Decizia civilă nr. 1128/2013. Contestație drepturi asigurări sociale
| Comentarii |
|
R O M Â N I A
CURTEA DE APEL CLUJ
Secția I Civilă
Dosar nr._ *
DECIZIA CIVILĂ Nr. 1128/R/2013
Ședința publică din data de 12 martie 2013 Instanța constituită din:
PREȘEDINTE: G. -L. T. JUDECĂTOR: I. T.
JUDECĂTOR: D. C. G.
G.: N. N.
S-a luat în examinare recursul declarat de reclamantul R. G. împotriva sentinței civile nr. 1736 din 2 noiembrie 2012 pronunțate de Tribunalul Maramureș în dosar nr._ *, privind și pe intimata pârâtă C. J. DE P.
M., având ca obiect asigurări sociale.
La apelul nominal făcut în cauză se prezintă reclamantul recurent R. G.
.
Procedura de citare este realizată.
Recursul este declarat și motivat în termen legal, a fost comunicat intimatei
și este scutit de plata taxei judiciare de timbru și a timbrului judiciar.
S-a făcut referatul cauzei, după care se constată că la data de 6 martie 2013, intimata pârâtă C. J. de P. a trimis la dosar un răspuns la adresa întocmită de instanță la termenul anterior de judecată.
I se comunică un exemplar al scriptului depus de pârâtă reclamantului, care arată că nu are alte cereri.
Curtea declară închisă faza cercetării judecătorești și acordă cuvântul asupra recursului formulat.
Reclamantul solicită judecata cauzei în temeiul legilor în vigoare. Curtea reține cauza în pronunțare.
C U R T E A
asupra recursului civil de față, reține:
Prin acțiunea înregistrată pe rolul T. ui M. sub numărul_, la data de_, reclamantul R. G. a solicitat obligarea pârâtei C. J. de P. M. să îi acorde un bilet de tratament gratuit atât pentru el, cât și pentru însoțitor pentru anii 2009, 2010 și 2011 și obligarea pârâtei C. de Asigurări de Sănătate M. să îi deconteze contravaloarea unui aparat auditiv, cu cheltuieli de judecată.
În motivarea în fapt a acțiunii formulate, reclamantul a arătat că se încadrează în grad de handicap, iar pârâtele nu i-au acordat drepturile prevăzute de Legea nr.448/2006.
Pârâta C. de asigurări de Sănătate M., prin întâmpinare a invocat necompetența instanței, iar în subsidiar a solicitat respingerea cererii ca neîntemeiată. În drept, a invocat prevederile art. 115 C.proc.civ. și art. 233 din Legea nr. 95/2006.
Pârâta C. J. de P. M. a solicitat, prin întâmpinare, respingerea ca neîntemeiată a acțiunii formulate, invocând prin motivare prevederile art. 11
lit.c) din Legea nr. 448/2006 și ale art. 8 din normele metodologice din 14 martie 2007 de aplicare a Legii nr. 448/2006, astfel cum au fost modificate prin H.G. nr. 89/2010, art. 122 din Legea nr. 263/2010, H.G. nr.83/2011, Ordinul înregistrat la C. Națională de pensii P. e sub nr. 545 din_, emis de Președintele Casei Naționale de P. P. e.
În probațiune, au fost depuse înscrisuri.
Prin sentința civilă nr. 2186 din_ a T. ui M. pronunțată în dosarul nr._, a fost disjuns capătul de cerere formulat de reclamantul R.
G. în contradictoriu cu pârâta C. de Asigurări de Sănătate M., având ca obiect decontare aparat auditiv și s-a dispus transpunerea acestuia la Secția a II- a civilă, de contencios administrativ și fiscal a T. ui M., la completul specializat contencios administrativ și fiscal nr.9 fond, cu termen de judecată la_ .
A fost respinsă ca neîntemeiată cererea formulată de reclamantul R. G.
, în contradictoriu cu pârâta C. J. de P. M. .
A fost respinsă cererea reclamantului privind obligarea pârâtei la plata cheltuielilor de judecată.
Împotriva acestei hotărâri a declarat recurs reclamantul, solicitând casarea hotărârii instanței de fond și să se soluționeze cauza, având în vedere că instanța nu s-a pronunțat asupra tuturor motivelor cerute și anume: acordarea de servicii gratuite de cazare și masă pentru însoțitorul adultului cu handicap grav sau accentuat în unitățile sanitare cu paturi, sanatorii și stațiuni balneare, după cum prevede art.11 lit.b din Legea nr.448/2006.
Prin decizia civilă nr. 2135/R/2012 din 8 mai 2011, pronunțată de Curtea de Apel C. în dosarul nr._, a fost admis recursul reclamantului împotriva sentinței civile nr. 2186 din_ a T. ui M., care a fost casată în parte și s-a trimis spre rejudecare primei instanțe petitul având ca obiect obligarea pârâtei la acordarea de servicii gratuite de cazare și masă pentru însoțitor, fiind menținute celelalte dispoziții ale sentinței.
În rejudecare, au fost depuse biletele de tratament balnear acordate reclamantului și soției acestuia, cererile formulate în acest sens, certificatul de încadrare în grad de handicap, acte medicale, notă de cheltuieli și alte înscrisuri.
Prin sentința civilă nr. 1736 din_ a T. ui M. pronunțată în dosar nr._ *,
a fost respinsă ca neîntemeiată cererea reclamantului R. G., formulată în contradictoriu cu pârâta C. J. de P. M., având ca obiect acordarea de servicii gratuite de cazare și masă pentru însoțitor și cea privind cheltuielile de judecată.
Pentru a hotărî astfel, prima instanță a reținut următoarele
:
Reclamantul R. G. se încadrează în grad de handicap accentuat, cum rezultă din certificatul nr.48523/_ .
În conformitate cu dispozițiile art.11 alin.1 lit.c) din Legea nr. 448/2006, în vederea asigurării asistenței de recuperare/reabilitare, persoanele cu handicap au dreptul la un bilet gratuit de tratament balnear, în cursul unui an, pe baza programului individual de reabilitare și integrare socială și a recomandării medicului de familie sau a medicului specialist.
De asemenea, potrivit art. 122 din Legea nr. 263/2010, acordarea prestațiilor privind tratamentul balnear se face prin atribuirea de bilete de tratament solicitanților îndreptățiți în limita numărului de locuri și a sumelor alocate pentru această prestație prin legea bugetului asigurărilor sociale de stat.
Art. 8 din Normele metodologice din 14 martie 2007 de aplicare a prevederilor Legii nr. 448/2006, astfel cum au fost modificate prin H.G. nr. 89/2010, statuează că biletele gratuite de tratament balnear pentru persoanele adulte cu handicap se acordă în limita numărului total de bilete prevăzute în
legea bugetului asigurărilor sociale de stat pe anul respectiv, în baza unei convenții anuale încheiate între Autoritatea Națională pentru Persoanele cu Handicap și C. Națională de P. și Alte Drepturi de Asigurări Sociale.
Astfel cum rezultă din înscrisurile depuse la dosar, reclamantul R. G. și soția acestuia R. Irina au solicitat bilete de tratament balnear în anii 2009, 2010 și 2011.
Reclamantului i-au fost acordate bilete de tratament gratuit în toți acești
ani.
Soția reclamantului, R. Irina, a beneficiat de bilet de tratament cu plata
unei contribuții în anul 2009. În anii 2010 și 2011 nu a beneficiat de bilet de tratament.
În anul 2012 reclamantul a beneficiat de bilet de tratament gratuit, iar soția acestuia de bilet cu plata unei contribuții.
Solicitarea reclamantului de a se acorda și soției acestuia bilet de tratament gratuit nu este întemeiată.
Astfel, art. 11 alin. 1 lit. c) din Legea nr. 448/2006 nu reglementează și dreptul însoțitorilor persoanelor adulte cu handicap de a benefica de un bilet gratuit de tratament balnear, în cursul unui an.
Într-adevăr, potrivit art. 11 lit. b) din Legea nr. 448/2006, persoanele cu handicap au dreptul la servicii gratuite de cazare și masă și pentru însoțitorul copilului cu handicap grav sau accentuat ori al adultului cu handicap grav sau accentuat în unitățile sanitare cu paturi, sanatorii și stațiuni balneare, la recomandarea medicului de familie ori a medicului specialist, asigurate de la Fondul național unic de asigurări sociale de sănătate, conform contractului cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate.
Acest drept al persoanelor adulte cu handicap nu se acordă însă de casele de pensii și nu se suportă din bugetul asigurărilor sociale de stat.
În ceea ce privește biletele de tratament balnear posibil a fi acordate de C.
J. de P. M., tribunalul a reținut că însoțitorul persoanei adulte cu handicap accentuat, fără asistent personal, poate să beneficieze de acestea în condițiile dreptului comun, cu plata unei contribuții individuale, în limita numărului total de bilete prevăzute în legea bugetului asigurărilor sociale de stat pe anul respectiv.
Raportat la considerentele mai sus-expuse, tribunalul a respins ca neîntemeiată cererea formulată de reclamantul R. G., în contradictoriu cu pârâta C. J. de P. M., având ca obiect acordarea de servicii gratuite de cazare și masă pentru însoțitor.
Față de soluția dată acțiunii, instanța a respins și cererea reclamantului privind obligarea pârâtei la plata cheltuielilor de judecată.
Cererea privind decontarea cheltuielilor de transport din localitatea de domiciliu în stațiunea unde a fost acordat biletul de tratament balnear, formulată pentru prima dată în rejudecare, prin concluziile scrise, depuse la data de_, este inadmisibilă, având în vedere că, potrivit art. 132 și art. 134 Cod procedură civilă, cererea de modificare a acțiunii nu a putut fi primită, fără acordul celeilalte părți, decât la prima zi de înfățișare.
Urmare a casării parțiale cu trimitere spre rejudecare, judecata se desfășoară în limite precis determinate, în sensul dispozițiilor art. 315 C.proc.civ., limite ce nu pot fi depășite ori ignorate prin soluționarea unui alt obiect al acțiunii care nu exista formulat la data când s-a judecat primul recurs.
Împotriva acestei hotărâri a declarat recurs reclamantul
, solicitând casarea sentinței civile atacate, cu admiterea acțiunii așa cum a fost formulată la fond.
În motivarea recursului reclamantul susține că sentința civilă pronunțată de prima instanță este nelegală, netemeinică și părtinitoare cu intimata, procedându-se la soluționarea procesului fără a se respecta prevederile art.3042C.pr.civ., și s-a pronunțat în contradictoriu cu prevederile art.448/2006,mai mult, judecarea cauzei a fost făcută de aceeași judecători care s-au pronunțat și în sentința civilă nr. 2186/_, ce a fost recuzată și prin decizia civilă nr. 2135/R/2012 din 8 mai 2011, pronunțată de Curtea de Apel C., în dosarul nr._ a fost admis recursul împotriva acestei sentințe care a fost casată și s-a trimis recursul spre rejudecare primei instanțe, care nu putea să se contrazică același judecător, dând o altă soluție, prin urmare, solicită soluționarea cauzei în temeiul legilor în vigoare.
Prin întâmpinare, pârâta a solicitat respingerea recursului ca nefondat și
menținerea în întregime a sentinței civile atacate, arătând că raportat la dispozițiile art.11 alin.1 lit. c din Legea nr.448/2006, în mod legal a stabilit instanța de fond că însoțitorul persoanei adulte cu handicap nu are dreptul la bilet de tratament gratuit. În ceea ce privește art.11 alin.(1) lit. b din Legea nr.448/2006, invocat de reclamant, acest drept al persoanelor adulte cu handicap este un serviciu care nu se acordă de casele de pensii și nu se suportă din bugetul asigurărilor sociale de stat.
În drept, se întemeiază pe dispozițiile Legii nr.263/2010.
Analizând sentința atacată prin prisma motivelor de recurs formulate și a apărărilor invocate, Curtea reține următoarele:
Recursul este nefondat și urmează a fi respins ca atare. Două sunt motivele de recurs formulate.
Primul privește încălcarea legii, anume, a dispozițiilor relevante din Legea nr. 448/2006.
Pretenția reclamantului de a se suporta de către C. J. de P. M. costul biletului de tratament pentru însoțitor pentru anii 2009, 2010 și 2011 se întemeiază pe dispozițiile Legii nr. 448/2006.
Relevante, din cuprinsul acestei legi, sunt, așa cum corect a reținut tribunalul, prevederile art. 11 alin. 1) lit. b), ce stipulează că "în vederea asigurării asistenței de recuperare/reabilitare, persoanele cu handicap au dreptul la: (…) servicii gratuite de cazare și masă și pentru însoțitorul copilului cu handicap grav sau accentuat ori al adultului cu handicap grav sau accentuat în unitățile sanitare cu paturi, sanatorii și stațiuni balneare, la recomandarea medicului de familie ori a medicului specialist, asigurate de la Fondul național unic de asigurări sociale de sănătate, conform Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate";.
Reiese, cum corect s-a reținut prin sentință, că nu C. J. de P. este cea care gestionează aceste bilete de tratament, care se acordă de la Fondul național unic de asigurări sociale de sănătate, conform Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate. Or, acestea sunt gestionate de către instituțiile din sistemul de asigurări de sănătate, iar nu de către acelea din sistemul de pensii publice.
În acest sens, s-au solicitat clarificări de C. de Asigurări de Sănătate M.
, care a comunicat următoarele:
«Potrivit dispozițiilor art.11 din Anexa 17 la Normele metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobate prin Ordinul Ministrului Sănătății și al Președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr._, cu modificările și completările ulterioare, cu
privire la condițiile acordării serviciilor medicale în unitățile sanitare cu paturi și modalitățile de plata ale acestora:
"Spitalele, din sumele contractate cu casele de asigurări de sănătate, suportă suma aferentă serviciilor hoteliere standard (cazare standard și masă la nivelul alocației de hrană) pentru însoțitorii copiilor bolnavi în vârstă de până la 3 ani, precum și pentru însoțitorii persoanelor cu handicap grav.
Asigurații suportă contravaloarea serviciilor hoteliere (cazare și/sau masă) cu un grad ridicat de confort, peste confortul standard, acordate la cererea acestora. Prin confort standard, în ceea ce privește cazarea, se înțelege salon cu minimum 3 paturi, grup sanitar propriu, cu respectarea normelor igienico- sanitare și fără dotări suplimentare (televizor, radio, telefon, frigider și altele asemenea), iar în ceea ce privește masa, cea acordată la nivelul alocației de hrană stabilite prin acte normative. Contribuția personală a asiguraților reprezintă diferența dintre tarifele pentru serviciile hoteliere cu grad ridicat de confort stabilite de fiecare unitate furnizoare și cele corespunzătoare confortului standard";.
2. Conform art.4 din Anexa 28 la Normele metodologice mai sus menționate, referitoare la condițiile acordării asistentei medicale de recuperare, medicina fizica si balneologie și modalitatea de plata a acesteia:
"Sanatoriile și preventoriile din sumele contractate cu casele de asigurări de sănătate suportă contravaloarea serviciilor hoteliere standard (cazare standard și masă la nivelul alocației de hrană) pentru însoțitorii copiilor bolnavi în vârstă de până la 3 ani, precum și pentru însoțitorii persoanelor cu handicap grav, în condițiile prevederilor legale în vigoare».
Or, nu acest gen de servicii a fost solicitat de către reclamant.
Reclamantul a beneficiat în schimb de drepturile prevăzute de art. 109 alin.
2 și 117 din Legea nr. 19/2000:
art. 109 alin. 2: "Asigurații aflați în incapacitate temporară de muncă pe o perioada mai mare de 90 de zile, precum si pensionarii de invaliditate pot beneficia de tratament balnear si reabilitare profesionala, în conformitate cu prevederile programului individual de recuperare.
art. 117: "(1) Programul individual de recuperare poate include tratament balnear care nu este suportat, potrivit legii, de la asigurările sociale de sănătate, în funcție de tipul bolii.
Durata tratamentului balnear este de 15-21 de zile și se stabilește de medicul expert al asigurărilor sociale în funcție de tipul afecțiunii și de natura tratamentului.
Pentru asigurații prevăzuți la art. 109 alin. (2) contravaloarea biletelor pentru tratament balnear se suporta integral din bugetul asigurărilor sociale de stat.
Pot beneficia de tratament balnear și alte categorii de pensionari și asigurați, în limitele fondului alocat pentru tratament balnear, cu suportarea de către beneficiar a unei părți din costul biletului de tratament balnear.
Criteriile pe baza cărora se acorda bilete pentru tratament balnear, precum și nivelul cotei de participare individuala a asiguraților se aproba anual de CNPAS.
Locurile la tratament balnear vor fi asigurate în unitățile de tratament din proprietatea CNPAS și, în completare, prin contracte încheiate, potrivit legii, cu alte unități de profil. La încheierea contractelor se va ține seama de gradul de solicitare al stațiunii și de categoria de confort oferită, precum și de nivelul maxim al tarifelor, ce poate fi suportat din bugetul asigurărilor sociale de stat, stabilit de CNPAS.
Criteriile pe baza cărora se acorda biletele de odihnă, precum și nivelul cotei de participare individuală a asiguraților se aproba prin hotărâre a Guvernului.
Plata serviciilor aferente biletelor de tratament balnear și biletelor de odihnă utilizate se realizează de CNPAS";,
respectiv, de cele prevăzute de art. 122 din Legea nr. 263/2010:
"(1) Acordarea prestațiilor privind tratamentul balnear se face prin atribuirea de bilete de tratament solicitanților îndreptățiți, în limita numărului de locuri asigurate în unități de tratament din proprietatea CNPP, precum și a numărului de locuri contractate cu alte unități de profil și a sumelor alocate pentru această prestație prin legea bugetului asigurărilor sociale de stat.
Asigurații și pensionarii sistemului public de pensii pot beneficia de tratament balnear, în condițiile prezentei legi, după cum urmează:
gratuit - pensionarii de invaliditate, în cadrul programului de recuperare întocmit de medicul expert al asigurărilor sociale;
cu suportarea de către beneficiar a unei contribuții bănești - asigurații sistemului public de pensii și pensionarii, alții decât cei prevăzuți la lit. a).
Durata tratamentului balnear este de 12-18 zile.
Contravaloarea prestațiilor acordate în condițiile prevăzute la alin. (2) lit. a) și diferența dintre contravaloarea prestațiilor și contribuția bănească prevăzută la alin. (2) lit. b) se suportă din bugetul asigurărilor sociale de stat.
Criteriile pe baza cărora se acordă bilete pentru tratament balnear, precum și nivelul contribuției bănești individuale a asiguraților și a pensionarilor se aprobă anual, prin ordin comun al conducătorilor CNPP și ai caselor de pensii sectoriale.
Locurile de tratament balnear se asigură în unitățile de tratament din proprietatea CNPP și, în completare, prin contracte încheiate, potrivit legii, cu alte unități de profil. La încheierea contractelor se va ține seama de gradul de solicitare al stațiunii și de categoria de confort oferită, precum și de nivelul maxim al tarifelor, stabilit de CNPP și casele de pensii sectoriale, ce poate fi suportat din bugetul asigurărilor sociale de stat";.
În acest sens, a adresat, atât el, cât și soția sa, cereri pentru acordarea de bilete de tratament, Casei Județene de P. M., care nu are nici un temei legal pentru a acorda gratuitatea pe care o reclamă recurentul pentru însoțitor.
Al doilea motiv de recurs vizează soluționarea cauzei de către judecătorul de fond care a fost recuzat.
Nici acest motiv de recurs nu este întemeiat, în condițiile în care practic, reclamantul recurent nu a formulat cerere de recuzare, ci judecătorul care a soluționat cauza în fond în primul ciclu procesual a formulat cerere de abținere, cerere care a fost respinsă.
Or, nu este supusă nici unei căi de atac încheierea prin care s-a respins abținerea, astfel încât nu poate constitui motiv de recurs faptul că soluția a fost pronunțată de un judecător căruia i s-a respins această cerere, în raport de dispozițiile art. 34 C.proc.civ.
Văzând dispozițiile art. 312 alin. 1 raportat la art. 304 pct. 9 C.proc.civ.,
PENTRU ACESTE MOTIVE, ÎN NUMELE LEGII,
D E C I D E:
Respinge ca nefondat recursul declarat de reclamantul R. G. împotriva sentinței civile nr. 1736 din_ a T. ui M. pronunțată în dosar nr._ * pe care o menține.
Irevocabilă.
Dată și pronunțată în ședința publică din 12 martie 2013.
PREȘEDINTE, | JUDECĂTORI, | ||||
G. | -L. T. | I. | T. | D. C. | G. |
G. ,
N. N.
Red.I.T./S.M.
2 ex./_
Jud.fond. H. D. M.
| ← Decizia civilă nr. 1697/2013. Contestație drepturi asigurări... | Decizia civilă nr. 219/2013. Contestație drepturi asigurări... → |
|---|
