Anexa 1 - REGULAMENT DE ORGANIZARE ȘI FUNCȚIONARE. - Ordinul CNAS nr. 822/2015 - aprobarea regulamentelor de organizare și funcționare ale comisiilor de experți de la nivelul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate pt. avizarea tratamentului cu anumite DCI-uri prev.e în HG nr. 720/2008 pt....

A. Tratamentul bolnavilor cu afecțiuni oncologice

1. Comisia de experți a Casei Naționale de Asigurări de Sănătate pentru implementarea Programului național de oncologie, denumită în continuare Comisie, are următoarele atribuții:

a) emite decizii de avizare/neavizare (se specifică motivele neincluderii în tratament) a inițierii și/sau continuării tratamentelor cu medicamente care se eliberează cu aprobarea comisiilor de la nivelul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate (CNAS), în conformitate cu criteriile stipulate de protocoalele terapeutice elaborate de comisiile de specialitate ale Ministerului Sănătății. Durata de valabilitate a tratamentului este înscrisă pe decizie; Comisia nu emite aprobări de terapie retroactive;

b) elaborează criterii de prioritizare a pacienților eligibili în vederea includerii în tratament, după caz;

c) elaborează rapoarte trimestriale care conțin numărul pacienților intrați în tratament și numărul pacienților aflați în tratament, pe scheme terapeutice;

d) elaborează și actualizează, ori de cate ori este nevoie, documentele și circuitul acestora, astfel încât să se asigure funcționarea adecvată a Comisiei.

2. În vederea îndeplinirii atribuțiilor sale, Comisia va avea întâlniri lunare la sediul CNAS și, după caz, întâlniri extraordinare la convocarea președintelui Comisiei sau a președintelui CNAS.

3. Comisia elaborează formularul-tip al deciziilor de avizare/neavizare pentru tratament.

4. Fiecare membru al Comisiei are drept de vot, dar nu și de veto.

5. Circuitul documentelor:

a) casele de asigurări de sănătate au obligația și responsabilitatea să transmită la CNAS referatele completate ale pacienților, în vederea aprobării inițierii și/sau continuării tratamentului solicitat;

b) documentele medicale vor fi transmise de casele de asigurări de sănătate la CNAS prin poștă/fax (cazuri motivate) în timp util (în primele 10 zile calendaristice ale fiecărei luni), având: număr de înregistrare, adresa de înaintare cu antetul casei de asigurări de sănătate respective și tabel centralizator al referatelor, astfel încât în urma acestui demers toți pacienții să fie luați în evidență atât în teritoriu, cât și la CNAS;

c) dosarele pacienților pentru inițierea tratamentului trebuie să conțină referatul de justificare, parafat și semnat de medicul curant, validat de medicul coordonator, investigațiile care susțin diagnosticul și evoluția bolii și consimțământul scris al acestuia pentru tratamentul propus;

d) pentru dosarele incomplete, întreaga responsabilitate pentru lipsa de acoperire a rețetei revine în exclusivitate medicului curant și caselor de asigurări de sănătate în evidența cărora se află pacienții;

e) în baza tabelelor centralizatoare emise lunar de către Comisie, care conțin situația pacienților evaluați în ședință, fiecare casă de asigurări de sănătate va elabora decizia individuală a pacientului (avizare/neavizare, după caz) care va conține și eventualele observații/solicitări ale Comisiei și, de asemenea, va informa medicul curant asupra deciziei referitoare la pacientul evaluat pentru care acesta a trimis propunerea de inițiere/continuare de tratament.

B. Monitorizarea activă a terapiilor specifice oncologice

1. Comisia de experți a Casei Naționale de Asigurări de Sănătate pentru monitorizarea activă a terapiilor specifice oncologice, denumită în continuare Comisie, are următoarele atribuții:

a) analizează dosarul fiecărui bolnav, transmis prin poștă de casele județene de asigurări de sănătate, în vederea aprobării efectuării examinării PET/CT (Positron Emission Tomography/Computed Tomography);

b) emite decizii de avizare/neavizare a efectuării examinării PET/CT, în conformitate cu criteriile de eligibilitate cuprinse în Subprogramul de monitorizare a evoluției bolii la pacienții cu afecțiuni oncologice prin PET-CT, a căror valabilitate începe la data emiterii acestora. Deciziile de avizare au o valabilitate de 45 de zile. Nu se emit decizii cu valabilitate retroactivă;

c) elaborează rapoarte trimestriale care conțin numărul dosarelor examinate, numărul dosarelor aprobate și numărul de rezultate transmise de fiecare furnizor care derulează programul;

d) elaborează circuitul documentelor care să asigure funcționarea adecvată a Comisiei.

2. În vederea îndeplinirii atribuțiilor sale, Comisia va avea întâlniri lunare la sediul CNAS și, după caz, întâlniri extraordinare la convocarea președintelui Comisiei sau a președintelui CNAS.

3. Fiecare membru al Comisiei are drept de vot, dar nu și de veto.

4. Circuitul documentelor:

a) documentul principal îl reprezintă referatul de justificare, completat de medicul curant oncolog/hematolog, cu respectarea criteriilor de eligibilitate cuprinse în Subprogramul de monitorizare a evoluției bolii la pacienții cu afecțiuni oncologice prin PET-CT și avizat de coordonatorul de program de la nivelul județului respectiv sau din centrul universitar, după caz;

b) dosarele pacienților pentru avizarea efectuării examinării PET/CT trebuie să conțină: referatul de justificare, investigațiile care susțin diagnosticul și evoluția bolii și consimțământul pacientului;

c) dosarele se depun la casele de asigurări de sănătate, care le transmit lunar la CNAS, în primele 10 zile calendaristice ale fiecărei luni, cu adresă de înaintare înregistrată la casa de asigurări de sănătate și însoțită de tabelul centralizator al dosarelor înaintate;

d) pentru dosarele incomplete sau care nu respectă criteriile de eligibilitate și sunt respinse de drept, întreaga responsabilitate revine în exclusivitate medicului curant și caselor de asigurări de sănătate în evidența cărora se află pacienții;

e) Comisia analizează în sesiuni ordinare sau extraordinare dosarele depuse și emite decizii de avizare/neavizare (se specifică motivele respingerii) a efectuării explorării;

f) decizia este comunicată pacientului de către casa de asigurări de sănătate care a înregistrat dosarul, după primirea unei copii a acesteia de la Comisie;

g) pacientul se programează la furnizor și efectuează examinarea, după care prezintă rezultatul, în original și în copie, medicului oncolog/hematolog care a întocmit referatul;

h) furnizorul este obligat să transmită lunar la CNAS, în format electronic, centralizatorul investigațiilor efectuate.