Pretenţii. Decizia nr. 600/2013. Tribunalul ARAD
| Comentarii |
|
Decizia nr. 600/2013 pronunțată de Tribunalul ARAD la data de 24-04-2013 în dosarul nr. 11044/55/2012
ROMÂNIA
TRIBUNALUL A. Operator 3207/2504
SECȚIA CIVILĂ
DOSAR NR._
DECIZIA CIVILĂ NR. 600 R
Ședința publică din data de 24 aprilie 2013
Președinte H. O.
Judecător A. Ș.
Judecător L. B.
Grefier D. S.
S-au luat în examinare recursurile declarate de recurenta-pârâta C. de asigurări de sănătate T. și de către recurenta-pârâtă C. asigurărilor de sănătate a apărării, ordinii publice, siguranței naționale și autorității judecătorești împotriva sentinței civile nr. 345 din 18._ pronunțată de Judecătoria A. în dosarul nr._ având ca obiect pretenții.
La apelul nominal se prezintă reprezentantul intimatului P. P.-avocat P. L. E. din Baroul A., absenți fiind reprezentanții recurenților și ai intimaților.
Procedura de citare este legal îndeplinită.
S-a făcut referatul cauzei de către grefierul de ședință, constatându-se că recursurile au fost declarate și motivate în termen, fiind scutite de la plata taxelor judiciare de timbru.
Prin Serviciul registratură al instanței, la data de 23.04.2013, intimatul I. de boli cardiovasculare Timișoara a depus întâmpinare prin care se solicită respingerea ambelor recursuri. Un exemplar al acestui înscris se comunică reprezentantei intimatului P. P..
Reprezentanta intimatului P. P. declară că nu formulează alte cereri, iar instanța, constatând cauza în stare de soluționare acordă cuvântul, atât cu privire la excepția lipsei calității procesuale pasive invocate de ambele recurente, cât în dezbaterea pe fond a recursurilor.
Reprezentanta intimatei P. P. solicită respingerea excepției lipsei calității procesuale pasive și respingerea ambelor recursuri, cu consecința menținerii ca temeinică și legală a hotărârii atacate, cu cheltuieli de judecată.
TRIBUNALUL
Deliberând asupra recursurilor înregistrate la Tribunalul A. la data de 11.03.2013, constată că prin sentința civilă nr.345 din 18.01.2013, pronunțată de Judecătoria A. în dosar nr._ s-a admis excepția lipsei calității procesuale pasive a pârâtelor C. Județeană de A. de Sănătate A. și I. de B. Cardiovasculare Timișoara.
S-a respins excepția lipsei calității procesuale pasive a pârâtelor C. A. de Sănătate Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești (O.P.S.N.A.J) și C. Județeană de A. de Sănătate T..
S-a admis în parte acțiunea formulată de reclamantul P. P. în contradictoriu cu pârâții C. Județeană de A. de Sănătate A., I. de B. Cardiovasculare Timișoara, C. A. de Sănătate Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești (O.P.S.N.A.J) și C. Județeană de A. de Sănătate T..
S-a respins cererea de chemare în judecată față de pârâtele C. Județeană de A. de Sănătate A. și I. de B. Cardiovasculare Timișoara ca fiind introdusă împotriva unor persoane fără calitate procesuală pasivă.
Au fost obligate pârâtele C. A. de Sănătate Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești (O.P.S.N.A.J) și C. Județeană de A. de Sănătate T., în solidar, să achite reclamantului suma de 9.449,99 lei reprezentând contravaloarea unui stent RX XIENCE PRIME 3.0x38, sumă care se va actualiza cu rata inflației de la data plății (22.11.2010) și până la data plății efective, și la care se adaugă dobânda legală începând cu data introducerii cererii de chemare în judecată și până la data plății efective.
Au fost obligate în solidar pârâtele C. A. de Sănătate Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești (O.P.S.N.A.J) și C. Județeană de A. de Sănătate T. să plătească reclamantului cheltuieli de judecată în sumă de 2181 lei formate din taxe judiciare de timbru și onorariu de avocat.
Pentru a hotărî astfel prima instanță a reținut următoarele:
În baza art.137 alin.1 Cod de procedură civilă instanța a analizat cu prioritate excepțiile invocate în cauză, fiecare pârâtă invocând excepția lipsei calității procesuale pasive în ceea ce o privește.
Referitor la lipsa calității procesuale pasive invocată de către pârâții C. Județeană de A. de Sănătate A. și I. de B. Cardiovasculare Timișoara, instanța a constatat că nu există identitate între acești pârâți și subiectul pasiv al raportului juridic dedus judecății, neexistând raporturi contractuale între aceștia și reclamant, și nici vreo dispoziție legală în baza cărora pârâții să fie obligați să suporte contravaloarea dispozitivului medical achitat de către reclamant. În acest sens, s-a reținut că pârâtul I. de B. Cardiovasculare Timișoara ar fi avut această obligație doar în situația în care s-ar fi respectat metodologia și impusă de art.72 alin.2 și 3 din HG nr.262/2010 pentru aprobarea Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2010, ori în speță nu s-a făcut dovada avizelor necesare prin care pârâtul să își asume obligația de a suporta aceste cheltuieli din bugetul propriu. Pentru aceste motive s-a admis excepția lipsei calității procesuale pasive invocată de către cei doi pârâți, și s-a respins cererea de chemare în judecată față de aceștia ca fiind îndreptată împotriva unor persoane fără calitate procesuală pasivă.
În ceea ce privește excepția lipsei calității procesuale pasive a pârâtei C.A.S.A.O.P.S.N.A.J București, s-a reținut că aceasta are calitate procesuală pasivă deoarece reclamantul este asigurat la această pârâtă, achitând lunar contribuția pentru asigurări sociale de sănătate din data de 01.02.1994, după cum rezultă din Adeverința nr.664/19.07.2012 eliberată de Tribunalul A. (f.10), fapt pentru care s-a respins excepția lipsei calității procesuale pasive invocată.
În ceea ce privește excepția lipsei calității procesuale pasive a pârâtei Casa de Asigurări de Sănătate T., s-a reținut că I. de B. Cardiovasculare Timișoara unde s-a efectuat intervenția chirurgicală are contract de servicii medicale încheiat cu Casa de Asigurări de Sănătate T., situație în care această din urmă pârâtă are obligația decontării contravalorii serviciului medical efectuat, motiv pentru care s-a respins excepția lipsei calității procesuale pasive invocată
Pe fondul cauzei, instanța a reținut următoarele:
Conform Biletului de externare depus la dosar (f.8), reclamantul a fost internat la I. de B. Cardiovasculare Timișoara cu diagnosticul cardiopatie ischemică dureroasă, boală coronariană bivasculară, angină pectorală de efort stabilă CCS II, angioplastie coronariană percutantă transluminală cu stentare directă la nivelul ACD cu stent farmacologic activ și PTCA cu stentare la nivelul ACX cu BMS-monorail Liberte, hipertensiune arterială esențială gradul II, risc cardiovascular foarte înalt, cardiopatie hipertensivă, regurgitare mitrală degenerativă gradul II, insuficiență cardiacă NYHA II, dislipidemie mixtă.
Ca urmare a afecțiunilor constatate, reclamantul a necesitat o intervenție pentru montarea unui stent farmacologic activ – Xience Prime LL (3.0X 38 mm). Întrucât I. de B. Cardiovasculare Timișoara, datorită fondurilor insuficiente, nu avea posibilitatea de a asigura acest dispozitiv medical, reclamantul a fost nevoit să procure din resurse financiare proprii un stent farmacologic activ în valoare de 9.449,99 lei (f.5-7), pentru a i se putea efectua intervenția chirurgicală necesară, suma fiind achitată în data de 22.11.2010, astfel după cum rezultă din extrasul de cont depus la dosar (f.6-7).
Potrivit art.218 alin.2 lit.d din Legea nr.95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, reclamantul, în calitate de asigurat, are dreptul să beneficieze de servicii medicale, medicamente, materiale sanitare și dispozitive medicale pentru vindecarea bolii, iar costurile acestor servicii se suportă din fondurile de asigurări sociale de sănătate. Lit.d.ind.1 din același articol prevede că asigurații au dreptul să beneficieze de rambursarea tuturor cheltuielilor efectuate pe perioada spitalizării cu medicamentele, materialele sanitare și investigațiile paraclinice la care ar fi fost îndreptățiți fără contribuție personală.
Pe de altă parte, reclamatul, în calitate de judecător, beneficiază de gratuitatea serviciilor medicale în condițiile HG nr.762/2010. Potrivit art.9 lit.o din acest act normativ, nu se pot deconta din bugetul ordonatorilor de credite din sistemul justiției serviciile medicale, medicamentele, materialele sanitare și dispozitivele medicale asigurate gratuit în cadrul programelor naționale de sănătate.
Între programele naționale de sănătate se numără și Programul național de boli cardiovasculare, astfel după cum reiese din anexa la HG nr.261/2010 pentru aprobarea programelor naționale de sănătate pentru anul 2010, și după cum a arătat și pârâta I. de B. Cardiovasculare Timișoara, care este una dintre unitățile spitalicești prin care se derulează acest program. În lista materialelor sanitare de care beneficiază bolnavii incluși în programele naționale de sănătate de evaluare, profilactice și cu scop curativ, finanțate din bugetul Fondului național unic de asigurări sociale de sănătate în anul 2010 aprobată prin Ordinul Ministerul Sănătății nr.1117/2010, (Subprogramul de tratament al pacienților cu afecțiuni cardiovaculare), sunt enumerate și stenturile. Pârâta I. de B. Cardiovasculare Timișoara, prin întâmpinare, a confirmat totodată că dispozitivele de natura celor achiziționate de către reclamant (stenturi), intră în categoria dispozitivelor a căror contravaloare se suportă din Fondul Național Unic de A. de Sănătate, arătând că „achiziționarea de stenturi coronariene farmacologice active, de tipul materialului sanitar achiziționat de către reclamant, este limitată, din rațiuni economico-financiare, dar și medicale și etice, avându-se în vedere permiterea accesului la asistența medicală a unui număr cât mai mare de pacienți cardiovasculari” (f.54).
În aceste condiții, este evident că plata efectuată de către reclamant este o plată nedatorată, supusă repetițiunii, în condițiile art.1092 cod civil din 1864
Împrejurările invocate de către pârâți cu privire la încheierea contractului cu unitatea spitalicească sau fondurile insuficiente alocate, nu sunt imputabile reclamantului, care a fost nevoit să procure dispozitivul medical din surse proprii, dată fiind starea sănătății sale, reținută în biletul de externare amintit.
De asemenea, reclamantul este îndreptățit la plata dobânzilor legale, de la data introducerii cererii de chemare în judecată și până la data plății efective, precum și la actualizarea creanței cu rata inflației, față de prevederile art.1084 Cod civil din 1864 care consacră principiul reparării integrale a prejudiciului, fluctuațiile monetare intervenite de la data scadenței până la data plății efective trebuind a fi suportate de debitor.
Reclamantul poate cere atât dobânda legală cât și actualizarea debitului cu rata inflației, întrucât cele două instituții au naturi diferite, sens în care este și practica Înaltei Curți de Casație și Justiție (decizia nr.1400/09.04.2008 și decizia nr.722/23.02.2010).
Pentru cele de mai sus, în baza textelor legale invocate, instanța a admis în parte acțiunea formulată de reclamantul P. P. în contradictoriu cu pârâții C. Județeană de A. de Sănătate A., I. de B. Cardiovasculare Timișoara, C. A. de Sănătate Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești (O.P.S.N.A.J) și C. Județeană de A. de Sănătate T., a respins cererea de chemare în judecată față de pârâtele C. Județeană de A. de Sănătate A. și I. de B. Cardiovasculare Timișoara ca fiind introdusă împotriva unor persoane fără calitate procesuală pasivă și a obligat pârâtele C. A. de Sănătate Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești (O.P.S.N.A.J) și C. Județeană de A. de Sănătate T., în solidar, să achite reclamantului suma de 9.449,99 lei reprezentând contravaloarea unui stent RX XIENCE PRIME 3.0x38, sumă care se va actualiza cu rata inflației de la data plății dispozitivului de către reclamant (22.11.2010) și până la data plății efective, și la care se adaugă dobânda legală începând cu data introducerii cererii de chemare în judecată și până la data plății efective.
În baza art.274 Cod de procedură civilă, instanța a obligat în solidar pârâtele C. A. de Sănătate Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești (O.P.S.N.A.J) și C. Județeană de A. de Sănătate T. să plătească reclamantului cheltuieli de judecată în sumă de 2.181 lei formate din taxe judiciare de timbru și onorariu de avocat.
Împotriva acestei sentințe au declarat recurs pârâtele Casa de Asigurări de Sănătate T. și C. A. de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești.
Recurenta Casa de Asigurări de Sănătate T. a solicitat admiterea recursului, modificarea în tot a sentinței recurate și rejudecând pe fond respingerea acțiunii formulată de reclamant ca fiind netemeinică și nefondată, în sensul exonerării instituției de la plata sumei de 9.449,99 lei reprezentând contravaloarea materialelor sanitare cât și cea a cheltuielilor de judecată în sumă de 2.181 lei.
În motivare, invocă excepția lipsei calității procesuale pasive, arătând că, calitatea de pârât a Casei de Asigurați de Sănătate T. nu poate fi reținută deoarece între reclamant și CAS T. nu există nici un contract de asigurare, reclamantul fiind asiguratul Casei de A. de Sănătate a Apărării Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești (C.A.S.A.O.P.S.N.A.J), conform Ordonanței nr.56/1998 (actualizată). Față de cele de mai sus, solicită să se ia act de faptul că potrivit adeverinței nr.664/2012 eliberată de Tribunalul A., reclamantul nu este asiguratul Casei de A. de Sănătate T., ci este asiguratul C.A.S.A.O.P.S.N.A.J. București, situație în care solicită admiterea excepției privind lipsa calității procesuale pasive a CAS T..
În fapt, CJAS T. are ca atribuție încheierea contractelor anuale cu furnizorii de servicii medicale contractate pentru asigurați. Prin urmare, casele de asigurări de sănătate decontează servicii medicale numai furnizorilor cu care se află în relații contractuale, nu și beneficiarilor acestor servicii. Pentru cazurile internate, toate aceste cheltuieli se regăsesc în „tariful mediu pe caz rezolvat", stipulat în contract, deci spitalul ar fi trebuit să asigure gratuit materialele sanitare necesare intervenției chirurgicale în funcție de bugetul alocat.
Potrivit dispozițiilor cuprinse la art.165 alin.1 titlul VII din Legea nr.95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, cu modificările și completările ulterioare, spitalul este unitatea sanitară cu paturi, ce furnizează servicii medicale.
A invocat art. art. 72 (1), (2) și (3) din H.G. nr.262/2010 pentru aprobarea Contractului-cadru privind condițiile acordării asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2010, în vigoare la data achiziționării stentului de către reclamant,
Pentru justificarea pretențiilor formulate, reclamantul trebuie să facă dovada îndeplinirii condițiilor specifice prevăzute de actele normative menționate mai sus, în sensul de a arata dacă, este vorba de o urgență medico-chirurgicală, despre un caz programabil sau despre un serviciu medical la cerere. Mai mult, reclamantul, prin declarația pe propria răspundere pe care a semnat-o la data internării, respectiv 19.11.2010, a refuzat sa fie trecut pe lista de așteptare pentru cazurile programabile, întocmită conform prevederilor legale, declarând că își achiziționează pe cheltuiala proprie materialele sanitare specifice care nu pot fi asigurate de spital, renunțând totodată la orice alte pretenții ulterioare
Astfel, în cazul asistenței medicale la cerere, conform art.237 alin.1 lit.j) din Legea 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății (actualizată la zi) cheltuielile cu medicamente, materiale sanitare și investigații paraclinice nu sunt decontate din Fondul Național Unic de A. Sociale de Sănătate, contravaloarea acestora fiind suportată de asigurat, fără să mai beneficieze de dreptul de rambursare a acestor cheltuieli efectuate în perioada internării.
În Contractul-cadru, aprobat prin HG nr. 262/2010 art.72 alin.2, și în Normele de aplicare ale acestuia, aprobate prin Ordinul MS/CNAS nr._, nu este stabilit pachetul de baza pentru serviciile spitalicești, respectiv medicamente și materiale sanitare, la care sunt îndreptățiți asigurații fără contribuție personală. Solicită a se avea în vedere faptul că, tipul de stenturi achiziționate de către reclamant sunt foarte scumpe, spitalele din România, optând pentru achiziționarea de stenturi clasice, cu un preț mai redus, pentru a asigura asistența medicală de specialitate unui număr cât mai mare de pacienți. H.G. 262/2010 - art.72 prevede obligativitatea spitalului de a asigura, pe perioada internării, materialele sanitare, medicamentele și investigațiile paraclinice de care are nevoie asiguratul. Dacă această obligație nu a fost onorată de unitatea spitalicească, respectiv I. de B. Cardiovasculare Timișoara, obligația de rambursare a cheltuielilor ocazionate pe perioada internării reclamantului, revine spitalului.
Mai precizează recurenta că nicio casă de asigurări de sănătate din țară nu poate deconta servicii medicale, materiale sanitare sau medicamente achiziționate de pacienți pe cheltuială proprie, deoarece casele de asigurări de sănătate încheie contract pentru finanțarea programelor/subprogramelor de sănătate cu spitalele în baza căruia decontează spitalelor serviciile prestate în funcție de serviciile raportate în limita fondurilor contractate.
Legea nr.95/2006 actualizată la zi prevede la art.208 alin. (3) lit. a) alegerea liberă de către asigurați a casei de asigurări de sănătate.
La art.211 alin.(l) din Legea 95/2006 actualizată se prevede: „sunt asigurați, potrivit prezentei legi toți cetățenii români cu domiciliul în țară, precum și cetățenii străini și apatrizi care au solicitat și obținut prelungirea dreptului de ședere temporară sau au domiciliul în România și fac dovada plații contribuției la fond în condițiile prezentei legi. In această calitate, persoana în cauză încheie un contract de asigurare cu casele de asigurări de sănătate, direct sau prin angajator,...".
Recurenta solicită a se avea în vedere faptul că reclamantul nu este asiguratul CAS T., așa cum este definită aceasta calitate de art.211 alin.l din Legea 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, fapt pentru care pretențiile invocate de acesta nu pot fi opozabile CAS T.. Consideră că, obligația de a plătii reclamantului contravaloarea materialelor sanitare revine Casei de A. de Sănătate unde asiguratul este înscris, având în vedere faptul că ea este administrator în teritoriu a fondului național unic în ceea ce privește sumele la care asiguratul său are dreptul, cât și în baza Contractului de asigurare care se încheie între asigurat și C.A.S.A.O.P.S.N.A.J. București conform Ordinului 345/2006 .
În drept, a invocat: art.115 cod proc. civ., H.G. nr.262/2010 pentru aprobarea Contractului-cadru privind condițiile acordări asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2010; Ordinul MS/CNAS nr._ pentru aprobarea Normelor de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile acordări asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2010; H.G. nr.261/2010 pentru aprobarea programelor naționale de sănătate în anul 2010 și a Ordinului MSP/CNAS nr.264/2010 pentru aprobarea Normelor tehnice de realizare a programelor naționale de sănătate în anul 2010; Legea 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, actualizată.
Recurenta C. A. de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești a solicitat admiterea recursului, casarea sentinței recurate, ca fiind dată cu încălcarea prevederilor legale în materia asigurărilor sociale de sănătate și pe fond, respingerea acțiunii reclamantului ca netemeinică și nelegală.
În motivare invocă excepția lipsei calității procesuale pasive a instituției, având în vedere următoarele considerente:
Instanța fondului în aprecierea recurentei că nu a înțeles funcționarea sistemul asigurărilor sociale de sănătate deși s-a explicitat pe larg în întâmpinare, dând astfel o soluție contrară dispozițiilor legale.
Având în vedere cele solicitate de reclamant, recurenta solicită a se aprecia următoarele aspecte privind reglementarea modului de acordare în regim gratuit a dispozitivelor medicale de către casele de asigurări, în cadrul programelor naționale de sănătate.
Din acțiunea reclamantului rezultă faptul că dl. P. P. a fost operat de angioplastie în cadrul Institutului de B. Cardiovasculare Timișoara în urma diagnosticului - boală coronariană bivasculară.
Față de această stare de fapt, recurenta face mențiunea că I. de B. Cardiovasculare Timișoara, se află în relație contractuală cu C. Județeană de A. de Sănătate T.. Având în vedere cele solicitate de reclamant, solicită a se aprecia următoarele aspecte privind reglementarea modului de acordare în regim gratuit a dispozitivelor medicale de către casele de asigurări, în cadrul programelor naționale de sănătate.
Raporturile stabilite între furnizorii care derulează programele naționale de sănătate și casele de asigurări de sănătate sunt raporturi juridice civile, care vizează acțiuni multianuale, ce se stabilesc și se desfășoară pe bază de contract.
În temeiul art. 3 din H.G. nr.262 din 31 martie 2010 pentru aprobarea Contractului - cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2010 „Serviciile medicale, medicamentele cu și fără contribuție personală și unele materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu, dispozitive medicale destinate recuperării unor deficiențe organice sau funcționale în ambulatoriu, precum și cele acordate în cadrul programelor naționale de sănătate se acordă în baza contractelor negociate și încheiate între furnizori și casele de asigurări de sănătate județene, respectiv C. A. de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești.
Conform prevederilor art. 61 din contractul-cadru din 31 martie 2010 privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2010, aprobat prin H.G. 262/31.03.2010, (act normativ care gestiona modul de acordare a asistenței medicale la nivelul anului 2010 când reclamantul a fost operat de angioplastie), reprezentantul legal al spitalului încheie contract de furnizare de servicii medicale spitalicești cu casa de asigurări de sănătate în a cărei rază administrativ-teritorială își are sediul sau cu C. A. de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești, respectiv cu C. A. de Sănătate a Ministerului Transporturilor.
Spitalele din rețeaua apărării, ordinii publice, siguranței naționale și autorității judecătorești și din rețeaua Ministerului Transporturilor încheie contracte de furnizare de servicii medicale spitalicești numai cu C. A. de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești, respectiv cu C. A. de Sănătate a Ministerului Transporturilor, avându-se în vedere la contractare și decontare activitatea medicală acordată asiguraților, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care sunt luați în evidență.
C. A. de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești Sociale a încheiat la nivelul anului 2010 contracte numai cu spitalele din rețeaua apărării așa cum este prevăzut în textul aceluiași articol invocat mai sus, iar la contractare și decontare se are în vedere întreaga activitate a spitalului, desfășurată pentru asigurați, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care este luat în evidență asiguratul. Cu alte cuvinte, reclamantul deși era asigurat al C.A.S.A.O.P.S.N.A.J., avea dreptul să se adreseze oricărei unități spitalicești care se află în relație contractuală cu o casa de asigurări de sănătate - în speță, C. Județeană de A. de Sănătate T., care putea să deconteze serviciile medicale în limita bugetului alocat.
Între instituția recurentă și I. de B. Cardiovasculare Timișoara nu există și nici nu a existat o relație contractuală, decontarea pentru serviciile medicale acordate asiguraților în cadrul unităților sanitare cu paturi se realizează de către casa de sănătate cu care spitalul a încheiat contract de furnizare de servicii medicale, în cazul de față C.J.A.S. T., indiferent de casa de asigurări de sănătate unde este luat în evidență asiguratul.
Potrivit legislației în vigoare, respectiv Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, casele de asigurări de sănătate încheie și derulează contracte de furnizare servicii medicale numai cu persoane juridice (spitale, policlinici, cabinete de medicină de familie, farmacii, etc), cărora, pe baza unor documente de raportare specifice, le decontează activitatea medicală: în consecință, casele de asigurări de sănătate nu pot deconta direct asiguraților contravaloarea materialelor sanitare, a investigațiilor, a medicamentelor sau a prestațiilor medicale de care aceștia beneficiază.
Prin urmare, casele de asigurări de sănătate decontează servicii medicale numai furnizorilor cu care se află în relații contractuale, nu și beneficiarilor acestor servicii, indiferent de statutul special al acestora, ex. militari, funcționari publici cu statut special, pensionari militari, veterani de război, persoane cu handicap, etc;
Pentru cazurile internate, toate aceste cheltuieli se regăsesc în «tariful mediu pe caz rezolvat», stipulat în contractul încheiat între casa de asigurări de sănătate și furnizorul de servicii medicale - în cazul reclamantului, între C. Județeană de A. de Sănătate T. și I. de B. Cardiovasculare Timișoara, deci spitalul ar fi trebuit să asigure gratuit materialele sanitare necesare intervenției chirurgicale în funcție de bugetul alocat, în calitate de unitate derulatoare a programului național de boli cardiovasculare conform contractului încheiat cu C. Județeană de A. de Sănătate T. la nivelul anului 2010.
Recurenta conchide solicitând admiterea excepției invocate, iar pe fond respingerea acțiunii ca fiind introdusă împotriva unei persoane fără calitate procesuală pasivă. În cazul în care se va respinge această excepție, recurenta solicită a se reține prevederile art. 218 alin. 2, lit. d1 din Legea nr. 95/2006 - privind reforma în domeniul sănătății, prin care asiguratul „poate beneficia de rambursarea tuturor cheltuielilor efectuate pe perioada spitalizării pentru costurile suportate pentru materialele sanitare și investigațiile paraclinice, în condițiile impuse de prevederile contractului-cadru ".
Conform dispozițiilor art. 72 alin.(2) din HG 262/2010 „în situația în care asigurații, pe perioada internării în spital, în baza unor documente medicale întocmite de medicul curant din secția în care aceștia sunt internați și avizate de șeful de secție și managerul spitalului, suportă cheltuieli cu medicamente, materiale sanitare și investigații paraclinice la care ar fi fost îndreptățiți fără contribuție personală, în condițiile prezentului contract-cadru, spitalele rambursează contravaloarea acestor cheltuieli la cererea asiguraților".
Totodată, văzând și dispozițiile art. 10 din H.G. nr.261 din 31 martie 2010 privind aprobarea programelor naționale de sănătate pentru anul 2010 care stipulează „Pentru realizarea obiectivelor și activităților cuprinse în programele naționale de sănătate finanțate de la bugetul de stat, din veniturile proprii ale Ministerului Sănătății, precum și din bugetul Fondului național unic de asigurări sociale de sănătate, pentru care nu se organizează proceduri de achiziție publică la nivel național, achiziționarea medicamentelor materialelor sanitare, dispozitivelor sanitare și altora asemenea se face de instituțiile/unitățile sanitare care derulează programele respective, cu respectarea legislației în domeniul achizițiilor publice, la un preț care nu poate depăși prețul de decontare aprobat prin ordin al ministrului sănătății, în condițiile legii". Față de dispozițiile normative mai sus menționate este evident că dl. P. trebuia să solicite unității sanitare decontarea contravalorii stentului achiziționat, întrucât în temeiul relației contractuale dintre casa de asigurări și furnizor descrisă mai sus, casa de asigurări de sănătate decontează doar furnizorului serviciile medicale, de unde rezultă cu claritate că decontarea vreunei cheltuieli efectuată de către asigurat trece dincolo de cadrul legal.
Pentru realizarea obiectivelor și activităților cuprinse în programele naționale de sănătate finanțate de la bugetul de stat, din veniturile proprii ale Ministerului Sănătății, precum și din bugetul Fondului național unic de asigurări sociale de sănătate, pentru care nu se organizează proceduri de achiziție publică la nivel național, achiziționarea medicamentelor materialelor sanitare, dispozitivelor sanitare și altora asemenea se face de instituțiile/unitățile sanitare care derulează programele respective, cu respectarea legislației în domeniul achizițiilor publice, la un preț care nu poate depăși prețul de decontare aprobat prin ordin al ministrului sănătății, în condițiile legii.
Invocă art.9 din H.G. nr.261 din 31 martie 2010 privind aprobarea programelor naționale de sănătate pentru anul 2010 potrivit căruia:„sumele alocate pentru programele naționale de sănătate se cuprind în bugetele de venituri și cheltuieli ale unităților sanitare publice, respectiv în veniturile furnizorilor privați de servicii medicale prin care acestea se derulează și se utilizează potrivit destinațiilor stabilite."
Mai mult, în temeiul relației contractuale dintre casa de asigurări și furnizor descrisă mai sus, casa de asigurări de sănătate decontează doar furnizorului serviciile medicale, de unde rezultă cu claritate că decontarea vreunei cheltuieli efectuată de către asigurat trece dincolo de cadrul legal.
În drept își întemeiază recursul pe dispozițiile Legii 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, H.G.262/2010 pentru aprobarea contractului cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru 2010, H.G. nr.261/2010 privind aprobarea programelor naționale de sănătate pentru anul 2010, Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de A. de Sănătate pentru aprobarea Normelor tehnice de realizare a programelor naționale de sănătate pentru anul 2010, precum și pe orice alte dispoziții legale incidente cauzei.
Prin întâmpinare intimatul I. de B. Cardiovasculare Timișoara a solicitat respingerea recursurilor și în consecință menținerea sentinței primei instanțe ca temeinică și legală.
În motivare, arată că, reclamantul P. P. a fost internat în secția Cardiologie a Institutului de B. Cardiovasculare Timișoara, în perioada 19.11._10(FOCG 6670/2010). De asemenea, reclamantul avea dreptul de a opta pentru înscrierea pe lista de așteptare, fie de a se adresa altui institut/centru/spital de cardiologie din țară, deșii probabilitatea ca alt spital de cardiologie să fi avut pe stoc un stent farmacologic activ era aproape inexistentă. Pacientul a renunțat la dreptul de a fi înscris pe lista de așteptare, declarând că își achiziționează pe cheltuiala proprie materialele sanitare specifice și medicamentele care nu pot fi asigurate de spital. In sensul acesta, a semnat o declarație pe proprie răspundere prin care renunță la dreptul de a fi trecută pe lista de așteptare, renunțând totodată la orice pretenții ulterioare față de I. de B. Cardiovasculare Timișoara.
Conform art.237 alin.1. lit. m) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, serviciile medicale solicitate de asigurat sunt suportate de asigurat, și nu de Fondul național unic de asigurări sociale de sănătate.
Obligația spitalelor de a întocmi liste de așteptare rezultă din legislația în vigoare la data internării reclamantului. În concluzie, nici un spital din țară nu poate deconta medicamentele achiziționate de pacienți pe cheltuiala proprie deoarece toate instituțiile publice sunt obligate să respecte procedura prevăzută de OUG nr.34/2006 privind atribuirea contractelor de achiziție publică, a contractelor de concesiune de lucrări publice și a contractelor de concesiune de servicii.
Mai mult, din art.4, 14, 22 din Legea finanțelor nr. 500/2002, reiese obligația ordonatorului de credite de a utiliza fondurile bugetare potrivit destinației și Interdicția de a înscrie, angaja, plăti sau efectua o cheltuială dacă nu există bază legală pentru cheltuiala respectivă.
În condițiile finanțării impuse de actualul sistem de asigurări de sănătate, fie prin contractul de servicii medicale spitalicești, fie prin programele de sănătate, unitățile sanitare cu specific cardiologie, în general, și I. de B. Cardiovasculare Timișoara, în special, nu își permit achiziționarea de tipul materialului sanitar achiziționat de reclamant, atât din rațiuni economico-financiare, dar și medicale și etice, urmărindu-se acordarea asistentei medicale de specialitate unui număr cât mai mare de pacienți, prin achiziționarea de materiale sanitare simple.
Intimatul mai precizează că, potrivit art. 217, alin. 3 din Legea nr. 95/2006, Contractul-cadru ar trebui să reglementeze pachetul de servicii de bază la care au dreptul persoanele asigurate, precum și lista serviciilor medicale, a medicamentelor, dispozitivelor medicale și a altor servicii pentru asigurați, aferente pachetului de servicii de bază, suportate din fondul național unic de asigurări de sănătate.
Pe cale de excepție, a înțeles să invoce excepția lipsei calității procesuale pasive raportat la următoarele considerente: I. de B. Cardiovasculare Timișoara nu este parte a contractului de asigurare de sănătate încheiat între reclamant și Casa de Asigurări de Sănătate, în baza Legii nr.95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, Titlul VIII, Asigurările sociale de sănătate.
Pretențiile invocate de reclamant nu sunt opozabile spitalului, deoarece între spitale și pacienți nu există raporturi contractuale. Dacă, din punct de vedere al serviciilor și îngrijirii medicale, personalul medical angajat al spitalului intră în contact direct cu pacienții, din punct de vedere al finanțării, spitalele sunt finanțate prin intermediul contractelor încheiate anual cu casele de asigurări de sănătate.
În calitatea de asigurat al casei județene de asigurări de sănătate, reclamantul are dreptul de a beneficia, potrivit art. 218 alin. 1, lit. d) din Legea nr.95/2006 de un pachet de servicii de bază, suportate din fondul asigurărilor sociale de sănătate, care cuprinde servicii medicale, servicii de îngrijire a sănătății, medicamente, materiale sanitare și dispozitive medicale. Fondul Național Unic de A. Sociale de Sănătate este gestionat de C. Naționala de A. de Sănătate, împreună cu casele județene de asigurări de sănătate, conform art. 270 alin.1, lit. a) din Legea nr. 95/2006, casele de asigurări fiind cele care fac plata serviciilor medicale, a medicamentelor, a materialelor sanitare și dispozitivelor medicale. Art. 262 alin. 1, lit. a) din Legea nr. 95/2006 prevede: „Veniturile fondului se utilizează pentru: a) plata serviciilor medicale, medicamentelor, materialelor sanitare și dispozitivelor medicale, inclusiv a celor acordate în baza documentelor internaționale cu prevederi în domeniul sănătății la care România este parte, în condițiile stabilite prin contractul-cadru".
În spețe similare, instanțele timișorene, atât la nivelul primei instanțe, cât și în recurs au respins pe fond acțiunile altor pacienți față de I. de B. Cardiovasculare, respectiv recursurile Casei Județene de A. de Sănătate T., motivându-se că „...D. casele de asigurări de sănătate județene pot avea calitate procesuală pasivă" (deciziile definitive și irevocabile ale Tribunalului T. nr. 360/21.10.2004, respectiv nr. 27/14.01.2005).
În ceea ce privește excepția invocată, instanța de fond a considerat-o întemeiată, motiv pentru care a fost admisă, motivând că potrivit art.253 din Legea nr.95/2006 și art.271 lit. h din aceeași lege nu spitalele sunt cele care decontează serviciile medicale, ci casele de asigurări de sănătate, în speță CAS T. și C.A.S.A.O.P.S.N.A.J.
În drept intimatul invocă dispozițiile art.115 Cod procedură civilă cât și celelalte acte normative invocate în întâmpinare.
Intimatul P. P. nu a depus întâmpinare, însă prin concluziile scrise depuse la dosar a solicitat respingerea recursurilor ca netemeinice și menținerea în totalitate a sentinței atacate, cu cheltuieli de judecată în recurs. A solicitat respingerea excepțiilor lipsei calității procesuale pasive invocate de către ambele recurente.
În motivare arată că, prin acțiunea introductivă a solicitat obligarea pârâtelor să îi plătească suma de 9.449,99 lei cu dobânda legală și actualizată în funcție de rata inflației, sumă ce reprezintă contravaloarea unui stent medical pe care l-a achiziționat din bani proprii, care îi era absolut necesar conform diagnosticului ce rezultă din actele medicale depuse la dosar, prezentând un risc cardiovascular foarte înalt. Deși era asigurat și ar fi trebuit să beneficieze de gratuitatea acestui dispozitiv, I. de B. Cardiovasculare Timișoara nu i l-a putut pune la dispoziție din lipsă de fonduri.
În ceea ce privește recursul Casei de A. de Sănătate T., intimatul arată că datorită faptului că era asigurat este în drept să beneficieze de gratuitatea acestui dispozitiv iar în cazul de față în care a fost nevoit să își achiziționeze dispozitivul din bani proprii se impune ca pârâtele să fie obligate la restituirea contravalorii acestuia, deoarece acest fel de dispozitiv i-a fost recomandat de către unitatea spitalicească unde a fost tratat iar pe de altă parte acesta intră pe lista serviciilor, medicamentelor și materialelor medicale finanțate de către FNUASS în anul 2010 aprobat prin OMS 1117/2010.
Programul Național de boli cardiovasculare, conform HG 261/2010 este finanțat de către Fondul Național Unic de A. de Sănătate care decontează serviciile medicamentele și materialele medicale prin intermediul caselor județene de sănătate, în speță C. Județeană de Sănătate T..
Având în vedere acest aspect, intimatul consideră că, C. Județeană de Sănătate T. are calitate procesuală pasivă, poate și trebuie să fie obligată să îi restituie aceste sume, deoarece, așa cum a arătat mai sus, ea ar fi trebuit să suporte această cheltuială. Având în vedere aceste aspecte consideră că recurenta are calitate procesuală pasivă.
Menționează că nu a renunțat niciun moment la dreptul său de a beneficia de gratuitate, însă unitatea spitalicească unde a fost tratat nu i-a putut pune la dispoziție acest dispozitiv medical iar diagnosticul de „risc cardiovascular foarte înalt,, la determinat să își procure din fonduri proprii acest dispozitiv recomandat de medici. Această atitudine a reclamantului nu îi poate îngrădi dreptul la restituirea contravalorii dispozitivului, în condițiile în care în lipsa acestui dispozitiv era condamnat la moarte.
În ceea ce privește recursul Casei de A. de Sănătate a Apărării, Ordini Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești intimatul consideră că această recurentă are calitate procesuală pasivă și trebuie obligată în solidar cu cealaltă recurentă la plata contravalorii dispozitivului medical, deoarece este asigurat la această instituție. Faptul că această recurentă nu a avut încheiat contract cu I. de B. Cardiovasculare Timișoara nu exonerează această pârâtă de la plata contravalorii acestui dispozitiv medical. Această recurentă putea și nu avea nicio interdicție să încheie contract cu I. de B. Cardiovasculare din Timișoara iar pe de altă parte reclamantul era în drept să se prezinte la orice unitate spitalicească din țară pentru a beneficia de tratamentul adecvat.
Așa cum a arătat și mai sus, intimatul apreciază că avea dreptul și a dorit să beneficieze de gratuitatea dispozitivului medical care i-a fost recomandat ( și care face parte din lista dispozitivelor medicale puse în mod gratuit la dispoziția pacienților) însă din lipsa de fonduri unitatea spitalicească nu i l-a putut pune la dispoziție iar față de diagnosticul de „ risc cardiovascular foarte înalt, avea o singură posibilitate de a rămâne în viață, adică să își procure dispozitivul din bani proprii.
Mai arată că, lipsa de fonduri, reclamată de către pârâte și unitatea spitalicească nu îi este imputabilă astfel că se impune ca acestuia să îi fie restituită contravaloarea dispozitivului medical.
Examinând recursurile prin prisma motivelor invocate și în cadrul dat de art. 304-304 ind. 1 Cod procedură civilă, tribunalul constată că nu sunt fondate.
În privința recurentei C. de asigurări de sănătate T., tribunalul constată că prima instanță în mod întemeiat a reținut că pârâta are calitate procesuală în condițiile în care I. de boli cardiovasculare Timișoara, locul unde s-a efectuat intervenția are contract de servicii medicale cu pârâta.
Tribunalul mai reține că programul național de boli cardiovasculare conform HG nr. 161/2010 este finanțat de către Fondul Național Unic de A. de Sănătate care decontează serviciile medicamentelor și materialele medicale prin intermediul caselor județene de sănătate, în speță C. județeană de sănătate T..
În acest context, faptul că reclamanta nu era asiguratul Casei de A. de sănătate T. nu are relevanță.
În privința recursului C. OPSNAJ București tribunalul reține că prima instanță în mod întemeiat a reținut că această pârâtă are calitate procesuală pasivă dat fiind calitatea de asigurat a reclamantei, astfel cum rezultă din adeverința nr. 664/19.07.2012 a Tribunalului A..
Din analiza disp. art. 218 alin. 2 lit. d din Legea nr. 95/2006 și HG nr. 762/2010 tribunalul reține că reclamanta are dreptul să beneficieze de servicii medicale inclusiv de dispozitive medicale. Mai mult, în calitate de judecător reclamantul beneficiază și de gratuitatea serviciilor medicale.
Faptul că pârâta nu are încheiat contract cu I. de boli cardiovasculare Timișoara, nu înseamnă că pârâta nu poate fi obligată la plata acestui dispozitiv medical.
Pentru aceste considerente, în baza disp art 312 Cod procedură civilă, tribunalul va respinge recursurile declarate de recurenta-pârâta C. de asigurări de sănătate T. și de către recurenta-pârâtă C. asigurărilor de sănătate a apărării, ordinii publice, siguranței naționale și autorității judecătorești împotriva sentinței civile nr. 345 din 18.01.2013 pronunțată de Judecătoria A. în dosarul nr._ având ca obiect pretenții.
În temeiul disp, art. 274 Cod procedură civilă, va obliga recurenții să plătească, în solidar, intimatului P. P. suma de 1000 lei cheltuieli de judecată reprezentând onorariu avocațial.
PENTRU ACESTE MOTIVE
ÎN NUMELE LEGII
DECIDE:
Respinge recursurile declarate de recurenta-pârâta C. de asigurări de sănătate T. și de către recurenta-pârâtă C. asigurărilor de sănătate a apărării, ordinii publice, siguranței naționale și autorității judecătorești împotriva sentinței civile nr. 345 din 18.01.2013 pronunțată de Judecătoria A. în dosarul nr._ având ca obiect pretenții.
Obligă recurenții să plătească, în solidar, intimatului P. P. suma de 1000 lei cheltuieli de judecată reprezentând onorariu avocațial.
Irevocabilă.
Pronunțată în ședința publică din data de 24.04.2013.
Președinte: Judecători:
H. O. A. Ș. L. B.
Grefier:
D. S.
Red.SD Tred.SD
2 ex- 23 05 2013
nu se comunică părților
Judecător A. B. V.-Judecătoria A.
| ← Grăniţuire. Decizia nr. 129/2013. Tribunalul ARAD | Fond funciar. Decizia nr. 27/2013. Tribunalul ARAD → |
|---|
