Pretenţii. Sentința nr. 2250/2015. Judecătoria DROBETA-TURNU SEVERIN
| Comentarii |
|
Sentința nr. 2250/2015 pronunțată de Judecătoria DROBETA-TURNU SEVERIN la data de 17-06-2015 în dosarul nr. 13612/225/2014
Dosar nr._ pretenții
ROMÂNIA
JUDECĂTORIA DROBETA-T. S.
Sentința civilă Nr. 2250/2015
Ședința publică de la 17 Iunie 2015
Completul compus din:
PREȘEDINTE M. - M. C.
Grefier ședință C. - M. B.
Pe rol judecarea cauzei civile privind pe reclamanții H. E. și pe pârâții C. DE A. DE SANATATE, S. J. DE URGENTA DR.TR.S., având ca obiect pretenții.
S-a făcut referatul cauzei de către grefier care învederează că dezbaterile au avut loc în ședința publică din data 10.06.2015, fiind consemnate în încheierea de ședință de la acea dată, care face parte integrantă din prezenta hotărâre, când instanța, având nevoie de timp pentru a delibera, a amânat pronunțarea pentru data de 17 Iunie 2015, când a hotărât următoarele:
INSTANȚA
Asupra cauzei de față, deliberând, constată următoarele:
Prin cererea înregistrată pe rolul acestei instanțe la data de 10.10.2014, sub nr de dosar_, reclamanta H. E. a chemat în judecată pe pârâții C. DE A. DE SANATATE, S. J. DE URGENTA DR.TR.S., pentru ca prin hotărârea ce se va pronunța să se dispună obligarea pârâților la plata în solidar a sumei de 4.500 lei, reprezentând contravaloarea cheltuielilor cu achiziționarea dispozitivului medical-proteza bipolara sold necimentata - cheltuieli ocazionate cu serviciile medicale pe care le-a efectuat pe perioada spitalizării, 29.10._12 in cadrul spitalului; actualizarea acestei sume în raport de rata inflației, precum și a dobânzii legale calculate de la data de 31 octombrie 2012 și până la data plății efective; obligați pârâtele la plata cheltuielilor de judecata pe care le voi face cu acest proces.
În fapt, reclamanta a arătat că la data de 29 octombrie 2012, în urma unui accident casnic, soldat cu fractură de col femural stâng, a fost internată în S. Județean de Urgență, în vederea unei intervenții chirurgicale; că timp de mai multe zile i-a fost amânată efectuarea intervenției chirurgicale, cu motivarea că este necesară montarea unei proteze de șold al cărui cost trebuie suportat de către pacientă,spitalul nefiind in posesia acestei proteze si nici nu dispunea de fonduri pentru achiziționare la acel moment.
A mai arătat că este beneficiară a Legii nr.95/2006, potrivit căreia are dreptul la asistență medicală gratuită și că i-a fost amânata intervenția chirurgicală până la data de 05 noiembrie 2012, când a făcut dovada achitării protezei cu Ordinul de plată și factura fiscală emise urmare a achiziționării acestei proteze; că medicul specialist .ortoped, a informat familia reclamantei ca diagnosticul „. de col femural sting gradul IV,, nu poate fi ameliorat decât prin protejarea soldului cu un dispozitiv pe care spitalul nu il deține si că aceasta proteza trebuie achiziționată prin fonduri proprii ,fiind vorba de lipsa fondurilor motivat de faptul ca este sfirsit de an si spitalul nu mai are fonduri.
Chiar medical ortoped a indicat operatorul si firma de unde aparținătorii pacientei- reclamanta in speța de fața - pot achiziționa acest dispozitiv a sprijinit familia in privința achiziționării dispozitivului necesar ,prin contactarea telefonica a furnizorului ., a si comandat dispozitivul in prezenta fiicei reclamantei care apoi personal a făcut si plata către furnizor prin ordin de plata, la îndrumarea si sub stricta supraveghere a medicului specialist.
Prin urmare, pârâtul S. Județean de Urgență are obligația de a rambursa contravaloarea cheltuielilor suportate de către reclamantă, aceasta din urmă, având calitatea de terță persoană în raporturile juridice statornicite între Casă și Spital, nu poate fi prejudiciată din cauza nerespectării de către vreuna dintre acestea a obligațiilor pe care și le-au asumat.
Totodată, reclamanta arată că asigurații au dreptul să beneficieze de rambursarea tuturor cheltuielilor efectuate pe perioada spitalizării cu medicamentele, materialele sanitare și investigațiile paraclinice la care ar fi fost îndreptățiți fără o contribuție personală, în condițiile impuse de contractul-cadru.
În concluzie a solicitat admiterea cererii reclamantei, în contradictoriu cu pârâtele, și obligarea acestora să-i plătească suma de 4.500 lei cu titlul de despăgubiri, actualizată în funcție de inflație, la care se adaugă dobânda legală până la data plății efective reclamantei.
În drept, reclamata a invocat disp. art 6 din CEDO, art. 21 din Constituția României, art. 30 NCPC, Legea nr. 95/2006, Anexa la HG nr. 1389/2010 și art. 453 NCPC.
În dovedire, reclamanta a solicitat încuviințarea probei cu înscrisuri si martorul P. R. C. C. cu domiciliul in Vinju M. . la C. CMI Remedia.
La dosar a depus, în copie, un set de înscrisuri, biletul de externare ,cupon de pensie, factura .,nr. 9905 data 30.10.2012, emisa de ., Ordinul de plata,emis de RAIFFEISEN BANK.31.10.2012, adresa sesizare C. de asigurări de sănătate, adresa sesizare S. județean, Adresa nr._/08.09.2014 C. de asigurări de sănătate; dovada achitării taxei judiciare de timbru în sumă de 340 de lei.
În apărare, pârâta C. DE A. DE SANATATE a formulat întâmpinare prin care a solicitat respingerea acțiunii formulata de către H. E., arătând că potrivit art. 72, Contractul-cadru privind condițiile acordării asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin H.G. nr.1389/2010, spitalele au obligația sa asigure din sumele obținute conform prevederilor art. 71, cu excepția sumelor pentru medicamente si materialele sanitare specifice, acoperite prin Programul național cu scop curativ si pentru servicii de hemodializa si dializa peritoneala, toate cheltuielile, potrivt legii, inclusiv pentru: investigațiile paraclinice pentru bolnavii internați, efectuate în alte unități spitalicești sau în unități ambulatorii de specialitate, în situațiile în care spitalul respectiv nu deține dotarea necesară ori aparatura existentă în dotarea acestuia nu este funcțională, în condițiile stabilite prin norme; pentru investigațiile paraclinice efectuate în alte unități sanitare, spitalele întocmesc evidența distinctă și raportează lunar către casele de asigurări de sănătate cu care au încheiat contracte aceste investigații, precum și unitatea sanitară unde au fost efectuate, utilizând în acest scop formularul prevăzut în norme; consultații interdisciplinare pentru pacienții internați, efectuate în ambulatoriul/ambulatoriul integrat al spitalului respectiv sau al altei unități sanitare cu paturi, pe baza relațiilor contractuale stabilite între unitățile sanitare respective. Pentru consultațiile efectuate în alte unități sanitare, spitalele întocmesc evidența distinctă și raportează lunar către casele de asigurări de sănătate cu care au încheiat contracte aceste consultații, precum și unitatea sanitară unde au fost efectuate, utilizând în acest scop formularul prevăzut în norme; transport interspitalicesc pentru asigurații internați care necesită condiții suplimentare de stabilire a diagnosticului din punctul de vedere al consultațiilor și investigațiilor paraclinice, cu excepția transportului efectuat de serviciile publice de ambulanță pentru pacienții care nu se află în stare critică și care se află în unitățile sau compartimentele de primiri urgențe și care necesită transport la o altă unitate sanitară ori la o altă clădire aparținând unității sanitare respective, în vederea internării, investigării sau efectuării unui consult de specialitate, acesta fiind decontat de către casa de asigurări de sănătate din fondul alocat asistenței medicale de urgență și transport sanitar. Pentru transportul interspitalicesc al asiguraților internați care necesită condiții suplimentare de stabilire a diagnosticului din punctul de vedere al consultațiilor și investigațiilor paraclinice, spitalele întocmesc evidența distinctă și raportează lunar către casele de asigurări de sănătate cu care au încheiat contracte aceste servicii, precum și unitatea autorizată care a efectuat aceste servicii, utilizând în acest scop formularul prevăzut în norme; servicii hoteliere standard (cazare și masă) pentru însoțitorii copiilor bolnavi în vârstă de până la 3 ani, precum și pentru însoțitorii persoanelor cu handicap grav, în condițiile stabilite prin norme.
De asemenea, a mai arătat că potrivit art. 73, Spitalele sunt obligate să suporte pentru asigurații internați în regim de spitalizare continuă și în regim de spitalizare de zi toate cheltuielile necesare pentru rezolvarea cazurilor respective, inclusiv pentru medicamente, materiale sanitare și investigații paraclinice, precum și pentru situațiile prevăzute la art. 72 lit. a), b) și c).
În situația în care asigurații, pe perioada internării în spital, în baza unor documente medicale întocmite de medicul curant din secția în care aceștia sunt internați și avizate de șeful de secție și managerul spitalului, suportă cheltuieli cu medicamente, materiale sanitare și investigații paraclinice la care ar fi fost îndreptățiți fără contribuție personală, în condițiile contractului-cadru, spitalele rambursează contravaloarea acestor cheltuieli la cererea asiguraților.
In conformitate cu prevederile art.12, Anexa nr.17 din Normele din 20.12.2011 de aplicare in anul 2012 a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr.1389/2010, aprobate prin Ordinul MS/CNAS nr._, spitalele sunt obligate sa suporte pentru asigurații internați in regim de spitalizare continua si in regim de spitalizare de zi toate cheltuielile necesare pentru rezolvarea cazurilor respective, inclusiv pentru medicamente, materiale sanitare si investigații paraclinice. In situația in care asigurații, pe perioada internării in spital, in baza unor documente medicale întocmite de medicul curant din secția in care aceștia sunt internați si avizate de șeful de secție si managerul spitalului, suporta cheltuieli cu medicamente, materiale sanitare si investigații paraclinice la care ar fi fost îndreptatiti fără contribuție personala, in condițiile Contractului-cadru privind condițiile acordării asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin HG. nr. 1389/2010 si ale normelor, spitalele rambursează contravaloarea acestor cheltuieli la cerea asiguraților. Rambursarea cheltuielilor reprezintă o obligație exclusiva a spitalelor si se realizează numai din veniturile proprii ale acestora, pe baza unei metodologii proprii.
S. Județean de Urgenta Dr.Tr.S. a avut in derulare si derulează un contract de servicii medicale spitalicești cu CAS. M., in baza căruia acesta are obligația de a furniza servicii medicale asiguraților la fondul național unic de asigurări sociale de sănătate, indiferent de locul de domiciliu si/sau de casa de asigurări de sănătate de care aparține asiguratul.
In procesul de furnizare si decontare a serviciilor medicale spitalicești S. Județean de Urgenta Dr. Tr. S. a decontat de la CAS. M. potrivit indicatorilor contractați DRG, TCP (tarif pe caz rezolvat) al intimatei, suma de 1444 lei.
În concluzie, a solicitat respingerea cererii de chemare in judecata.
La data de 03.12.2014, pârâtul S. J. DE URGENTA DR.TR.S. a depus la dosar, întâmpinare, prin care a solicitat respingerea acțiunii, arătând că reclamanta a fost internata in secția Ortopedie-Traumatologie a spitalului, in perioada 29.10.2012-19.1.1.2012, medic curant dl dr Pucalev Igor. Acesta a adoptat o conduita medicala corecta, respectând protocolul operator, astfel încât nu s-au constatat aspecte medicale care sa fie imputabile medicului curant. Pacientei i s-a practicat "artroplastie parțiala sold stâng cu proteza bipolara necimentat. Materialul de osteosinteza utilizat (proteza bipolara de sold necimentat) a fost furnizat de către pacienta - reclamanta, întrucât spitalul nu dispune de astfel de materiale de ultima generație, precum cel folosit in acest caz. Intervenția chirurgicala, cu utilizarea materialului de osteosinteza si-a atins finalitatea in vindecarea leziunii osoase.
In perioada internării, pacienta - reclamanta a fost informata de medicul curant despre alternativele terapeutice posibil a fi practicate in cazul sau si a recomandat aparținătorilor (fiicei pacientei) artroplastia parțiala de sold cu o proteza bipolara de sold necimentata. Totodată, medicul curant a precizat ca spitalul nu deținea astfel de materiale de osteosinteza si ca acestea nici nu pot fi achiziționate din finanțarea programului național de ortopedie. Pacienta si aparținătorii (fiica) au optat pentru a rămâne internata in S. Județean de Urgenta Dr Tr S. (au refuzat sa plece la o alta unitate sanitara) si au dorit sa achiziționeze pe propria cheltuiala o proteza bipolara de sold necimentata pentru ca actul medical sa fie realizat in cadrul Spitalului Județean de Urgenta Dr Tr S. (anexat).
A mai arătat că, in situația în care persoanele asigurate, pe perioada internării în S. Județean de Urgenta Drobeta T. - S., în baza unor documente medicale întocmite de medicul curant și avizate de șeful de secție și managerul spitalului, suportă cheltuieli cu medicamente/ materiale sanitare / investigații paraclinjce la care ar fi fost îndreptățite fără contribuție personală în condițiile contractului - cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate (aprobat prin HG nr. 1389/2010), spitalul rambursează contravaloarea acestor cheltuieli, la cererea scrisa a asiguraților; că afirmația reclamantei, in sensul ca domnia sa face parte din categoria persoanelor car, beneficiază de asigurare fara plata contribuției, in înțelesul prevederilor art 213 din Legea nr 95/2006 cu modificările si completările ulterioare, este corecta (cu mențiunea, ca lit h) face parte din alin 2, nu alin 1 al acestui text de lege). Pentru aceste considerente, reclamanta a beneficiat de servicii medicale decontate de C. Județeană de Asigurări de Sănătate M. (internare, tratament, cazare).
Reclamanta confunda, însa, serviciile medicale la. care avea dreptul si de care, de altfel, a beneficiat in limitele stabilite de pachetul de servicii de baza (reglementat prin Contractul - Cadru), cu serviciile medicale/materialele sanitare pe care casele de asigurări de sănătate nu le decontează (exced finanțării primite de spital conform Contractului - Cadru sau programelor naționale de sănătate). Aceste aspecte sunt reglementate de art 218 din Legea nr 95/2006 (pe care chiar reclamanta, le-a citat in acțiunea introductiva).
Mai arată că, contractul-cadru din 28.12.2010 privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011-2012 aprobat prin HG nr 1.389/2010 prevede la art. 73 din care rezultă că pacienții - asigurați, internați in spital beneficiază de medicamente, materiale sanitare și investigații paraclinice la care ar fi fost îndreptățiți fără contribuție personală, în condițiile contractului-cadru . Pacienții beneficiază de rambursarea cheltuielilor făcute, in condițiile stabilite prin metodologia proprie a spitalului (anexata). Or, reclamanta nu a urmat si respectat aceasta metodologie. Aceasta si-a manifestat consimțământul informat in vederea tratamentului/operației si a achiziționat din surse proprii materialul de osteosinteza pe care spitalul nu i-1 putea asigura in. limitele pachetului de servicii medicale asigurate, in condițiile contractului - cadru Încheiat cu CJAS M. sau programului național de ortopedie. Materialele de osteosinteza, ulilizate in actul medical realizat de dl dr. Pucalev Igor in cazul reclamantei, nu puteau fi achiziționate de spital si nici nu sunt decontate din fondurile CJAS sau programului național de ortopedie. Pacienta a ales sa le achiziționeze pe propria cheltuiala, asa restul cheltuielilor de spitalizare aferente perioadei de internare a pacientei (internare, tratament, cazare) au fost asigurate si suportate de spital
În drept, a invocat dispozițiile art 205 Cod procedura civila.
La dosar a depus Metodologia privind rambursarea cheltuielilor făcute de pacienții asigurați pe durata internării în spital, cererea formulată de dr Igor Pucalev, adresa nr_/03.12.2014 emisă de S. Județean Dr Tr S. către Serviciul RUNOS, Oficiul Juridic, adresa nr_/17.09.2014 emisă de S. Județean Dr Tr S. către H. E..
Pârâtul S. Județean Dr Tr S. a învederat faptul că pentru serviciile medicale de care a beneficiat reclamanta în perioada internării CJAS a decontat suma de 1443,85 lei (insuficientă pentru a acoperi valoarea efectiva/reală a actului medical; costul efectiv al actului medical de care a beneficiat reclamanta pe durata internării sale în spital ridicându-se la 4.830 lei; că reclamanta nu a solicitat in perioada internării in cadrul Secției Ortopedie-Traumatologie a Spitalului Județean de Urgenta Dr Tr S. (29.10._12) decontarea / restituirea sumei plătite pentru achiziționarea protezei. O astfel de cerere nu a fost înaintata nici conducerii unității, nici medicului curant (in acest sens: nota de relații din data de 16.04.2015 a dlui dr Pucalev Igor); că în perioada in care reclamanta a fost internată in spital, fondurile alocate din Programul N. de ortopedie (endoprotezare) erau epuizate, iar din acest motiv nu existau resursele financiare necesare achiziționării "protezei bipolare de sold necimentata". Acest lucru i-a fost adus la cunoștința de pacientei si fiicei acesteia, anterior efectuării operației chirurgicale, de către medicul curant. Totodată, i s-au propus pacientei: alternativa operației ., care sa fi dispus de fonduri necesare pentru proteza in cauza sau operația in cadrul Spitalului Județean de Urgenta Dr Tr S., in condițiile in care isi achiziționează proteza din fonduri proprii (pacienta a optat pentru cea de-a doua varianta); că cererea pacientei nu a fost respinsa cu privire la decontarea / restituirea sumei plătite pentru achiziționarea protezei, ci pacienta a optat pentru achiziționarea din fonduri proprii a protezei.
Costul materialelor de osteosinteza (proteze) poate fi suportat de spital in limitele
finanțării Programului N. de ortopedie si cu respectarea prevederilor Contractului-Cadru
privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de
sănătate,respectiv metodologiei proprii elaborate de spital in aplicarea acestor norme (depusa la
dosarul cauzei). In condițiile in care un pacient optează pentru achiziționarea din fonduri proprii a unui material de osteosinteza pe care spitalul nu i-1 poate asigura (in limitele pachetului de servicii medicale asigurate in condițiile contractului - cadru încheiat cu CJAS M. sau din finanțarea primita de la C. Naționala de Asigurări de Sănătate prin Programul N. de ortopedie), cheltuiala respectiva nu mai poate fi rambursata in condiții legale de către spital.Diagnosticul pacientei si vârsta acesteia au necesitat utilizarea unei proteze bipolare necimentate. S. Județean de Urgenta Dr Tr S. nu a achiziționat in anul 2012 materiale de osteosinteza (proteze) precum cea utilizata in cazul reclamantei si nici nu a avut relații contractuale cu . SRL pentru furnizarea unor astfel de produse.
La dosar a depus o lista cu proteze bipolare de sold necimentatesi prețul de achiziție al acestora, conform Sistemului Electronic de Achiziții Publice (SEAP).
În scop probator, instanța a încuviințat și administrat proba cu înscrisurile depuse la dosar și proba testimonială în cadrul căreia a fost audiat martorul propus de reclamantă, respectiv P. R. C. C. (f.90 dosar).
Analizând actele și lucrările dosarului prin prisma probelor administrate in cauza și raportat la dispozițiile legale in materie, instanța reține următoarele:
Potrivit biletului de externare de la f.6, reclamanta a fost internată în perioada 29.10.2012 – 19.11.2012 la S. Județean de Urgență Drobeta T. S., având ca diagnostic fractură de col femural strâng, iar la data de 05.11.2012 a suferit o intervenție chirurgicală, respectiv artroplastie parțială șold stâng cu proteză bipolară necimentată.
Potrivit facturii . nr.9905/30.10.2012, reclamanta a achiziționat o proteză bipolară de șold necimentată de la ., pentru care a plătit 4.500 lei, conform ordinului de plată de la f.9, iar la data de 01.09.2014 a solicitat (f.12) restituirea sumei de 4.500 lei, însă fără rezultate favorabile ; potrivit adresei de la f.89, spitalul a motivat refuzul pe nerespectarea metodologiei proprii de decontare.
Prin cererea formulată, reclamanta a solicitat obligarea pârâților la plata sumei de 4.500 lei contravaloare cheltuielilor cu achiziționarea protezei de șold, actualizarea sumei în raport de inflație precum și dobânda legală de la data de 31.10.2012 până la plata efectivă, cu cheltuieli de judecată, motivat de faptul că reclamanta este persoană asigurată, fiind pensionară, și beneficiază de servicii medicale, medicamente și materiale sanitare, temeiul legal invocat fiind art.6 din CEDO, art.21 din Constituție, art.30 NCPC, Legea nr.95/2006, anexa la HG nr.1389/2010 și art.453 NCPC.
Pârâta C. de asigurări de sănătate a solicitat respingerea cererii, pe motiv că, potrivit art.72 din Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale, spitalele au obligația să acopere pe perioada internării în spital toate cheltuielile, inclusiv materiale sanitare, iar în cazul în care asigurații suportă cheltuieli medicale, potrivit contractului cadru aprobat prin HG nr.1389/2010, rambursarea cheltuielilor este obligația exclusivă a spitalelor.
Prin întâmpinarea formulată, pârâtul S. județean a solicitat respingerea acțiunii arătând că rambursarea cheltuielilor efectuate de asigurați pe perioada internării în spital, pentru medicamente și materiale sanitare la care ar fi fost îndreptățiți fără contribuție, se face de spitale și se realizează pe baza unei metodologii proprii ; spitalul mai arată că reclamanta nu a respectat metodologia de rambursare, și-a manifestat consimțământul pentru efectuarea operației și a achiziționat din surse proprii materialul respectiv, pe care spitalul nu-l putea asigura în limitele pachetului de servicii medicale asigurate în condițiile contractului cadru încheiat cu casa de asigurări iar restul cheltuielilor de spitalizare – internare, tratament, cazare – au fost asigurate și suportate de spital.
Pentru soluționarea cauzei, a fost administrată proba cu înscrisuri și proba testimonială, fiind audiată martora P. R. C. C., medicul de familie al reclamantei.
Instanța reține că reclamanta este pensionară și potrivit art.213 din Legea nr.95/2006, este persoană asigurată în sistemul de sănătate ; în conformitate cu art.218, beneficiază de servicii medicale, medicamente, materiale sanitare și dispozitive precum și de rambursarea tuturor cheltuielilor efectuate pe perioada spitalizării cu medicamentele, materialele sanitare și investigațiile paraclinice la care ar fi fost îndreptățiți fără contribuție personală, în condițiile impuse de contractul-cadru.
Potrivit art.71 din HG nr.1389/2010, în vigoare la data internării, privind contractul cadru privind condițiile acordării asistenței medicale, casele de asigurări de sănătate decontează serviciile medicale contractate cu furnizorii de servicii medicale spitalicești iar potrivit art.72 și art.73, spitalele au obligația să asigure din sumele obținute conform art.71, toate cheltuielile pentru asigurații internați, inclusiv pentru medicamente, materiale sanitare și investigații paraclinice.
Instanța constată că pârâții, atât casa de asigurări cât și spitalul, recunosc calitatea de asigurat a reclamantei și dreptul de a primi asistență medicală și materiale medicale, însă, cu toate acestea, solicită respingerea cererii, motivat fie de nerespectarea unei proceduri proprii, fie de lipsa fondurilor pentru achiziționarea materialelor necesare intervențiilor/tratamentelor.
În precizările de la f.94-95, spitalul învederează că a informat reclamanta și aparținătorii că fondurile erau epuizate, că nu existau fonduri pentru achiziționarea protezei necesare și că i-a comunicat acesteia despre alternativa operației în alt spital, care ar fi putut avea fonduri, fără să precizeze însă dacă în mod real a fost identificat un astfel de spital, iar reclamanta a refuzat oferta.
Potrivit decontului de cheltuieli de la f.74 și precizărilor formulate de spital, costul efectiv al actului medical pe durata internării reclamantei a fost de 4.830 lei din care casa de asigurări a decontat suma de 1.443,85 lei, restul fiind suportat de spital, însă, analizând decontul depus de spital, instanța reține că cheltuielile cu materiale medicale și medicamente au fost în sumă de 18.90 lei + 10 lei, respectiv 28,90 lei/zi, adică 606,9 lei pentru toate cele 21 de zile de spitalizare, restul de 4.223,1 lei fiind salarii și alte cheltuieli.
Din actele medicale (f.6), declarația martorului audiat(f.90) și declarația medicului specialist (f.96) care a efectuat intervenția chirurgicală rezultă că diagnosticul reclamantei a fost considerat urgență medicală – fractură de col femural iar soluția medicală adoptată este corespunzătoare diagnosticului și vârstei reclamantei ; prin urmare, intervenția trebuia efectuată imediat, fiind exclusă varianta înscrierii pe o listă de așteptare, până la achiziționarea unei proteze de către spital, iar soluția efectuării operației la alt spital aflat la distanță considerabilă ( de exemplu la București, adică la aprox.400 km, cum sugerează medicul specialist ) nu este rezonabilă pentru un pacient aflat în suferință.
Nu se poate reține susținerea spitalului că rambursarea cheltuielilor nu se poate face întrucât nu a fost urmată metodologia de rambursare depusă la f.53-55, în condițiile în care soluția medicală a fost corectă, intervenția nu putea fi amânată iar reclamanta a solicitat decontarea protezei, întrucât s-ar ajunge ca un drept recunoscut prin lege să fie îngrădit printr-o reglementare internă a unei instituții, ceea ce este inadmisibil.
De asemenea nu poate fi reținută susținerea că rambursarea nu se poate face din cauza epuizării fondurilor puse la dispoziție în condițiile Contractului cadru de sănătate, întrucât dreptul asiguraților la serviciile medicale nu este limitat sub acest aspect.
Singurul impediment ar fi fost acela că asigurarea de sănătatea a reclamantei nu acoperă proteza instalată, însă în dosarul cauzei nu se află dovezi în acest sens.
În consecință, instanța reține că reclamanta, fiind asigurată, avea dreptul, potrivit Legii nr.95/2006 la tratamente medicale, medicamente și materiale medicale, conform asigurării sale sănătate, iar în cazul în care a fost nevoită să achiziționeze materiale din venituri proprii, cum este speța de față, are dreptul la rambursarea cheltuielilor făcute.
Întrucât gestionarea fondului asigurărilor de sănătate este efectuată, potrivit art.209 din Legea nr.95/2006, de CNAS prin casele de asigurări de sănătate iar prestarea serviciilor medicale, inclusiv rambursarea cheltuielilor efectuate de asigurați, este efectuată de furnizorii de servicii medicale, finanțarea serviciilor fiind făcută conform contractul cadru, instanța apreciază că răspunderea față de asigurați aparține ambelor instituții, atât casei de sănătate cât și spitalului, astfel că va obliga ambele instituții să suporte rambursarea cheltuielilor efectuate de reclamantă.
Având în vedere faptul că achiziționarea protezei nu s-a făcut de la furnizorii obișnuiți ai spitalului, la prețurile practicate de acești furnizori, ci de la un furnizor ales de reclamantă după criterii proprii, pentru stabilirea sumei ce urmează a fi rambursate, instanța se va raporta la lista depusă la f.97, pentru proteze din categoria celei recomandate și instalate de medicul specialist.
În consecință, instanța va admite în parte cererea și va obliga pârâții la plata sumei de 3450 lei contravaloare dispozitiv medical.
Instanța va respinge cererea de actualizare a sumei cu indicele de inflație întrucât prețurile sunt actuale și va admite în parte cererea cu privire la dobândă, obligând pârâții să plătească dobândă de la data de 08.09.2014, dată la care au respins, conform adreselor de la f.13 și f.89, cererea de decontare formulată de reclamantă în luna septembrie 2014.
În temeiul art.453 alin.2 din Codul de procedură civilă, instanța va admite în parte și cererea cu privire la cheltuielile de judecată și va obliga pârâții să plătească suma de 246,5 lei taxă judiciară de timbru.
PENTRU ACESTE MOTIVE,
ÎN NUMELE LEGII
HOTĂRĂȘTE
Admite în parte cererea de chemare în judecată formulată de reclamanta H. E., CNP_, domiciliată în comuna Vânjuleț, ., cu domiciliul procesual ales la C. avocat H. D., București .sector 3, Al. Lăcrămioarei nr 2, BI.9B, . în contradictoriu cu pârâtele C. DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE, cu sediul în Dr Tr S. . JUDEȚEAN DE URGENȚĂ cu sediul in . nr.4, Cod fiscal_, și în consecință:
Obligă pârâtele la plata sumei de 3450 lei contravaloare dispozitiv medical precum și dobânda legală începând cu data de 08.09.2014 și până la plata efectivă.
Obligă pârâtele la plata sumei de 246,5 lei cheltuieli de judecată reprezentând taxă judiciară de timbru.
Cu drept de apel în termen de 30 zile de la comunicare, cerere depusă la Judecătoria T. S..
Pronunțată în ședința publică din data de 17.06.2015.
PREȘEDINTE, GREFIER,
C. M. - M. B. M. C.
Red C.MM./ Tehn. BMC. 13.07.15
Operator de date cu caracter personal
înregistrat sub numărul 6497
| ← Contestaţie la executare. Sentința nr. 2222/2015. Judecătoria... | Hotarâre care sa tina loc de act autentic. Sentința nr.... → |
|---|
