Anexa 2 - DECIZIE MEDICALĂ. - Ordinul MAPN MAI SRI nr. M.124/2012 nr. 267/2012 nr. 6478/2012 - organizarea, funcţionarea şi atribuţiile comisiilor de expertiză medico-militară

Nr. .......... din ..........

privind evaluarea capacității de muncă de către comisia de expertiză medico-militară de pe lângă Spitalul .......... a domnului/doamnei .......... din U.M .........., CNP .........., domiciliat/domiciliată în localitatea .........., str. .......... nr. .........., bl. .........., sc. .........., et. .........., ap. .........., județul/sectorul .......... .

Data chemării în activitate/anul de studiu ..........

Stagiu de cotizare/Stagiu de cotizare în specialitate ..........

În baza actelor:

Procesul-verbal de unitate nr. .......... din .........., întocmit de ..........

Raport de expertiză medico-militară nr. .......... din ..........

I. Istoricul bolii:

II. Examenul clinic și de laborator:

III. Diagnosticul clinic și funcțional:

IV. Aptitudinea pentru îndeplinirea serviciului militar/în poliție/în Administrația Națională a Penitenciarelor/în instituția militară de învățământ

(Conform Criteriilor și normelor de diagnostic clinic, diagnostic funcțional și de evaluare a capacității de muncă pe baza cărora se stabilește aptitudinea și încadrarea în grade de invaliditate pentru cadrele militare, soldații și gradații profesioniști, polițiștii și funcționarii publici cu statut special din sistemul administrației penitenciare, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 56/2012)

V. Deficiența funcțională și incapacitatea adaptativă (IA%)

VI. Gradul de invaliditate ..........

(Conform Criteriilor și normelor de diagnostic clinic, diagnostic funcțional și de evaluare a capacității de muncă pe baza cărora se stabilește aptitudinea și încadrarea în grade de invaliditate pentru cadrele militare, soldații și gradații profesioniști, polițiștii și funcționarii publici cu statut special din sistemul administrației penitenciare, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 56/2012)

VII. Legătura de cauzalitate/Cauza invalidității ..........

VIII. Termen de revizuire - luna .......... anul ..........

Se recomandă concediu medical de zile, în perioada ..........-.......... sau până la apariția ordinului de trecere în rezervă/deciziei de încetare a raporturilor de serviciu, fără a se depăși durata maximă a concediului medical prevăzut de lege.

IX. Comisia de expertiză medico-militară de pe lângă Spitalul .......... propune cele menționate mai sus, în ședința din .........., conform prevederilor actelor normative în vigoare.

Am luat cunoștință: (semnătura)..........(data)..........

Contest/Nu contest Decizia medicală nr. .......... din ..........

Decizia se poate contesta în termen de 30 de zile de la semnarea de luare la cunoștință sau de la primirea comunicării făcute în scris printr-un mijloc care să asigure confirmarea de primire, în caz de refuz de luare la cunoștință sau neprezentare la comisie. Contestația se depune și se înregistrează la comisia de expertiză medico-militară care a emis decizia medicală.

X. Comisia centrală de expertiză medico-militară, în ședința din .........., avizează/nu avizează propunerea de mai sus privind diagnosticul, aptitudinea pentru îndeplinirea serviciului militar, legătura de cauzalitate, gradul de invaliditate, termenul de revizuire .......... .

Decizia medicală a comisiei centrale de expertiză medico-militară poate fi atacată la instanțele judecătorești competente în termen de 30 de zile de la comunicare. Deciziile medicale necontestate în termen rămân definitive.