Obligaţia de a face. Decizia nr. 1863/2013. Curtea de Apel ORADEA
| Comentarii |
|
Decizia nr. 1863/2013 pronunțată de Curtea de Apel ORADEA la data de 22-04-2013 în dosarul nr. 14144/111/2011
ROMÂNIA
CURTEA DE APEL ORADEA
SECȚIA A II-A CIVILĂ, DE contencios ADMINISTRATIV ȘI FISCAL
Nr. operator de date cu caracter personal: 3159
Dosar nr._ /CA/2011
DECIZIA NR.1863/CA/2013 - R
Ședința publică din 22 aprilie 2013
PREȘEDINTE: G. C. - judecător
JUDECĂTOR: S. M.
JUDECĂTOR: O. B.
GREFIER: A. Cărăgin
Pe rol fiind pronunțarea hotărârii asupra recursurilor în contencios administrativ declarat de recurentul reclamant I. F. S. cu domiciliul în Oradea, .. 13, .. 3, . și recurenții pârâți M. Administrației și Internelor cu sediul în sector 1, București, P-ța Revoluției, nr. 1A și C. A. de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești cu sediul în sector 1, București, .. 45, împotriva sentinței nr.3494/CA din 14.06.2012 pronunțată de Tribunalul Bihor, având ca obiect obligație de a face.
La apelul nominal făcut în cauză au lipsit părțile.
Procedura de citare este legal îndeplinită.
S-a făcut referatul cauzei, după care:
Se constată că dezbaterea cauzei asupra recursului a avut loc la data de 8.04.2013 când părțile prezente au pus concluzii, menționate în încheierea de ședință de la acea dată, care face parte integrantă din prezenta și când s-a amânat pronunțarea la 15.04.2013, 22.04.2013 zi în care s-a pronunțat hotărârea.
CURTEA DE APEL,
DELIBERÂND:
Asupra recursurilor în contencios administrativ de față, a constatat următoarele:
Prin sentința nr.3494/CA din 14.06.2012 Tribunalul Bihor a admis, în parte, cererea formulată de reclamantul I. F. S., cu domiciliul în Oradea, .. 13, ., ., în contradictoriu cu pârâții M. ADMINISTRAȚIEI ȘI INTERNELOR, cu sediul în București, .. 1A, sector 1 și C. DE ASIGURĂRI OPSNAJ, cu sediul în București, .. 45, sector 1, și în consecință:
A obligat în solidar pârâții la 6000 EURO echivalent în lei la data plății..
A respins ca nefondate restul pretențiilor.
A obligat pârâții, în solidar la plata sumei de 839,3 lei cheltuieli de judecată.
Pentru a pronunța astfel, instanța de fond a avut în vedere următoarele:
Potrivit adeverinței nr._ din 30.09.2011 eliberată de pârâtul MAI – Secția Regională de Poliție Transporturi Cluj N., reclamantul I. F.-S. a fost angajat al acestuia în perioada 01.04.2006 – 08.06.2011.
Totodată, potrivit adeverinței nr._/06.10.2011 elibartă de Inspectoratul Județean de Poliție Bihor, reclamantului i s-a reținut și virat lunar contribuția pentru asigurările sociale de sănătate.
În perioada 05.01-07.02.2011 reclamantul a fost internat la Institutul Oncologic "I. C." Cluj N., cu diagnosticul: "anemie aplastică severă, aplazie medulară, septicemia cu streptococ, pneumonie cu pneumococ, tulburare psihotică acută polimorfă, schiofrenie, hipogamaglobulinemie, . vasculitis, hipocalcemie, sindrom de hepatocitoliză postmedicamentoasă".
În epicriza formulată pe biletul de ieșire și scrisoarea medicală eliberată în urma internării, se precizează că a fost montat CVC și s-a inițiat Thymoglobulină asociat cu ciclosporină, tevagrasim, tratament suportiv cu M.T.
În luna ianuarie 2011, reclamantul a achiziționat de la Farmacia T. SRL Cluj N. medicamentul THIMOGLOBULINE fiind nevoit să achite contravaloarea acestora, în sumă de_ lei, din surse proprii.
Potrivit art.3 HG 1083/2008 „M. Internelor si Reformei Administrative acorda despăgubiri polițiștilor pentru următoarele categorii de riscuri:
a) rănirea polițistului;
b) invaliditate de gradul I;
c) invaliditate de gradul II;
d) invaliditate de gradul III;
e) deces;
f) prejudicii aduse bunurilor.”
Prin Decizia medicală nr._/2/02.06.2011 eliberată de Comisia de Expertiză Medicală și Avaluarea Capacității de Muncă ”A. I.” din Oradea din cadrul MAI, s-a stabilit pe seama reclamantului următorul disgnostic "aplazie medulară idiopatică cu pancitopenie secundară, tulburare psihotică acută remisă sub tratament de întreținere, commemorative relative recente de anemie aplastică severă corijată terapeutic", ceea ce a condus la încadrarea acestuia în gradul III de invaliditate, fiind inapt pentru serviciul de poliție, cu scoatere din evidență.
În conformitate cu dispozițiile art. 4 al.2 din HG 1083/2008 “ În situația producerii unuia dintre riscurile prevăzute la art. 3 lit. b) - d), polițistului i se acordă despăgubiri în sumă de: pentru invaliditate de gradul al III-lea - 6.000 euro, echivalent în lei la data plății.”
Potrivit prevederilor art. 218 alin. 2, lit. d1 din Legea nr. 95/2006 - privind reforma în domeniul sănătății, prin care asiguratul "poate beneficia de rambursarea tuturor cheltuielilor efectuate pe perioada spitalizării pentru costurile suportate pentru medicamente, materialele sanitare și investigațiile paraclinice, in condițiile impuse de prevederile contractului-cadru.
În temeiul dispozițiilor legale enunțate, instanța a admis în parte primul capăt de cerere al reclamantului și va obliga pârâtele, în solidar la plata sumei de 6.000 euro, echivalent în lei la data plății.
Cât privește capetete de cerere 2 și 3, instanța a constatat că, fiind vorba de repararea unor prejudicii de ordin material și moral, reclamantul ar fi trebuit să facă dovada că aceste prejudicii s-au produs din culpa pârâților, mai precis a angajatorului.
Ori, în decizia medicală nr._/2/02.06.2011 eliberată de Comisia de Expertiză Medicală și Avaluarea Capacității de Muncă ”A. I.” este inserat caracterul bolii ca fiind boală obișnuită, conform art. 68 alin. 1 lit. c din Legea nr. 263/2010 privind sistemul unitar de pensii publice.
Această decizie putea fi atacată de reclamant, care însă, a semnat-o pentru luare la cunoștință în această formă și nu a uzat de dreptul de a o contesta.
Singurul document în care se menționează că starea medicală a reclamantului a fost dobândită în timpul și din cauza serviciului în Poliție, este Procesul verbal nr._ din data de 31.05.2011, care are doar caracter de recomandare, nefiind însușit de comisia medicală de specialitate.
Prin urmare, a respins, ca nefondate, aceste capete de cerere.
În temeiul dispozițiilor art. 274 C.pr.civ, ca urmare a admiterii în parte a pretențiilor reclamantului, au fost obligați pârâții în solidar, la plata sumei de 829,3 lei cheltuieli de judecată – onorariu avocațial, taxă de timbru și timbru judiciar.
Împotriva acestei sentinței, a declarat recurs recurentul reclamant I. F. S. solicitând admiterea recursului, modificarea sentinței atacate, în sensul admiterii acțiunii.
Arată că hotărârea este nelegală și netemeinică prin raportare la împrejurarea că instanța de fond a dat o greșită interpretare cauzei dedusă judecății.
Corespunde adevărului că legiuitorul a introdus un plafon de despăgubiri pentru fiecare caz de invaliditate sau de risc suferit de către un angajat al MAI în timpul și din cauza serviciului.
Astfel în art. 3 din HG 1083/2008 coroborat cu art 4 din același act normativ se arată că: "Art. 3
M. Internelor si Reformei Administrative acorda despăgubiri polițiștilor pentru următoarele categorii de riscuri:
a)rănirea polițistului;
b)invaliditate de gradul I;
c)invaliditate de gradul II;
d)invaliditate de gradul III;
e)deces;
f)prejudicii aduse bunurilor. " Art. 4
(1)Despăgubirile acordate in situația producerii riscului prevăzut
la art. 3 lit. a) acoperă toate cheltuielile legate de:
a)tratamentul in tara sau in străinătate, in cazul in care acesta nu
poate fi efectuat in tara;
b)tratamentul de recuperare in unități medicale din tara sau străinătate;
c)protezele, ortezele si alte dispozitive medicale de profil din tara sau străinătate;
d)transportul dus-întors pana la/de la unitatea medicala care va asigura efectuarea tratamentului, atât pentru polițist, cat si pentru însoțitor, când situația impune.
(2)In situația producerii unuia dintre riscurile prevăzute la art. 3
lit. b) - d), polițistului i se acorda despăgubiri in suma de:
a)pentru invaliditate de gradul I - 10.000 euro, echivalent in lei la data plații;
b)pentru invaliditate de gradul al II-lea - 8.000 euro, echivalent in lei la data plații;
c)pentru invaliditate de gradul al III-lea - 6.000 euro, echivalent in lei la data plații.
(3)Despăgubirea acordata in situația producerii riscului prevăzut la art. 3 lit. e) consta . 20.000 euro, echivalent in lei la data plații, si se plătește familiei polițistului decedat.
(4)Despăgubirea acordata in situația producerii riscului prevăzut la art. 3 lit. f) nu poate depasi suma necesara pentru aducerea bunului in starea inițiala sau inlocuirii acestuia in caz de distrugere. „
Potrivit Deciziei medicale nr._/2/02.06.2011 eliberată de Comisia de Expertiză Medicală și Evaluarea Capacității de Muncă „A. I. din Oradea din cadrul MAI a fost încadrat în gradul III de invaliditate, fiind inapt pentru serviciul de poliție, ceea ce a dus la scoaterea din evidență.
Ori, despăgubirile acordate corespunzător gradului de invaliditate la care a fost încadrat, respectiv 6000 Euro cu atât mai mult cu cât nu se identifică în ce constau despăgubirile pentru care se acordă această sumă corespund prejudiciului produs iar nu medicamentației (în speță tratamentul medicamentos) achiziționat.
Dispozițiile art. 4 alin 1 din HG nr. 1083/2008 prevăd pentru care tip de cheltuieli se acordă despăgubirile la art.4 alin 2 respectiv arată în mod generic că „polițistului i se acorda despăgubiri in suma ..." Pe cale de consecință, instanța în mod greșit a cenzurat suma de_ lei reprezentând contravaloarea medicamentației până la suma de 6000 euro în echivalent, deoarece suma solicitată de către subsemnatul reprezintă strict valoarea medicamentelor pe care am fost nevoit să le cumpăr față de lipsa lor din stocul instituției spitalicești și nu doar despăgubiri în înțelesul strict al noțiunii.
În susținerea celor arătate și de altfel, constatată și de către instanța de fond însă greșit aplicate vin și dispozițiile art. 218 alin.2 lit dl din Legea nr. 95/2006 prin care se arată că "asiguratul poate beneficia de rambursarea tuturor cheltuielilor efectuate pe perioada spitalizării pentru costurile suportate pentru medicamente, materialele sanitare și investițiile paraclinice, în condițiile impuse de prevederile contractului cadru." Astfel, ar fi îndreptățit la rambursarea întregii sume suportate pentru medicamente astfel cum m dovedit prin înscrisurile de la dosar.
Cheltuielile suportate pentru medicamente nu pot fi reduse până la plafonul de 6000 euro astfel cum instanța de fond a dispus, cu atât mai mult cu cât, acest tip de cheltuieli diferă de la un caz de boală la altul și potrivit legislației în vigoare cad în sarcina spitalelor sau clinicilor în care se tratează bolnavul. Ori, nu poate fi imputată în sarcina bolnavului lipsa medicamentelor din cadrul - instituțiilor spitalicești și pasivitatea unor instituții ale Statului care nu se îngrijește de sănătatea populației sale.
De asemenea, consideră că instanța în mod eronat a respins capătul 2 și 3 de cerere privind acordarea de despăgubiri materiale și morale pentru considerentul că reclamantul ar fi trebuit să facă dovada că aceste prejudicii s-au produs din culpa pârâților, mai precis a angajatorului.
Actul medical ce stă la baza cererii îl constituie procesul verbal întocmit în 27.05.2011 de către comisia de specialitate constituită la nivelul Ministerului Administrației și Internelor Secția regională de Transporturi Cluj, proces verbal ce cuprinde și mențiunea apariției bolilor în timpul și din cauza serviciului în Poliție, fiind vorba despre o decizie unei comisii de specialitate constituită în scopul identificării bolii și a tratării acesteia.
Astfel, faptul că decizia medicală nu a însușit cele decise de către pârâta MAI nu echivalează cu faptul că parata nu se află în culpă pentru suferința pricinuită.
In ceea ce privește suferința morală este necontestat că nu poate fi descrisă în câteva fraze. Suntem în prezența unui caz extreme de grav, un tânăr apt și capabil de muncă este pus în situația de a face față unei boli incurabile grave, contractată în timpul serviciului și de a suporta efectele unui șoc posttraumatic provocat de conștientizarea dobândirii bolii și a inevitabilei gravități a situației.
În drept a invocat disp. art. 304 pct. 7,8, art. 304/1 Cod procedură civilă.
Împotriva acestei sentinței, a declarat recurs și recurentul pârât MAI București solicitând admiterea recursului, casarea sentinței recurate, în principal admiterea excepției lipsei calității procesuale pasive a MAI iar în subsidiar, respingerea acțiunii ca neîntemeiată.
Arată că în mod greșit a fost respinsă excepția lipsei calității procesuale pasive a MAI, motiv pentru care înțelege să reiterăm această excepție.
Astfel, în perioada 05.01-07.02.2011 intimatul-reclamant a fost internat la Institutul Oncologic "I. C." Cluj N..
Potrivit art. 228 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, cu modificările și completările ulterioare,
„l. Asigurații au dreptul la asistență medicală primară și de specialitate ambulatorie la indicația medicului de familie,, în condițiile contractului-cadru.
2.Asigurații primesc asistență medicală de specialitate în spitale autorizate și evaluate.
3.Serviciile spitalicești se acordă prin spitalizare și cuprind: consultații, investigații, stabilirea diagnosticului, tratament medical și/sau tratament chirurgical, îngrijire, recuperare, medicamente și materiale sanitare, dispozitive medicale, cazare și masă.
4.Asistența medicală de recuperare se acordă pentru o perioadă de timp și după un ritm stabilite de medicul curant în unități sanitare autorizate și evaluate.
5.Servicii și îngrijiri medicale la domiciliu se acordă de furnizori evaluați și
autorizați în acest sens".
In art. 73 din H.G. nr. 1.389/2010 pentru aprobarea Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, cu modificările și completările ulterioare, este prevăzut:
,,l) Spitalele sunt obligate să suporte pentru asigurații internați în regim de spitalizare continuă și în regim de spitalizare de zi toate cheltuielile necesare pentru rezolvarea cazurilor respective, inclusiv pentru medicamente, materiale sanitare și investigații paraclinice, precum și pentru situațiile prevăzute la art. J2 Ut. a, b și c.
2)în situația în care asigurații, pe perioada internării în spital, în baza unor documente medicale întocmite de medicul curant din secția în care aceștia sunt internați și avizate de șeful de secție și managerul spitalului, suportă cheltuieli cu medicamente, materiale sanitare și investigații paraclinice la care ar fi fost îndreptățiți fără contribuție personală, în condițiile prezentului contract-cadru, spitalele rambursează contravaloarea acestor cheltuieli la cererea asiguraților.
3)Rambursarea cheltuielilor prevăzute la alin. (2) reprezintă o obligație exclusivă a spitalelor și se realizează numai din veniturile acestora, pe baza unei metodologii proprii".
În temeiul H.G. nr. 1389/2010 a fost emis Ordinul M.S. și C.N.A.S. nr. 864/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice pentru anul 2011 de aplicare a contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011-2012.
Potrivit art. 12 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 864/2011 „spitalele sunt obligate să suporte pentru asigurații internați în regim de spitalizare continuă și în regim de spitalizare de zi toate cheltuielile necesare pentru rezolvarea cazurilor respective, inclusiv pentru medicamente, materiale sanitare și investigații paraclinice.
În situația în care asigurații, pe perioada internării în spital, în baza unor documente medicale întocmite de medicul curant din secția în care aceștia sunt internați și avizate de șeful de secție și managerul spitalului, suportă cheltuieli cu medicamente, materiale sanitare și investigații paraclinice la care ar fi fost îndreptățiți fără contribuție personală, în condițiile Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011 - 2012, aprobat prin H.G. nr. 138Q/2010 și ale prezentelor norme, spitalele rambursează contravaloarea acestor cheltuieli la cererea asiguraților.
Rambursarea cheltuielilor reprezintă o obligație exclusivă a spitalelor și se realizează numai din veniturile proprii ale acestora, pe baza unei metodologii proprii".
De asemenea, în perioada 31.05-02.06.2011 intimatul-reclamant I. F.-S. a fost internat la Spitalul clinic de Urgență "A. I. Oradea, Secția Interne. Diagnosticul clinic și funcțional al reclamantului din Decizia Medicală nr._/2/02.06.2011 a fost următorul: "aplazie medulară idiopatică cu pancitopenie secundară, tulburare psihotică acută remisă sub tratament de întreținere, comemorative relative recente de anemie aplastică severă corijată terapeutic", ceea ce a condus la încadrarea acestuia în gradul III de invaliditate, fiind inapt pentru serviciul de poliție, cu scoatere din evidență.
În decizia medicală mai sus menționată este inserat caracterul bolii ca fiind boală obișnuită, conform art. 68 alin. 1 lit. c din Legea nr. 263/2010 privind sistemul unitar de pensii publice.
Față de aspectele învederate, în mod greșit instanța de fond a respins excepția ca nefondată, întrucât spitalele rambursează contravaloarea cheltuielilor cu medicamente efectuate de către asigurați pe perioada internării în spital.
Mai arată că instanța de fond invocă în mod greșit prevederile H.G. nr. 1083/2008 privind acordarea despăgubirilor de viață, sănătate și bunuri ale polițiștilor, deoarece nu intră sub incidența acesteia, având în vedere faptul că, în această hotărâre este specificat clar că beneficiază de acordarea unor sume de bani, ca despăgubiri, polițiștii care sunt răniți în exercitarea atribuțiilor de serviciu, ceea ce nu este cazul acestuia.
Pentru o deplină edificare asupra regulilor privind acordarea despăgubirilor de viață polițiștilor. învederăm instanței următoarele aspecte:
în conformitate cu prevederile art. 28 alin. l lit. m) din Legea nr. 360/2002 privind Statutul polițistului, cu modificările și completările ulterioare, polițistul are dreptul la asigurarea despăgubirilor de viață, sănătate și bunuri, în condițiile stabilite prin Hotărâre a Guvernului.
Astfel, H.G. nr. 1083/2008 stabilește condițiile în care se acordă despăgubirile prevăzute de art. 28 alin. l lit. m) din Statutul polițistului.
Din interpretarea dispozițiilor cuprinse în H.G. 1083/2008, rezultă că despăgubirile prevăzute de art. 28 alin. (l) lit. m) din Legea 360/2002 se acordă numai în cazul polițiștilor răniți și rămași invalizi, urmare exercitării atribuțiilor de serviciu.
În speța supusă atenției, intimatul-reclamant (fost polițist) solicită plata de despăgubiri, sub pretextul că a fost clasat inapt pentru serviciul polițienesc ca urmare a bolii „apărută în timpul și din cauza serviciului în poliție", calitate pe care cel în cauză a înțeles să o dovedească cu procesul verbal nr._ încheiat la data de 27.05.2011 de către Secția Regională de Poliție Transporturi Cluj.
Situațiile definite prin H.G. nr. 1083/2008 se referă la POLIȚISTUL RĂNIT (art. 2 lit. b) și la POLIȚISTUL INVALID (art. 2 lit. c):
b)polițist rănit - polițistul supus în timpul sau în legătură cu exercitarea atribuțiilor de serviciu, independent de voința lui, efectelor unor cauze vătămătoare. în urma cărora îi este afectată integritatea anatomică și/sau funcțională a organismului:
c)polițist invalid - polițistul rănit clasat inapt pentru serviciul polițienesc de către comisiile de expertiză medicală și evaluare a capacității de muncă.
Așa cum am arătat mai sus, în categoria persoanelor cărora le sunt incidente dispozițiile H.G. nr. 1083/2008 intră polițiștii răniți clasați inapți pentru serviciul polițienesc.
Având în vedere certificatul Decizie Medicală emis de Comisia de Expertiză Medicală și Evaluare a Capacității de Muncă, transmis ca exemplu, rezultă că intimatul-reclamant nu a făcut dovada că incapacitatea de muncă este rezultatul vinei vătămări determinate de o rană.
În consecință, întrucât nu i-a fost afectată integritatea anatomică a organismului, conform celor definite prin H.G. nr. 1083/2008, intimatul-reclamant nu este îndreptățit să solicite acordarea despăgubirilor prevăzute de art. 4 alin. (2) lit. b) din H.G. nr. 1083/2008.
Intimatul-reclamant, așa cum rezultă din certificatul Decizie Medicală emis de Comisia de Expertiză Medicală și Evaluare a Capacității de Muncă nr._/2/02.06.2011, a fost încadrat în gradul III de invaliditate, caracterul bolii ca fiind boală obișnuită, conform art. 68 alin. 1 lit. c din Legea nr. 263/2010 privind sistemul unitar de pensii publice.
Prin urmare, în prezenta cauză, invaliditatea polițistului se datorează unor boli/afectiuni și nu unor răni.
Comisiile de expertiză medicală și de evaluare a capacității de muncă evaluează starea de sănătate a celor care datorită acumulării unui anumit număr de zile de incapacitate de muncă conform prevederilor legale existente sau care, prin producerea unui eveniment medical, nu-și mai pot desfășura activitatea în poliție și nu mai pot avea calitatea de polițist, neînsemnând că aceștia au acumulat aceste zile pentru că au fost răniți în timpul serviciului.
Potrivit art. 3 din H.G. nr. 1083/2008, riscurile pentru care se acordă despăgubiri sunt următoarele: rănirea polițistului; invaliditate de gradul I; invaliditate de gradul II; invaliditate de gradul III; prejudicii aduse bunurilor.
Rezultă deci că riscul asigurat nu este reprezentat de îmbolnăvirea polițiștilor, ci de încadrarea acestora într-un grad de invaliditate, fiind importante însă cauzele care determină încadrarea în grad de invaliditate.
Altfel spus, întrebarea care se pune este dacă acordarea despăgubirilor astfel cum este aceasta reglementată de prevederile H.G. nr. 1083/2008, este justificată și se impune în toate situațiile indiferent de motivele pentru care s-a stabilit încadrarea într-un grad de invaliditate.
Răspunsul la această chestiune este dat de prevederile art. 2 lit. c) din H.G. nr. 1083/2008, care definesc expresia „polițist invalid".
Astfel, polițistul invalid (deci polițistul încadrat într-un grad de invaliditate) este „polițistul rănit clasat inapt pentru serviciul polițienesc de către comisiile de expertiză medicală și evaluare a capacității de muncă".
Rezultă astfel, fără niciun dubiu, că despăgubirea prevăzută de art. 4 alin. 2 lit. b din H.G. nr. 1083/2008 nu se acordă tuturor polițiștilor încadrați într-un grad de invaliditate, ci numai acelora pentru care încadrarea s-a datorat rănirii.
În speța de față, în considerarea diagnosticului stabilit intimatului-reclamant, este evident că nu se poate vorbi despre rănirea acestuia, neputându-se aprecia că afecțiunea de care suferă echivalează rănirii sau se datorează acesteia.
Împotriva acestei sentinței, a declarat recurs și recurenta C. A. de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești solicitând admiterea recursului, modificarea sentinței atacate.
Arată că raporturile stabilite între furnizorii care derulează programele naționale de sănătate și casele de asigurări de sănătate sunt raporturi juridice civile, ce se stabilesc și se desfășoară pe bază de contract.
În conformitate cu H.G. nr. 1388 din 28 decembrie 2010 privind aprobarea programelor naționale de sănătate pentru anii 2011 și 2012, art.l alin.2 "Programele naționale de sănătate reprezintă, potrivit prevederilor art. 45 alin. 1 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, un ansamblu de acțiuni multianuale, organizate în scopul evaluării, prevenirii, tratamentului și controlului bolilor cu impact major asupra stării de sănătate a populației."
Una dintre atribuțiile casei de asigurări prevăzută de legea asigurărilor sociale de sănătate este aceea de negociere, contractare și decontare a serviciilor medicale contractate cu furnizorii de servicii medicale în condițiile contractului-cadru.
Contractul-cadru reglementează situația în care asigurații, pe perioada internării în spital, în baza unor documente medicale întocmite de medicul curant din secția în care aceștia sunt internați și avizate de șeful de secție și managerul spitalului, suportă cheltuieli cu medicamente, materiale sanitare și investigații paraclinice la care ar fi fost îndreptățiți fără contribuție personală, spitalele rambursează contravaloarea acestor cheltuieli la cererea asiguraților.
Rambursarea cheltuielilor despre care am făcut vorbire reprezintă o obligație exclusivă a spitalelor și se realizează numai din veniturile acestora, pe baza unei metodologii proprii.
Având în vedere că instituția nu se află în vreun raport juridic civil cu Institutul Oncologic Flon C." Cluj N., rezultă fără echivoc că instituția nu are calitate procesuală.
Analizând cu minuțiozitate cele argumentate de instanța de fond în sentința civilă nr. 3494/CA/2012 din 14 iunie 2012, se poate observa că nu a înțeles funcționarea sistemul asigurărilor sociale de sănătate, dându-se astfel o soluție contrară dispozițiilor legale.
Potrivit legislației în vigoare, respectiv Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, casele de asigurări de sănătate încheie si derulează contracte de furnizare servicii medicale numai cu persoane juridice (spitale, policlinici, cabinete de medicină de familie, farmacii, etc), cărora, pe baza unor documente de raportare specifice, le decontează activitatea medicală; în consecință, casele de asigurări de sănătate nu pot deconta direct asiguraților contravaloarea materialelor sanitare, a investigațiilor, a medicamentelor sau a prestațiilor medicale de care aceștia beneficiază.
Prin urmare, casele de asigurări de sănătate decontează servicii medicale numai furnizorilor cu care se află în relații contractuale, nu și beneficiarilor acestor servicii, indiferent de statutul special al acestora.
Pentru realizarea obiectivelor și activităților cuprinse în programele naționale de sănătate finanțate de la bugetul de stat, din veniturile proprii ale Ministerului Sănătății, precum și din bugetul Fondului național unic de asigurări sociale de sănătate, pentru care nu se organizează proceduri de achiziție publică la nivel național, achiziționarea medicamentelor materialelor sanitare, dispozitivelor sanitare și altora asemenea se face de instituțiile/unitățile sanitare care derulează programele respective, cu respectarea legislației în domeniul achizițiilor publice, la un preț care nu poate depăși prețul de decontare aprobat prin ordin al ministrului sănătății, în condițiile legii
Așa cum foarte clar o spune art. 10 din H.G. H.G. nr. 1388 din 28 decembrie 2010 privind aprobarea programelor naționale de sănătate pentru anii 2011 și 2012, "sumele alocate pentru programele naționale de sănătate se cuprind în bugetele de venituri și cheltuieli ale unităților sanitare publice, respectiv în veniturile furnizorilor privați de servicii medicale prin care acestea se derulează și se utilizează potrivit destinațiilor stabilite."
Mai mult, în temeiul relației contractuale dintre casa de asigurări și furnizor descrisă mai sus, casa de asigurări de sănătate decontează doar furnizorului serviciile medicale, de unde rezultă cu claritate că decontarea vreunei cheltuieli efectuată de către asigurat trece dincolo de cadrul legal.
În drept a invocat dispozițiile legale menționate în recurs.
Examinând sentința recurată prin prisma motivelor de recurs cât și din oficiu, având în vedere actele și lucrările dosarului, se constată că recursul Casei A. de Sănatate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești este nefondat, iar recursurile declarate de I. F. S. și M. Administrației și Internelor sunt fondate pentru următoarele considerente:
Excepția lipsei calității procesuale pasive invocată de recurenta C. OPSNAJ nu poate fi primită, deoarece între atribuțiile caselor de asigurări de sănătate se regăsesc furnizarea gratuită de informații, consultanță, asistență în problemele asigurărilor sociale de sănătate și ale serviciilor medicale persoanelor asigurate, angajatorilor și furnizorilor de servicii medicale, precum și negocierea, contractarea și decontarea serviciilor medicale contractate cu furnizorii de servicii medicale în condițiile contractului-cadru (art. 271 lit. f și h din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății). În consecință, recurentei pârâte, în dubla sa calitate de asigurător al reclamantului și de administrator al bugetului propriu constituit din repartizarea din fondul național unic de asigurări sociale de sănătate, îi revenea obligația de a răspunde pozitiv referatului din 17.12.2010 întocmit de Institutul Oncologic din Cluj N. (f. 18 din dosarul de fond), descriind cazul pacientului asigurat I. F., fie prin indicarea unui alt tratament, care să poată fi decontat (în temeiul art. 271 lit. f), fie prin contractarea serviciului medical necesar asiguratului ori cu spitalul în care acesta era internat, ori cu alt spital (în temeiul art. 271 lit. h). În consecință, deoarece raportul juridic născut ca urmare a dobândirii calității de asigurat de către reclamant în temeiul art. 211 din Legea nr. 95/2006 are ca părți asigurătorul și persoana fizică asigurată, iar nu furnizorul direct de servicii medicale (spitalul), recurenta pârâtă are calitate procesuală pasivă în ceea ce privește cerere de obligare la plata sumei de_ lei, reprezentând contravaloarea tratamentului medicamentos efectuat, chiar dacă, în procedura administrativă obișnuită, casele de asigurări de sănătate nu pot deconta direct asiguraților contravaloarea medicamentelor, ci doar prin intermediul spitalelor. Fiindcă această procedură nu și-a urmat cursul normal în speță, asiguratul este îndreptățit să ceară sumele de bani la care este îndreptățit direct de la persoana obligată la decontare (C. OPSNAJ).
Considerentele de mai sus sunt valabile și cu privire la fondul recursului, deoarece recurenta nu invocă lipsa calității de asigurat a reclamantului, sau inexistența obligației de asigurare în cazul concret al bolii reclamantului, ci numai posibilitatea sa de a deconta serviciile medicale doar furnizorului de servicii medicale cu care are încheiat contract. Or, după cum s-a arătat mai sus, în temeiul art. 271 lit. f și h din Legea nr. 95/2006, recurenta avea obligația de a lua măsuri active în urma referatului din 17.12.2010 întocmit de Institutul Oncologic din Cluj N. și de a oferi o soluție de finanțare pentru cazul medical al asiguratului său. Neoferindu-i-se nici o soluție, reclamantului i-a rămas ca unică șansă posibilitatea de a achiziționa din resurse proprii medicamentul indicat de medicii de specialitate, beneficiind prin urmare de dreptul de regres împotriva entității obligate la finanțarea serviciului medical în temeiul contractului de asigurare, respective C. OPSNAJ (este evident că spitalul este doar un intermediar în raportul obligațional de asigurare, entitatea obligată să asigure finanțarea spitalului fiind casa de asigurări de sănătate, iar spitalul fiind obligat să restituie pacientului cheltuielile făcute de acesta cu medicamentele necesare cumpărate din fonduri proprii, în calitate de mandatar al casei de asigurări de sănătate).
În consecință, recursul este nefondat.
În ceea ce privește recursul declarat de M. Administrației și Internelor, Curtea constată că instanța de fond în mod greșit a făcut aplicarea HG nr. 1083/2008 privind asigurarea despăgubirilor de viață, sănătate și bunuri ale polițiștilor. Despăgubirile prevăzute de art. 28 din Legea nr. 360/2002 privind Statutul polițistului și art. 4 din HG nr. 1083/2008 se acordă doar în situația producerii riscurilor specifice activității de poliție (conform art. 1 alin. 2 din HG nr. 1083/2008).
Or, în decizia medicală nr._/2/02.06.2011 (f. 20 din dosarul de fond), emisă de Comisia de Expertiză Medicală și Evaluare a Capacității de Muncă din cadrul Spitalului Clinic de Urgență „A. I.” Oradea la subcapitolul I.2. „Legătura cauzală a bolii sau accidentului cu îndeplinirea obligațiilor militare (de serviciu)” se menționează art. 68 alin. 1 lit. c din Legea nr. 263/2010, care corespunde cazului constând în boli obișnuite și accidente care nu au legătură cu munca.
În consecință, boala reclamantului este una obișnuită, nesurvenind ca urmare a activității de poliție desfășurată de reclamant, și prin urmare, neconstituind un risc specific, în înțelesul art. 1 alin. 2 din HG nr. 1083/2008, care să dea dreptul la acordarea despăgubirilor prevăzute de acest act normativ în sarcina Ministerului Administrației și Internelor.
De asemenea, recursul acestui pârât este fondat și sub aspectul că în ceea ce privește petitul întâi al acțiunii (cererea de obligare a restituirii contravalorii medicamentelor achiziționate din fondurile proprii ale pacientului), petit admis în parte de către prima instanță, pârâtul MAI nu are calitate procesuală pasivă, această calitate având-o doar spitalele (conform art. 12 din Anexa nr. 17 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr._ ) și C. A. de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești (în temeiul contractului de asigurare născut ca urmare a raportului de serviciu al reclamantului, conform art. 211 din Legea nr. 95/2006).
Recursul pârâtului MAI urmează a fi admis, iar sentința atacată modificată în sensul respingerii acțiunii față de acest pârât.
În ceea ce privește recursul declarat de reclamant, continuat de moștenitorii I. C., I. D. V. și I. A. C. (conform certificatului de calitate de moștenitor nr. 1 din 09.01.2013, emis de BNP B. R. G.), acesta este parțial fondat, după cum urmează.
Conform celor arătate mai sus, primul petit al acțiunii este întemeiat, pârâta C. A. de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești trebuind să suporte contravaloarea medicamentelor necesare (conform referatului de specialitate al medicilor de la Institutul Oncologic ”I. C.”), achitate de reclamantul pacient din fonduri proprii. Altfel, contractul de asigurare de sănătate ar fi lipsit practic de orice conținut.
Tot după cum s-a arătat mai sus, pretenția la acordarea de despăgubiri în temeiul HG nr. 1083/2008 este neîntemeiată, acest act normativ având un alt domeniu de aplicare, față de faptul că boala reclamantului nu a constituit un risc specific activității de poliție.
În ceea ce privește petitul al doilea al acțiunii, acesta este de asemenea neîntemeiat, deoarece nu se cere anularea ca ilegală a pensionării reclamantului, iar unicul motiv invocat în acțiune (faptul că boala a fost dobândită din cauza serviciului în poliție) este, conform celor anterior arătate, neîntemeiat.
De asemenea, și pretenția la acordarea de despăgubiri morale în cuantum de 50.000 euro este nefondată, nefăcându-se proba celor patru condiții ale răspunderii civile delictuale. Boala incurabilă a reclamantului fiind un caz fortuit, nu se poate reține culpa niciunuia dintre pârâți, iar unica faptă ilicită care reiese din actele dosarului, neasigurarea de către C. OPSNAJ a finanțării necesare achiziționării medicamentului vital pentru pacient, nu a produs nici un prejudiciu moral reclamantului (deoarece reclamantul a achiziționat într-un timp scurt, 3 săptămâni, medicamentul; data referatului medical, 17.12.2010, data achiziționării medicamentului, 07.01.2011). Prejudiciul material produs prin această faptă ilicită a fost solicitat prin capătul întâi de cerere, și urmează a fi reparat de pârâtul responsabil, C. OPSNAJ.
Acestea fiind avute în vedere, în temeiul art. 312 C.proc.civ., urmează a fi respins recursul Casei OPSNAJ, admise recursurile declarate de recurentul reclamant și recurentul pârât M. Administrației și Internelor și, în consecință, modificată în totalitate sentința atacată, în sensul admiterii în parte a acțiunii reclamantului I. F. S. (continuată de moștenitorii I. C., I. D. V. și I. A. C.), astfel că va fi obligată C. A. de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești la plata în favoarea acestor moștenitori a sumei de 33.456 lei, și vor fi respinse celelalte pretenții.
Conform art. 274 C.proc.civ., va fi obligată pârâta C. OPSNAJ la plata către moștenitorii reclamantului a sumei de 839,30 lei, cu titlu de cheltuieli de judecată în prima instanță.
Fără cheltuieli de judecată în recurs.
Pentru aceste motive,
În numele legii,
DECIDE :
Respinge recursul declarat de C. A. de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești cu sediul în sector 1, București, .. 45.
Admite recursurile declarate de recurentul reclamant I. F. S. cu domiciliul în Oradea, .. 13, .. 3, . și recurentul pârât M. Administrației și Internelor cu sediul în sector 1, București, P-ța Revoluției, nr. 1A și, împotriva sentinței nr.3494/CA din 14.06.2012 pronunțată de Tribunalul Bihor, pe care o modifică în totalitate în sensul că:
Admite în parte acțiunea reclamantului I. F. S. (continuată de moștenitorii I. C., I. D. V. și I. A. C.) și este obligată C. A. de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești la plata în favoarea acestor moștenitori a sumei de 33.456 lei.
Respinge restul pretențiilor.
Obligă pârâta C. OPSNAJ la plata către moștenitorii reclamantului a sumei de 839,30 lei, cu titlu de cheltuieli de judecată în prima instanță.
Fără cheltuieli de judecată în recurs.
I R E V O C A B I L Ă .
Pronunțată în ședința publică din 22.04.2013.
PREȘEDINTE: JUDECĂTOR: JUDECĂTOR: GREFIER :
G. C. S. M. O. B. A. Cărăgin
Red.hot.jud. G.C.
Jud.fond A.T.
Dact.A.C.
2 exemplare/14.05.2013
| ← Pretentii. Decizia nr. 140/2013. Curtea de Apel ORADEA | Pretentii. Decizia nr. 1112/2013. Curtea de Apel ORADEA → |
|---|
