Plată asigurări sociale. Decizia 2355/2009. Curtea de Apel Ploiesti
| Comentarii |
|
ROMÂNIA
CURTEA DE APEL PLOIEȘTI
DOSAR NR-
SECȚIA CONFLICTE DE MUNCĂ ȘI ASIGURĂRI SOCIALE
DECIZIA NR. 2355
Ședința publică din data de 9 decembrie 2009
PREȘEDINTE: Violeta Dumitru
JUDECĂTORI: Violeta Dumitru, Cristina Mihaela Moiceanu Lucian
- -
Grefier -
Pe rol fiind soluționarea recursurilor declarate de reclamantul, domiciliat în comuna,-, județul B și pârâta CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE A APĂRĂRII ORDINII PUBLICE, SIGURANȚEI NAȚIONALE ȘI AUTORITĂȚII JUDECĂTOREȘTI, cu sediul în B,-, sector 1, împotriva sentinței civile nr. 817 din data de 7 octombrie 2009 pronunțată de Tribunalul Buzău.
Recursurile sunt scutite de plata taxei de timbru.
La apelul nominal făcut în ședința publică a răspuns recurentul-reclamant, personal, lipsind intimata-pârâtă Casa de Asigurări de Sănătate a Apărării Ordinii Publice Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești
Procedura legal îndeplinită.
S-a făcut referatul cauzei de către grefierul de ședință, după care:
Se învederează instanței că recursurile sunt motivare, au fost declarate în termen și că recurentul-reclamant a depus la dosar întâmpinare.
Recurentul-reclamant depune la dosar cerere / contract nr. - și un cupon de pensie. Arată că nu mai are cereri de formulat în cauză și solicită acordarea cuvântului asupra recursurilor.
Curtea ia act că nu mai sunt cereri de formulat, față de actele și lucrările dosarului constată cauză în stare de judecată și acordă cuvântul asupra recursurilor.
Recurentul-reclamant având cuvântul arată că probele administrate în cauză dovedesc culpa recurentei-pârâte, fapta este ilicită, existând legătura de cauzalitate între fapta ilicită și paguba pe care a suferit-
Referitor la plata daunelor solicitate, susține că, acestea reprezintă prejudiciul creat în decursul timpului. Solicită admiterea recursului așa cum a fost formulat.
Cu privire la recursul declarat de intimata-pârâtă Casa de Asigurări de Sănătate a Apărării Ordinii Publice Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești B solicită respingerea acestui ca neîntemeiat și nesusținut.
CURTEA
Deliberând asupra recursului civil de față, constată următoarele:
Prin cererea înregistrată sub nr- pe rolul Tribunalului Buzău reclamantul a chemat în judecată pe pârâta solicitând ca prin hotărârea ce se va pronunța să fie obligată pârâta la plata sumei de 1420,60 lei folosită pentru cumpărarea medicamentelor în perioada februarie 2007 - martie 2009, precum și la plata sumei de 12.000 lei daune morale.
În motivare, reclamantul a arătat că pârâta refuză nejustificat decontarea la cerere a diferenței suportate de el pentru plata medicamentelor prescrise de medic în tratamentul ambulatoriu, în condițiile în care instituția respectivă ar trebui să îi asigure gratuitățile prevăzute de Legea nr. 80/1995.
Mai susține reclamantul că afecțiunile de care suferă au apărut în timpul și din cauza îndeplinirii obligațiilor militare, iar suferințele sale s-au agravat pe fondul neasigurării tratamentului gratuit în tratamentul ambulatoriu.
În drept, au fost invocate prevederile Legii nr. 19/2000, Legii nr. 80/1995 și Legii nr. 96/2006.
În susținerea cererii au fost depuse, în fotocopie, adresa nr. CR-/15.01.2009 emisă de (fila 4), sentința civilă nr. 1150/12.12.2005 a Tribunalului Buzău (filele 5-6), adresele nr. 316/14.11.2008 și 352/28.11.2008 înaintate reclamantului de către Ministerul Apărării - Direcția Medicală (filele 7-8), decizia medicală nr. 1498/12 din 24.03.1992 (fila 9), adeverința medicală nr. 587/2009 eliberată de medicul de familie (fila 10), rețete medicale, facturi și bonuri fiscale (filele 11-45).
Pârâta a formulat întâmpinare în cauză prin care a invocat excepția de netimbrare a cererii de chemare în judecată, solicitând anularea acțiunii, precum și excepția lipsei calității sale procesuale pasive întrucât pentru cadrele militare și în rezervă casa de asigurări de sănătate cu care are contract medicul prescriptor decontează numai procentul din prețul de referință al medicamentelor prescrise pe formularele de rețete întocmite în conformitate cu legislația în baza contractelor de furnizare de medicamente încheiate cu farmaciile, diferența până la prețul cu amănuntul (care ar trebui achitată de asigurat) putând fi suportată din bugetele ministerelor sau structurilor din care a făcut parte cadrul militar și care a acordat gratuitatea. Pe fond, a solicitat respingerea acțiunii ca neîntemeiată întrucât J și-a respectat obligația legală, respectiv decontarea către furnizor a medicamentelor eliberate asiguratului pentru procentul de compensare de care beneficiază și nu există temei legal pentru decontarea sumei direct asiguratului, nefiind întrunite nici cerințele art. 998 coroborat cu art. 1169 cod civil pentru ipoteza acordării unor despăgubiri.
Reclamantul a formulat răspuns la întâmpinare la data de 11.09.2009, atașând în copie sentința civilă nr. 465/2003 a Tribunalului Buzău, decizia nr. 360/2006 a Curții de APEL PLOIEȘTI, adeverința eliberată la 04.02.2005 și adresa nr. 2740/2003 emisă de UM 02585.
Prin sentința civilă nr. 817 din 7 octombrie 2009 Tribunalul Buzăua respins excepțiile invocate de Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării Ordinei Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești, a admis în parte acțiunea formulată de reclamantul, în contradictoriu cu pârâta Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării Ordinei Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești, a obligat pârâta să achite reclamantului suma de 1420,60 lei reprezentând contravaloare medicamente, respingându-se capătul de cerere privind plata sumei de 12.000 lei daune morale.
Pentru a pronunța această soluție prima instanță a analizat mai întâi excepțiile invocate.
Sub aspectul excepției de netimbrare a cererii ridicată prin întâmpinare de către pârâtă, se constată că reclamantul a invocat refuzul nejustificat de rezolvare a unei cereri privind drepturile de asigurări sociale, iar în drept au fost indicate dispozițiile Legii 19/2000, textul incident fiind art. 155 lit. e din acest act normativ.
Acțiunile privind asigurările sociale sunt scutite de plata taxei de timbru, același regim fiind atras și pentru capătul de cerere accesoriu privind daunele morale solicitate, astfel că instanța a respins ca neîntemeiată această excepție.
În ce privește excepția lipsei calității procesuale pasive a J, prin întâmpinare pârâta încercând să acrediteze ideea calității procesuale pasive a Ministerului Apărării care a acordat gratuitatea, instanța a reținut că această chestiune de drept a fost rezolvată cu autoritate de lucru judecat prin sentința civilă nr. 465/2003 a Tribunalului Buzău, irevocabilă prin decizia nr. 1577/2004 a Curții de APEL PLOIEȘTI, precum și prin sentința 1150/12.12.2005 a Tribunalului Buzău și decizia nr. 360/2006 a Curții de APEL PLOIEȘTI depuse la dosarul cauzei, astfel că pentru aceleași rațiuni excepția menționată a fost respinsă ca neîntemeiată.
Pe fond, prin petitul prezentei cereri reclamantul solicită suma de 1420,60 lei folosită pentru cumpărarea medicamentelor în perioada februarie 2007-martie 2009 și suma de 12.000 lei daune morale pentru suferințele provocate pe parcursul a 10 ani prin neasigurarea gratuității medicamentelor de către pârâtă.
Așa cum rezultă din actele depuse la dosar, reclamantul este pensionar militar și beneficiază de gratuitatea serviciilor medicale și a tratamentului necesar în conformitate cu prevederile art. 26 alin. 1 din Legea nr. 80/1995. Calitatea de asigurat a reclamantului la.J este dovedită în cauză prin adresa de la fila 4 dosar coroborată cu considerentele sentinței civile nr. 1150/2005 a Tribunalului Buzău.
Deși este beneficiar de gratuitate la tratamentul medical reclamantul - pensionar militar și asigurat în sistemul Jaa chitat diferențe de costuri pentru medicamente conform rețetelor medicale prescrise în condițiile legii, facturilor și bonurilor fiscale depuse la filele 11-45 dosar, în sumă de 1420,60 lei.
În consecință, pe temeiul art. 26 alin. 1 din Legea nr. 80/1995 corelat cu art. 218 din Legea 95/2006 și art. 998 cod civil, reclamantul este îndreptățit la o despăgubire egală cu suma de 1420,60 lei achitată din resurse proprii pentru achiziționarea medicamentelor prescrise în condițiile legii.
Referitor la daunele morale în cuantum de 12.000 lei solicitate, se constată că în cauză nu se face dovada îndeplinirii cerințelor practicii judiciare pentru acordarea unor astfel de despăgubiri precum și a condițiilor art. 998 cod civil, respectiv a cuantumului prejudiciului invocat, datorat faptei ilicite a pârâtei, a culpei acesteia și a raportului de cauzalitate dintre fapta ilicită și paguba suferită.
Așa fiind acest capăt de cerere a fost respins ca neîntemeiat.
În raport de considerentele expuse și reținute mai sus, Tribunalul a respins ca neîntemeiate excepțiile privind lipsa timbrajului și a lipsei calității procesuale pasive a pârâtei, invocate prin întâmpinare, iar pe fond a admis în parte acțiunea promovată de reclamantul și a obligat pârâta către acesta la plata sumei de 1420,60 lei reprezentând contravaloare medicamente, respingând ca neîntemeiat capătul de cerere privind plata sumei de 12.000 lei daune morale.
Împotriva acestei sentințe a declarat recurs reclamantul și pârâta.
În recursul formulat de către reclamant, acesta critică respingerea capătului de cerere privind plata sumei de 12000 lei daune morale, ca fiind neîntemeiată în raport de cererea sa de chemare in judecată, răspunsul formulat prin întâmpinare, probele administrate și poziția negativă a pârâtei.
Astfel, arată acesta suma de 12000 lei cerută drept daune este dovedită și justificată in raport de disp. art. 1169 și 998 Cod civil.
In cuprinsul motivelor de recurs formulat de către pârâtă aceasta arată că motivele invocate de instanță nu sunt în concordanță cu dispozițiile legale.
Astfel în conformitate cu art. 218 pct. 3 din Legea nr. 95/2006 "asigurații prevăzuți în Legea nr. 80/1995, privind statutul cadrelor militare, beneficiază de asistență medicală gratuită, respectiv servicii medicale, medicamente și dispozitive medicale suportate din fond în condițiile contractului cadru și din bugetele ministerelor și instituțiilor respective în condițiile plății contribuției de asigurări sociale de sănătate".
Pentru a beneficia de medicamente in regim gratuit reclamantul trebuie să fie înscris pe lista unui medic de familie militar sau civil din rețeaua sanitară militară care a încheiat contract cu CASAP.
Întrucât reclamantul s-a adresat unui furnizor de medicamente aflat in relație contractuală cu, reiese fără echivoc îndeplinirea obligației contractuale a acesteia, respectiv decontarea doar a procentului din prețul de referință a medicamentelor prescrise pe formularele de rețetă întocmite în conformitate cu legislația în vigoare.
Astfel, partea de compensare a medicamentelor care se suportă din Fondul Național Unic de Asigurări Sociale de Sănătate a fost asigurată.
Contribuția personală, adică partea achitată de asigurat și reclamantă in acțiune se suportă din bugetul Ministerului Apărării.
Pentru a beneficia de medicamente eliberate în regim gratuit asiguratul trebuie să se prezinte cu rețeta eliberată la meciul de familie iar din probele administrate, susține recurenta, asiguratul și-a primit procentul de compensare prevăzut de actele normative in vigoare.
Argumentul invocat de instanța de fond și anume autoritatea de lucru judecat, exemplificată prin sentința civilă nr. 465/2003 a Tribunalului Buzău, irevocabilă nu este întemeiat întrucât actele normative care guvernează sistemul asigurărilor sociale de sănătate nu au fost interpretate și aplicate corect.
In combaterea recursului pârâtei, reclamantul a formulat întâmpinare solicitând respingerea acestuia întrucât în cauză nu se poate invoca interpretarea și aplicarea incorectă a actelor normative ce guvernează sistemul asigurărilor sociale de sănătate.
Examinând hotărârea atacată prin prisma motivelor de recurs formulate, a actelor și lucrărilor dosarului precum și a dispozițiilor legale incidente în speță, Curtea va reține că recursurile formulate sunt nefondate pentru următoarele:
Astfel în ceea ce privește recursul reclamantului, Curtea va reține că în mod corect instanța de fond a respins capătul de cerere privind daunele morale solicitate de către acesta, întrucat, poate fi angajata răspunderea pârâtei pentru prejudicii morale doar in cazul in care prestigiul, demnitatea, onoarea sau imaginea publica a reclamantului au fost afectate profund în urma unei conduite ilicite sau abuzive.
În acest sens, probatoriul ar fi trebuit să cuprindă evident urmatoarele aspecte:
1. Existenta unei fapte ilicite a angajatorului
În literatura de specialitate se subliniaza ca fapta ilicita exista nu numai atunci cand s-a adus atingere unui drept subiectiv, dar si atunci cand au fost prejudiciate interesele unei persoane.
2. de ordin moral a reclamantului
Prejudiciul moral reprezinta, din punct de vedere al probatoriului, o stare de fapt si poate fi dovedit in consecinta prin orice mijloc de proba.
3. între fapta ilicita și prejudiciul moral cauzat
Pentru angajarea răspunderii în acest caz este necesar ca valorile morale ale reclamantului să fi fost lezate tocmai prin atitudinea pârâtei, respectiv prin consecințele rezultate din aceasta.
4. Vinovația
Pentru acordarea daunelor morale, este necesar ca pârâtul sa fi actionat cu vinovatie, adica sa fi fost constient de atitudinea sa si de consecintele negative rezultate pentru reclamant.
Față de faptul că în speța de față reclamantul nu a făcut dovada celor solicitate, în mod temeinic și legal instanța de fond a respins acest capăt de cerere.
În ceea ce privește, recursul formulat de pârâta Curtea va reține că susținerea referitoare la faptul că nu exista autoritate de lucru judecat deoarece actele normative care guvernează sistemul asigurărilor sociale de sănătate nu au fost interpretate și aplicate corect, este neîntemeiată, deoarece instanța de fond s-a limitat la a aplica pricipiul autorității de lucru judecată nefiind investită și nici abilitată să cenzureze din punct de vedere legal sentința civilă nr. 465/2003 a Tribunalului Buzău, irevocabilă prin decizia nr. 1577/2004 a Curții de APEL PLOIEȘTI, precum și prin sentința 1150/12.12.2005 a Tribunalului Buzău și decizia nr. 360/2006 a Curții de APEL PLOIEȘTI depuse la dosarul cauzei.
De asemenea, și susținerile recurentei pârâte referitoare la faptul că acțiunea reclamantului nu este întemeiată deoarece pârâta avea obligația doar a achitării diferențelor de cost ale medicamentelor solicitate nu este întemeiată.
Prin sentința atacată, recurenta parată a fost obligată la plata către reclamant numai a sumei de 1420,60 lei reprezentând c/valoarea unor medicamente pe care, cu actele depuse la dosarul de fond, expres indicate și în considerentele sentinței, reclamantul a făcut dovada că i-au fost prescrise de medic și că le-a achitat deși beneficiază de gratuitate în baza Legii nr.80/1995, așa cum s-a reținut mai sus, astfel încât în mod corect acțiunea a fost admisă în parte, iar in raport de considerentele ce preced, celelalte aspecte invederate de recurentă nu pot avea relevanță și nu pot justifica admiterea recursului.
Așa fiind, Curtea va privi ambele recursuri ca nefondate, astfel încât în baza art. 312 Cod pr. civilă le va respinge, in cauza nefiind incidente nici unul din motivele prevăzute de art. 304 Cod pr. civilă.
PENTRU ACESTE MOTIVE
ÎN NUMELE LEGII
DECIDE:
Respinge ca nefondate recursurile declarate de reclamantul, domiciliat în comuna,-, județul B și pârâta CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE A APĂRĂRII ORDINII PUBLICE, SIGURANȚEI NAȚIONALE ȘI AUTORITĂȚII JUDECĂTOREȘTI, cu sediul în B,-, sector 1, împotriva sentinței civile nr. 817 din data de 7 octombrie 2009 pronunțată de Tribunalul Buzău.
Irevocabilă.
Pronunțată în ședință publică, astăzi, 9 decembrie 2009.
Președinte, JUDECĂTORI: Violeta Dumitru, Cristina Mihaela Moiceanu Lucian
- - - - - -
Grefier,
Operator de date cu caracter personal
Notificare nr.3120/2006
Tehnored.4 ex./13.12.2009
/
. fond nr- Trib.
Jud. fond
I
Președinte:Violeta DumitruJudecători:Violeta Dumitru, Cristina Mihaela Moiceanu Lucian
