Decizia nr. 9885/2012, Curtea de Apel Cluj - Secția Contencios Administrativ și Fiscal
| Comentarii |
|
R O M Â N I A
CURTEA DE APEL CLUJ
SECȚIA A II-A CIVILĂ,
DE contencios ADMINISTRATIV ȘI FISCAL
Dosar nr. (...)
DECIZIA CIVILĂ Nr. 9885/2012
Ședința din data de 28 N. 2012
Instanța constituită din:
PREȘEDINTE M. H. JUDECĂTOR D. M. JUDECĂTOR F. T. GREFIER D. C.
Pe rol soluționarea recursului declarat de pârâta C. DE A. DE S. C. împotriva sentinței civile nr. 7851 din (...), pronunțată în dosarul nr. (...) al T.ui C. în contradictoriu cu reclamantul C. F. V., având ca obiect - obligația de a face restituire contravaloare servicii medicale.
Componența prezentului complet de judecată a fost modificată prin
H. C. de C. al C. de A. C. nr. 25 din data de 21 iunie 2012.
La apelul nominal făcut în ședință publică se prezintă recurenta- pârâtă prin consilier juridic A. B., în baza delegației de reprezentare aflată la fila 25 din dosarul T.ui C. și intimatul-reclamant prin avocat I. H., în substituirea d-nei avocat C. C., care depune la dosar delegație de substituire nr. 5/(...).
S-a făcut referatul cauzei de către grefierul de ședință care învederează instanței următoarele:
Procedura de citare este legal îndeplinită.
Recursul formulat este scutit de plata taxei judiciare de timbru și a timbrului judiciar.
Prin Serviciul Registratură, la data de (...) intimatul-reclamant a depus la dosarul cauzei întâmpinare, în două exemplare.
Curtea, din oficiu, în temeiul art. 1591 al. 4 C.pr.civ., raportat la art.21 din Constituție, art.10 al. 2 din Legea nr.554/2004 și art. 3 pct. 3
C.pr.civ., constată că este competentă general, material și teritorial să judece pricina.
Nemaifiind excepții de invocat și cereri de formulat, instanța declară închisă faza probatorie și acordă cuvântul în dezbateri, cu mențiunea ca în pledoaria sa apărătorul intimatului să facă referire și la circumstanțele în care a avut loc intervenția chirurgicală în străinătate.
Reprezentantul recurentei solicită admiterea recursului declarat împotriva sentinței civile nr. 7851 din (...), pronunțată de Tribunalul Cluj astfel cum a fost formulat, pentru motivele evocate în memoriul de recurs.
Se relevă că pârâta nu poate efectua restituirea sumei reprezentând contravaloarea serviciilor medicale de care a beneficiat în străinătate fără o aprobare bugetară din partea C.. Documentația se depune la CAS C., formând un dosar care este înaintat spre aprobare către C. iar în urma aprobării se primește bugetul pentru decontarea acestor tipuri de plăți. De la data pronunțării sentinței recurate și până în prezent au intervenit modificări în sensul că dosarul a fost refăcut, reclamantul privind din partea instituției de A. documentul prin care se confirmă că acesta a beneficiat de servicii medicale efectuate în regim de spitalizare continuă.
În susținerea celor evocate depune la dosar nota internă întocmită de către B. B., F. și C. care a întocmit dosarul reclamantului.
La întrebările instanței apărătorul recurentei arată că CAS C. este ținută doar în vederea întocmirii dosarului, fără a avea competență de a se pronunța cu privire la acordarea sau nu a deconturilor serviciilor medicale efectuate în străinătate.
Totodată arată că la întoarcerea în țară, după ce a beneficiat de serviciile medicale din străinătate, reclamantul are posibilitate de a solicita decontarea acestora în baza formularului E126 și se decontează în limita tarifului serviciilor de aceeași natură prestate în R..
Reprezentanta intimatului-reclamant solicită respingerea recursului pentru motivele evocate în cuprinsul întâmpinării, învederând instanței că în susținerea căii de atac se invocă împrejurarea că dosarul nu a fost aprobat de către C. ca urmare a nedepunerii actului intitulat Confirmare din data de (...) care cuprinde antetul clinicii, semnătura și ștampila, fără a se invoca faptul că reclamantul nu ar avea dreptul la restituirea cheltuielilor serviciilor medicale suportate.
Instanța de fond a admis în parte acțiunea introductivă, deși suma solicitată nu este cea pe care reclamantul a plătit-o în A. pretențiile fiind formulate raportat la contravaloarea serviciilor medicale din R.. Deși prima instanță a admis în parte pretențiile reclamantului acesta nu a înțeles să recureze hotărârea.
La întrebarea instanței cu privire la necesitatea împrocesuării și a
C. reprezentanta intimatului-reclamant arată că în acest stadiu procesual și având în vedere că C. transmite răspunsul către CAS C. care la rândul său informează reclamantul cu privire la cererea sa, apreciază că nu se impune introducerea în cauză a acestei autorități.
Față de aceste considerente solicită respingerea recursului, fără acordarea cheltuielilor judiciare.
Curtea, având în vedere actele existente la dosar precum și poziția procesuală exprimată de părți, reține cauza în pronunțare.
C U R T E A :
Prin sentința civilă nr. 7.851 din (...), pronunțată în dosarul nr. (...) al T.ui C., s-a respins excepția de inadmisibilitate a acțiunii.
S-a admis în parte acțiunea formulata de reclamantul C. F. V. împotriva pârâtei C. DE A. DE S. C. și în consecință, a fost obligată pârâta să plătească reclamantului suma de 4.061,64 lei reprezentând contravaloarea serviciilor medicale acordate.
Pentru a hotărî astfel, în privința fondului, prima instanță a reținut că din documentele medicale depuse în probațiune rezultă că în data de 9 iunie 2008 reclamantul a suferit o intervenție chirurgicală în străinătate la genunchiul drept.
A susținut instanța de fond că în condițiile art. 8 din O. nr. 7. reclamantul are dreptul la restituirea contravalorii serviciilor medicale de care a beneficiat, obligând pârâta la restituirea sumei pe care aceasta a calculat-o conform metodologiei cuprinsă în ordinul menționat anterior.
Împotriva acestei hotărâri a declarat recurs pârâta C. DE A. DE S. C. solicitând instanței admiterea acestuia, casarea hotărârii recurate și, rejudecând cauza, să se respingă acțiunea reclamantului.
În motivarea recursului, pârâta a arătat că reclamantul a solicitat din proprie inițiată efectuarea intervenției medicale în străinătate fără a se afla în situația unei urgențe așa cum prev. art. 6 din O. nr. 7. și fără a solicita aprobarea prealabilă a pârâtei.
În această situație, susține recurenta, reclamantul are obligația suportării contravalorii serviciilor medicale acordate, iar în temeiul art. 7 rambursarea cheltuielilor se realizează după finalizarea procedurii de verificare și avizare de către C. N. de A. de S.
Cu privire la această procedură, recurenta a arătat că se află încă în desfășurare.
În drept au fost invocate dispozițiile ordinului nr. 7. și ale Legii nr.
95/2006.
Reclamantul C. F. V. a formulat întâmpinare prin care a solicitat respingerea recursului (f.11).
Analizând recursul formulat din perspectiva motivelor invocate,
Curtea l-a apreciat ca fiind fondat din următoarele considerente:
A rezultat din probele administrate în fața instanței de fond și chiar din susținerile reclamantului că acesta a realizat tratamentul medical în străinătate din propria sa inițiativă, având în vedere starea sa de sănătate.
Pentru situația existentă în cauză sunt incidente dispozițiile O.ui nr. 7. pentru aprobarea Normelor metodologice privind rambursarea și recuperarea cheltuielilor reprezentând asistența medicală acordată în baza documentelor internaționale cu prevederi în domeniul sănătății la care R. este parte
Art. 8 al. 1 din Normele Metodologice prevăd: "În condițiile în care un asigurat în sistemul de asigurări sociale de sănătate din R. se deplasează într-un stat membru al Uniunii Europene cu scopul de a primi tratament medical, fără aprobarea prealabilă a casei de asigurări de sănătate unde este luat în evidență ca persoană asigurată, acesta suportă contravaloarea serviciilor medicale acordate.";
Procedura efectivă de rambursare a cheltuielilor efectuate de către asiguratul, cetățean român în străinătate, este cea descrisă în aliniatele următoare ale art. 8, unde se arată: "(2) La solicitarea scrisă a asiguratului, a unui membru al familiei (părinte, soț/., fiu/fiică) sau a unei persoane împuternicite de acesta, însoțită de documente justificative, casa de asigurări de sănătate rambursează contravaloarea serviciilor medicale acordate potrivit alin. (1) și plătite de acesta, la nivelul tarifelor prevăzute la alin. (5).
(3) După întocmirea notei de calcul al sumei care se rambursează conform prevederilor alin. (2), casa de asigurări de sănătate va solicita
alocarea de prevederi bugetare utilizând modelul de solicitare pentru acordare de prevedere bugetară prevăzut la anexa nr. 3.
(4) Rambursarea cheltuielilor în condițiile alin. (1), (2) și (3) se efectuează de către casa de asigurări de sănătate unde este luată în evidență persoana asigurată către asiguratul care solicită rambursarea, în lei….";
În justa soluționare a prezentei cauze prezintă relevanță și dispozițiile art. 8 al. 7, unde se arată: "Rambursarea prevăzută la alin. (3) se realizează în termen de maximum 90 de zile de la finalizarea procedurii de verificare și avizare de către C. N. de A. de S.
Conținutul al. 7 al articolului 8 al Normelor Metodologice a fost modificat prin O. nr. 465 din 19 aprilie 2011pentru modificarea Normelor metodologice privind rambursarea și recuperarea cheltuielilor reprezentând asistența medicală acordată în baza documentelor internaționale cu prevederi în domeniul sănătății la care R. este parte, aprobate prin președintelui Casei Naționale de A. de S. nr. 7. intrat în vigoare în 26 aprilie 2011.
Au relevat probele administrate în recurs că în prezent solicitarea reclamantului de rambursare a fost transmisă spre verificare și avizare Casei Naționale, astfel încât pârâta nu poate fi obligată la restituirea sumei în lipsa avizului.
Modul de redactare a normei legare permite concluzia că natura juridică a avizului ce trebuie exprimat de C. este cea a unui aviz conform
(obligatoriu), pârâta fiind obligată să-l solicite și să se conformeze, mai apoi, conținutului acestuia.
Curtea reține și împrejurarea că nu a fost chemată în judecată, în calitate de pârâtă și C. N. de A. de S., în condițiile în care sarcina avizării cuantumului sumelor ce se impun a fi restituite îi revine acesteia, așa cum s-a arătat anterior.
Atât timp cât normele legale impun parcurgerea obligatorie a unei anumite proceduri din partea casei județene, pârâta nu poate fi obligată la restituire, în mod direct, cu atât mai mult cu cât s-a și făcut dovada că documentația necesară a fost transmisă deja C..
În consecință, față de cele menționate anterior, în temeiul art. 304 pct. 9 C.pr.civ., se va admite recursul formulat și constatând că nu sunt îndeplinite cerințele legale, se va respinge cererea formulată.
Cheltuieli de judecată nu s-au solicitat.
PENTRU ACESTE MOTIVE, ÎN NUMELE LEGII
D E C I D E :
Admite recursul declarat de pârâta C. DE A. DE S. C. împotriva sentinței civile nr. 7.851 din (...), pronunțată în dosarul nr. (...) al T.ui C., pe care o modifică în sensul că respinge acțiunea.
Decizia este irevocabilă.
Pronunțată în ședința publică din 28 noiembrie 2012.
Red.M.D./(...).
Dact.H.C./2 ex. Jud.fond: A.R.lescu.
