Anexa 7 - RAPORT DE EXPERTIZĂ MEDICO-MILITARĂ<span class= - Ordinul MAPN MAI SRI nr. M.124/2012 nr. 267/2012 nr. 6478/2012 - organizarea, funcţionarea şi atribuţiile comisiilor de expertiză medico-militară

Nr. .......... din ..........²

Grad, nume și prenume ..........

În baza documentelor, după caz, totalizează zile de incapacitate temporară de muncă, la data de ..........:

1. Foaie de observație clinică nr. .......... din .........., secția/Spitalul ..........

2. Referat medical nr. .........., emis de ..........

Referat medical nr. .........., emis de ..........

Referat medical nr. .......... emis de .......... (în funcție de caz).

3. Procesul-verbal de unitate nr. .......... din .........., emis de ..........

4. Alte documente solicitate (investigații paraclinice, bilete de ieșire din spital, notă de relații, buletin histopatologic, examen psihologic, proces-verbal de cercetare, fișa BP2, decizia medicală anterioară)

I. Diagnosticul clinic și propunerea medicului care întocmește raportul

Diagnostic clinic:

Propunere:

□ CM .......... zile

□ APT

□ AL □ 3 LUNI □ 6 LUNI □ 12 LUNI

□ IPALR □ ISE

□ Încadrarea în grad de invaliditate □ I (unu) □ II (doi) □ III (trei) □ Nu se încadrează

II. Propunerea președintelui comisiei de expertiză medico-militară/comisiei centrale de expertiză medico-militară

Diagnostic clinic:

Deficiența funcțională:

□ FĂRĂ □ UȘOARĂ □ MEDIE □ ACCENTUATĂ □ GRAVĂ

Incapacitate adaptativă (%): Propunere:

□ CM .......... zile

□ APT

□ AL □ 3 LUNI □ 6 LUNI □ 12 LUNI

□ IPALR □ ISE

□ Încadrarea în grad de invaliditate □ I (unu) □ II (doi) □ III (trei) □ Nu se încadrează

Termen de revizuire: □ IAN □ 2 ANI □ 3 ANI □ NEREVIZUIBIL

Cauza invalidității:

Recomandări: □ ACELEAȘI RECOMANDĂRI □ ALTE RECOMANDĂRI:

(semnătura și parafa)

III. Hotărârea comisiei de expertiză medico-militară/comisiei centrale de expertiză medico-militară

Diagnostic clinic:

Deficiența funcțională:

□ FĂRĂ □ UȘOARĂ □ MEDIE □ ACCENTUATĂ □ GRAVĂ

Incapacitate adaptativă (%):

□ CM zile

□ AC

□ AL □ 3 LUNI □ 6 LUNI □ 12 LUNI

□ IPALR □ ISE

□ Încadrarea în grad de invaliditate □ I (unu) □ II (doi) □ III (trei) □ Nu se încadrează

Termen de revizuire: □ IAN □ 2 ANI □ 3 ANI □ NEREVIZUIBIL

Cauza invalidității:

Recomandări: □ ACELEAȘI RECOMANDĂRI □ ALTE RECOMANDĂRI:

Hotărârea a fost luată: □ În unanimitate □ Cu majoritate de:

Președintele comisiei de expertiză medico-militară/comisiei centrale de expertiză medico-militară,

..........

Membri:

Secretar comisie,

..........