Anexa 2 la contract - Cerere de finanțare detaliată pe tipuri de cheltuieli. - Ordinul Ministerului Sănătății nr. 867/2015 - aprobarea modului de administrare, finanţare şi implementare a acţiunilor prioritare pentru tratamentul endovascular al pacienţilor critici cu leziuni vasculare periferice acute
Cerere de finanțare detaliată pe tipuri de cheltuieli
Unitatea ______ județul______
CERERE DE FINANȚARE DETALIATĂ
pentru acțiunile prioritare pentru tratamentul endovascular al pacienților critici cu leziuni vasculare periferice acute (AP-EVA) pentru luna______
Sursa de finanțare: ______**)
Nr. ______ din ______
Titlul de cheltuieli***)___________
Natura cheltuielii (obiectul plății, conform listei materialelor sanitare de care beneficiază bolnavii prin AP-EVA) | Nr. și data facturii fiscale | Suma (mii lei) | Scadența de plată a facturii | |
Total mii lei | 0 | |||
Furnizori neachitați din lunile anterioare - Total | ||||
Factura Factura ______ | ||||
Furnizori neachitați din luna curentă - Total | ||||
Factura Factura ___________ | ||||
Sume necesare pentru luna pentru care se solicită credite bugetare - Total | ||||
Categoria de cheltuială _____________ _____________ | ||||
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor raportate.
Directorul executiv al direcției de sănătate publică, Numele și prenumele __________ Semnătura __________ | Director executiv adjunct economic, Numele și prenumele __________ Semnătura __________ |
În situația în care cererea se întocmește de către alte unități sanitare/instituții care implementează AP-EVA, aceasta se semnează de către conducerea instituției respective, precum și de către persoana responsabilă cu AP-EVA în unitatea respectivă.
NOTE:
1. Macheta se va completa distinct, pentru fiecare sursă de finanțare și titlu de cheltuieli, cu încadrarea în bugetul aprobat.
2. Termenul maxim pentru transmiterea cererii de finanțare este data de 5 a lunii pentru care se solicită finanțarea.
