Anexa 1 la contract - Cerere de finanțare fundamentată. - Ordinul Ministerului Sănătății nr. 867/2015 - aprobarea modului de administrare, finanţare şi implementare a acţiunilor prioritare pentru tratamentul endovascular al pacienţilor critici cu leziuni vasculare periferice acute
Cerere de finanțare fundamentată
Unitatea ________ județul _________
CERERE DE FINANȚARE FUNDAMENTATĂ
pentru acțiunile prioritare pentru tratamentul endovascular al pacienților critici cu leziuni vasculare periferice acute
(AP-EVA) pentru luna______
Sursa de finanțare: _________**)
Nr. _______ din ________
Semnificația coloanelor din tabelul de mai jos este următoarea:
A - Sume finanțate (cumulat de la 1 ianuarie, inclusiv luna curentă)***)
В - Plăți efectuate (cumulat de la 1 ianuarie până în ultima zi a lunii precedente celei pentru care se face solicitarea)***)
C - Gradul de utilizare a fondurilor puse la dispoziție anterior D - Se acoperă din disponibil E - Necesar de alimentat
Prevedere bugetară | Disponibil | Sumele necesare pentru luna curentă | ||||||||
AP-EVA | aprobată pentru anul | A | в | C | Total disponibil din cont rămas neutilizat la data solicitării, din care: | Se utilizează în luna pentru care se solicită finanțarea | Total necesar pentru luna curentă, din care: | D | E | |
- | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 = 3/2 | 5 = 2-3 | 6 | 7 = 8 + 9 | 8 = 6 | 9 |
TITLU CHELTUIELI | ||||||||||
****) _______ | ||||||||||
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor raportate.
Directorul executiv al direcției de sănătate publică, Numele și prenumele _________ Semnătura __________ | Director executiv adjunct economic, Numele și prenumele __________ Semnătura __________ |
În situația în care cererea se întocmește de către alte unități sanitare/instituții care implementează AP-EVA, aceasta se semnează de către conducerea instituției respective, precum și de către persoana responsabilă cu AP-EVA în unitatea respectivă.
NOTE:
1. Macheta se va completa distinct, pentru fiecare sursă de finanțare și titlu de cheltuieli, cu încadrarea în bugetul aprobat.
2. Cererea de finanțare fundamentată este însoțită de cererea de finanțare detaliată pe tipuri de cheltuieli, prevăzută în anexa nr. 3 la ordin, și de borderoul centralizator, prevăzut în anexa nr. 4 la ordin.
3. Termenul maxim pentru transmiterea cererii de finanțare este data de 5 a lunii pentru care se solicită finanțarea.
