Decizia civilă nr. 9021/2013. Contencios. Obligația de a face
| Comentarii |
|
R O M Â N I A
CURTEA DE APEL CLUJ SECȚIA A II-A CIVILĂ,
DE contencios ADMINISTRATIV ȘI FISCAL
Dosar nr. _
DECIZIA CIVILĂ NR. 9021/2013
Ședința publică din data de 25 septembrie 2013 Instanța constituită din: PREȘEDINTE F. T.
JUDECĂTOR M. H. JUDECĂTOR D. M.
G. D. C.
Pe rol soluționarea recursurilor declarate de reclamantul P. I. și pârâta C.
J. DE A. DE S. M. împotriva sentinței civile nr. 2456 din data de_, pronunțată de Tribunalul Maramureș, în dosarul nr._, având ca obiect - obligația de a face restituire contribuție CAS.
La apelul nominal făcut în ședință publică, se constată lipsa părților de la dezbateri.
S-a făcut referatul cauzei de către grefierul de ședință care învederează instanței următoarele:
Procedura de citare este legal îndeplinită.
Recursul promovat de pârâta CAS M. este scutit de plata taxei judiciare de timbru și a timbrului judiciar, iar recursul declarat de reclamant este legal timbrat, cu taxă judiciară de timbru în valoare de 19,5 lei, conform dovezilor existente la filele 22-24 din dosar și timbru judiciar de 0,15 lei.
Prin Serviciul Registratură, la data de_ recurenta-pârâtă a depus la dosarul cauzei întâmpinare la recursul declarat de reclamant.
Se constată că părțile au solicitat judecarea cauzei în lipsă în temeiul art.
242 pct.2 C.pr.civ.
Curtea, din oficiu, în temeiul dispozițiilor art. 1591al. 4 C. pr.civ., raportat la art. 21 din Constituție, art. 10 al. 2 din Legea nr. 554/2004 și art. 3 pct. 3 C. pr.civ., constată că este competentă general, material și teritorial să judece pricina.
Apreciind că la dosar există suficiente probe pentru justa soluționare a cauzei, în temeiul dispozițiilor art. 150 C.pr.civ., Curtea declară închise dezbaterile și reține cauza în pronunțare pe baza actelor existente la dosar.
CURTEA
Prin sentința civilă nr. 2456 din_
, pronunțată în dosarul nr._ al T. ui M. s-a admis în parte acțiunea formulată și precizată de reclamantul P. I. în contradictoriu cu pârâta C. J. de A. de S. M. și, în consecință:
A fost obligată pârâta să plătească reclamantului suma de 183 lei reprezentând contravaloarea analizelor medicale achitate de acesta.
S-au respins celelalte petite ale acțiunii.
Pentru a pronunța această hotărâre, instanța de fond a reținut următoarele:
Prin cererea înregistrată sub nr. 7962 din 19.XI.2012, reclamantul P. I. a solicitat pârâtei C. J. de S. M. să-i restituie suma de 250 lei achitată pentru analizele medicale efectuate la laboratoarele private arătând că este salariat din anul 1969, lucrând și în prezent și că în ciuda faptului că au fost
virate obligațiile pentru asigurările de sănătate în contul CAS M., n-a reușit să beneficieze de servicii medicale gratuite.
Reclamantul a susținut că policlinica și mai multe laboratoare au refuzat să-i facă analize medicale pentru lipsă de fonduri, ocazie cu care a aflat că doar o parte dintre laboratoare sunt agreate de C. J. de S. (f.15,16).
Prin adresa nr. 27.XI.2012, pârâta i-a comunicat că în conformitate cu Anexa 1 art. 1 din HG 1389/2010 "Casele de asigurări de sănătate decontează contravaloarea serviciilor medicale, a medicamentelor și a unor materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu, precum și a dispozițiilor medicale destinate recuperării unor deficiențe organice sau funcționale în ambulatoriu, conform contractelor încheiate cu furnizorii"; iar în conformitate cu Anexa 8 art. 16 din Ordinul_ "contravaloarea serviciilor medicale de specialitate în specialitățile clinice inclusiv recuperare, medicină fizică și balneologie paraclinice, de medicină dentară care nu se regăsesc în pachetul de bază (anexa 7 la ordin), precum și a serviciilor medicale acordate la cererea asiguratului (fără recomandare medicală sau fără a îndeplini condițiile care îi permit adresare directă) sau în situația în care asiguratul nu acceptă programare pe listele de prioritate, se suportă de către asigurați la tarifele stabilite de furnizori și afișate la cabinetul/laboratorul medical, pentru care se eliberează documentul fiscal, conform prevederilor legale în vigoare, cu indicarea serviciului prestat";.
Din biletul de ieșire din spital eliberat la_ rezultă că reclamantul a fost internat la Spitalul Județean de Urgență "Dr. Constantin O. "; și că în ziua de 4 iulie 2012 a suferit o intervenție chirurgicală (f.9).
Este incontestabil faptul că reclamantul a avut bilete de trimitere pentru efectuarea investigațiilor medicale, determinate de starea de sănătate (f.19,20), astfel că este nefondată apărarea pârâtei în sensul că acesta nu poate beneficia de contravaloarea serviciilor medicale.
Având în vedere că pârâta nu a făcut dovada că reclamantul nu ar fi acceptat programarea pe listele de prioritate, susținerea pârâtei în acest sens a fost înlăturată de instanță.
În contextul celor de mai sus și ținând seama că reclamantul a depus la dosar bonurile fiscale pentru analizele medicale efectuate în_, 6.XI.2012 și 12.XI.2012 a căror valoare este de 183 lei, tribunalul a considerat că acțiunea formulată și precizată este întemeiată în parte pentru această sumă.
Dat fiind faptul că obligația de plată a contribuției la asigurările de sănătate începând de la angajarea reclamantului și până în prezent derivă din dispozițiile legale în vigoare, instanța a apreciat că reclamantul nu este îndreptățit să solicite restituirea contribuției plătite calculată la nivelul sumei de 22.100 lei.
Pentru aceleași considerente de fapt și de drept expuse, în cauză nu poate fi reținută existența unui prejudiciu moral, situație în care cererea reclamantului privind plata daunelor morale este nejustificată.
Din perspectiva aspectelor descrise anterior, acțiunea formulată și precizată a fost admisă în parte în baza art. 18 al. 1 din Legea nr. 554/2004 privind contenciosul administrativ, cu modificările ulterioare, conform dispozitivului.
Prin recursul declarat de pârâta C. DE A. DE S. M.
s-a solicitat admiterea recursului așa cum a fost formulat.
Prin cererea înregistrata la CAS M. sub nr. 7962 /_, reclamantul a solicitat restituirea sumei de 250 lei reprezentând servicii medicale efectuate in ambulatoriul paraclinic, recomandate (conform susținerilor acestuia) in urma unei intervenții chirurgicale efectuate Ia Spitalul Județean de Urgenta "Dr. Constantin O. " B. M. .
Răspunsul pârâtei nr. 7962 /_ cuprindea următoarele precizări:
In conformitate cu prevederile art.16 din Anexa 8 la Ordinul Ministrului Sanatatii si al Președintelui Casei Naționale de A. de S. nr._ pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2012 a Contractului- cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011 - 2012, aprobat prin Hotărârea "Contravaloarea serviciilor medicale de specialitate in si de medicina dentara care nu se regăsesc in pachetul de baza serviciilor medicale acordate la cererea asiguratului sau fara a îndeplini condițiile care ii permit adresarea asiguratul nu accepta programare pe listele de prioritate se suportă de către asigurați la tarifele stabilite de furnizori si afișate la cabinetul / laboratorul medical, pentru care se eliberează document fiscal, conform prevederilor legale in vigoare, cu indicarea serviciului prestat.
Pe de alta parte, având in vedere starea medicala post-operatorie a reclamantului dupa efectuarea intervenției chirurgicale in perioada_ - 0_ la Spitalul Județean de Urgenta "Dr, Constantin O. " B. M., raportat la dispozițiile art.5 alin.2 si alin.3 si art.7 din Ordinul Ministrului Sănătății si al Președintelui Casei Naționale de A. de S. nr._ privind aprobarea unor măsuri de eficientizare a activității la nivelul asistenței medicale ambulatorii în vederea creșterii calității actului medical în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, precum si la dispozițiile art.16 din Anexa 8 la Ordinul Ministrului Sanatatii si al Președintelui Casei Naționale de A. de S. nr._ este evident faptul ca reclamantul avea 2 posibilități:
ori sa se înscrie pe lista de prioritate a unui furnizor de servicii medicale paraclinice aflat in relații contractuale cu instituția pârâtă;
ori sa achite contravaloarea serviciilor acordate in situația in care nu accepta programare pe listele de prioritate.
Listele de prioritate se întocmesc de către furnizorii de servicii medicale ambulatorii (clinice de specialitate si paraclinice) conform dispozițiilor art.49 alin.
1 lit.d) din Contractul-cadru privind condițiile acordării asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat în Anexa la HG nr. 1389/2010:
"Art. 49 (1) în relațiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, pe lângă obligațiile generale prevăzute la art, 15, furnizorii de servicii medicale în asistența medicală ambulatorie de specialitate sunt obligați:
d) să întocmească liste de prioritate pentru serviciile medicale programabile, dacă este cazul;"
Totodată, aceasta norma legala este preluata în cuprinsul Normelor de aplicare ale Contractului - cadru, respectiv art.7 lit.r) din Anexa 13 la Ordinul Ministrului Sanatatii si al Președintelui Casei Naționale de A. de S. nr._ :
"Art. 7 Furnizorul de servicii medicale are următoarele obligații:
r) să întocmească liste de prioritate pentru serviciile medicale programabile, dacă este cazul;"
Listele de prioritate se intocmesc in situația in care cererea de servicii este mai mare decât numărul serviciilor contractate de către furnizor cu casa de asigurări de sănătate.
Numărul de servicii contractate de către casa de asigurări de sănătate cu fiecare furnizor de servicii medicale se stabilește in baza unor criterii stabilite prin contractul-cadru si normele de aplicare ale acestuia, iar valoarea totala a serviciilor contractate nu poate depasi prevederile bugetare aprobate de către C. Naționala de asigurări de S. pe fiecare segment de asistenta medicala, inclusiv ambulatoriul paraclinic.
Prevederile bugetare aprobate instituției pârâte pentru decontarea serviciilor medicale de către C. Naționala de A. de S. sunt de doua ori mai mari decât contribuția la FNUASS colectata la nivelul județului, fapt cart dovedește un bun management al conducerii instituției in ceea ce privește asigurarea fondurilor necesare asigurării unei cat mai bune asistente medicale asiguraților proprii.
Pe site-ul propriu al CAS M. se afla înscriși toti furnizorii de servicii medicale care CAS M. are încheiate contracte, inclusiv adresele acestora și numerele de telefon.
Criticile pe care înțelege sa le aducă sentinței recurate sunt următoarele:
Cu privire la aprecierea de către instanța de fond ca nefondata a apărării pârâtei pe motivul ca nu a făcut dovada ca reclamantul nu ar fi acceptat programarea pe listele de prioritate, arată faptul ca o asemenea proba nici nu avea cum sa o producă, iar pe de alta parte aceasta rezulta tocmai din susținerile reclamantului, care afirma ca a fost nevoit sa caute un laborator unde a plătit si si-a făcut analizele, întrucât ajungând la laboratorul policlinicii (spitalului județean) nu a putut primi număr de ordine decât după data de 25 a lunii următoare adică (august), pana la acea data nemaifiind viabile atat biletul de trimitere, cat si adeverința de salarizare același lucru in septembrie, octombrie si noiembrie.
Pe de o parte, adeverința de asigurat eliberata de către angajator (si nu de salarizare, cum susține reclamantul) in forma aprobata in Anexa 1 ind. 1 la Normele metodologice aprobate in Anexa la Ordinul Președintelui CNAS nr. 617 / 2007, are o valabilitate de 3 luni.
Pe de alta parte, reclamantul avea posibilitatea de a se înscrie pe lista de prioritate la laboratorul policlinicii spitalului județean, cu condiția de a avea un bilet de trimitere (valabil) pentru efectuarea analizelor.
Precizează faptul ca biletul de trimitere are o valabilitate de 30 de zile, iar daca din diverse motive, inclusiv acela al programării pe o lista de prioritate, nu putea fi folosit, exista posibilitatea ca reclamantul sa se prezintă din nou la medicul care a eliberat anterior biletul de trimitere, care dupa o noua consultație, sa-i elibereze, daca se impune, un nou bilet de trimitere.
Cu alte cuvinte, reclamantul ar fi putut beneficia de servicii medicale paraclinice la un furnizor aflat in relații contractuale cu instituția pârâtă, decontate de către pârâtă, daca ar fi înțeles sa se înscrie pe o lista de prioritate si sa prezinte bilet de trimitere si adeverința de asigurat valabile.
Potrivit art. 1169 din vechiul cod civil coroborat cu art.230 lila) din Legea nr. 71 / 2011, "Cel ce face o propunere înaintea judecății trebuie să o dovedească."
Or, in prezenta cauza reclamantul nu a dovedit faptul ca nu a putut sa efectueze analize medicale la un laborator aflat in relații contractuale cu CAS M.
.
In situația in care starea sanatatii reclamantului ar fi impus ca acesta sa nu aștepte programarea pe o lista de prioritate, exista varianta prezentării la unitatea de primire urgente a spitalului județean, unde ar fi beneficiat de servicii fara programare.
Apreciază ca fiind temenica si legala respingerea petitelor privind restituirea contribuției plătite, calculate la nivelul sumei de 22.100 lei si plata daunelor morale in valoare de 26.650 lei, in condițiile inexistentei unui prejudiciu moral adus reclamantului.
F. a de cele de mai sus, apreciază ca sunt aplicabile dispozițiile art.304 pct.8 si pct.9 Cod procedura civila, instanța de fond, interpretând gresit actul juridic dedus judecații, a schimbat natura si înțelesul lămurit si vădit
neîndoielnic al acestuia, iar sentința atacata a fost pronunțata cu aplicarea greșita a legii.
Pentru aceste motive solicită să se admită recursul, sa se modifice sentința atacata si rejudecand cauza pe fond, sa se dispună respingerea acțiunii formulate de către reclamant ca netemeinica si nelegala.
In drept, s-au invocat dispozițiile art.304 pct.8 si 9 Cod procedura civila.
În apărare, reclamantul P. I. a depus întâmpinare
prin care a solicitat respingerea recursului pârâtei - filele 13-16.
2.Prin recursul declarat de reclamantul P. I.
se arată că instanța de fond nu a ținut cont de actele depuse de acesta la dosarul cauzei, solicitându-se acordarea de daune morale în valoare de 20.000 lei, restituirea sumelor depuse în contul CAS M. în sumă de 10.000 lei și acordarea a 250 lei contravaloarea unor analize medicale.
În apărare, pârâta C. J. DE A. DE S. M. a formulat întâmpinare
prin care a solicitat respingerea recursului reclamantului ca neîntemeiat și nefondat - filele 33-35.
Analizând sentința criticată prin prisma motivelor de recurs invocate și a apărărilor formulate, Curtea constată următoarele:
Starea de fapt reținută în cauză vizează împrejurarea potrivit căreia reclamantul recurent P. I. a beneficiat în cursul lunii iulie 2012 de o intervenție chirurgicală de Spitalul Județean de Urgență "Dr. Constantin O. "; din B. -M. ca urmare a unei înțepături la piciorul stâng care a dus la o suprainfectare a acestuia.
Întrucât la laboratorul policlinicii nu a putut beneficia de analizele recomandate de medicul de familie decât după un interval de așteptare de aproximativ 1 lună, considerat nerezonabil, a apelat la serviciile medicale ale unui alt laborator unde a plătit contravaloarea analizelor.
În mod corect susține instanța de fond că reclamantul, având bilete de trimitere pentru efectuarea investigațiilor medicale determinate de starea de sănătate era îndreptățit să beneficieze de contravaloarea serviciilor medicale post operatorii.
Atât în fața instanței de fond, cât și în motivele de recurs CAS M. se apără invocând neacceptarea de către reclamant a programării pe listele de prioritate, însă nici un act de la dosar nu vine în sprijinul acestei susțineri, astfel încât ea se impune a fi înlăturată.
Prin urmare, raportat la documentele justificative care atestă plata de către reclamant a sumei de 183 lei contravaloare analize medicale în mod corect instanța de fond a obligat-o pe pârâtă la plata acesteia.
Faptul că analizele au fost efectuate la un laborator care nu avea relații contractuale cu CAS M. nu este determinant în opinia Curții în condițiile în care nu s-a făcut dovada de către pârâtă că prețurile practicate de către laboratoarele agreate ar fi fost mai mici decât cele percepute reclamantului. De altfel, accesul la lista furnizorilor de servicii medicale paraclinice care se află în relație contractuală cu CAS este posibil așa cum de altfel recunoaște și pârâta doar vizitând site-ul propriu al acesteia, mijloacele de popularizare a acestei informații de larg interes public nefiind suficiente pentru a se asigura o publicitate corespunzătoare.
Nemulțumirile reclamantului referitoare la serviciile medicale, la lipsa de transparență în folosirea banilor rezultați din contribuții la asigurările de sănătate exced cadrului procesual dedus judecății, iar solicitarea lui de restituire a tuturor contribuțiilor achitate până în prezent nu poate fi avută în vedere raportat la dispozițiile art. 208 alin. 1 și 3 lit. e și alin. 6 din Legea nr. 95/2006 existând o obligație legală de plată a acestora. Tocmai în considerarea calității de
asigurat reclamantul este îndreptățit la acest moment să beneficieze de restituirea sumei anterior arătate, aflându-ne în prezența unei aplicații practice a principiului constituțional vizând ocrotirea sănătății și asigurarea protecției sociale.
Daunele morale nu sunt nici ele justificate, reclamantul nefăcând dovada vreunei vătămări a onoarei, reputației etc. de natură să justifice acordarea acestor sume.
Față de aceste considerente, în baza art. 312 C.pr.civ. Curtea va respinge recursurile declarate de C. J. DE A. DE S. M. și P. I. împotriva sentinței civile nr. 2456 din_, pronunțată în dosarul nr._ al T. ui M. pe care o va menține în întregime.
PENTRU ACESTE MOTIVE, ÎN NUMELE LEGII
DECIDE
Respinge recursurile declarate de C. J. DE A. DE S. M. și P. I. împotriva sentinței civile nr. 2456 din_, pronunțată în dosarul nr._ al T. ui M. pe care o menține în întregime.
Decizia este irevocabilă.
Pronunțată în ședința publică din_ .
Președinte, F. T. | Judecător, M. H. | Judecător, D. M. |
G. , D. C. |
Red.M.H./dact.L.C.C.
2 ex./_ Jud.fond: V. I.
