Decizia civilă nr. 715/2013. Pretenții
| Comentarii |
|
R O M Â N I A
TRIBUNALUL CLUJ SECȚIA CIVILĂ
Dosar nr._ *
Cod operator de date cu caracter personal 3184
DECIZIA CIVILĂ Nr. 715/R/2013
Ședința publică de la 26 Iunie 2013
Completul compus din: PREȘEDINTE O. R. G.
Judecător O. -C. T. Judecător A. -F. D.
G. L. C.
Pe rol se află judecarea recursului declarat de recurentul I. R. DE G.
H. "P. DR. O. F. C. N. împotriva Sentinței civile nr. 9829 din 04 mai 2012 pronunțată în dosarul nr._ al Judecătoriei C. -N. privind și pe intimat P. L.
V., având ca obiect pretenții.
La apelul nominal făcut în ședința publică se constată lipsa părților. Procedura de citare este legal îndeplinită.
S-a făcut referatul cauzei de către grefierul de ședință după care, tribunalul constată că la data de_ s-a depus la dosar prin fax și înregistrate prin serviciul registratură al instanței din partea intimatului reclamant P. L. V. concluzii scrise (filele 27-32).
T. constată că mersul dezbaterilor și cuvântul părților au fost consemnate în încheierea de ședință din data de_, încheiere care face parte integrantă din prezenta hotărâre.
INSTANȚA
Asupra cauzei de față, constată următoarele:
Prin Sentința civilă nr. 9829 din 4 mai 2012 dosar nr._ * a Judecătoriei C. -N.
a fost admisă cererea formulata de reclamantul P. L. V. in contradictoriu cu pârâtul I. R. de G. -H. ";P. Dr. Octavian Fodor"; ; a fost obligat pârâtul să achite reclamantului suma de 10232,25 lei reprezentând contravaloarea materialelor achitate de reclamant pentru intervenția chirurgicala; a fost obligat pârâtul să achite in favoarea reclamantului cheltuieli de judecata in valoare de 1729,92 lei reprezentând: 1000 lei onorariu avocațial, 724,92 lei taxa de timbru si 5 lei timbru judiciar.
Pentru a pronunța această sentință, instanța de fond a reținut în esență următoarele.
Reclamantul este angajat al Ministerului Administratiei si Internelor, Inspectoratul de Politie al Judetului M. si, in aceasta calitate, i s-a retinut si virat lunar contribuția pentru asigurarile de sănătate potrivit Legii nr. 95/2006 (f. nr. 37). In data de_ reclamantul a primit un bilet de trimitere (f. nr. 38) de la medicul primar dr. Rednic A. din cadrul Centrului Medical Judetean al MIRA Baia Mare pentru Clinica Chirurgire III- Clinic de Urgenta ";P. Dr. Octavian Fodor"; C. -N. ( in prezent I.
R. de G. -H. ";P. Dr. Octavian Fodor";) diagnosticul prezumtiv fiind ";obezitate morbida";. Reclamantul a fost internat la unitatea parata in perioada_ -_, iar in data de_ a suferit o interventie chirurgicala ";sleeve gasterectomy";(f. 26,27,29-33). Potrivit precizarilor date de medicul curant al reclamantului, dr. Nadim Al Hajjar, la un pacient diagnosticat cu ";obezitate morbida"; interventia chirurgicala este nesesara din doua motive: pentru a scadea in greutate si pentru a preveni, respectiv ameliora boli influentate de masa corporala. In cazul reclamantului avand in vedere indicele de masa corporala, cea mai indicata interventie a fost ";sleeve gasterectomy"; (f.
nr. 64-65). Medicul a precizat si materialele necesare interventiei chirurgicale practicate cu privire la reclamant precum si faptul ca la primul consult efectuat in regim ambulatoriu, pacientul a fost informat ca materialele necesare interventiei chirurgicale pe care o reclama boala nu sunt asigurate la Casa de Asigurari de Sanatate (f. nr. 64-65). Coroborand precizarile medicului chirurg cu factura depusa de reclamant (f. 54) instanța a reținut că reclamantul a achitat integral costul trusei medicale necesare pentru efectuarea interventiei chirurgicale ";sleeve gasterectomy"; in valoare de 10.232,25 lei.
La solicitarea instantei, unitatea parata a prezentat un decont de cheltuieli de spitalizare pentru pacientul P. L. V., in valoare de 2.754,59 lei (f. nr. 45-46).
In drept conform art. 218 din Legea nr. 95/2006 in vigoare la data internarii reclamantului
";(1) Asiguratii beneficiaza de pachetul de servicii de baza in caz de boala sau de accident, din prima zi de imbolnavire sau de la data accidentului si pana la vindecare, in conditiile stabilite de prezenta lege.
(2) Asiguratii au urmatoarele drepturi:
… d^1) sã beneficieze de rambursarea tuturor cheltuielilor efectuate pe perioada spitalizãrii cu medicamentele, materialele sanitare și investigațiile paraclinice la care ar fi fost îndreptãțiți fãrã contribuție personalã, în condițiile impuse de contractul-cadru;
Conform art. 233 al. 7 din Legea nr. 95/2006 ";Medicamentele, materialele sanitare, dispozitivele medicale și altele asemenea, utilizate în unitãțile sanitare cu paturi, pe perioada spitalizãrii pentru tratamentul specific al bolnavilor, …, se achiziționeazã de cãtre acestea la un preț care nu poate depãși prețul de decontare aprobat prin ordin al ministrului sãnãtãții, în condițiile legii";.
La data internarii reclamantului era in vigoare HG nr. 1.714 din 17 decembrie 2008 pentru aprobarea Contractului-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate pentru anul 2009, ce a fost ulterior abrogata prin HG nr. 262/_ . conform art. 71 din HG nr. 1714/2008 ";
Spitalele sunt obligate sã suporte pentru asigurații internați în regim de spitalizare continuã și în regim de spitalizare de zi toate cheltuielile necesare pentru rezolvarea cazurilor respective, inclusiv pentru medicamente, materiale sanitare și investigații paraclinice.
În situația în care asigurații, pe perioada internãrii în spital, în baza unor documente medicale întocmite de medicul curant din secția în care aceștia sunt internați și avizate de șeful de secție și managerul spitalului, suportã cheltuieli cu medicamente, materiale sanitare și investigații paraclinice la care ar fi fost îndreptãțiți fãrã contribuție personalã, în condițiile prezentului contract-cadru, spitalele ramburseazã contravaloarea acestor cheltuieli la cererea asiguraților.
Rambursarea cheltuielilor prevãzute la alin. (2) reprezintã o obligație exclusivã a spitalelor și se realizeazã numai din veniturile acestora, pe baza unei metodologii proprii.";
Decontarea cheltuielilor efectuate cu asistenta medicala in perioada in care era in vigoare Contractul Cadru aprobat prin HG nr. 1714/2008 s-a efectuat conform normelor metodologice cuprinse in Ordinul emis de Ministrul Sanatatii nr. 416/2009. Potrivit anexei nr. 20 art. 6 lit. b furnizorul de servicii medicale are obligatia sã informeze asigurații cu privire la obligațiile furnizorului de servicii medicale și ale asiguratului, referitor la actul medical.
Conform prevederilor Legii nr. 95/2006 reproduse mai sus si a actelor normative cu forta juridica inferioara indicate, instanta retine ca reclamantul, in calitate de asigurat in sistemul asigurarilor sociale de stat, era indreptatit la rambursarea tuturor cheltuielilor efectuate pentru interventia chirurgicala ";sleeve gasterectomy";. Cheltuielile suportate de reclamant sunt in valoare de 10.232,25 lei conform facturii fiscale nr. 0447105 (f. nr. 54).
Apararile paratului I. R. de G. -H. ";P. Dr. Octavian Fodor"; nu pot fi retinute pentru considerentele ce urmeaza:
Unitatea medicala parata a reclamat faptul ca reclamantul avea datoria sa suporte cheltuielile aferente procedurii ";sleeve gasterectomy"; deoarece situatia sa nu a fost
urgenta chirurgicala. Dispozitiile legale indicate mai sus ( art. 218, 233 din Legea nr. 95/2006, art. 71 din HG nr. 1714/2008) nu disting in ceea ce priveste obligatia spitalului de a suporta toate cheltuielile medicale ale bolnavilor internati in unitatile medicale cu paturi, intre cazurile care prezinta urgenta chirurgicala si cazurile ce nu reprezinta urgente. Paratul mai aminteste faptul ca ar exista ";o serie de servicii medicale care nu sunt decontate din fondul national unic de asigurari sociale de sanatate"; printre care si corecțiile estetice. Insa, paratul nu a dovedit ca serviciile prestate in favoarea reclamantului se incadreaza in serviciile pentru care bolnavul datoreaza contributie personala. Din precizarile medicului chirurg care a efectuat interventia chirurgicala, reiese ca operatia era necesara pentru a preveni sau ameliora anumite boli, nicidecum ca ar fi reprezentat doar o corectie estetica. Pretinsa informare de catre medicul curant cu privire la cheltuielile necesare interventiei chirurgicale nu exonereaza paratul de la plata, deoarece nu s-a făcut dovada că reclamantul si-ar fi asumat obligația de a suporta aceste cheltuieli sau ca era obligat sa le suporte. Desi paratul a invocat in repetate rânduri faptul că materialele necesare intervenției chirurgicale la care a fost supus reclamantul nu sunt decontate de Casa de Asiguari de Sanatate, nu a probat aceste afirmații. Dispozițiile al. 2 art. 71 din HG nr. 1714/2008 indică anumite condiții in care se rambursează cheltuielile suportate de asigurari pe perioada internarii in spital. Insa, deoarece nu s-a făcut dovada ca reclamantul a acceptat plata acestor cheltuieli, după cum nu s-a probat nici că reclamantul ar fi datorat "contributie personala"; pentru interventia la care a fost supus sau că interventia efectuata ar fi fost de natura estetica, aceste prevederi nu sunt aplicabile. In schimb sunt aplicabile dispozițiile art. 71 al. 1 din HG nr. 1714/2008. Nu se poate pretinde reclamantului, ce are calitatea de asigurat, să faca demersuri in vederea avizarii cheltuielilor pe care a fost nevoit să le facă (bolnav fiind si internat in spital) de către medicul sef de sectie respectiv managerul spitalului. Acestea sunt demersuri ce aparțin administrației spitalului. Reclamantul, in baza informațiilor ce i-au fost oferite de medicul curant (conform precizărilor f. 63-64) a acționat pentru a-și îmbunătăți starea de sănătate. Înscrisurile depuse de pârât, reprezentând imprimări ale unor pagini de pe internet cu informații referitoare la costurile intervenției la care a fost supus reclamantul, nu sunt relevante in ceea ce privește obligația reclamantului de a achita contravaloarea trusei chirurgicale necesare aceste intervenții. De asemenea, susținerile pârâtului referitoare la alternativa de tratament pe care ar fi avut-o reclamantul (dieta) nu sunt relevante sub aspectul exonerării sale de plata contravalorii serviciilor medicale oferite. Astfel, conform documentelor anexate la cererea instanței, nu s-a făcut dovada că reclamantului i s-ar fi recomandat o alternativă de tratament la interventia chirurgicală in unitatea medicala pârâta I. R. de G. -H. ";P. Dr. Octavian Fodor";. Pârâtul se prevalează de recomandările unui medic din altă unitate medicală din data de_ (28). In cadrul unității pârâte nu s-a dovedit informarea pacientului privitor la o altă variantă de tratament decât cea aplicată si nici opțiunea pacientului pentru intervenția chirurgicală.
Dispozițiile art. 237 lit. j) din legea nr. 95/2006 nu sunt aplicabile in cazul de față, deoarece reclamantul nu a beneficiat de o intervenție medicală la cerere, ci a apelat la serviciile pârâtului conform biletului de trimitere de la medicul primar dr. Rednic A. din cadrul Centrului Medical Judetean al MIRA Baia Mare.
Împotriva acestei sentințe a promovat în termen legal recurs pârâtul
I.
R. DE G. H. "P. DR. OCTAVIAN FODOR"; C. -N., solicitând modificarea în tot a sentinței și rejudecând cauza, să se respingă ca neîntemeiată acțiunea formulată.
În motivarea cererii, învederează instanței faptul că judecătoria nu a ținut cont de apărările formulate, astfel:
Potrivit art. 218 alin. 3 din legea nr. 95/2006 sunt situații în care pentru unele servicii medicale asigurații datorează contribuție personală, respectiv coplata care se suportă din bugetele ministerelor și instituțiilor respective.
În vederea asigurării drepturilor persoanelor asigurate in sistemul asigurărilor sociale de sănătate, între casele de asigurări de sănătate și furnizorii de servicii medicale,
se încheie contracte, asigurații având dreptul la un pachet de servicii medicale de bază, conform art. 217 alin 1 din Legea nr. 95/2006, furnizarea serviciilor medicale realizându-se în baza contractelor încheiate de spitale cu casele de asigurări.
Cu respectarea prevederilor din Anexa nr. 20 din Ordinul Comun MS/ CNAS nr._, între Casa De Asigurări De Sănătate C. și Spitalul Clinic De Urgență "P. DR. OCTAVIAN FODOR"; a fost încheiat Contractul nr. 2/2009, de furnizare de servicii medicale spitalicești, care are ca și Anexă și lista materialelor sanitare pe care spitalul s- a obligat să le achiziționeze pentru a fi utilizate pe perioada spitalizării și decontate de
C.A.S. C., listă pe care nu se regăsesc însă materialele utilizate în cazul intervenției ";sleeve gasterectomy";, solicitată de reclamant.
De asemenea, arată că starea de sănătate a reclamantului nu a constituit o urgență medico-chirurgicală, aspect probat chiar prin biletul de trimitere pentru examinare de specialitate, obezitatea fiind o afecțiune curentă, iar din Fondul Național Unic de asigurări sociale de sănătate nu se decontează asistența medicală la cerere, cât și serviciile medicale solicitate de asigurat, conform art. 237 alin 1 lit. j -m din Legea nr. 95/2006, art. 17 alin. 1 lit j, m din H.G. nr. 1714/2008.
Recurentul mai precizează faptul că pacientul beneficia de alternativa de tratament care consta în dieta alimentară, alternativă propusă la un alt spital din C., cu două săptămâni înainte de intervenția chirurgicală, alternativă însă refuzată de intimat.
Spitalul public nu poate suporta integral costurile unei asemenea intervenții, motiv pentru care dacă pacientul nu își cumpără Kit-ul de materiale nu este operat, costurile unei asemenea intervenții fiind în jur de 3000 EURO, într-un spital public și aproximativ 6.000 EURO, într-o clinică privată din România.
Obezitatea nu este o afecțiune gravă și nu constituie o urgență medico- chirurgicală, fiind exceptată de la decontare și în alte situații, așa cum rezultă din Ordinul Comun MS/CNAS nr._, Anexa nr. 7, Cap. IV, pct. 1
În plus, în cazul tratamentului obezității medicamentele sunt compensate în regim de 50% din prețul de referință, la recomandarea medicului specialist, tratamentul fiind aprobat de comisii de experți.
În drept, au fost invocate prevederile menționate anterior.
Prin concluziile scrise formulate, intimatul a solicitat respingerea recursului, cu cheltuieli de judecată.
În motivarea poziției procesuale învederează instanței că dispozițiile Contractului - cadru depus de recurent, prevede în mod expres în cuprinsul art. 6 lit. d obligația pentru furnizorul de servicii medicale de a factura lunar, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate, activitatea realizată conform contractului de furnizare de servicii medicale, așa încât recurentul avea obligația de a transmite C.A.S. C. o listă în care să fie incluse materialele sanitare folosite în cadrul operației suferite de reclamant.
Intimatul apreciază că boala sa este extrem de gravă și de periculoasă, medicul curant apreciind că intervenția chirurgicală este obligatorie.
Intervenția sa nu s-a realizat la cerere, ci s-a făcut în baza biletului de trimitere de la medicul primar.
Nu se poate susține că există varianta alternativă de tratament în condițiile în care recurentul nu i-a adus la cunoștință acest aspect, fiind lipsit de relevanță faptul că și-a avansat cheltuielile de spitalizare.
Printr-un înscris depus ulterior, recurentul a solicitat acordarea cheltuielilor de judecată, constând în taxe de timbru.
Analizând recursul prin prisma motivelor invocate și a dispozițiilor legale incidente, T. reține următoarele:
Cadrul legislativ care reglementează problematica asistenței medicale în genere este vast situație în care tribunalul va analiza mai întâi actele normative speciale vizând statutul polițistului și apoi cele de drept comun, la care fac însă referire primele.
Astfel, conform art.28 alin.1 lit c) din Legea 360/2002 privind statutul polițistului, acesta are dreptul la asistență medicală și medicamente gratuite în condițiile stabilite prin hotărâre a Guvernului.
Această hotărâre, respectiv HG 677/2003 privind condițiile de acordare în mod gratuit a asistenței medicale și psihologice, a medicamentelor și protezelor pentru polițiști, stabilește în art.1 alin.1 că polițistul beneficiază în mod gratuit de asistență medicală și psihologică, medicamente și proteze în condițiile prezentei hotărâri și ale OUG 150/2002 privind organizarea și funcționarea sistemului de asigurări sociale de sănătate, cu modificările ulterioare.
Cheltuielile necesare pentru acordarea asistenței medicale și psihologice și a medicamentelor gratuite, prevăzute la alin. (1) și (2), se suporta din Fondul național unic de asigurări sociale de sănătate, conform prevederilor contractului-cadru pentru asigurările sociale de sănătate. Cuantumul contribuției personale din contravaloarea medicamentelor și serviciilor medicale prevăzute în normele de aplicare a contractului-cadru, respectiv coplata acestora, se suporta din fondurile bugetare aflate la dispoziția Ministerului de Interne, având aceasta destinație, potrivit alin.4 din același articol.
De menționat că OUG 150/2002 a fost abrogată prin art.317 din Legea 95/2006.
Ca o primă concluzie a analizei acestor texte de lege este împrejurarea că această gratuitate se circumscribe unor limite date de contractul cadru pentru asigurările de sănătate.
În ceea ce privește actele normative generale se impune a avea în vedere în primul rând prevederile Legii 95/2006.
Potrivit art. 218 alin. 3 din Legea nr. 95/2006, asigurații prevăzuți în Legea nr. 360/2002 privind statutul polițistului, cu modificările și completările ulterioare, beneficiază de asistență medicală gratuită, respectiv servicii medicale, medicamente, și dispozitive medicale, suportate din fond, în condițiile contractului-cadrul și din bugetele ministerelor și instituțiilor respective, în condițiile plății contribuției de asigurări sociale de sănătate.
Mergând mai departe cu raționamentul, în baza art. 217 din Legea nr. 95/2006, asiguarții au dreptul la un pachet de servicii de bază în condițiile prezentei legi, acest drept stabilindu-se pe baza contractului cadru care se elaborează de către CNAS, contract care reglementează în principal pachetul de servicii de bază la care au dreptul persoanele asigurate, lista serviciilor medicale, a medicamentelor etc. pentru asigurați aferente pachetului de bază și coplata pentru unele servicii medicale.
Conform art. 237 din aceeași lege "Serviciile care nu sunt decontate din fond, contravaloarea acestora fiind suportata de asigurat, de unitatile care le solicita, de la bugetul de stat sau din alte surse, dupa caz, sunt: f) unele medicamente, materiale sanitare si tipuri de transport;
Așadar, asigurații beneficiază doar de un pachet de servicii de bază și nu de gratuitatea tuturor serviciilor medicale, în condițiile în care s-a reglementat și coplata, în limitele contractului cadru și respectiv nedecontarea.
Acest texte de lege se coroborează cu prevederile H.G. nr. 1714/2008, prin care a fost aprobat contractul-cadru care la art. 21 alin. 2 stabilesc că "Pentru asigurații prevăzuți la art. 218 alin. (3) din Legea nr. 95/2006, cu modificările și completările ulterioare, din Fond se suportă contravaloarea serviciilor medicale acordate acestora ca oricărui alt asigurat, iar suma aferentă contribuției personale prevăzute la unele servicii medicale, respectiv coplata conform prevederilor legale în vigoare se suportă din bugetele ministerelor și instituțiilor respective";.
De asemenea, în baza art.60 alin.5 din aceeași hotărâre contractele de furnizare de servicii medicale dintre unitățile sanitare cu paturi și casele de asigurări de sănătate se încheie și în baza listei materialelor sanitare și a denumirilor comune internaționale - D.C.I.- utilizate pe perioada spitalizării, cu menționarea D.C.I-urilor care pot fi recomandate pacienților internați, a celora dintre acestea care pot fi prescrise de orice medic din spitalul respectiv și a celora care pot fi prescrise cu aprobarea medicului șef de secție sau a consiliului medical
În vederea furnizării serviciilor medicale, între Casa de Asigurări de Sănătate C. și Spitalul Clinic de Urgență "P. DR. OCTAVIAN FODOR"; a fost încheiat Contractul nr. 2/2009, de furnizare de servicii medicale spitalicești, care are ca și anexă lista materialelor sanitare menționată anterior (fila 11-23 dosar_ * Tribunalul Cluj).
Printre obligațiile de bază ale spitalului în calitate de furnizor de servicii medicale, la art. 6 lit. aa) se stabilește și aceea de a acorda serviciile medicale prevăzute în pachetul de servicii de bază.
În lista la care s-a făcut referire anterior, și care conține materialele ce sunt decontate nu se regăsește și trusa specială necesară intervenției de ";sleeve gasterectomy"; (fila 67-75 dosar fond).
Într-o atare situație, unității spitalicești nu îi revine obligația de a suporta costul acestei truse, în condițiile în care prin Contractul-cadru încheiat s-au stabilit strict materialele sanitare care urmează să fie decontate.
Este de remarcat faptul că o parte din necesarul aceste intervenții chirurgicale în limita listei în discuție a fost decontat (fila 46-47 dosar fond).
Reclamantul s-a prevalat de caracterul de urgență al intervenție chirurgicale, însă, tribunalul apreciază că atâta timp cât există o alternativă, și anume, cea a unei diete alimentare, această boală nu mai poate fi încadrată în categoria urgențelor și oricum nu se regăsește în acele situații reglementate de art91-93 din Legea 95/2006.
Nu în ultimul rând, în biletul de trimitere către Clinica Medicală III-C. -N. medicul curant al reclamantului a menționat la rubrica nivel de prioritate faptul că starea de sănătate a acestuia nu este o urgență marcând poziția curentă (fila 38-39 dosar fond).
Față de cele ce preced, T. va admite recursul, cu consecința modificării sentinței atacate, în sensul respingerii acțiunii formulate de reclamantul P. L. V. contra pârâtului.
În baza art. 274 c.pr.civ., reținând culpa procesuală a intimatul P. L. V., îl va obliga pe acesta din urmă să achite recurentului suma de 367,46 lei, cu titlu de cheltuieli de judecată în recurs, constând în taxă de timbru și timbru judiciar.
PENTRU ACESTE MOTIVE, ÎN NUMELE LEGII
DECIDE
Admite recursul declarat de pârâtul I. R. DE G. H. "P. DR. OCTAVIAN FODOR"; C. -N. împotriva sentinței civile nr. 9829 din 4 mai 2012 dosar nr._ * a Judecătoriei C. -N. pe care o modifică în sensul respingerii acțiunii formulate de reclamantul P. L. V. contra pârâtului.
Obligă pe intimatul P. L. V. să achite recurentului suma de 367,46 lei cheltuieli de judecată în recurs.
Decizia este irevocabilă.
Pronunțată în ședința publică de la 26 Iunie 2013.
Președinte, O. R. G. | Judecător, O. -C. T. | Judecător, A. -F. D. |
G. , L. C. |
L.C. 26 Iunie 2013- RED. O.T./ Tehnored. C.H./ Jud. fond D. -V. P. ovici - Judecătoria Cluj-Napoca
| ← Decizia civilă nr. 75/2013. Pretenții | Decizia civilă nr. 1138/2013. Pretenții → |
|---|
