Obligația de a face. Decizia 2929/2009. Curtea de Apel Cluj
| Comentarii |
|
ROMÂNIA
CURTEA DE APEL CLUJ
SECȚIA COMERCIALĂ, DE CONTENCIOS
ADMINISTRATIV ȘI FISCAL
Dosar nr-
DECIZIA CIVILĂ Nr. 2929
Ședința publică din 18 noiembrie 2009
Instanța constituită din:
PREȘEDINTE: Floarea Tămaș
JUDECĂTORI: Floarea Tămaș, Eleonora Gheța Maria Hrudei
- -
GREFIER: ---
S-a luat spre examinare recursul formulat de către pârâta CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE S, împotriva Sentinței civile nr. 1145 din 29 mai 2009 pronunțată de Tribunalul Sălaj în dosarul nr-, în contradictoriu cu reclamanta intimată, având ca obiect obligația de a face.
La apelul nominal se prezintă reprezentanta pârâtei recurente Casa de Asigurări de Sănătate S, consilier juridic - cu delegație la fila 18 din dosar și reclamanta intimată personal, lipsă fiind celelalte părți.
Procedura de citare este legal îndeplinită.
S-a făcut referatul cauzei de către grefier care învederează că recursul se află la primul termen de judecată, nu este timbrat lipsind 2 lei taxă judiciară de timbru și 0,15 lei timbru judiciar, precum și că s-a solicitat judecarea cauzei în lipsă, potrivit art. 242 alin. 2.pr.civ.
Raportat la cauza dedusă judecății se reține că recursul este formulat și motivat în cadrul termenului procedural, precum și că a fost comunicat cu intimata.
Reprezentanta pârâtei recurente Casa de Asigurări de Sănătate S face dovada achitării taxei judiciare de timbru în sumă de 2 lei, cu chitanță în original pe care o depune la dosar și un timbru judiciar mobil de 0,15 lei, astfel încât recursul este legal timbrat.
Reclamanta intimată depune la dosar concluzii scrise, însă într-un singur exemplar, motiv pentru care Curtea lasă cauza la a doua strigare pentru a da posibilitate reprezentantei pârâtei recurente să lectureze aceste concluzii.
La apelul nominal, la a doua strigare, se prezintă aceleași părți.
Atât reprezentanta pârâtei recurente, cât și reclamanta intimată arată că nu au alte cereri sau probe.
Curtea, în temeiul art. 150.pr.civ. declară închise dezbaterile și acordă cuvântul asupra recursului.
Reprezentanta pârâtei recurente Casa de Asigurări de Sănătate S susține că nu există nici un caz de menținere a unor prestații medicale, că pârâta nu are nici o informație asupra costurilor de care reclamanta beneficiază în Italia. Apreciază că hotărârea atacată este nelegală deoarece normele invocate nu au aplicabilitate în cauză, aplicabilitate având art. 45 din Ordinul nr. 592/2008, că însăși art. 22 din Regulamentul nr. 1408/1971 al CEE prevede că este necesară îndeplinirea condițiilor impuse de statul competent (România) pentru eliberarea unui formulat de tipul, emiterea formularului a fost cerută de reclamantă retroactiv, iar termenul indicat este nedeterminabil, astfel încât nu sunt îndeplinite condițiile prevăzute de art. 45 alin. 2 și 3 din Ordinul nr. 592/2008, cu precizarea că responsabilitatea completării și depunerii formularului aparține reclamantei, inclusiv a raportului medical care în speță nu corespunde cerințelor textului legal mai-sus arătat. Precizează că sunt anexate două rapoarte medicale nr. 1709 din 2 februarie 2009 și nr. 2013 din 6 februarie 2009 eliberate de Spitalul Județean de Urgență Z, dr., însă acestea nu corespund cerințelor de eliberare a formularului nefiind completate și argumentate în conformitate cu Anexa 10 la Ordinul nr. 592/2008. Arată, cu privire la Raportul medical nr. 2013/2009 că pct. 7 lit. a-b prevede expres dacă îngrijirile solicitate figurează printre prestațiile din România sau dacă aceste îngrijiri nu pot fi acordate în nici una din unitățile sanitare din România într-un termen rezonabil față de starea bolnavului și evoluția probabilă a bolii, iar condiția pentru acordarea acestor îngrijiri ar fi prezentarea reclamantei la Institutul.
La întrebarea instanței dacă poate fi acordat acest tratament în România, reprezentanta pârâtei recurentei răspunde afirmativ, precizând că mai puțin în ceea ce privește substanța numită fotemustină, pe care pârâta nu o poate deconta chiar dacă tratamentul de chimioterapie cu această substanță se face în exterior.
În continuare reprezentanta pârâtei recurente arată că chimioterapia face parte din pachetul de bază, se face în țară, dar nu cu fotemustină. Apreciază că față de cerințele raportului înscrierile medicului sunt lapidare și echivoce. Mai arată că pârâta nu ar putea deconta această substanță, iar factura nu este detaliată.
În concluzie solicită admiterea recursului, modificarea sentinței civile atacate în sensul respingerii acțiunii pe fond pentru că este neîntemeiată. Precizează că pârâta i-a indicat reclamantei o altă modalitate de tratament conform Ordinului Ministrului Sănătății Publice nr. 50/2004. Nu solicită cheltuieli de judecată.
Reclamanta intimată solicită respingerea recursului și menținerea sentinței civile atacate ca fiind temeinică și legală, pentru motivele arătate în scris, fără cheltuieli de judecată.
Curtea, în raport de obiectul cauzei, susținerile părților și înscrisurile existente la dosar, reține cauza în pronunțare.
CURTEA:
Prin SC 1145/29.05.2009, pronunțată de Tribunalul Sălaj în dosar nr-, a fost admisă reclamantei, împotriva pârâtei CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE S, fiind obligată pârâta să elibereze reclamantei formularul începând cu data de 1.01.2009 și până la terminarea tratamentului de chimioterapie intra-arterial hepatică, în curs la Institutul din Padova-Italia.
Pentru a dispune astfel, instanța de fond a avut în vedere următoarele:
La data de 2.02.2009 reclamanta s-a adresat pârâtei solicitând eliberarea unui formular E 112 în continuarea celor emise de S M și a ultimului formular emis la data de 17.XII.2008 în vederea continuării tratamentului de chimioterapie la Institutul din Padova - Italia.
Reclamanta a atașat cererii sale Raportul medicului curant al pacientului care solicită formularul E 112 atestat pentru menținerea prestațiilor în curs pentru asigurarea de boală - maternitate.
Concluzia care se desprinde din acest document este aceea că reclamanta poate beneficia de formularul E 112 - Atestat privind menținerea prestațiilor în curs, aferente asigurării de boală și maternitate.
Reclamanta a anexat de asemenea, o recomandare din partea Spitalului Universitar Padova din care rezultă că era așteptată la tratament pe data de 9.01.2009 și o altă adresă din partea aceleiași entități prin care se stabilește un program al tratamentului căruia urma să se supună reclamanta.
Potrivit art. 44 (2) din Ordinul 592/2008 "Din raportul medical trebuie să rezulte diagnosticul și tratamentul medical urmat la o entitate sanitară aflată în relații contractuale cu o casă de asigurări, precum și precizarea, în mod explicit și argumentat, că deplasarea persoanei solicitante nu prejudiciază starea sănătății sale sau primirea de tratament medical".
Sub aspectul cerințelor de mai sus, raportul depus de către reclamantă, corespunde fără dubiu. Aceeași concluzie se poate reține și în legătură cu cerințele impuse prin art. 45 (2) și (3) din același act normativ ( 90).
Ordinul 592/2008 reglementează și condițiile de acordare a formularului E 112.
Prin art. 31 (2) se prevede: "Formularul E 112 este utilizat și în cazul în care este necesară deplasarea într-un alt stat membru pentru a beneficia de tratament medical adecvat".
Pentru obținerea acestui document persoana interesată va parcurge demersurile enumerate în art. 43. Reclamanta a făcut dovada parcurgerii etapelor prevăzute de lege.
Prin scriptul depus la dosar și intitulat "Anexa nr. 16" - Pachet de servicii medicale în asistența medicală spitalicească, chimioterapia este prevăzută ca serviciu medical de tip spitalicesc care poate fi decontat.
Faptul că tratamentul chimioterapeutic efectuat reclamantei prin folosirea fotoemustinei - substanță care nu se găsește în România nu poate împiedica justificat eliberarea formularului E 112 în condiția în care din Raportul medicului curant rezultă că îngrijirile pe care reclamanta trebuie să le primească nu pot fi acordate în nici una din unitățile sanitare din România.
Aspectele legate de decontarea pe care această situație o impune nu este neglijabilă, dar nici nu poate constitui motiv de a pune în pericol viața unui om.
În acest sens, reclamantul s-a obligat a pune în pericol viața unui om. În acest sens, reclamantul s-a obligat a se desocoti cu pârâta în condiția în care se va impune un astfel de comportament.
De altfel din "Raportul de activitate al pârâtei pe anul 2008" rezultă că la capitolul intitulat "prestații medicale acordate într-un stat membru al Uniunii Europene" prevederile bugetare pe anul 2008 au fost de 15.469 lei, iar plățile efectuate au fost mai mici, respectiv de 14.761 lei.
Art. 22 din Regulamentul 1408/1971 al CEE intitulat "Șederea în afara statului competent. Întoarcerea sau transferul reședinței într-un alt stat membru pe timpul bolii sau maternității. Necesitatea deplasării într-un alt stat pentru primirea tratamentului adecvat" la litera prevede că persoana care este autorizată de instituția competentă să se deplaseze pe teritoriul unui stat membru, este îndreptățită, printre altele și la a beneficia de autorizația persoanei competente a statului său dacă tratamentul de care are nevoie nu i se poate acorda pe teritoriul unde are reședința în intervalul de timp necesar, în mod normal, pentru obținerea tratamentului.
Prin urmare condiția autorizării - în speță a emiterii formularului E 112 este legată numai de starea de sănătate a solicitantului și de "evoluția probabilă a bolii".
prestației, între state se face potrivit art. 36 din Regulament.
Referitor la aspectul financiar în art. 34 Secțiunea 1 "Recuperarea sumelor necuvenite" din Instrucțiunile de aplicare a CEE nr. 1408/1971 și 574/1972- regimuri de securitate aplicate salariaților care se deplasează în interiorul comunității, se prevede:
"În cazul în care instituțiile competente din România au plătit unui beneficiar o sumă în plus față de cea la care are dreptul, acestea pot solicita instituției competente cu plata prestațiilor din alt stat membru reținerea sumelor necuvenite".
Împotriva acestei hotărâri a declarat recurs, în termen legal, pârâta Casa de Asigurări de Sănătate S, solicitând admiterea recursului, casarea sentinței civile criticată în întregime, și rejudecând cauza, respingerea cererii reclamantei, pe fond, ca neîntemeiată pentru următoarele motive:
În fapt, prin Sentința civilă nr. 1145 din 29 mai 2009 instanța de fond a admis în mod nelegal cererea petentei, în sensul obligării S la eliberarea formularului E 112 pentru perioada 01.01.2009 și până la încheierea tratamentului de chimioterapie intraarterială hepatică la Institutul din Padova-Italia.
Instanța a reținut în mod eronat faptul că potrivit prevederilor art. 44 alin.(2) din Ordinul 592/2008, cerințele impuse raportului medical sunt îndeplinite și că raportul medicului specialist corespunde fără dubiu, la fel precum corespunde și raportat la cerințele art. 45 alin.(2) și (3) din același ordin.
Însă prevederile art. art. 44 alin.2), nu sunt aplicabille cazul supus iudecății.
Se poate lesne observa, că prevederile art. 44 din ordin, sunt aplicabile doar la cazul prevăzut de art.40 alin. (1) lit.a) respectiv: "lucrătorului salariat independent. care beneficiază de prestații de boală. și care solicită instituției competente autorizarea întoarcerii pe teritoriul statului membru de reședință sau transferului reședinței lor, temporar ori definiv, pe teritoriul altui stat membru".
În speță, reclamanta nu solicită acest lucru ci solicită autorizarea deplasării într-un alt stat membru, respectiv Italia, cu scopul de a primi tratament medical.
Pentru cazul dedus judecății este aplicabil arte 40alin.(1) lit., cerințele raportului medical sunt cu totul altele decât cele reținute de instanța de fond, în motivarea admiterii cererii.
În aplicarea acestuia sunt incidente exclusiv prevederile art. 45 din Ordinul 592/2008.
Instanța de fond a fost în eroare cu privire la temeiul legal al cererii deduse judecății, și prin urmare a aplicat greșit legea. Prin aplicarea greșită, și soluția este a fost tot soluția una greșită. Nici sub aspectul cerințelor art. 45 alin.(2) și (3) raportul medical nu a corespuns, și nu a putut conduce în mod legal la eliberarea formularului E 112 pentru reclamantă.
Cerințele, exprese și cumulative, potrivit art. 45 alin.(2) și (3) ale raportului medical ce stă la baza eliberării formularului E 112 sunt:
- serviciul medical face parte din pachetul de servicii de bază, de care beneficiază asigurații în sistemul românesc de sănătate;
- acesta nu poate fi efectuat într-un interval de timp rezonabil în nici una din unitățile sanitare din România, ținând cont de starea de sănătate și evoluția probabilă a bolii solicitantului;
- trebuie prezentat, în mod explicit și argumentat, motivul pentru care serviciul medical respectiv nu poate fi acordat într-un interval de timp rezonabil în nici o unitate sanitară din România.
Instanța poate să constate, la o minimă cercetare a conținutului rapoartelor medicale depuse de către reclamantă, că aceste cerințe nu sunt respectate.
Ba mai mult, conținutul lapidar, echivoc și interpretabil al rapoartelor medicale, o fac pe recurentă să aprecieze că acestea nu sunt îndeplinite, pentru că altfel, s-ar fi respectat expres și necondiționat formularea necesară, pentru acordarea formularului.
Reclamanta a anexat solicitării Raportul medical nr. 1709 din data de 02.02.2009 eliberat de către Spitalul Județean de Urgență Z, dr.. Având În vedere că respectivul raport medical nu specifica În mod clar cerințele impuse spre completare a raportului medical, adică nu preciza faptul că respectivele Îngrijiri solicitate figurează printre prestațiile din România, având În vedere că substanța utilizată în tratament este și nici faptul că acestea nu se pot efectua În nici una din unitățile sanitare din România am trimis adresa nr. 1032/04.02.2009, depusă la dosarul instanței de fond În probațiune, Spitalului Județean de Urgență Z, doctorului, și urmare a acesteia Dr. a emis un alt Raport medical cu nr. 2013/06.02.2009, care nici acesta nu răspunde cerințelor de eliberare a formularului. Aceste rapoarte nu au putut fi luate În considerare, nefiind completate, și argumentate În conformitate cu cerințele specificate la Anexa la Ordinul nr. 592/2008, pentru aprobarea Normelor metodologice privind utilizarea În cadrul sistemului de asigurări de sănătate din România a formularelor emise În aplicarea Regulamentului CEE nr. 1408/71, precum și a Regulamentului CEE nr.574/72 de stabilire a normelor de aplicare a Regulamentului CEE nr. 1408/71, intrat În vigoare În septembrie 2008.
Pentru mai multă claritate, SSs -a adresat Casei Naționale de Asigurări de Sănătate( ), organul central În subordinea căruia suntem, prin adresa nr. 1O80/04.02.2009( depusă În probațiune) în care solicita și punctul de vedere al acestui organ central. Răspunsul acestei instituții arată următoarele:
, În cazul de fată, chimioterapia cu, recomandată doamnei pentru a fi efectuată la Institutul din Padova-Italia. Nu face parte din prestatiile medicale oferite în sistemul de asigurări sociale de sănătate din România, și că atare nu sunt îndeplinite conditiile cumulative de eliberare a formularului E 112".
Având În vedere faptul că substanța utilizată în tratamentul chimioterapiei intra -arterială hepatică- nu numai că nu se află pe lista medicamentelor decontate din Fondul Național de Asigurări Sociale de Sănătate, prevăzute de nr. 720 din 9 iulie 2008, dar nici nu se găsește În România și nu se află În pachetul de servicii de bază de care beneficiază cetățenii asigurați În sistemul de sănătate românesc și care se decontează din fondul de asigurări de sănătate, formularul nu poate fi eliberat.
Conform prevederilor art.42 din Ordinul nr. 592/2008 " Prestațiile acordate în baza formularului generează rambursări pe bază de facturi" și sunt cheltuielile efective ce s-au acordat În baza formularului European E 112, și cuprinde substanțele utilizate, tratamentul administrat, serviciile hoteliere etc. de care a beneficiat asiguratul cetățean R pe teritoriul statului de la care a primit serviciile medicale.
Prin urmare, În urma analizei dosarului medical al reclamantei prin Raportul nr. 1032/09.02.2009 al Comisiei de analiză și aprobare privind eliberarea formularului prin Raportul medicului controlor privind Îndeplinirea condițiilor de eliberare a formularului s-a respins cererea de eliberare a formularului solicitat, pentru neîndeplinirea condițiilor de eliberare cu motivarea refuzului eliberării.
Prin adresa nr. 1206/09.02.2009 i s-a adus la cunoștință reclamantei refuzul eliberării, precum și motivele care au stat la baza acestui refuz.
Cu privire la prețul unei ședințe de chimioterapie, contrar susținerilor absolut eronate ale reclamantei, în conformitate cu prevederile Ordinului comun al Ministerului Sănătății și Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 416/2009, pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale În cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2009, ANEXA 16, tariful maximal decontat de casele de asigurări de sănătate este În valoare de 45,50 lei.
nu cuprinde medicamentele și materialele specifice nominalizate prin programul național cu scop curativ și suportate din fondul alocat pentru programul național cu scop curativ. Costul final al chimioterapiei, este În funcție de substanța utilizată În cadrul ședinței de chimioterapie.
Mai mult, În considerente instanța se și contrazice. Arată faptul că, chimioterapia este un serviciu decontat, și chiar este.
Acesta face parte din pachetul de servicii de bază de care beneficiază asigurații români, și se efectuează În unitățile sanitare din România. Dar cu atât mai mult, nu se justifică eliberarea formularului E 112, deoarece din cuprinsul rapoartelor medicale nu reiese că acest serviciu medical nu poate fi efectuat Într-un interval de timp rezonabil În nici una dintre unitățile sanitare din România, luând În considerare starea curentă de sănătate și evoluția probabilă a bolii, conform art. 45 alin.(2). Și prin urmare împiedică eliberarea lui.
Dar specificația de tratament a clinicii din Padova-Italia este chimiotarapie intraarterială hepatică cu care nu se găsește în pachetul de bază și de care asigurații, în baza contribuției la sănătate, nu beneficiază.
Însuși art. 22 din Regulamentul 1408/1971 al CEE prevede la alin. (1) faptul că este necesară îndeplinirea condițiilor impuse de statul competent pentru eliberarea unui formular european de tipul E 112 " Un lucrător care îndeplinește condițiile impuse de legislația statului competent în privința dreptului la prestații este autorizat să se deplaseze pe teritoriul unui alt stat membru pentru a primi tratamentul medical adecvat stării sale are dreptul: la prestații în natură acordate" iar conform art. 43 alin.(2) din același ordin, după efectuarea înregistrării cererii, casa de asigurări verifică statutul de asigurat și îndeplinirea condițiilor impuse de art. art. 22 din Regulamentul 1408/1971 al CEE.
Prin urmare Regulamentul 1408/1971 al CEE nu limitează și nu exclude aplicarea dreptului intern, ci impune respectarea legislației din statul competent-România și a condițiilor impuse de legislația națională în eliberarea formularelor europene.
Concluzia care se desprinde este aceea că este că lucrătorul (reclamanta) nu îndeplinește condițiile impuse de legislația statului România, prin urmare nu este autorizat de către statul România să se deplaseze într-un stat membru UE. pentru a primi tratament medical în natură în contul acestuia, în baza formularului.
S i-a adus la cunoștință reclamantei despre posibilitatea de a se adresa Direcției de Sănătate Publică în vederea obținerii trimiterii la tratament în străinătate.
Această unitate deconcertată a Ministerului Sănătății Publice are competența și dispune de fondurile necesare și nu sunt condiționate de un pachet de servicii de bază.
Instanța de fond este În eroare și cu privire la Raportul de activitate pe anul 2008 la care face referire.
Acest Raport de activitate nu a fost depus de către recurentă. Mai mult decât atât, acesta este un raport de activitate al Casei Naționale de Asigurări de Sănătate și nu al Casei de Asigurări de Sănătate
În drept au fost invocate Legea nr. 95/2006 privind reforma În domeniul sănătății, cu modificările și completările ulterioare; Ordinul 617/2007, pentru aprobarea Normelor metodologice privind stabilirea documentelor justificative pentru dobândirea calității de asigurat, respectiv asigurat fără plata contribuției, precum și pentru aplicarea măsurilor de executare silită pentru Încasarea sumelor datorate la Fondul național unic de asigurări sociale de sănătate;Ordinul nr. 592/2008, pentru aprobarea Normelor metodologice privind utilizarea În cadrul sistemului de asigurări de sănătate din România a formularelor emise În aplicarea Regulamentului CEE nr. 1408/71, precum și a Regulamentului CEE nr.574/72 de stabilire a normelor de aplicare a Regulamentului CEE nr. 1408/71; nr.HG 720 din 9 iulie 2008 pentru aprobarea cuprinzând denumirile comune internaționale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asigurații, cu sau fără contribuție personală, pe bază de prescripție medicală, În sistemul de asigurări sociale de sănătate.
Intimata, legal citată, a depus întâmpinare, solicitând respingerea recursului ca neîntemeiat.
În apărare, a arătat că prin sentința civilă nr. 1145/29.05.2009 a Tribunalului Sălaji -a fost admisă acțiunea și părâta Saf ost obligată să elibereze formularul, Începând cu data de 01.01.2009 și până la terminarea tratamentului de chimioterapie intra-arterial hepatică în curs la Institutul din Padova-Italia.
În prezent, intimata se află în tratament medical de chimioterapie, tratament care, conform medicilor specialiști din România și din Italia, trebuie continuat, Întrucât este unicul, dovedit În mod științific, care dă rezultate.
Întrucât acordarea tratamentului este condiționat de existența unui formular, pe care l-a avut de la Începerea tratamentului, din 01.01.2009 acest tratament i se acordă în condiții neclarificate, continuarea acestuia fiind pusă sub semnul întrebării fără formularul E 112 eliberat de CAS. S, pe care acesta refuză să-l elibereze.
Conform rezultatelor analizelor și investigațiilor făcute de medici specialiști din țară și din Italia, (ultimul din 23.10.2009 făcut la Institutul -Padova) tratamentul În curs are rezultate bune, astfel se impune continuarea acestuia. Din acest motiv pe data de 26.11.2009, intimata este programată pentru efectuarea unui ciclu de tratament de chimioterapie, si o evaluare complexă a rezultatelor terapiei, pentru stabilirea modului În care va fi continuată, la Institutul Padova din Italia.
Întrucât din 1.01.2009 tratamentul i se acordă fără temei legal (doar datorită faptului că medicii i Institutului din Padova, bazându-se pe experiența în domeniul asigurărilor de sănătate din Uniunea Europeană, sunt convinși că are dreptul la aceste prestații, și până la urmă i se va elibera și formularul ), se impune ca problema să fie clarificată și din punct de vedere administrativ și juridic.
Analizând actele și lucrările dosarului, Curtea reține următoarea situație de fapt:
Intimata diagnosticată în aprilie 2005 cu, melanom coroidal stâng, în urma unor investigații medicale efectuate pe fondul unor tulburări de vedere.
Aceasta s-a tratat inițial în Italia, la clinica oftalmologică din Padova, beneficiind de brachiterapie cu iod radioactiv.
Evoluția bolii a fost favorabilă până in mai 2008 când se pun în evidență metastaze hepatice multiple și se recomandă chimioterapie intra-arterială hepatică.
La recomandarea medicului oncolog curant și în urma consultării și tratamentului efectuate la Institutul Prof. din C-N se ajunge la aceeași concluzie, a necesității unui tratament specific - chimioterapie intra-arterial hepatică cu fotemustină.
În acest sens, s-a emis raportul medicului curant nr. 5223/17.06.2008, pe baza căruia intimatei i s-a eliberat de către casa de Asigurări de Sănătate S - M formularul nr. 6675/30.06.2008, prelungit ulterior cu formularul nr. 8510/14.08.2008.
În perioada iulie - noiembrie 2008, intimata a fost supusă tratamentului chimioterapeutic la clinica din Padova, fiind așteptată în continuare la tratament, așa cum rezultă din adresa eliberată de Clinica Chirurgicala nr. II, Policlinica -9 dosar fond.
Urmare a schimbării domiciliului, în 13.10.2008 intimata a depus la Casa de Asigurări de Sănătate S cererea nr. 9888, solicitând prelungirea formularului, demersul său fiind încununat de succes doar ca urmare a pronunțării, de către instanța de judecată, a unei ordonanțe președințiale în acest sens.
În continuare, prin cererea nr. 1032/2.02.2009, intimata a solicitat aceleași instituții publice medicale din S prelungirea valabilității formularului până la 31.12.2009, cererea sa fiind respinsă.
Refuzul CAS S, consemnat în scrisoarea nr. 1206/9.02.2009 a determinat-o pe intimată să se adreseze din nou instanței, pretențiile sale făcând obiectul prezentei judecăți.
Începând cu data de 1 ianuarie 2007, România este stat membru al UE și poate beneficia de toate prestațiile sociale care se furnizează pe teritoriul statelor membre, inclusiv în ceea ce privește asigurările sociale de sănătate.
Regulamentul Consiliului (CEE) Nr. 10817 privind aplicarea sistemelor de securitate socială lucrătorilor independenți și membrilor familiilor acestora care se deplasează în cadrul Comunității și Regulamentul Consiliului (CEE) Nr.- pentru stabilirea modalității de aplicare a Regulamentului (CEE) Nr. 1408/71 privind aplicarea regimurilor de securitate socială lucrătorilor salariați, lucrătorilor independenți și membrii familiilor acestora care se deplasează în interiorul Comunității stipulează că o persoană asigurată pe teritoriul unui stat membru să aibă dreptul la servicii medicale, pe teritoriul altor state membre, dacă are aprobarea instituției compentente din statele membre de afiliere.
Instituțiile competente în România sunt casele de asigurari de sanatate județene, a Municipiului B, a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii și a Ministerului Transporturilor, Construcțiilor si Turismului.
Astfel, articolul 22 alin. (l) lit. (c) din Regulamentul (CEE) Nr. - stipulează faptul că o persoană are dreptul să beneficieze de ingrijiri medicale în alt stat membru UE/CEE decât statul competent (de afiliere), pe cheltuiala acestuia din urmă, în cazul în care aceasta persoană a fost autorizată de către instituția competentă să se deplaseze în alt stat membru pentru a primi tratament medical corespunzator stării sale de sănătate.
Formularul E 112 se eliberează de casele de asigurari de sanatate in urmatoarele doua situatii:
a) persoanele care beneficiază de asigurare de boala și maternitate in România și care solicită caselor de asigurari de sănătate unde sunt înscrise ca asigurate, transferul reședinței lor temporar sau definitiv pe teritoriul altui stat membru UE/CEE;
b) persoanele care sunt autorizate de către casele de asigurari de sănătate să se deplaseze într-un alt stat membru UE/CEE cu scopul de a primi un tratament medical.
Curtea trebuie să statueze, în speță, asupra existenței sau inexistenței dreptului intimatei de a beneficia de drepturile ce decurg din formularul prin raportare la Ordinul 592/2008 al Casei Naționale de Asigurări de Sănătate dar și verificând legislația internațională în materie.
Astfel, articolele de lege din dreptul intern care prezintă relevanța sunt următoarele:
ART. 40
(1) Formularul E 112 se adresează:
a) lucrătorului salariat sau independent ori membrilor de familie ai acestuia care beneficiază de prestații de boală și maternitate în statul competent și care solicită instituției competente autorizarea întoarcerii pe teritoriul statului membru de reședință sau a transferului reședinței lor, temporar ori definitiv, pe teritoriul altui stat membru;
b) lucrătorului salariat sau independent și membrilor de familie ai acestuia care sunt autorizați de instituția competentă să se deplaseze într-un alt stat membru cu scopul de a primi tratament medical.
(2) Eliberarea formularului E 112 pentru situația prevăzută la alin. (1) lit. a) poate fi refuzată de către instituția competentă numai dacă se stabilește că deplasarea persoanei respective ar prejudicia starea sănătății sale sau acordarea tratamentului medical.
(3) Eliberarea formularului E 112 pentru situația prevăzută la alin. (1) lit. b) nu poate fi refuzată de către instituția competentă dacă tratamentul respectiv se regăsește printre prestațiile acordate în baza legislației statului membru pe al cărui teritoriu își are reședința persoana în cauză, căreia nu i se poate acorda un asemenea tratament în statul membru de reședință în intervalul de timp necesar în mod normal pentru obținerea tratamentului respectiv, luând în considerare starea curentă de sănătate și evoluția probabilă a bolii.
ART. 44
(1) În cazul prevăzut la art. 40 alin. (1) lit. a), cererea va fi însoțită de următoarele documente:
a) copie de pe actul de identitate sau de pe certificatul de naștere, după caz;
b) dosarul medical care va conține înscrisuri medicale și raportul medical prevăzut în anexa nr. 10A la prezentele norme metodologice;
c) confirmarea scrisă din partea unității sanitare din statul membru al Uniunii Europene sau al Economic European în care se intenționează efectuarea serviciului medical, cu privire la disponibilitatea acesteia de a acorda respectivul serviciu medical în perioada indicată de persoana solicitantă, în baza formularului E 112;
d) dovada transferului de reședință.
(2) Din raportul medical trebuie să rezulte diagnosticul și tratamentul medical urmat la o unitate sanitară aflată în relații contractuale cu o casă de asigurări, precum și precizarea, în mod explicit și argumentat, că deplasarea persoanei solicitante nu prejudiciază starea sănătății sale sau primirea de tratament medical.
(3) Raportul medical se întocmește de un medic dintr-un spital clinic universitar sau, după caz, județean aflat în relații contractuale cu o casă de asigurări de sănătate din România.
ART. 45
(1) În cazul prevăzut la art. 40 alin. (1) lit. b), cererea va fi însoțită de următoarele documente:
a) copie de pe actul de identitate sau de pe certificatul de naștere, după caz;
b) dosarul medical, care va conține, pe lângă înscrisuri medicale, raportul medical prevăzut în anexa nr. 10A, din care să rezulte diagnosticul, precum și recomandarea medicală pentru efectuarea tratamentului;
c) confirmare scrisă din partea unității sanitare din statul membru al Uniunii Europene sau al Economic European în care se intenționează efectuarea serviciului medical, cu privire la disponibilitatea acesteia de a acorda respectivul serviciu medical, în baza formularului E 112, în perioada indicată de persoana solicitantă, pe baza recomandării medicului curant care întocmește raportul medical.
(2) Din raportul medical trebuie să rezulte că serviciul medical solicitat face parte din pachetul de servicii de bază de care beneficiază asigurații în sistemul de asigurări sociale de sănătate din România, precum și faptul că acesta nu poate fi efectuat într-un interval de timp rezonabil în niciuna dintre unitățile sanitare din România, luând în considerare starea curentă de sănătate a persoanei solicitante și evoluția probabilă a bolii.
(3) În raportul medical întocmit de medicul curant trebuie precizat în mod explicit și argumentat motivul pentru care serviciul medical respectiv nu poate fi acordat într-un interval de timp rezonabil în nicio unitate sanitară din România.
(4) Raportul medical se întocmește de un medic dintr-un spital clinic universitar sau, după caz, județean aflat în relații contractuale cu o casă de asigurări de sănătate din România.
(5) Toate documentele medicale, precum și raportul medical trebuie să fie datate, semnate și ștampilate.
Verificând textele de lege prin raportare la considerentele hotârârii atacate, Curtea constată că apărările formulate de recurentă, sub aspectul inaplicabilității art. 44 alin 2 la situația de fapt dedusă judecății sunt fondate.
Astfel, intimata nu se încadrează în rândul lucrătorilor salariați sau independenți ori membrilor de familie ai acestora care beneficiază de prestații de boală și maternitate în statul competent și care solicită instituției competente autorizarea întoarcerii pe teritoriul statului membru de reședință sau a transferului reședinței lor, temporar ori definitiv, pe teritoriul altui stat membru pentru a putea corobora dispozițiile art. 40 alin 1 lit a cu art. 44 ale Ordinului.
Dimpotrivă, situația intimatei este cea prevăzută de art. 40 alin 1 lit. b, aceea lucrătorului salariat sau independent și membrilor de familie ai acestuia care sunt autorizați de instituția competentă să se deplaseze într-un alt stat membru cu scopul de a primi tratament medical caz în care devin incidente dispozițiile art. 45 ale Ordinului 592/2008.
În ciuda indicării eronate a motivelor de drept, hotărârea instanței de fond, sub aspectul soluției pronunțate, este temeinică.
Astfel, așa cum s-a precizat deja, speței îî sunt aplicabile dispozițile art. 40 alin 1 lit. b rap. la art. 45 din Ordinul 592/2008 iar verificarea îndeplinirii condițiilor pentru eliberarea formularului trebuie să se facă și în raport de aceste texte legale.
Pentru situația trimiterii la tratament medical trebuie îndeplinite doua condiții cumulative:
a). tratamentul respectiv sa se regăsească printre serviciile medicale prevăzute în pachetul de servicii de bază de care beneficiază asigurații din sistemul de asigurări sociale de sănătate din România
b). acest tratament sa nu poate fi acordat in intervalul de timp necesar in mod normal pentru obținerea tratamentului respectiv in România, luând in considerare starea curenta de sănătate a persoanei solicitante și evoluția probabila a bolii.
Daca cele doua condilii sunt îndeplinite casa de asigurări de sănătate nu poate refuza eliberarea acestui formular.
Refuzul CAS S de eliberare a acestui formular vizează, pe de-o parte, caracterul echivoc al raportului medical iar pe de altă parte, excluderea chimioterapiei cu fotemustină din rândul prestațiilor medicale oferite de sistemul de asigurări de sănătate din România.
În ceea ce privește raportul medical, aceasta a fost inițial eliberat sub nr. 1709/2.02.2009, utilizându-se formularul tipizat, cuprins in Anexa nr. 10 la Normele metodologice de aplicare a ordinului CNAS. Nu i se poate imputa medicului curant faptul că nu a precizat, în mod explicit, posibilitatea ca îngrijirile medicale necesare intimatei să fie realizate în țară deoarece, așa cum rezultă din înscrisul depus la 7-8 dosar fond, la pct. 7 alin 2 din anexă sunt evidențiate în mod explicit așa-zisele lipsuri ale raportului.
Raportul medical nr. 2013/6.02.2009 arată chiar faptul că, îngrijirile solicitate nu pot fi acordate în nici una din unitățile sanitare din România într-un termen rezonabil, -40-41 dosar fond.
Ceea ce trebuie subliniat, în prezenta cauză, este faptul că intimata a fost diagnosticată cu metastaze hepatice, tratamentul recomandat fiind chimioterapia. Așa cum rezultă din anexa nr. 16 Ordinului pentru aprobarea NM de aplicare a Contractului cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări de sănătate pentru 2009. chimioterapia face parte din serviciile medicale prestate în România și decontate de CAS.
Rezultă așadar că amândouă condițiile prevăzute de art. 45 alin 2 din ordinul în discuție sunt îndeplinite.
Ceea ce ester specific intimatei este faptul că acest tratament trebuie realizat cu o substanță, fotemustina, care nu se produce în țară, nu este importată și, prin urmare, nu este decontată de casele de asigurări de sănătate.
În dicționarul medical, fotemustina este e un produs anticanceros din familia derivaților de nitrosouree, cu efect alkilant și carbamilant, cu activitate antitumorală.
Faptul că statul român nu înțelege să importe un produs medical necesar tratamentului unor forme specifice de cancer și care nu reacționează pozitiv la nici o altă substanță constituie, în opinia curții, o lezare gravă a dreptului la viață și sănătate, imposibil de acceptat într-o societate ce se pretinde protectoare a unor drepturi și libertăți fundamentale.
În Convenția pentru apărarea drepturilor omului și libertăților fundamentale, la articolul 2 din Titlul I - Drepturi și libertăți, este stipulat Dreptul la viață, care, conform Constituției și legilor din domeniu, este garantat și protejat și în România.
Unul din elementele esențiale ale asigurării dreptului la viață îl reprezintă asigurarea sănătății persoanei, prin sistemul instituțiilor de sănătate publică și cel al asigurărilor de sănătate.
Pactul internațional privind drepturile economice, sociale și culturale prevede de asemenea, în art.12: "Statele. recunosc dreptul pe care îl are orice persoană de a se bucura de cea mai buna sănătate fizică și mentală pe care o poate atinge"
Și în legislația internă secundară se regăsesc reglementări ce vizează aceeași protecție a sănătății publice.
Astfel, art. 10 din OG 137/2000 dispune:: Constituie contravenție. discriminarea unei persoane fizice, a unui grup de persoane. prin:. b) refuzarea accesului unei persoane sau unui grup de persoane la serviciile de sănătate publică - asistența medicală, asigurările de sănătate, serviciile de urgența sau alte servicii de sănătate,
Curtea Europeană a Drepturilor Omului, legat de articolul 14 din Convenția Europeană a Drepturilor Omului privind interzicerea discriminării, a apreciat că diferența de tratament devine discriminare, în sensul articolului 14 din Convenție atunci când autoritățile statale induc distincții între situații analoage și comparabile fără ca acestea să se bazeze pe o justificare rezonabilă și obiectivă.
Instanța europeană a decis în mod constant că pentru ca o asemenea încălcare să se producă trebuie stabilit că persoanele plasate în situații analoage sau comparabile, beneficiază de un tratament preferențial și că această distincție nu-si găsește nici o justificare obiectivă sau rezonabilă.
Curtea Europeană a stabilit un set de elemente ce trebuie verificate atunci când se ridică o problemă în baza art.14. Astfel, există o încălcare dacă se dovedește existența:
- unui tratament diferențiat/ tratament identic
- aplicat unor situații "egale"/situații "inegale"
- pe baza unui criteriu
- fără a exista o justificare obiectivă și rezonabilă
- și fără un raport de proporționalitate între scopul urmărit și mijloacele folosite pentru atingerea acestui scop.
Curtea Europeană a Drepturilor Omului consacră o singură excepție de la săvârșirea discriminării, în situația în care tratamentul diferit aplicat unor persoane aflate în situații similare sau tratamentul similar aplicat unor persoane aflate în situații diferite este justificat obiectiv și rezonabil pentru atingerea unui scop legitim iar mijloacele de atingere au fost proporționale. Dacă tratamentul a fost justificat și obiectiv iar mijloacele folosite au fost proporționale cu scopul legitim urmărit nu se poate reține discriminarea.
În speță, curtea apreciază că, prin refuzul acordării unor servicii medicale constând în aplicarea chimioterapiei cu fotemustină i se lezează intimatei dreptul la sănătate și implicit la viață, creându-se un tratament discriminatoriu față de alți bolnavi cărora li se aplică chimioterapia specifică recomandată, cu substanțe agreate de statul român și decontate ca atare.
Nu toate formele de afecțiuni maligne răspund aceluiași tratament chimioterapeutic, substanțele active folosite fiind diferite în funcție de o serie de factori, medicali și umani. A impune o limitare a acestor substanțe active fără o justificare obiectivă și rezonabilă înseamnă a crea o discriminare între persoane suferind de aceeași afecțiune și implicit a încălca drepturile fundamentale consacrate atât în dreptul intern cât și în legislația internațională.
De altfel, Rezoluția Parlamentului European din 10 aprilie 2008 privind combaterea cancerului în Uniunea Europeană extinsă a sesizat, diferen țele surprinzătoare i inacceptabile la nivelul calită ții serviciilor oferite de centrele pentru tratarea cancerului, al centrelor de radioterapie și al accesului la medicamente împotriva cancerului și a îndemnat, în art. 30 Comisia ș i statele membre să se asigure că medicamentele pentru tratarea cancerului să fie disponibile în egală măsură în toate statele membre, pentru to ț i pacien ții care au nevoie de ele.
În ciuda neconformării Ministerului Sănătății și a CNAS la această rezoluție aparținând unei instituții comunitare, Curtea constată că intimata este îndreptățită să beneficieze de servicii medicale corespunzătoare și de medicamentele disponibile în alte țări pentru maladia de care suferă și cum aceste medicamente nu sunt disponibile în țară nici nu se poate aprecia un interval de timp rezonabil în care acestea să se găsească pe piața internă, singura soluție este aceea a eliberării formularului, pentru efectuarea tratamentului în străinătate.
Acestea sunt argumentele pentru care, cu majoritate de voturi, s-a apreciat că se impune respingerea recursului declarat de CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE S, împotriva Sentinței civile nr. 1145 din 29.05.2009, pronunțată în dosarul nr- al Tribunalului Sălaj, și menținerea acesteia în întregime.
Fără cheltuieli de judecată.
e dovedește
PENTRU ACESTE MOTIVE
ÎN NUMELE LEGII
DECIDE:
Cu opinie majoritară respinge recursul declarat de CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE S, împotriva Sentinței civile nr. 1145 din 29.05.2009, pronunțată în dosarul nr- al Tribunalului Sălaj, pe care o menține în întregime.
Decizia este irevocabilă.
Pronunțată în ședința publică din 18 noiembrie 2009.
PREȘEDINTE JUDECĂTOR GREFIER
- - - - ---
Red./dact./MH/30.11.2009
4ex.
OPINIA SEPARATĂ
Contrar opiniei majoritare, apreciez că recursul formulat de pârâta Casa de Asigurări de Sănătate S este fondat, cu consecința admiterii acestuia și modificarea sentinței în sensul respingerii acțiunii.
în vedere faptul că, așa cum rezultă și din motivarea opiniei majoritare, dispozițiile art.44 alin.2 din Ordinul nr.592/2008 nu sunt aplicabile intimatei, situația intimatei corespunde reglementării cuprinsă în art.40.1 lit.b din acest ordin.
Pentru situația reglementată de art.40 alin.1 lit.b devin aplicabile dispozițiile art.45.
Potrivit art.45 alin.2 din Ordinul nr.592/2008 "Din raportul medical trebuie să rezulte că serviciul medical solicitat face parte din pachetul de servicii de bază de care beneficiază asigurații în sistemul de asigurări sociale de sănătate din România, precum și faptul că acesta nu poate fi efectuat într-un interval de timp rezonabil în niciuna dintre unitățile sanitare din România, luând în considerare starea curentă de sănătate a persoanei solicitante și evoluția probabilă a bolii".
Din aceste dispoziții legale rezultă că pentru ca intimata să poată beneficia de asigurarea medicală din România, respectiv de acoperirea costurilor pentru tratamentul de care are nevoie și pe care trebuie să-l urmeze într-o clinică din Italia, este necesar a fi îndeplinită pe lângă alte condiții, condiția esențială prevăzută de dispoziția legală menționată anterior, respectiv ca serviciul medical solicitat să facă parte din pachetul de servicii de bază de care beneficiază asigurații în sistemul de asigurări sociale de sănătate din România.
Ori, atât pe parcursul soluționării cauzei la instanța de fond cât și în recurs, s-a susținut de către pârâta-recurentă, cu acte elaborate de autoritățile medicale românești că serviciul medical constând în chimioterapie cu fotoemustină nu face parte din prestațiile medicale oferite în sistemul de asigurări sociale de sănătate din România. Nefiind îndeplinită această condiție nu mai reprezintă relevanță dacă sunt sau nu îndeplinite celelalte condiții prevăzute de art.45 alin.2 din Ordinul nr.592/2008.
În raport de dispoziția legală menționată și a cărei ipoteză corespunde stării de fapt în care se află intimata, nu prezintă relevanță faptul că substanța fotoemustina nu se găsește pe piața farmaceutică din România. Această situație nu poate fi reținută ca imputabilă Statului Român care nu face demersuri pentru importul acestei substanțe și nici nu poate fi catalogată ca o încălcare gravă a dreptului la viață și la sănătate prin raportare la dispozițiile Convenției pentru apărarea drepturilor omului și libertăților fundamentale și nici ca o discriminare.
În opinia noastră nu s-a dovedit discriminarea intimatei în raport de alte persoane aflate într-o situație similară.
În plus, intimata, are dreptul și libertatea de a se deplasa în străinătate, de a beneficia de tratamentul care răspunde cel mai bine afecțiunii de care suferă, nefiindu-i îngrădit acest drept. Împrejurarea că nu i se eliberează formularul E 112 nu afectează dreptul intimatei de a se deplasa în străinătate pentru tratament, dar lipsa acestui formular nu ii permite suportarea costului tratamentului din fondul de asigurări sociale de sănătate.
În acest sens sunt și reglementările comunitare, respectiv art.22 din Regulamentul 1408/971 al CEE, față de care nu s-a dovedit că normele de drept interne ar fi contrare.
În plus, soluțiile pronunțate pe fond și recurs în dosar nr- nu pot constitui temei de drept pentru ca, într-o altă cauză, derulată prin procedura de drept comun, să fie adoptată aceeași soluție.
În concluzie, în opinia noastră, recursul trebuia admis cu consecința modificării sentinței civile nr.1145 din 29 mai 2009 în sensul respingerii acțiunii.
JUDECĂTOR 2: Eleonora Gheța Maria Hrudei
- -
Red. EG
Dact./4ex.
Președinte:Floarea TămașJudecători:Floarea Tămaș, Eleonora Gheța Maria Hrudei
