Pretenţii. Sentința nr. 645/2015. Judecătoria SECTORUL 6 BUCUREŞTI
| Comentarii |
|
Sentința nr. 645/2015 pronunțată de Judecătoria SECTORUL 6 BUCUREŞTI la data de 28-01-2015 în dosarul nr. 645/2015
DOSAR NR._
ROMÂNIA
JUDECĂTORIA SECTORULUI VI BUCURESTI
SECȚIA CIVILĂ
SENTINȚA CIVILĂ NR. 645
ȘEDINȚA PUBLICĂ DIN DATE DE 28.01.2015
INSTANȚA CONSTITUITĂ DIN:
PREȘEDINTE N. A.
GREFIER C. C.
Pe rol se află soluționarea cauzei civile, având ca obiect pretenții, privind pe reclamanta-pârâtă C. DE A. DE SĂNĂTATE A MUNICIPIULUI BUCUREȘTI ( CASMB) în contradictoriu cu pârâtul-reclamant C. M. INDIVIDUAL DR. C. M. I..
Dezbaterile în fond și susținerile părților au avut loc în ședința publică din data de 14.01.2015, fiind consemnate în încheierea de ședință de la acea dată care face parte integrantă din prezenta, când instanța, pentru a da posibilitate pârâtei-reclamante să depună concluzii scrise a amânat pronunțarea la data de 21.01.2015 și apoi la 28.01.2014, când a hotărât următoarele:
INSTANȚA
Prin cererea înregistrată pe rolul acestei instanțe la data de 08.05.2014, reclamanta C. DE A. DE SĂNĂTATE A MUNICIPIULUI BUCUREȘTI (CASMB) a solicitat, în contradictoriu cu pârâtul CABINETUL M. INDIVIDUAL DR. C. M. I., să se dispună obligarea pârâtului CMI Dr. C. M. I. la plata sumei de 178.540,13 lei, reprezentând contravaloarea prescripțiilor medicale, serviciilor clinice și paraclinice prescrise de doamna dr. C. M. I. în perioada 02.09._14, în baza contractului de furnizare servicii medicale în asistență medicală primară A0378/2013, încheiat cu CASMB după data expirării deciziei de evaluare a cabinetului medical individual.
În motivarea cererii, reclamanta a arătat că actul normativ care stabilește cadrul general de desfășurare a activităților în sistemul de sănătate este Legea nr.95/2006 privind reforma în domeniul sănătății.
În conformitate cu prevederile art. 246 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, relațiile dintre furnizorii de servicii medicale, medicamente și dispozitive medicale și casele de asigurări de sănătate sunt de natură civilă, reprezintă acțiuni multianuale se stabilesc și se desfășoară pe bază de contract.
În baza art. 247 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății „furnizorii de servicii medicale încheie cu casele de asigurări de sănătate contracte anuale în baza modelelor de contracte prevăzute în normele metodologice de aplicare a contractului cadru”.
Contractul cadru este acel act normativ care se aprobă prin Hotărâre de Guvern și are rolul de a stabili anual condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate.
Prin Ordinul comun al Ministrului Sănătății și al Președintelui CNAS, anual se aprobă și normele metodologice de aplicare a contractului cadru.
Pentru anul 2013-2014, contractul cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate a fost aprobat prin HG nr. 117/2013.
Prin Ordinul comun MS/CNAS nr._, au fost aprobate Normele Metodologice de aplicare a contractului cadru.
Prin aceste acte normative se aprobă condițiile obligatorii pe care trebuie să le îndeplinească furnizorii de servicii medicale pentru . cu casele de asigurări de sănătate precum și actele obligatorii ce trebuiesc prezentate de furnizori.
În cazul speței de față pentru încheierea contractului de furnizare servicii medicale în asistența medicală primară în conformitate cu prevederile art. 14 din HG 117/2013 „(1) Contractul de furnizare de servicii medicale dintre furnizorul de servicii medicale și casa de asigurări de sănătate se încheie de către reprezentantul legal, pe baza următoarelor documente: a) dovada de evaluare a furnizorului, valabilă la data încheierii contractului; b) contul deschis la Trezoreria Statului sau la bancă, potrivit legii; c) codul de înregistrare fiscală - codul unic de înregistrare sau codul numeric personal - copia buletinului/cărții de identitate, după caz; d) dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical pentru furnizor, valabilă la data încheierii contractului; e) dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical pentru personalul care își desfășoară activitatea la furnizor într-o formă prevăzută de lege și care urmează să fie înregistrat în contract și să funcționeze sub incidența acestuia, valabilă la data încheierii contractului; f) dovada plății la zi a contribuției la Fond pentru asigurări sociale de sănătate, precum și a contribuției pentru concedii și indemnizații, pentru cei care au această obligație legală, efectuată conform prevederilor legale în vigoare; g) cererea/solicitarea pentru intrare în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate. (2) În vederea încheierii contractelor de servicii medicale, casele de asigurări de sănătate solicită documentele prevăzute în prezentul contract-cadru, precum și în norme.
Astfel, între Casa de Asigurări de Sănătate a Municipiului București și Cabinetului M. Individual Dr. C. M. I., având calitatea de furnizor de servicii medicale în asistența medicală primară a fost încheiat contractul de furnizare servicii medicale A378/213.
În conformitate cu prevederile art. 271 din Legea nr.95/2006 - privind reforma în domeniul sănătății, una din principalele atribuții a caselor de asigurări de sănătate este aceea de a negocia, contracta a deconta și controla respectarea prevederilor contractuale privind serviciile medicale contractate cu furnizorii de servicii medicale în condițiile contractului cadru.
Conform prevederilor art. 7 pct. 8 din contractul A378/2013, anexat în copie la prezenta cerere, furnizorul, în speță pârâta, CMI Dr. C. M. I. avea obligația să reînnoiască pe toată perioada de derulare a contractului, dovada de evaluare a furnizorului, dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical pentru furnizor, dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical pentru personalul care își desfășoară activitatea la furnizor.
Decizia de evaluare nr. 1089 (anexa 2 la prezenta), are termen de valabilitate 2 ani. A fost emisă pe data de 02.09._ și valabilitatea deciziei de evaluare expiră la data de 02.09.2013.
În concluzie, începând cu data de 02.09.2013, odată cu expirarea termenului de valabilitate a unui document obligatoriu pentru continuarea relației contractuale, furnizorul nu mai îndeplinea condițiile impuse de HG nr.117/2013 pentru desfășurarea activității în cabinetul medical.
Conform prevederilor art. 7 pct. 19 din contractul A378/2013 pârâtul avea obligația să anunțe CASMB despre modificarea oricăreia din condițiile care au stat la baza încheierii contractului de furnizare servicii medicale în maximum 5 zile lucrătoare de la data producerii modificării și să îndeplinească în permanență aceste condiții pe toată durata derulării contractului.
Reprezentantul legal al pârâtului CMI Dr. C. M. I., a ignorat aceste obligații contractuale și în afara cadrului legal a desfășurat în continuare activități în cabinetul medical, în sensul că a acordat consultații, a eliberat prescripții medicale bilete de trimitere pentru specialități clinice și paraclinice.
De asemenea, pentru aceeași perioadă, a raportat activitățile desfășurate la CASMB și a întocmit documentele justificative în vederea decontării conform art. 7 pct. 14 din contract.
În conformitate cu prevederile art.1 din Anexa 2 la Ordinul comun MS/CNAS nr._ privind Normele Metodologice de aplicare a contractului cadru, modalitățile de plată în asistența medicală primară sunt: plata „per capita” prin tarif pe persoană asigurată, conform listei proprii de persoane înscrise asigurate; plata prin tarif pe serviciu medical exprimat în puncte pentru unele servicii medicale prevăzute în anexa 1 la ordinul sus amintit.
Pentru perioada 02.09._14, în care CMI Dr. C. M. a desfășurat activitate încălcând prevederile contractuale, a fost notificat furnizorul, conform adreselor nr._/07.03.2014,_/07.03.2014,_/07.03.2014, prin care i s-a solicitat achitarea contravalorii prescripțiilor medicale, servicii clinice și paraclinice în sumă totală de 178.540,13 lei.
Prin adresa nr._/20.03.2014, furnizorul a comunicat că refuză plata solicitată de CASMB considerând-o nejustificată.
Față de cele de mai sus, reclamanta a solicitat admiterea cererii, să se constate legalitatea și temeinicia demersului întreprins de CASMB, având ca scop întregirea Fondului Național Unic al Asigurărilor de Sănătate și obligarea pârâtei CMI Dr. C. M. I. la plata sumei de 178.540,13 lei.
În drept, reclamanta a invocat dispozițiile art. 194 Cod procedură civilă.
În dovedirea cererii, reclamanta a depus la dosar, în copie, Ordinul Președintelui Casei Naționale de A. de Sănătate nr. 298/23.05.2013, decizia de evaluare nr. 1089/02.09.2011, notificările nr._,_,_/07.03.2014.
La data de 22.05.2014 reclamanta a depus la dosar precizările solicitate de instanță, conform rezoluției din data de 14.05.2014.
La data de 24.06.2014, pârâtul a depus la dosar întâmpinare și cerere reconvențională, solicitând respingerea ca lipsită de interes, ca formulate împotriva unei persoane care nu are calitate procesuală pasivă, iar în subsidiar, pe fondul cauzei, ca neîntemeiată.
În primul rând, deși nu și-a întemeiat în drept cererea de chemare în judecată - raportarea acțiunii la art. 194 Noul Cod de procedură civilă, neputând fi socotită drept o întemeiere pe normele dreptului material, prin cererea de chemare în judecata promovată, reclamanta a tins la o îmbogățire fără just temei, în condițiile în care „restituirea sumelor arătate este lipsită de interes, aceste sume (contravaloarea unor prescripții medicale, trimiterile la medicii specialiști, analize de laborator, investigații imagistice etc.) fiind decontate pentru pacienți reali, care au beneficiat de rețete și tratamente reale, la care aveau dreptul în temeiul dispozițiilor art. 211-222 ale Legii nr.95/2006, în calitate de asigurați.
Proba acestei împrejurări este chiar situația prescripțiilor medicale, a tratamentelor clinice și a celor paraclinice care se afla pe discheta depusă și care a fost atașată, raportat legal de cabinetul subscris pentru, perioada pe care o indica, reclamanta ca fiind „neacoperită” de o decizie de evaluare reînnoită.
Chiar și în situația în care decizia de evaluare, condiție de formă a prelungirii contractului, trebuia reînnoită începând cu data de 02.09.2013, pretenția reclamantei de „restituire” a contravalorii acestor rețete, tratamente și investigații, nu are suport ele fiind prestate în mod concret și real de furnizorii care au încasat aceste sume, iar interesul CASMB de a lua înapoi acești bani este nul, câtă vreme asigurații, ope legis sau în contract cu casa de asigurări erau îndreptățiți a le primi.
Pârâtul a invocat, în al doilea rând, formularea prezentei acțiuni împotriva unei persoane care nu are calitate procesuală pasivă, sumele indicate în cererea de chemare în judecată fiind încasate astfel: suma de_,96 lei, contravaloarea serviciilor clinice efectuate de medicii specialiști, de către aceștia; suma de_,63 iei, contravaloarea serviciilor paraclinice, de furnizorii respectivi de servicii medicale; suma de_,54 lei, contravaloarea prescripțiilor medicale, de către furnizorii de medicamente respectivi.
Așa fiind, acțiunea promovată împotriva cabinetului subscris și care tinde la o restituire, vizează sume încasate de alți furnizori de servicii medicale, pentru servicii medicale și medicamente furnizate, pe baza prescripțiilor medicale și a trimiterilor eliberate pacienților de către medicul lor de familie.
Pe fond, în fapt, între CASMB și CMI s-a derulat un contract de furnizare servicii medicale în asistența medicală primară nr. A 03 78/2013, încheiat la data de 30.04.2013, care reprezintă izvorul raporturilor juridice dintre reclamantă și cabinetul pârât și pe care l-a atașat prezentei întâmpinări.
După cum va proba cu înscrisurile anexate, acest contract a suferit, raportat la actele de voință ale contractantului CASMB, următoarele modificări:
La data de 30.12.2013, CASMB a notificat prin adresa nr._ cabinetul pârât cu privire la suspendarea contractului începând cu data de 30.12.2013, întemeiat pe art. 15 lit. a din Anexa 3 a Ordinului MS/CNAS nr._ (care prevede că „contractul de furnizare de servicii medicale se suspendă la data la care a intervenit una dintre următoarele situații: lit. a) în cazurile de forță majoră confirmate de autoritățile publice competente, până la încetarea cazului de forță majoră, dar nu mai mult de 6 luni sau până la data ajungerii la termen a contractului”); prin prisma acestei notificări, contractul semnat la data de 30.04.2013 încetează potrivit poziției CASMB la data de 30.12.2013, prin ajungere la termen;
La data de 15.01.2014, remarcând că la 02.09.2013 a expirat decizia de evaluare a cabinetului, CASMB a notificat cabinetul pârât că nu va fi decontată factura emisă de acesta către reclamantă, factura cuprinzând plata „per capita” și plata „prin tarif pe serviciu medical” ce i se cuvine medicului de familie în temeiul art. 8 pct. 1 și art. 8 pct. 2 din contract;
La data de 16.01.2014, prin adresa nr. 2595, CASMB i-a solicitat cabinetului restituirea acestor plăți „per capita” și „prin tarif”, ce i se cuvine medicului pentru munca prestată efectiv în cabinetul de asistență medicală primară în perioada 02.09._13, în cuantum de_,21 lei, pe care la data de 27.01.2014 cabinetul i-a și restituit; așa fiind, pentru perioada ulterioară datei de 02.09.2013, medicul de familie titular al cabinetului subscris a acordat asistență medicală primară fără plată;
La data de 03.02.2014, părțile contractului de furnizare servicii medicale, reclamanta și cabinetul pârât, au semnat act adițional la contract (intrat în vigoare în aceeași zi, 03.02.2014), prin care, la art. 1 „se prelungește valabilitatea contractului pentru furnizarea de servicii medicale de asistență medicală primară până la 31.03.2014”, iar art. 2 stipulează „condițiile acordării asistenței medicale în baza prezentului act adițional sunt cele prevăzute de actele normative în vigoare pe durata derulării acestuia”; așa fiind, acordarea serviciilor medicale către pacienți a fost asigurată în mod continuu, aceștia fiind în situația de a primi îngrijirile cuvenite, trimiterile la medicii specialiști, la laboratoarele de analize, precum și rețetele necesare tratării bolilor lor, în condițiile legii;
La data de 03.02.2014, în aceeași zi în care părțile convin, prin actul adițional antemenționat, prelungirea contractului de furnizare până la data de 31.03.2014, a fost eliberată cabinetului - pârât Decizia de evaluare valabila până - la data de 03.02.2016;
La data de 03.03.2014, prin adresa nr._, CASMB a notificat cabinetul pârât că încetează contractul de furnizare servicii medicale începând cu data de 03.03.2014, în temeiul art. 14 Cod procedură civilă din Anexa 3 la Ordinul nr._ (care prevede că „contractul de furnizare de servicii medicale încetează în una din următoarele situații: lit. c) prin acordul părților”); astfel, începând cu data de 03.03.2014 are loc încetarea contractului dintre părți, însă „prin acordul acestora”, potrivit notificării făcute.
Din economia acestor acte de voință ale reclamantei, care are o poziție contractuală disproporționată în raport cu contractantul său deoarece, are o poziție de control și supraveghere, iar clauzele contractuale fiind stabilite de lege, cabinetul medical are o doar o atitudine de adeziune la acestea, rezultă următoarele: contractul de furnizare de servicii medicale a încetat, prin ajungere la termen, la 30.12.2013, cum a arătat reclamanta în prima notificare, cu toate acestea, la data de 03.02.2014, la momentul prelungirii valabilității Deciziei de evaluare, a intervenit și prelungirea contractului până la 31.03.2014. Este evidentă contradicția, în condițiile în care contractul ar fi încetat din punct de vedere juridic, acesta nu ar mai fi putut fi prelungit, un altul trebuind să-i ia locul.
Prin adresa nr._/31.03.2014, pe care a atașat-o, reclamanta și-a întemeiat solicitarea sa de a-i „restitui” sumele încasate de alți furnizori de servicii medicale pentru pacienții cabinetului pârât în perioada 02.09._14 pe dispozițiile art. 6 lit. K din Anexa 3 la Ordinul nr._, care prevăd obligația CASMB „de a recupera de la furnizorii care au acordat servicii medicale, sumele reprezentând contravaloarea acestor servicii, precum și contravaloarea unor servicii medicale; medicamente cu și fără contribuție personală, materiale sanitare și dispozitive medicale acordate de alți furnizori aflați în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate în baza biletelor de trimitere eliberate de către aceștia, în situația în care nu au fost îndeplinite condițiile pentru ca asigurații să beneficieze de aceste servicii.
Dacă acesta este temeiul legal al acțiunii reclamantei de astăzi, pretențiile sunt nefondate, atât prin prisma condiției cerute de norma legală, aceea „să nu fi fost îndeplinite condițiile pentru ca asigurații să beneficieze de aceste servicii”, cât și prin prisma încercării de a se îmbogăți fără just temei în această modalitate, asigurații având dreptul la aceste servicii.
Potrivit principiului qui dicit incumbit probatio, pârâtul se află în situația în care, ca să probeze interesul și temeinicia demersului său, reclamanta trebuie să probeze împrejurarea ca pacienții să nu fi fost îndreptățiți din punct de vedere medical la prestarea acestor servicii medicale.
În plus, situația de fapt s-a derulat, în raporturile medic-pacient, care este guvernat de principiul continuității actului medical și a îngrijirilor determinate de nevoile pacienților, prevăzut de art. 63 lit. e și f din Legea nr.95/2006, în condiții care să nu-l pună pe pacient în situația de a nu avea medic de familie, de a nu avea acces la îngrijiri medicale, de a nu avea acces la specialiști, la analize medicale, la rețete compensate. Toate acestea, în condițiile în care, somat de reclamantă, cabinetul a returnat tot ce a încasat cu titlu de plată pentru serviciile sale medicale, respectiv i-a fost anulată plata si pentru decembrie 2013. În cabinetul pârât, după data de 02.09.2013, medicul de familie a prestat acte medicale de asistență primară, fără plată, însă, potrivit drepturilor pacienților la tratament medical primar și la acces la medicamente compensate, respectiv controale, consultații și investigații de specialitate, în lumina prevederilor Codului deontologic și a Legii drepturilor pacientului, medicul este obligat să le asigure, indiferent de raportul său juridic civil rezultat din contractul de furnizare încheiat cu reclamanta.
Față de împrejurarea că prelungirea contractului de furnizare, bazată pe o nouă decizie de evaluare, s-a produs la data de 03.02.2014, iar în cabinetul subscris medicul nu a fost, în continuare, remunerat în niciun fel nici pentru această perioadă.
Cu caracter reconvențional, în lumina dispozițiilor art. 209 Noul Cod de procedură civilă, pârâtul a menționat că datorează în temeiul art. 8 din contract, atât sumele cuvenite plății „per capita”, cât și cele cuvenite plății „prin tarif”, pentru perioada 03.02._14, timp în care contractul a fost în vigoare prin actul adițional din data de 03.02.2014, coroborat cu notificarea nr._/03.03.2014.
Astfel, pentru luna februarie 2014, obligația de plată a reclamantei se ridică, potrivit art. 8 pct. 1 și 2 din contract, coroborat cu actul adițional nr.4941/29.10.2013 (care stabilește între părți valoarea punctului „per serviciu” și valoarea punctului „per capita”) la suma de 9747,15 lei, astfel: 2194 puncte acumulate „per serviciu” de medic raportat la consultațiile date în februarie, înmulțit cu 1,86 lei valoarea punctului potrivit actului adițional menționat 4080,84 lei; 1503 puncte cu 3,77 lei valoare punct 5666,31 lei.
Pârâtul a depus în dovedirea acestor pretenții, întreaga documentație de raportare pentru luna februarie 2014, documentație întocmită de cabinet pentru perioada menționată.
Concluzionând, pârâtul a solicitat instanței, pe cererea principală, instanța să respingă cererea de chemare în judecată ca fiind lipsită de interes, suma solicitată fiind legal datorată de reclamantă furnizorilor respectivi pentru pacienții cabinetului care nu au pierdut niciun moment calitatea de asigurați (decontările vizând rețetele pentru medicamente, trimiterile la specialiști, analizele medicale de laborator și alte investigații), ca fiind formulată împotriva unei persoane care nu are calitate procesuală pasivă, respectivele sume nefiind încasate de cabinetul subscris, ci de alți furnizori de medicamente, servicii clinice și paraclinice, iar în condițiile în care instanța apreciază că reclamanta a justificat un interes legitim și actual pentru a recupera acestor sume de la cabinetul pârât, urmează să respingă pretențiile sale ca neîntemeiate, nefiind întrunite condițiile prevăzute de art. 6 lit. k din Ordinul nr._ .
Pe cererea reconvențională, pârâtul a solicitat admiterea acesteia, cu obligarea CASMB la achitarea sumei de 9747,15 lei, plata serviciilor medicului de familie pe februarie 2014, când contractul a fost în executare și legal prelungit.
Alăturat întâmpinării, pârâtul a anexat un set de înscrisuri, în copie, filele 34-106.
Reclamanta a depus la dosar răspuns la întâmpinarea depusă de Cabinetul M. Individual Dr. C. M. I.. Reclamanta a învederat instanțe că, prin acțiunea promovată, CASMB nu a urmărit îmbogățirea fără just temei, ci recuperarea unor sume de bani alocate din Fondul N. Unic al Asigurărilor Sociale de Sănătate, ca urmare a efectuării de către pârâtă a unor servicii medicale în condiții nelegale - lipsa deciziei de evaluare.
Condiția legală de deținere a deciziei de evaluare nu reprezintă așa cum cu superficialitate tratează pârâta o „condiție de formă” a prelungirii contractului, ci una esențială și obligatorie prevăzută în lista documentelor obligatorii pe care trebuie să o îndeplinească furnizorii care au solicitat . cu casa de asigurări de sănătate.
În perioada 02.09._14, activitatea desfășurată de CMI DR. C. M. după data expirării deciziei de evaluare, este în afara condițiilor legale.
Conform prevederilor art. 7 pct. 8 din contractul A378/2013, anexat în copie la prezenta cerere, furnizorul, în speță pârâta, CMI Dr. C. M. I. avea obligația să reînnoiască pe toată perioada de derulare a contractului, dovada de evaluare a furnizorului, dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical pentru furnizor, dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical pentru personalul care își desfășoară activitatea la furnizor.
Decizia de evaluare nr. 1089/02.09.2011 are termen de valabilitate 2 ani până la data de 02.09.2013.
În concluzie începând cu data de 02.09.2013, odată cu expirarea termenului de valabilitate a unui document obligatoriu pentru continuarea relației contractuale, furnizorul nu mai îndeplinea condițiile impuse de HG nr.117/2013 pentru desfășurarea activității în cabinetul medical.
Conform prevederilor art.7 pct. 19 din contractul A378/2013 pârâta, avea obligația să anunțe CASMB, despre modificarea oricăreia din condițiile care au stat la baza încheierii contractului de furnizare servicii medicale în maximum 5 zile lucrătoare de la data producerii modificării și să îndeplinească în permanență aceste condiții pe toată durata derulării contractului.
Reprezentantul legal al pârâtului CMI Dr. C. M. I., a ignorat aceste obligații contractuale și în afara cadrului legal a desfășurat în continuare activități în cabinetul medical, în sensul că a acordat consultații, a eliberat prescripții medicale bilete de trimitere pentru specialități clinice și paraclinice.
Pârâta a considerat că prin cererea de chemare în judecată reclamanta s-a îndreptat împotriva unei persoane fără calitate procesuală pasivă.
În opinia reclamantei, calitatea procesuală derivă din faptul că la geneza acestei cereri de chemare în judecată sunt serviciile medicale prestate de o persoană care în perioada cât nu a deținut decizia de evaluare nu putea să desfășoare legal activitate de medic de familie.
Deci, calitatea procesuală pasivă, rezultă din prestarea unei activități în afara cadrului legal.
De asemenea, pentru aceeași perioadă 02.09._14, pârâtul a raportat activitățile desfășurate la CASMB și a întocmit documentele justificative în vederea decontării conform art. 7 pct. 14 din contract.
CASMB nu a contestat faptul că în lista de pacienți a pârâtei se află persoane care aveau calitatea de asigurați și care în condițiile contractului cadru puteau beneficia de servicii medicale oferite de un medic de familie.
Reclamanta a arătat în cererea de chemare în judecată că aceste contracte de prestări servicii medicale sunt contracte multianuale care, datorită faptului că sunt finanțate din fonduri publice, se încheie pe perioada exercițiului financiar respectiv până la data de 31.12. a fiecărui an.
În conformitate cu prevederile legale-art. 250 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății se poate prelungi contractul încheiat anual cu furnizorii de servicii medicale până la apariția noului contract cadru pe anul în curs.
Constarea făcută de CASMB pe data de 15.01.2014 că a expirat decizia de evaluare a CMI C. M. a condus la suspendarea contractului până la data la care pârâta a prezentat o nouă decizie de evaluare, respectiv 03.02.2014.
Reclamanta a solicitat să se constate că acest contract A378/2013 a încetat prin acordul de voință al părților la data de 03.03.2014.
În perioada 03.02._14, medicul a afirmat că a desfășurat activitate în cabinetul de medicină de familie activitate care nu a fost raportată la CASMB. Documentele anexate ca fiind activități realizate în luna februarie înregistrate la CASMB,nu pot fi luate în calcul pentru pronunțarea cererii reconvenționale, pentru că aceste servicii, date, sume, nu sunt raportate la CASMB.
Prin urmare, cererea reconvențională nu are obiect.
Față de cele de mai sus, reclamanta a învederat instanței că instituția acesteia își menține cererea de chemare în judecată în forma prezentată, subliniind temeinicia demersului întreprins de CASMB, având ca scop recuperarea sumei de 178.540,13 lei.
La termenul de judecată din data de 12.11.2014, pârâtul a depus la dosar o precizare prin care a solicitat instanței să ia act de faptul că acesta a contestat, pe de o parte, existența dreptului la restituire pretins de CASMB, împotriva cabinetului de medicină de familie iar, pe de altă parte, întinderea pretențiilor formulate la nivelul acțiunii introductive.
Astfel, pârâtul a solicitat să se constate că nu există la dosarul cauzei nicio dovadă a celor cuprinse în rubricile tabelelor conținute de CD-ul depus.
Părțile au depus la dosar concluzii scrise.
Analizând probele administrate în cauză, instanța constată următoarele:
Părțile au încheiat contractul de furnizare de servicii medicale în asistență medicală primară nr.A0378/2013 (f.38-46) și anexele la acesta (f.48), modificat prin actele adiționale nr.3044/24.07.2013 și nr.4941/29.10.2013 (f.48, 49).
Prin acest contract, Cabinetul M. Individual C. M. I. s-a obligat să furnizeze servicii medicale în asistență medicală primară și, în schimb, Casa de Asigurări de Sănătate a Municipiului București s-a obligat să plătească sumele prevăzute în art.8 din contract.
Contractul încheiat conține, de fapt, clauzele Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2013-2014, aprobat prin HG 117/2013 și Ordinul Ministrului Sănătății și al președintelui CNAS nr.423/191/29.03.2013 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2013 a Contractului-cadru.
Potrivit art.7 pct.8 din contract, Cabinetul s-a obligat să reînnoiască, pe toată perioada de derulare a contractului, dovada de evaluare, dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical, dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical pentru personalul care își desfășoară activitatea la C..
În speță, pârâtul-reclamant Cabinetul M. Individual C. M. I. nu și-a îndeplinit această obligație asumată, în sensul că nu și-a reînnoit decizia de evaluare nr.1089/02.09.2011, care expira la data de 02.09.2013 (f.10 dosar).
La data de 03.02.2014 CMI a obținut prelungirea deciziei de evaluare (f.141), valabilă în perioada 03.02._16.
În urma obținerii prelungirii deciziei de evaluare, prin actele adiționale la contract, încheiate la data de 03.02.2014 (f.52-54), părțile au decis prelungirea convenției, de la data de 03.02.2014 până la data de 31.03.2014.
Pentru neîndeplinirea obligației de la art.7 pct.8, reclamanta-pârâtă solicită obligarea Cabinetului la plata sumei de 178.540,13 lei, reprezentând contravaloarea prescripțiilor medicale, serviciilor clinice și paraclinice prescrise asiguraților CASMB de dr. C. M. I., în perioada de la data expirării valabilității deciziei de evaluare, 02.09.2013, până la data la care s-a obținut prelungirea deciziei, 01.02.2014.
Din motivarea cererii, rezultă că sumele sunt solicitate de reclamanta-pârâtă în temeiul normelor juridice menționate anterior și în temeiul răspunderii contractuale a pârâtului-reclamant, Cabinetul M. Individual (CMI).
Instanța constată însă că reclamanta-pârâtă nu este îndreptățită la obținerea de la CMI a sumei solicitate.
Este adevărat că s-a încălcat de către CMI obligația asumată prin clauza de la art.7 pct.8 din contractul încheiat cu CASMB, însă instanța reține că nu este stipulată în contractul încheiat de părți o clauză prin care să se stabilească despăgubirile ce vor fi plătite de CMI în cazul nerespectării obligațiilor asumate prin clauza de la art.7 pct.8 și că aceste despăgubiri ar consta în contravaloarea prescripțiilor medicale, serviciilor clinice și paraclinice prescrise de d-na dr. în favoarea asiguraților CASMB.
În acest context, instanța reține că CASMB nu solicită sume plătite Cabinetului în temeiul contractului – acestea au fost solicitate anterior de CASMB și restituite de C. -, ci sume decontate de CASMB pentru medicamentele sau serviciile medicale prescrise pacienților – persoane asigurate – de către d-na doctor.
Singura prevedere contractuală referitoare la recuperarea de către CASMB a contravalorii serviciilor, medicamentelor, materialelor sanitare, etc., este cuprinsă la art.6 lit.k din contract. Însă aceasta nu are aplicabilitate în speță, întrucât se referă la situația în care s-au prestat servicii ori s-au eliberat bilete de trimitere de către CMI fără a fi îndeplinite condițiile pentru ca asigurații să beneficieze de aceste servicii. Prin urmare, clauza se referă la situația în care medicul prestează servicii, prescrie medicamente asiguraților, etc., deși asigurații nu îndeplineau condițiile legale pentru a beneficia de respectivele servicii.
Însă CASMB nu invocă în cauza de față astfel de împrejurări, chiar a precizat expres în răspunsul la întâmpinare – f.124 - faptul că nu contestă că pacienții din listă sunt persoane care aveau calitatea de asigurați și care, în condițiile contractului-cadru, puteau beneficia de servicii medicale oferite de un medic de familie. CASMB își fundamentează cererea exclusiv pe faptul că CMI nu a respectat obligația de prelungire a deciziei de evaluare, ceea ce face inaplicabilă clauza de la art.6 lit.k.
Nici normele juridice în baza căruia a fost încheiat contractul dintre părți - Contractul-cadru, aprobat prin HG 117/2013 și Normele metodologice aprobate prin Ordinul_ - nu cuprind o prevedere care să oblige furnizorul de servicii medicale să plătească, drept despăgubiri, contravaloarea prescripțiilor medicale, serviciilor clinice și paraclinice prescrise asiguraților, în cazul în care nu se respectă de către furnizor prevederea din art.7 pct.8. Contractul-cadru cuprinde, la fel ca și contractul în speță, prevederea de la art.6 lit.k, prevedere care, astfel cum s-a reținut anterior, nu este incidentă în speță.
Prin urmare, instanța reține că solicitarea CASMB privind plata contravalorii prescripțiilor medicale, serviciilor clinice și paraclinice prescrise de CMI asiguraților CASMB, nu are temei în nicio prevedere legală sau contractuală invocată în cererea de față.
În privința cererii reconvenționale, instanța reține că pârâtul CMI solicită obligarea CASMB la plata serviciilor pe perioada 03.02._14.
Astfel cum s-a reținut anterior, din 03.02.2014 contractul a fost prelungit, prin acordul părților, conform actului adițional din aceeași dată, aflat în copie la fila 52 dosar.
La data de 03.03.2014 CASMB a emis notificarea nr._ (f.57), prin care a înștiințat CMI de încetarea contractului potrivit cap.X art.14 pct.c din anexa 3 a Ordinului nr._ .
Or, art.14 lit.c din Contractul-cadru, preluată în contractul dintre părți, se referă la încetarea prin acordul părților. Întrucât CMI nu a contestat acest motiv de încetare invocat de CASMB, instanța constată că încetarea contractului a intervenit la data de 03.03.2014, prin acordul părților.
Prin urmare, între data de 03.02.2014 – data prelungirii contractului – și 03.03.2014 – data încetării acestuia -, contractul dintre părți și-a produs efectele. În baza acestuia, CMI a prestat servicii medicale asiguraților CASMB – aspect necontestat de CASMB – și, prin urmare, este îndreptățit la obținerea de la CASMB a sumelor datorate de acesta, conform art.8 din contract, astfel cum a fost acesta modificat prin actul adițional din 29.10.2013.
Ținând cont de prevederile contractuale, coroborate cu înscrisurile depuse de CMI la dosar (f.62-106), având în vedere și faptul că CASMB nu a contestat calculul sumei solicitate de CMI pentru perioada respectivă, instanța constată că CMI este îndreptățit la obținerea sumei de 9.747,15 lei.
Instanța nu a reținut apărarea CASMB (f.124) constând în faptul că CMI nu a raportat la CASMB activitatea în luna februarie 2014. Această raportare a fost făcută, conform dovezii depuse de CMI la ultimul termen de judecată, la data de 27.11.2014, iar normele juridice nu prevăd vreun termen de decădere în privința momentului depunerii acestei raportări, a cărui nerespectare să ducă la pierderea dreptului CMI la plată.
În temeiul art.453 c.proc.civ., întrucât cererea principală va fi respinsă, iar reconvențională urmează a fi admisă, CMI este îndreptățit la cheltuielile de judecată constând în taxa de timbru aferente cererii reconvenționale, de 592,36 lei (f.111 dosar), și în suma de 1650 lei onorariu de avocat, de motiv pentru care va obliga CASMB la plata acestor sume către CMI.
PENTRU ACESTE MOTIVE
ÎN NUMELE LEGII
HOTĂRĂȘTE:
Respinge cererea principală formulată de reclamanta-pârâtă C. DE A. DE SĂNĂTATE A MUNICIPIULUI BUCUREȘTI (CASMB), cu sediul în București, . nr.1-3, sector 2, având cod unic de înregistrare_, în contradictoriu cu pârâtul-reclamant C. INDIVIDUAL DE MEDICINĂ DE FAMILIE DR. C. M. I. (CMI DR. C. M.), cu sediul în București, Bulevardul 1 Mai nr. 32, ., sector 6, înregistrat în Registrul Unic al Cabinetelor Medicale sub numărul de identificare_ din data de 21.05.2001, cu sediul procedural ales la Cabinete de Avocat Asociate „A. P. și T. I.”, cu sediul în București, .. 3, ., apartament 31, sector 6, ca neîntemeiată.
Admite cererea reconvențională formulată de pârâtul-reclamant C. INDIVIDUAL DE MEDICINĂ DE FAMILIE DR. C. M. I. (CMI DR. C. M.) împotriva reclamantei-pârâte C. DE A. DE SĂNĂTATE A MUNICIPIULUI BUCUREȘTI (CASMB).
Obligă reclamanta-pârâtă la plata către pârâtul-reclamant a sumei de 9.747,15 lei, contravaloare servicii pe perioada 03.02._14.
Obligă reclamanta-pârâtă la plata către pârâta-reclamantă a sumei de 592,36 lei cheltuieli de judecată.
Cu apel în 30 zile de la comunicare; cererea de apel se depune la Judecătoria Sectorului 6.
Pronunțată în ședință publică, azi 28.01.2015.
PREȘEDINTE GREFIER
Red.NA/Thred.MV/5 ex.
| ← Investire cu formulă executorie. Sentința nr. 281/2015.... | Cerere de valoare redusă. Sentința nr. 246/2015. Judecătoria... → |
|---|
