Decizia civilă nr. 5147/2011, Curtea de Apel Cluj - Secția Contencios Administrativ și Fiscal

Decizii și sentințe contencios/fiscal - Curtea de Apel Cluj (2011)

Dosar nr. (...)

R O M Â N I A

CURTEA DE APEL CLUJ

SECȚIA A II-A CIVILĂ, DE contencios ADMINISTRATIV ȘI FISCAL

DECIZIE Nr. 5147/2011

Ședința publică de la 25 N. 2011

Completul compus din:

PREȘEDINTE S. Al H.

Judecător M.-I. I.

Judecător G.-A. N.

Grefier A. B.

S-a luat în examinare recursul declarat de reclamantul S. D. V. prin reprezentant legal S. C. V. împotriva Sentinței civile nr. 1115/(...), pronunțată în dosarul nr. (...) al T.ui C., în contradictoriu cu intimat C. DE A. DE S. A J. C., având ca obiect obligația de a face.

La apelul nominal făcut în ședința publică se prezintă avocat S.

C. V. pentru recurent și consilier juridic C. N. pentru intimată.

Procedura de citare este legal îndeplinită.

S-a făcut referatul cauzei de către { F. { F. învederează} că recursul declarat este legal timbrat.

Curtea, efectuând verificările impuse de dispozițiile art. 159^{1 alin 4}

C.pr.civ., stabilește că este competentă general, material și teritorial în judecarea prezentului recurs, în temeiul dispozițiilor art. 3 pct. 3 C.pr.civ.

Reprezentanta intimatei depune la dosar întâmpinare, din care se comunică un exemplar și cu partea adversă.

Constatând că nu sunt alte cereri de formulat, Curtea, după deliberare, declară închisă faza probatorie și acordă cuvântul în susținerea poziției procesuale.

Recurentul solicită admiterea recursului și modificarea hotărârii atacate în sensul admiterii acțiunii introductive, astfel cum a fost precizată, pentru motivele expuse în memoriul de recurs, pe care le susține și oral. Nu solicită cheltuieli de judecată.

Reprezentanta intimatei solicită respingerea recursului și menținerea sentinței atacate, ca temeinică și legală, pentru argumentele expuse prin întâmpinare.

Curtea reține cauza în pronunțare.

CURTEA

Prin sentința civilă nr. 1115 din (...) pronunțată de Tribunalul Cluj în dosar nr. (...) s-a respins excepția lipsei procedurii prealabile invocată de către pârâta C. de A. de S. a jud.C..

S-a respins acțiunea în contencios administrativ precizată, formulată de reclamantul S. D. V. prin reprezentant legal S. C. V. în contradictoriu cu pârâta C. de A. de S. a jud.C., ca neîntemeiată.

S-a luat act că reclamantul nu a solicitat cheltuieli de judecată.

Pentru a pronunța această hotărâre, instanța de fond a reținut următoarele:

Urmare a unui control medical, reclamantul a fost diagnosticat ca suferind de cifoză torace, fiindu-i prescris dispozitivul medical-corset Cheneau.(f.5,6 dos.).

Prin cererea înregistrată sub nr.17134/(...), reclamantul a solicitat pârâtei obținerea dispozitivului medical, depunând și documentele necesare.

Prin adresa de la fila 4 dosar, pârâta a comunicat reclamantului că cererea sa va fi supusă aprobării în limita fondurilor disponibile, iar în situația neîncadrării în limitele bugetului lunar aprobat, solicitarea sa va fi înscrisă pe lista de așteptare.

Prin Decizia nr.17134/(...) pârâta C. de A. de S. a jud.C. a aprobat reclamantului procurarea dispozitivului solicitat.

Premergător analizării fondului, în conformitate cu disp.art.137 cod pr.civ., instanța s-a pronunțat asupra excepției lipsei procedurii prealabile invocată de către pârâtă, care a fost respinsă din următoarele considerente.

Acțiunea reclamantului se întemeiază pe disp.art.2 al.2 din Legea nr.554/2004 solicitându-se constatarea refuzului nejustificat de a rezolva o cerere referitoare la un drept sau la un interes legitim.Art.7 al.5 din Legea nr.554/2004 prevede că în cazul acestor acțiuni nu este obligatorie plângerea prealabilă.

Potrivit art.213 al.1 lit.a din Legea nr.95/2006, beneficiază de asigurare fără plata contribuției toti copiii până la vârsta de 18 ani, tinerii de la 18 ani până la vârsta de 26 de ani, dacă sunt elevi, inclusiv absolvenții de liceu, până la începerea anului universitar, dar nu mai mult de 3 luni, ucenici, sau studenți sau studenți și dacă nu realizează venituri din muncă.

Art.217 al.1, 2 din Legea nr.95/2006 prevede că asigurații au dreptul la un pachet deservicii pe baza contractului-cadru, iar al.3 stabilește condițiile acordării asistenței medicale.

Că este așa rezultă din conținutul adresei de la fila 4 dosar, prin care se comunică reclamantului că cererea sa va fi supusă aprobării în limita fondurilor disponibile, iar în situația neîncadrării în limitele bugetului lunar aprobat, solicitarea sa va fi înscrisă pe lista de așteptare.

Art.118 al.1 din HG nr.262/2010 prevede că pentru încadrarea în fondul aprobat pentru acordarea de dispozitive medicale și asigurarea accesului asiguraților la toate categoriile de dispozitive medicale, casele de asigurări de sănătate vor analiza lunar numărul de cereri, respectiv numărul de decizii privind aprobarea procurării/ închirierii dispozitivelor medicale emise în luna anterioară, alcătuind, după caz, liste de prioritate pentru asigurați, pe categorii de dispozitive medicale.

Potrivit al.2 al aceluiași articol, criteriile de prioritate, precum și cele pentru soluționarea listelor de prioritate țin cont de data înregistrării cererilor la casa de asigurări de sănătate și de nivelul de urgență, se stabilesc de către serviciul medical al casei de asigurări de sănătate, cu avizul Consiliului de administrație, se aprobă prin decizie de către președintele-director general și se publică pe pagina web a casei.

Potrivit art.14 al.1 din Legea nr.500/2002 privind finanțele publice cheltuielile bugetare au destinație precisa și limitată și sunt determinate de autorizările conținute în legi specifice și în legile bugetare anuale.

(2) Nici o cheltuiala nu poate fi înscrisă în bugetele prevăzute la art. 1 alin. (2) și nici angajata și efectuată din aceste bugete, dacă nu exista baza legală pentru respectiva cheltuiala.

(3) Nici o cheltuiala din fonduri publice nu poate fi angajata, ordonanța și plătită dacă nu este aprobată potrivit legii și nu are prevederi bugetare.

În considerarea acestor dispoziții legale, la data de (...), pârâta a stabilit criteriile de prioritate , întocmind și lista de așteptare pe categorii de dispozitive medicale, dovadă fiind înscrisurile depuse la filele 22,24 dosar.Astfel, la data de (...), lista de așteptare însuma un nr. de 3395 cereri nesoluționate.

Prin adresa nr.1203/2011 înregistrată la data de (...), pârâta a primit aprobarea repartizării sumelor pe anul 2011, iar la data de(...) a fost emisă decizia de aprobare a dispozitivului solicitat de reclamant.

Nejustificate sunt și daunele morale solicitate, nefăcându-se dovada unei vătămări ,nici sub aspectul gravității și nici sub cel al depășirii momentului optim de utilizare a dispozitivului medical în discuție.

Față de cele de mai sus, instanța a respins acțiunea în contencios administrativ precizată, formulată de reclamantul S. D. V. prin reprezentant legal S. C. V. cu pârâta C. de A. de S. a jud.C., ca neîntemeiată.

S-a luat act că reclamantul nu a solicitat cheltuieli de judecată.

Împotriva acestei hotărâri a declarat recurs reclamantul S. D. V. solicitând admiterea recursului și modificarea hotărârii recurate În sensul admiterii acțiunii introductive astfel cum acesta a fost precizată.

În motivare s-a arătat că:

Reclamantul recurent, minor În vârstă de 12 ani, a fost diagnosticat În urma unui control medical efectuat În luna mai 2010 ca suferind de cifoză torace, sens În care i-a fost prescris dispozitiv medical - corset Cheneau.

A formulat la data de (...) cerere pentru obtinerea unui dispozitiv medical conform prescriptiei eliberate de medicul curant.

Prin adresa nr.17134/(...), eliberată la data depunerii cererii, se confirmă primirea cererii precum și Împrejurarea că acesta satisface toate cerintele de formă și este Însotită de documentele necesare pentru solutionarea acesteia (actele prevăzute de art. 2 din anexa 33 al Normelor Metodologice aprobate prin O. 2.).

Potrivit aceleiași adrese 17134/(...) a fost Înștiințat că cererea va fi supusă aprobării, urmând a fi emisă o Decizie de aprobare.

A. de confirmare a Î. cererii mai prevede expres și că "vă atragem atentia că nu există modalitate legală de returnare a contra valorii dispozitivului medical achizitionat cu plata integrală Înainte de obtinerea D. de aprobare"

Un răspuns efectiv, la cererea pentru decontarea dispozitivului medical prescris (fie În sensul aprobării fie În sensul unui refuz explicit), nu a fost emis nici În termenul legal, astfel Încât din prisma art2. lit.h legea

554/2004 suntem În prezența nesoluționării În termenul legal al unei cereri, dar nici În termenul prevăzut de art. 11 al1 lit.c, termen prevăzut legal pentru exercitarea acțiunii.

Hotărârea instanței de fond este netemeinică și nelegală, instanța de fond limitându-se În a prelua integral susținerile pârâtei fără nici cea mai mică analiză critică și cenzură a acestora și fără a analiza În mod real motivele invocate de către reclamant În susținerea acțiunii. a. In primul rând este de remarcat că instanța de fond nu a avut În vedere data la care cererea a fost depusă, termenul legal de soluționare șidata la care a fost formulată acțiunea, semnificația acestor date din prisma art. 6 CEDO, art. 52 C. R. și art.1 legea 554/2004 a contenciosului administrativ.

I.-adevăr În aplicarea art.2 lit. h legea 554/2004 rezultă că cererea nu a fost soluționată În termenul legal. Nu există niciun termen special derogatoriu de la cel general de 30 zile, de soluționare a cererii privind acordarea și decontarea dispozitivului medical.

In aplicarea art. 11. al 1 lit.c Legea 554/2004, coroborat cu art.52 al.

2 C. ~ R. trebuie reținut că termenul În care reclamantului Îi era recunoscut dreptul de a se adresa instanței de judecată pentru recunoașterea dreptului și repararea pagubei este de 6 luni de zile de la data de la care expiră termenul de 30 zile pentru soluționarea cererii adresate intimatei.

Având În vedere că termenul de soluționare a cererii 17134/(...) s-a

Împlinit la data de (...) rezultă că termenul În care reclamantului Îi este recunoscut dreptul la acțiunea În constatarea refuzului, recunoașterea dreptului și repararea pagubei se sfârșește În data de (...).

Reclamantul a formulat actiunea la finele termenului de prescriptie, orice Î. suplimentară atrâgând pierderea dreptului de a se adresa instantei de judecată pentru ca acesta să cenzureze actele și excesul de putere a autoritătii publice.

In condițiile arătate mai sus, luând În considerare și Împrejurarea că autoritatea publică nu a emis un răspuns, nu doar În termenul de 30 zile, dar nici În următoarele 6 luni de zile de după expirarea termenului de 30 zile, este evident că sancționarea excesului de putere echivalează cu exercitarea de către reclamant a acțiunii În contencios.

Niciun motiv de Î. nu poate fi calificat ca rezonabil și nu poate califica tăcerea ca justificată atunci când Î.a excede termenului În care particularului Îi este recunoscut dreptul de a supune controlului judecătoresc conduita autorității publice.

Trebuie remarcat că cea mai mică Î. În promovarea acțiunii ar fi echivalat cu Înlăturarea posibilității reclamantului de a se adresa instanței, lăsând la îndemâna autorității orice decizie care oricât de arbitrară ar fi fost ar fi fost sustrasă controlului de legalitate.

In atare situatie refuzul nu poate, În niciun caz, să fie calificat ca justificat. neexistând justificare pentru lipsi rea cetățeanului de un drept recunoscut prin legea fundamentală, o astfel de situație nefiind compatibilă cu statul democrat și negând echilibrul puterilor În stat.

In concret, În cauză, instanța de fond a reținut îndreptățirea reclamantului de a beneficia de decontarea dispozitivului medical, calificând ca justificată cererea reclamantului, recunoscând dreptul reclamantului de a beneficia de dispozitivul medical prescris prin decontare din fond.

Cu toate că dreptul reclamantului de a beneficia de asigurare și de decontarea dispozitivului medical,a fost recunoscut, instanța de fond a apreciat că intimata pârâtă a procedat În mod justificat nesoluționând cererea decât la data de (...).

Pentru a concluziona În acest mod instanța de fond a ignorat și nu a avut În vedere, nu a analizat cu nimic, Împrejurările mai sus arătate, respectiv nesoluționarea cererii nici măcar la finele termenului de prescripție pentru acțiunea recunoscută reclamantului și nici cele arătate În adresă potrivit cărora reclamantului nu i s-a recunoscut nici posibilitatea de a procura din fonduri proprii dispozitivul medical pentru ca ulterior acesta să-i fie decontat.

In aceste condiții reclamantul nu a avut altă posibilitate decât fie să-și procure dispozitivul din bani proprii pierzând dreptul de asigurat ori să aștepte o perioadă mai Îndelungată decât termenul de prescripție și astfel să piardă dreptul de a supune cenzurii instanței un eventual refuz, pierzând implicit posibilitatea ca dreptul său să fie recunoscut de către instanța de judecată. b. Instanța a pronunțat o hotărâre lipită de temei legal și fără a avea suport În probele administrate. Se reține În mod greșit că intimata pârâtă ar fi Î. "listă de așteptare pe categorii de dispozitive medicale, dovada fiind Î. depuse la filele 22,24 dosar" .

In realitate înscrisurile reținute de către instanța de fond nu probează cele reținute de către instanță. Nu este probată Întocmirea unor liste de așteptare pe categorii de dispozitive medicale.

I. pârâtă nu și-a Î. obligațiile impuse nici de către art. 118 HG

262/(...). In concret intimata pârâtă:

• nu a realizat și nici dovedit analiza lunară a numărului de cereri

și nici Întocmirea listelor de prioritate pentru asigurați, pe categorii de dispozitive medicale.

I. pârâtă a desocotit obligația de analiză lunară a numărului de cereri

și respectiv a numărului de decizii, emise În luna anterioară, privind aprobarea procurării dispozitivelor medicale (art. 118 al 1 Contract cadru) și de alcătuire a listei de prioritate pe categorii de dispozitive medicale

("alcătuind după caz liste de prioritate pentru asigurati, pe categorii de dispozitive medicale")

Prin desocotirea acestei obligații a fost înfrânt scopul declarat de către legiuitor de încadrare în fondurile aprobate pentru acordarea de dispozitive medicale "și asigurarea accesului asiguraților la toate categoriile de dispozitive medicale"

• I. susține inexact și redă incorect criteriile de prioritate instituite legal.

Printre criteriile de prioritate și cele de soluționare a listelor de prioritate nu se găsește "urgența", așa cum voit trunchiază intimata, ci nivelul de urgență stabilit de serviciul medical al casei de asigurări de sănătate, publicat pe pagina web. Sunt deci neavenite și În afara legii susținerile vis-a-vis de lipsa din recomandarea medicală a mențiunii "URGENTA" mențiune care nu se constituie Î.-un criteriu legal de prioritizare. C. de prioritizare la care s-a făcut referire și care au fost avute În vedere de către legiuitor sunt unele obiective și nu subiective, unele generale și nu individuale

• I. nu a avut În vedere și nu a aplicat al treilea criteriu. de prioritate și anume ponderea fiecărei categorii de dispozitive medicale din totalul dispozitivelor medicale acordate asiguraților, criteriu strâns legat de dezideratul aprobării de dispozitive din cadrul fiecărei categorii de dispozitive medicale

C. de prioritizare aprobate și publicate pe pagina web, respectiv cele din adresa 671/(...) vin să ateste că reclamantul se încadra În a treia categorie dispozitive medicale În ordinea de prioritate I. recunoaste "începând cu luna mai 2010 având În vedere insuficinta fondurilor pentru decontarea dispozitivelor medicale, CAS C. a decis alocarea cu prioritate a fondurilor pentru primele două categorii din criteriile de prioritizare aprobate pentru anul 2010", adică se recunoaste încălcarea art. 118 al 1 HG 262/(...), respectiv desocotirea cerintei de alcătuire a listelor de prioritate pe categorii de dispozitive medicale si lipsa analizei la nivel lunar a numărului de cereri,fiind încălcat scopul asigurării "accesului asiguratilor la toate" categoriile de dispozitive medicale"

• recunoaște În continuare intimata "pentru celelalte categorii au fost aprobate numai prescripțiile care aveau caracter de urgență". Se recunoaste asadar Încălcarea criteriilor de prioritizare aprobate si publicate pe pagina web, desocotirea cerintei de a se întocmi liste lunare pe categorii de dispozitive, negarea accesului la toate categoriile de dispozitive medicale si aplicarea unor criterii de prioritizare neprevăzute legal, respectiv anumite mentiuni din prescriptia individuală, subiectivizarea criteriilor si aplicarea unor decizii individuale în locul criteriilor generale si obiective.

Potrivit art. 3 din Anexa nr. 33 la O. 2. "În situația În care cererile pentru dispozitivele medicale conduc la depășirea fondului lunar aprobat se Întocmesc liste de prioritate pentru asigurați, pe categorii de dispozitive medicale".

Potrivit art. 3 al 3 din Anexa nr. 33 la O. 2. "C. de prioritate precum și cele pentru soluționarea listelor de prioritate țin cont de data Î. cererilor la casa de asigurări de sănătate și de nivelul de urgență stabilit de serviciul medical al casei de asigurări de sănătate, publicat pe pagina web al acesteia, și de ponderea fiecărei categorii de dispozitive medicale din totalul dispozitivelor medicale acordate asiguraților, În condițiile art. 118 alin (2) din C.-cadru ... "

Instanța de fond nu a reținut În mod complet și corect nici dispozițiile legale relevante și nici obligațiile intimatei potrivit dispozițiilor legale. Mai mult instanța de fond a reținut că datele statistice privitoare la numărul de cereri la nivelul Î. an (2009 și 2010) ar reprezenta dovada realizării de categorii și aplicarea criteriilor de prioritizare.

Din contră aceste date nu relevă repartizarea pe categorii de dispozitive, și pe criterii de prioritizare, nu relevă listele de priorități, nu relevă situația lunară a cererilor și nu relevă În concret care era situația la momentul Î. de către reclamant a cererii. Este lipsită de valoare probatorie și În ceea ce privește dovedirea respectării criteriilor de prioritate și a soluționării cererilor În ordinea listelor Î.e pe categorii de dispozitive medicale c. Vom observa În primul rând că art. 217 Legea 95/2006 nu restricționează sau interzic accesul asiguraților la pachetul de servicii de bază ci dimpotrivă prevăd că asigurații au dreptul la pachetul de servicii de bază În condițiile C.ui cadru care "reglementează, În principal, condițiile acordării asistenței medicale cu privire la": pachetul de servicii de bază, criteriile și standardele pachetului de bază, lista medicamentelor, dispozitivelor, serviciilor de Î. etc., prescriere și eliberare medicamente, etc. (art. 217 al 3 Legea 95/2006.

Autoritatea publică are obligația de reglementare de așa manieră Încât să realizeze echilibrul financiar al fondului Încât acesta să fie unul funcțional, drepturile să fie reale și efective iar nu iluzorii. I.-adevăr art. 217 al 3 lit d Legea ]5/2006 prevede "alocarea resurselor și controlul costurilor sistemului de asigurări sociale de sănătate În vederea realizării echilibrului financiar al fondului"

Prin interpretarea și aplicarea acestor reguli nu se poate deturna dreptul la pachetul de bază de servicii medicale, nu se poate goli de conținut acest drept, nu se poate deturna și denatura scopul legii, pentru ca În concret beneficiarilor să le fie negat chiar dreptul fundamental recunoscut de art. 34 C. R. - D. la ocrotirea sănătății care este garantat

La acest capitol mai trebuie remarcate și dispozițiile exprese ale art. 2

OG 16/1997 "Au dreptul la ajutoare pentru procurarea de dispozitive medicale, În condițiile prevăzute în prezenta ordonanță, ... copii și tinerii În vârstă de până la 18 ani"

Art. 49 al 1 C. R. "copii și tinerii se bucură de un regim special de protecție și de asistență În realizarea drepturilor lor" coroborat cu art. 34 al

1 C. R. "dreptul la ocrotirea sănătății este garantat" trebuie aplicate de așa manieră Încât să producă efecte juridice și nu să garanteze drepturi iluzorii. Această abordare a fost constantă În practica europeană fiind admis constant că persoanelor le sunt recunoscute drepturi concrete și posibilitatea de realizare efectivă a dreptului recunoscut.

Prin urmare nu poate fi primit ca și temei al niciunui refuz o interpretare legislativă sau normă juridică terțiară de natură a goli de orice conținut sau eficiență drepturile fundamentale recunoscute.

Drepturile fundamentale ale unui cetățean trebuie să se bucure de posibilitatea de realizare Î.-un termen rezonabil.

Aceste drepturi și Încălcarea lor concretă nu a făcut obiectul cercetării judecătorești, instanța de fond limitându-se la a primi fără cenzură afirmațiile intimatei pârâte. d. Instanța de fond a respins cererea de reparare a prejudiciului creat, a cererii de acordare a daunelor morale.

Cu toate că această cerere reprezenta În mod evident o cerere subsidiară, condiționată de recunoașterea caracterului nejustificat al refuzului instanța de fond nu s-a limitat la a respinge pe acest considerent cererea ci a reținut că "nu s-a făcut dovada unei vătămări, nici sub aspectul gravității și nici sub cel al depășirii momentului optim de utilizare a dispozitivului medical În discuție.

In această privință arătăm În primul rând că fiind vorba de solicitarea unor daune morale nu era esențială dovedirea unei vătămări fizice, respectiva "depășirii momentului optim de utilizare a dispozitivului medical".

Apoi este de remarcat că la dosarul cauzei se regăsește recomandarea medicală de a fi utilizat acest dispozitiv medical. Cu toate că această recomandare nu este una care să aibă În vedere un termen, ci din contră conține constatări le medicului specialist la un moment dat de timp și recomandarea sa corespunzătoare, instanța de fond, fără cel mai mic temei sau explicație, fără o contraprobă, apreciază că nu este momentul optim pentru utilizarea dispozitivului medical. Evident această reținere vin În contradicție și cu acțiunea intimatei care În final a recunoscut dreptul prin emiterea ulterioară a deciziei de aprobare, decontând dispozitivul. A decontat intimata un dispozitiv care nu era obligatoriu necesar?

In fine, cea ce este esențial, pentru a decela "gravitatea vătămării" prima instanță ar fi trebuit să aibă În vedere natura evocată a daunelor și natura faptelor intimatei. G. constă În modalitatea disprețuitoare În care a fost tratată o cerere legitimă a reclamantului, lipsa de interes a S. prin autoritățile publice de a respecta drepturile fundamentale ale reclamantului, fiindu-i astfel afectată Încrederea În societate, În capacitatea statului de aasigura protecția minimă a cetățenilor ei și dezvoltarea generațiilor tinere, i-a fost indusă Indoiala cu privire la existența unui echilibru și a securității sociale, la existența unor șanse egale În condiții egale, la nediscriminare, la existența statului de drept și necesitatea respectării regulilor edictate. Sintetic prin cele petrecute Îmi este afectată Încrederea În preeminența dreptului În societatea actuală.

Prima instanță nu a făcut altceva decât să confirme că respectarea unor - drepturi constituționale nu reprezintă o valoare În societatea actuală, că a sancționa nerespectarea drepturilor cetățeanului nu este o prioritate pentru puterea judecătorească și că nu există nici cea mai mică echitate socială ori interes pentru cetățean.

Față de cele arătate solicită a admite recursul formulat.

Pârâta intimată C. DE A. DE S. A J. C. a formulat întâmpinare prin intermediul căreia a solicitat respingerea recursului ca neîntemeiat și pe cale de consecință menținerea ca temeinică și legală a sentinței civile atacate - fila 15.

Deliberând asupra recursului, Curtea constată următoarele:

1. Urmare a unui control medical, reclamantul a fost diagnosticat ca suferind de cifoză torace, fiindu-i prescris dispozitivul medical-corset

Cheneau.(f.5,6 dos.).

2. Prin cererea înregistrată sub nr.17134/(...), reclamantul a solicitat pârâtei obținerea dispozitivului medical, depunând și documentele necesare.

3. Prin adresa nr 17134/(...) de la fila 4 dosar, pârâta a comunicat reclamantului că cererea sa va fi supusă aprobării în limita fondurilor disponibile, urmandu-seemiterea unei decizii de aprobare, iar în situația neîncadrării în limitele bugetului lunar aprobat, solicitarea sa va fi înscrisă pe lista de așteptare, urmand ca decizia să fie emisă ulterior la moemntul existenței fondurilor bănești. De asemenea prin aceeași adresă se atrage atenția reclamantului că nu există modalitate legală de returnare a contravalorii dispoziutivului medical achiziționat cu plata integrală înainte de obținerea deciziei de aprobare.

4. Reclamantul a investit la data de (...) instanța de contencioa cu o acțiune prin care solicita instanței:

- să constate caracterul nejustificat și excesul de putere în ceea ce privește refuzulnejustificat de a soluționa cererea înregistrată sub nr

17134/(...)

- să recunoască dreptul reclamantului de beneficia de dispozitivul medical solicitat și respectiv de decontarea acestuia prin sistemul public de asigurări de sănătate

- să oblige pârâta la plata unor daune morale de 100.000 lei

5. Prin Decizia nr.17134/(...) pârâta C. de A. de S. a jud.C. a aprobat reclamantului procurarea dispozitivului solicitat.

6. Urmare a emiterii deciziei nr 17134/(...) reclamantul își precizează acțiunea, în sensul rămânerii fără obiect a petitului 2 care nu mai este susținut (pârâta recunoscând dreptul reclamantului), iar la petitul 3 reclamantul își restrânge pretențiile la suma de 70.000 lei.

7. Prin întâmpinarea depusă la (...), adică ulterior emiterii deciziei nr

17134/(...) pârâta arată că nu există un refuz nejustificat de rezolvare a cererii, întrucât s-a răspuns reclamantului prin adresa nr 17134/(...) în sensul aprobării în viitor a cererii în funcție de existența fondurilor necesare decontării și respectiv a înscrierii solicitării pe lista de așteptare, decizia de aprobare urmând a fi emisă doar când va fi posibilă decontarea. Se maiinvocă exisatența unor criterii de prioritate, respectiv data înregistrării cererii și nivelul de urgență.

8. Prin sentința civilă nr. 1115 din (...) pronunțată de Tribunalul Cluj în dosar nr. (...) s-a respins excepția lipsei procedurii prealabile invocată de către pârâta C. de A. de S. a jud.C.. S-a respins acțiunea în contencios administrativ precizată, formulată de reclamantul S. D. V. prin reprezentant legal S. C. V. în contradictoriu cu pârâta C. de A. de S. a jud.C., ca neîntemeiată. S-a luat act că reclamantul nu a solicitat cheltuieli de judecată. Pentru a pronunța această hotărâre, instanța de fond a reținut următoarele:

Art.217 al.1, 2 din Legea nr.95/2006 prevede că asigurații au dreptul la un pachet deservicii pe baza contractului-cadru, iar al.3 stabilește condițiile acordării asistenței medicale.

Soluționarea unei cereri în defavoarea petiționarului sau contrar așteptărilor sale nu reprezintă, automat, un refuz nejustificat, acest caracter reieșind numai prin raportare la prevederile legale, cu care refuzul ar intra în contradicție. Că este așa rezultă din conținutul adresei de la fila 4 dosar, prin care se comunică reclamantului că cererea sa va fi supusă aprobării în limita fondurilor disponibile, iar în situația neîncadrării în limitele bugetului lunar aprobat, solicitarea sa va fi înscrisă pe lista de așteptare.

(2) Nici o cheltuiala nu poate fi înscrisă în bugetele prevăzute la art. 1 alin. (2) și nici angajata și efectuată din aceste bugete, dacă nu exista baza legală pentru respectiva cheltuiala.

(3) Nici o cheltuiala din fonduri publice nu poate fi angajata, ordonanța și plătită dacă nu este aprobată potrivit legii și nu are prevederi bugetare.

Nejustificate sunt și daunele morale solicitate, nefăcându-se dovada unei vătămări, nici sub aspectul gravității și nici sub cel al depășirii momentului optim de utilizare a dispozitivului medical în discuție.

9. Împotriva acestei hotărâri a declarat recurs reclamantul S. D. V. solicitând admiterea recursului și modificarea hotărârii recurate În sensul admiterii acțiunii introductive astfel cum acesta a fost precizată.

10. Reclamantul recurent, minor În vârstă de 12 ani, a fost diagnosticat În urma unui control medical efectuat În luna mai 2010 ca suferind de cifoză torace, sens În care i-a fost prescris dispozitiv medical - corset Cheneau. A formulat la data de (...) cerere pentru obtinerea unui dispozitiv medical conform prescriptiei eliberate de medicul curant.

Prin adresa nr.17134/(...), eliberată la data depunerii cererii , se confirmă primirea cererii precum și Împrejurarea că acesta este Însotită de documentele necesare pentru solutionarea acesteia (actele prevăzute de art. 2 din anexa 33 al Normelor Metodologice aprobate prin O. 2.). Potrivit aceleiași adrese 17134/(...) a fost Înștiințat că cererea va fi supusă aprobării, urmând a fi emisă o Decizie de aprobare. A. mai prevede expres și că "vă atragem atentia că nu există modalitate legală de returnare a contra valorii dispozitivului medical achizitionat cu plata integrală Înainte de obtinerea D. de aprobare"

Această adresă nu poate constitui un răspuns efectiv la cererea formulată, neexistând din partea autorității publice o verificare în sensul aprobării sau a respingerii cererii. Decizia de aprobare urma a se emite numai în cazul încadrării în bugetele alocate de către autoritate (adică independent de conduita reclamantului și depenedent excluisiv de conduita autorități pârâte - aceasta având obligația încadrării în bugetele alocate), iar o decizie de respingere a cererii nu s-a emis. Mai mult este avertizat reclamantul că în cazul în care își va procura dispozitivul medical anterior emiterii de aprobare nu este posibilă decontarea acestuia - sensul acestei atenționări fiind acela de a aștepta decizia de aprobare, pentru valorificarea dreptului la asistență medicală și implicit la dispozitivul medical solicitat.

Numai în cazul unei examinări a fondului cererii, a temeiniciei pretențiilor reclamantului și a stabilirii împrejurării că se impune aprobarea cererii sau dimpotrivă respingerea acesteia - se poate susține că ar fi existat un răspuns efectiv al autorității.

554/2004 suntem În prezența nesoluționării În termenul legal al unei cereri.

11. Obligația statului este ca fiecărei persoane să i se asigure accesul echitabil la îngrijirea sănătății, în conformitate cu standardele profesionale de calitate și cu exigențele tehnicilor moderne de diagnostic si tratament. Potrivit art 34 din C. R. dreptul la ocrotirea sănătății este garantat, statul fiind obligat să ia măsuri pentru asigurarea igienei și a sănătății publice. Organizarea asistenței medicale și a sistemului de asigurări sociale pentruboală, accidente, maternitate și recuperare, controlul exercitării profesiilor medicale și a activităților paramedicale, precum și alte măsuri de protecție a sănătății fizice și mentale a persoanei vor fi reglementate prin lege.

Asistența de sănătate publică este garantată de stat, scopul acesteia fiind promovarea sănătății, prevenirea îmbolnăvirilor și îmbunătățirea calității vieții (art 2 alin 9 și alin 2 din Legea nr 95/2006). Asistența de sănătate publică se realizează prin programe și strategii adresate determinanților stării de sănătate precum și prin organizarea instituțiilor pentru furnizarea tuturor serviciilor necesare.

Punerea în practică a dreptului la ocrotirea sănătății implică o dezvoltare a prevenției, accesul egal la îngrijiri al oricărei persoane potrivit stării sale de sănătate, continuitatea îngrijirilor și securitatea sanitară. De asemenea implică respectarea drepturilor aplicabile domeniului: a dreptului de a accede la cele mai potrivite îngrijiri medicale - potrivit stării sale de sănătate, a dreptului la liberă alegere practicianului sau a instituției sanitare, a dreptului la respectarea demnității, a dreptului la respectarea vieții private, a dreptului de a obține informații medicale, a dreptului de a respecta secretul informațiilor medicale, a dreptului la asigurări sociale de sănătate.

In atare situatie refuzul nu poate, În niciun caz, să fie calificat ca justificat. neexistând justificare pentru lipsirea cetățeanului de un drept recunoscut prin legea fundamentală, o astfel de situație nefiind compatibilă cu statul democrat și negând echilibrul puterilor În stat.

12. Cu toate că dreptul reclamantului de a beneficia de asigurare și de decontarea dispozitivului medical a fost recunoscut, instanța de fond a apreciat că intimata pârâtă a procedat În mod justificat nesoluționând cererea decât la data de (...).

In aceste condiții reclamantul nu a avut altă posibilitate decât fie să-și procure dispozitivul din bani proprii pierzând drepturile conferite de calitatea sa de asigurat în sistemulpublic alasigurărilor sociale de sănătate ori să aștepte o perioadă nedeterminată de timp emiterea deciziei de aprobare, chiar cu riscul de a nu mai putea supune cenzurii instanței un eventual refuz, pierzând implicit posibilitatea ca dreptul său să fie recunoscut de către instanța de judecată.

13. Printre criteriile de prioritate și cele de soluționare a listelor de prioritate nu se găsește "urgența", ci nivelul de urgență stabilit de serviciul medical al casei de asigurări de sănătate, publicat pe pagina web. I. nu a avut În vedere și nu a aplicat al treilea criteriu. de prioritate și anume ponderea fiecărei categorii de dispozitive medicale din totalul dispozitivelor medicale acordate asiguraților, criteriu strâns legat de dezideratul aprobării de dispozitive din cadrul fiecărei categorii de dispozitive medicale

C. de prioritizare aprobate și publicate pe pagina web, respectiv cele din adresa 671/(...) vin să ateste că reclamantul se încadra În a treia categorie dispozitive medicale În ordinea de prioritate. I. recunoaste "începând cu luna mai 2010 având În vedere insuficinta fondurilor pentru decontarea dispozitivelor medicale, CAS C. a decis alocarea cu prioritate a fondurilor pentru primele două categorii din criteriile de prioritizare aprobate pentru anul 2010", adică se recunoaste încălcarea art. 118 al 1 HG 262/(...), respectiv desocotirea cerintei de alcătuire a listelor de prioritate pe categorii de dispozitive medicale si lipsa analizei la nivel lunar a numărului de cereri, fiind încălcat scopul asigurării "accesului asiguratilor la toate „. de dispozitive medicale"

Art. 217 din Legea 95/2006 nu restricționează sau interzice accesul asiguraților la pachetul de servicii de bază ci dimpotrivă prevede că asigurații au dreptul la pachetul de servicii de bază În condițiile C.ui cadru care "reglementează, În principal, condițiile acordării asistenței medicale cu privire la ": pachetul de servicii de bază, criteriile și standardele pachetului de bază, lista medicamentelor, dispozitivelor, serviciilor de Î. etc., prescriere și eliberare medicamente, etc. (art. 217 al 3 Legea 95/2006.

In concluzie legea 95/2006 stabilește posibilitatea ca prin C. cadru să se reglementeze condițiile acordării asistenței medicale În raport de anumite reguli de alocare a resurselor și controlul costurilor sistemului de asigurări sociale de sănătate În vederea realizării echilibrului financiar al fondului, fără ca aceste constrângeri bugetare să golească de conținut dreptul la asistență medicală (la pachetul de bază de servicii medicale). Prin creearea unei imprecizii temporare, de posibilă soluționare viitoare a cererii de acordare a dispozitivului medical, se încalcă substanța dreptului la acordarea asistenței medicale prin sistemul public al asigurărilor sociale de sănătate. În măsura în care în care acest sistem nu este unul deplin funcțional acest lucru trebuie recunoscut și trebuie găsite remediile cele mai potrivite, inclusiv prin diminuarea serviciilor din pachetul de bază care pot fi acordate. În acest fel reclamantul poate cunoaște ab initio că cererea sa nu poate fi soluționată. Pentru că nesoluționarea în timp util a unei cereri de acordare a dispozitivului medical necesar corectării coloanei vertebrale, poate poate duce la depășirea momentului optim terapeutic de folosire a dispozitivului medical solicitat.

14. Cererea de acordare a daunelor morale reprezinta În mod evident o cerere subsidiară, condiționată de recunoașterea caracterului nejustificat al refuzului. In această privință nu era necesară dovedirea unei vătămări fizice, respectiv a "depășirii momentului optim de utilizare a dispozitivului medical".

Din întreaga structura a Legii nr 554/2004 rezulta că autoritățile publice (cum este și autoritatea pârâtă) pot răspunde patrimonial pentru prejudiciile cauzate particularilor dacă sunt întrunite următoarele condiții: există un act administrativ nelegal (inclusiv un refuz nejustificat de a soluționa o cerere sau de a efectua o anumită operațiune), există un prejudiciu material sau moral, există un raport de cauzalitate între actul administrativ nelegal și prejudiciu în sensul că prejudiciu s-a născuturmare a emiterii actului nelegal (sau a refuzului nejustificat de a soluționa o cerere sau de a efectua o anumită operațiune) și există o culpă a autorității.

In consecință suntem în prezența unei forme de răspundere similară răspunderii civile delictuale, bazată pe un temei subiectiv - culpa autorității prin nesoluționarea cererii. Desigur că există o prezumție simplă de culpă trasă tocmai din caracterul nejustificat al refuzului de soluționare a cererii.

Există îndeplinită și condiția culpei autorității emitente. Culpa autoritatii consta în îndeplinirea defectuoasă a prerogativelor sale de putere publică prin emitere unui act administrativ care s-a dovedit a fi nelegal. Prezumția culpei autorității rezultă din caracterul nejustificat al refuzului. Există autori în doctrină care susțin că am fi în prezența unei prezumții absolute de culpă, trasă din anularea irevocabilă a actului sau din constatarea irevocabilă a refuzului nejustificat și că într-o acțiune ulterioară în despăgubiri nu s-ar putea pune în discuție răsturnarea prezumției de culpă a autorității emitente întrucât s-ar înfrânge autoritatea de lucru judecat a hotărârii anterioare (A. Trăilescu, Drept administativ, Ed. C H Beck, București 2000, pag. 412).

Nu suntem în prezența unei răspunderi civile delictuale ci în prezența unei răspunderi administrative patrimoniale asemănătoare, pentru simplul motiv că nu suntem în prezența unui ilicit civil ci în prezența unui refuz nejustificat asimilat actului administrativ de drept public, emis în regim de putere publică.

Vătămarea decurge din caracterul refuzului nejustificat al autorității, aceasta fiind fapta ilicită generatoare de prejudicii. Ori curtea deja a retinut caracterul nejustificat și prin urmare existențe faptei ilicite a autorității - faptă care poate cauza reclamantului un prejudiciu moral, rezultat tocmai din încălcarea de către autorități ale statului ale unor drepturi consacrate inclusiv constitutional (cum este dreptul la ocrotirea sănătății). Ori tocmai statul prin autoritatile sale este cel care trebuie să constituie un model pentru conduita minorului particular, care trebuie să înțeleagă că are drepturi și obligații, că drepturile sale pot fi pe deplin exercitate și valorificate și că statul este cel care îi protejează și nu îi încalcă drepturile conferite legislativ.

Curtea însă are în vedere că indemnizarea victimei nu trebuie să fie una speculativă ci să reprezinte o reparare suficientă a drepturilor sale încălcate. În acest sens curtea apreciază ca fiind o despăgubire suficientă, acordarea unor daune morale în cuantum de 1.000 lei. Încredințată fiind că principiul precautiei va primi in viitor atât o recunoastere legală cât și una jurisprudențială, că răspunderea are atât o funcție sancționatorie cât și una preventivă - curtea își propune ca prezenta decizie să și prevină nu doar să repare prin consacrarea unor conduite viitoare care nu justifice necesitatea unor noi sancțiuni și prin găsirea celor mai potrivite soluții pentru particular atunci când acesta vine în coliziune cu autoritatea publică.

În ultimele decenii, în doctrina juridică este analizată răspunderea preventivă fundamentată pe principiul precauției, care urmărește prevenirea riscurilor producerii unor daune ireversibile privind viața, sănătatea și securitatea cetățenilor sau apărarea mediului înconjurător. Principiul precauției atenționează asupra unor posibile pericole de producere a unor prejudicii grave, dar necunoscute în prezent datorită nivelului actual al cunoștințelor tehnice și științifice. Este o nouă etică a răspunderii, etica prevenției, care propune o nouă abordare a culpei persoanei responsabile,din perspectiva adoptării unei conduite pentru anticiparea și evitarea riscurilor.

Față de cele ce preced curtea potrivit art 20 si art 18 din Legea nr

554/2004 raportat la art 312 si 304 pct 9 cod pr civ va admite recursul declarat de reclamantul S. D. V. prin reprezentantul său legal, împotriva sentinței civile nr. 1115 din (...), pronunțată în dosarul nr. (...) al T.ui C., pe care o va modifica în sensul că va admite în parte acțiunea precizată și va obliga pârâta C. DE A. DE S. A J. C. să plătească reclamantului suma de

1000 RON cu titlu de daune morale.

Curtea apreciază că nu se impune existența ca petit de sine stătător a cererii de constatare a caracterului nejustificat, caracter examinat de instanță cu prilejul soluționării cauzei, acesta rezultând inclusiv din împrejurarea acordării daunelor morale parțiale.

PENTRU ACESTE MOTIVE, ÎN NUMELE LEGII DECIDE

Admite recursul declarat de reclamantul S. D. V. prin reprezentantul său legal, împotriva sentinței civile nr. 1115 din (...), pronunțată în dosarul nr. (...) al T.ui C., pe care o modifică în sensul că admite în parte acțiunea precizată și obligă pârâta C. DE A. DE S. A J. C. să plătească reclamantului suma de 1000 RON cu titlu de daune morale.

Decizia este irevocabilă.

Pronunțată în ședința publică de la 25 N. 2011.

{ F. |

Președinte,

S. Al H.

Judecător,

M.-I. I.

Judecător,

G.-A. N.

Grefier, A. B.

}

Red.G.A.N./dact.L.C.C.

3 ex./(...) Jud.fond: C. A. C.

← Decizia civilă nr. 5359/2012, Curtea de Apel Cluj - Secția...		Sentința civilă nr. 411/2011, Curtea de Apel Cluj - Secția... →

Decizia civilă nr. 5147/2011, Curtea de Apel Cluj - Secția Contencios Administrativ și Fiscal

Vezi și alte spețe de la aceeași instanță

Comentarii despre Decizia civilă nr. 5147/2011, Curtea de Apel Cluj - Secția Contencios Administrativ și Fiscal