Anexa 4 - DECLARAȚIE. - Ordinul Ministerului Sănătății nr. 1170/2014 - aprobarea modelelor de formulare pentru aplicarea prev. titlului VI din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii
DECLARAȚIE
Subsemnatul (Subsemnata), ............................, în calitate de soț/soție, părinte, copil major, frate, soră, rudă până la gradul IV sau reprezentant legal al numitului (numitei) ................................. - decedat (decedată), declar că sunt de acord cu recoltarea și cu donarea următoarelor organe și/sau țesuturi și/sau celule: .............................. .
Declar că înțeleg gestul meu ca fiind un act profund umanitar și nu am niciun fel de pretenții materiale sau de altă natură. Asupra mea nu au fost făcute niciun fel de presiuni.
Reprezentantul donatorului, ................... (gradul de rudenie) | |
Data ................... | Semnătura ............... |
PROTOCOL DE RESUSCITARE
ROMÂNIA
MINISTERUL SĂNĂTĂȚII
AGENȚIA NAȚIONALĂ DE TRANSPLANT
Nr. ........ /Data ........
AUTORIZAȚIE DE EXPORT
Având în vedere faptul că pe teritoriul României nu există niciun primitor compatibil pentru următoarele organe și/sau țesuturi si/sau celule de origine umană și/sau alte elemente ori produse ale corpului uman ................,
în baza art. 3 lit. k) din Ordonanța Guvernului nr. 79/2004 pentru înființarea Agenției Naționale de Transplant, aprobată cu modificări și completări prin Legea nr. 588/2004, cu modificările și completările ulterioare, și în baza art. 12 lit. k) și art. 21 lit. j) din Regulamentul de organizare și funcționare a Agenției Naționale de Transplant, aprobat prin Ordinul ministrului sănătății nr. 183/2005 privind aprobarea Regulamentului de organizare și funcționare, a organigramei, a componenței Consiliului științific al Agenției Naționale de Transplant, precum și atribuțiile directorului adjunct strategie-management al Agenției Naționale de Transplant, cu modificările și completările ulterioare,
se autorizează echipa de transplant ......................., condusă de dr. ................, legitimat cu pașaportul nr. ............., pentru prelevarea și transportul către ................ a următoarelor organe și/sau țesuturi și/sau celule umane ................, recoltate de la un donator decedat la Spitalul ......................................, pentru utilizare terapeutică.
Directorul executiv ai Agenției Naționale de Transplant,
................................
Persoana nominalizată în baza Directivei 25/2012/UE a Comisiei din 9 octombrie 2012 de stabilire a procedurilor de informare pentru schimbul, între statele membre, de organe umane destinate transplantului, responsabilă cu transmiterea de informații în ceea ce privește schimbul de organe,
Avizat pentru legalitate
........................
