Pretenţii. Decizia nr. 51/2013. Tribunalul HARGHITA
| Comentarii |
|
Decizia nr. 51/2013 pronunțată de Tribunalul HARGHITA la data de 11-04-2013 în dosarul nr. 1772/96/2011*
ROMÂNIA
TRIBUNALUL HARGHITA
SECȚIA CIVILĂ
Dosar nr._
DECIZIA CIVILĂ NR. 51
Ședința publică de la 11 aprilie 2013
Completul compus din:
Judecător: Steluța E. U. - Președinte
Judecător: P. M.
Grefier E.-C. C.
Pe rol pronunțarea deciziei în apelul promovat de apelanta A. "S. MEDICILOR DE MEDICINA GENERALĂ DE FAMILIE HARGHITA"CU SEDIUL ALES LA C.. AV. P. T. împotriva sentinței civile nr. 3315 din data de 15.10.2012, pronunțată de Judecătoria Miercurea C. în contradictoriu cu intimata C. DE A. DE SANATATE HARGHITA, având ca obiect pretenții.
În lipsa părților.
Se constată că dezbaterea cauzei pe fond a avut loc în ședința publică din data de 28 martie 2013, iar susținerile părților au fost consemnate în încheierea din acea zi, încheiere care face parte integrantă din prezenta decizie.
INSTANȚA
Deliberând constată următoarele:
I. Sub nr._ din 06.07.2011 s-a înregistrat pe rolul Tribunalului Harghita acțiunea civilă formulată de reclamanta ASOCIAȚIA „S. MEDICILOR DE MEDICINĂ GENERALĂ DE FAMILIE HARGHITA” în contradictoriu cu pârâta C. DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE HARGHITA, solicitând instanței ca, prin hotărârea pe care o va pronunța, să dispună obligarea acesteia la recalcularea și plata valorii minime garantate a punctelor per capita și a diferenței dintre valorile definitive ale punctelor per capita rezultate in urma regularizării trimestrelor aferent perioadei iulie 2008 – aprilie 2010, conform numărului total de asigurați înscriși pe lista cabinetelor reclamante, cu cheltuieli de judecată.
Prin sentința civilă nr.3220 din 24.11.2011, Tribunalul Harghita a declinat competența de soluționare a cauzei în favoarea Judecătoriei Miercurea C.. La rândul ei, prin sentința civilă nr.736 din 05.03.2012, Judecătoria Miercurea C. și-a declinat competența în favoarea Tribunalului Harghita. Ivindu-se conflictul negativ de competență, dosarul a fost înaintat la Curtea de Apel Târgu M. care, prin încheierea nr.50/CC din 08.06.2012, a stabilit competența de soluționare a acțiunii în favoarea Judecătoriei Miercurea C..
Pe rolul Judecătoriei Miercurea C., cauza a fost înregistrată sub același număr și soluționată prin sentința civilă nr.3315 din 15.10.2012, prin care s-a dispus respingerea acțiunii.
Pentru a pronunța această sentință, instanța de fond a reținut că, litigiul dintre părți este generat de interpretarea diferită a prevederilor legale ce reglementează noțiunea de asigurat în sistemul de asigurări sociale de sănătate din România, pierderea acestei calități, precum și modul de plată a medicilor de familie pentru asigurații aflați pe listele lor, dar care nu și-au achitat cotele de contribuție obligatorie la sistemul de asigurări de sănătate.
În ceea ce privește noțiunea de asigurat, instanța reține ca potrivit art. 211 al. 1 din Legea sănătății nr. 95/2006 sunt asigurați, potrivit prezentei legi, toți cetățenii români cu domiciliul în țară, precum și cetățenii străini și apatrizii care au solicitat și obținut prelungirea dreptului de ședere temporară sau au domiciliul în România și fac dovada plății contribuției la fond, în condițiile prezentei legi.
Din interpretarea acestui articol rezulta că, așa cum susține și reclamanta, toți cetățenii români cu domiciliul în țară sunt asigurați. Condiționarea dobândirii calității de asigurat de plata contribuțiilor la fond nu există decât in cazul cetățenilor străini și al apatrizilor. Susținerea pârâtei în sensul că aceasta condiție ar fi aplicabilă și în cazul cetățenilor romani cu domiciliul în România este neîntemeiată deoarece din art. 208 al. 3 rezultă că asigurările sociale de sănătate sunt obligatorii. Mai mult, art. 211 al. 2 din lege reglementează concret și fără echivoc modul în care un asigurat își poate pierde calitatea de asigurat, respectiv doar prin pierderea dreptului de domiciliu sau de ședere în România.
Faptul că persoanele pentru care nu a fost achitată contribuția obligatorie de sănătate nu își pierd calitatea de asigurat rezultă și din art. 258, al. 2 din lege, potrivit căruianeplata acestor contribuții duce la diminuarea pachetului de servicii de bază, potrivit prevederilor art. 220. Diminuarea pachetului de servicii de bază are loc după 3 luni de la ultima plată a contribuției. Rezulta astfel că în acest caz nu se pierde calitatea de asigurat, ci se schimbă doar conținutul serviciilor la care este îndreptățit un asigurat restanțier. In măsura în care legea ar fi condiționat existența calității de asigurat de plata contribuțiilor la sănătate, în mod evident o persoana restanțieră nu ar mai trebuit să beneficieze nici măcar de pachetul minimal, ceea ce nu este posibil, având în vedere caracterul obligatoriu al asigurărilor sociale de sănătate.
In concluzie, în sistemul de asigurări de sănătate din România, un cetățean român cu domiciliul în țară va avea calitatea de asigurat indiferent dacă își plătește ori nu cotele de contribuție obligatorie.
In schimb, așa cum corect au susținut atât reclamanta, cât și parata, pachetul de servicii medicale de care beneficiază asigurații este diferit în cele doua situații. Astfel, dacă asigurații cu plata contribuțiilor la zi beneficiază de pachetul de servicii de bază, așa cum rezultă din art. 219 lit. g coroborat cu art. 218 din lege, cei restanțieri vor beneficia, așa cum rezultă din art. 258, al. 2 din lege, de pachetul minimal de servicii medicale prevăzut la art. 220 din lege, adică de aceleași servicii medicale de care vor beneficia si persoanele care nu fac dovada calității de asigurat, servicii cuprinse în cadrul unui pachet minimal de servicii medicale, stabilit prin contractul-cadru.
Conținutul celor doua pachete de servicii medicale reiese din art.210, al. 1 lit. c unde se prevede ca pachetul de servicii de bază - cuprinde serviciile medicale, serviciile de îngrijire a sănătății, medicamentele, materialele sanitare, dispozitivele medicale și alte servicii la care au dreptul asigurații și se suportă din fond, în condițiile contractului-cadru, si respectiv lit. e din lege unde se prevede ca pachetul minimal de servicii - cuprinde servicii medicale numai în cazul urgențelor medico-chirurgicale și al bolilor cu potențial endemo-epidemic, inclusiv cele prevăzute în Programul național de imunizări, monitorizarea evoluției sarcinii și a lăuzei, servicii de planificare familială, stabilite prin contractul-cadru.
Este important de reținut ca Legea sănătății 95/2006 nu prevede care este modul efectiv de decontare al serviciilor medicale furnizate asiguraților, modul de decontare a celor doua tipuri de pachete de servicii medicale fiind stabilit prin normele metodologice de aplicare a contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, norme aprobate prin Ordine emise in comun de ministrul sănătății și președintele Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.
Pentru perioada ce face obiectul prezentului litigiu, iulie 2008 – aprilie 2010, sunt aplicabile prevederile existente in Ordinul nr._ si in Ordinul_ . Instanța reține că prevederile legale ce interesează prezenta cauza sunt aceleași în ambele acte normative.
Potrivit art. 1, al. 1 din Anexa 2 la Ordinul_ ( fila 16 – dosar Judecătoria Miercurea C. vol. 1) modalitățile de plată în asistența medicală primară sunt: plata "per capita"prin tarif pe persoană asigurată, conform listei proprii de asigurați, și plata prin tarif pe serviciu medical, ..... pentru serviciile medicale prevăzute în pachetul minimal de servicii medicale ....
Serviciile medicale incluse in plata per capita sunt prevăzute la art. 1, al. 2, lit. e din Ordin, acestea fiind cele cuprinse la cap. I lit. A pct. 2 lit. f), pct. 3, pct. 4, pct. 6, pct. 7 lit. b) și pct. 9, lit. B pct. 1, 2, 3, 4, 5, 7 și 8, lit. C pct. 1 și lit. D din anexa nr. 1, lista din care nu fac parte si serviciile cuprinse in pachetul minimal.
Așa cum a susținut și pârâta, lista cu serviciile cuprinse în pachetul minimal este cuprinsa la Capitolul II din Anexa la Ordin, astfel încât aceste servicii nu pot fi decontate potrivit sitemului per capita.
Mai mult, din art. 1 al. 3 din Anexa 2 la Ordin rezulta cu claritate ca modul de plata pentru serviciile medicale din pachetul minimal se face potrivit sistemului plății per serviciu medical. ( fila 18).
Faptul că începând cu luna aprilie 2010 plățile pentru asigurații înscriși pe listele medicilor de familie s-au făcut potrivit sistemului per capita, indiferent daca aceștia plătiseră ori nu cotele de contribuție obligatorie, se datorează modificărilor aduse contractului - cadru prin Ordinul 265/2010. Astfel, la art. 1, al. 2 lit e din Anexa 2 a acestui Ordin se arata ca serviciile cuprinse la cap. I lit. A - F, cap. II lit. A, cap. III lit. B, C, D, E și J din anexa 1 la ordin sunt incluse în plata "per capita". Or, la Capitolul I lit. A – F, de altfel chiar intitulat Pachetul minimal de servicii medicale, sunt cuprinse exact serviciile medicale cuprinse in pachetul minimal.
Rezultă astfel că, începând cu data intrării în vigoare a acestui ordin, respectiv 01 aprilie 2010, sistemul de plata pentru asigurații care nu își plătesc cotele de contribuție s-a modificat față de perioada anterioară, astfel încât, in prezent, exista un temei legal pentru plata per capita pentru toți asigurații de pe listele medicilor de familie, spre deosebire de perioada anterioara, când prevederile legale nu permiteau acest mod de plata, impunând plata per serviciu.
Susținerile reclamantei în sensul că dispozițiile cuprinse in Legea 95/2006 nu s-au modificat in acesta perioada sunt corecte, însă, așa cum s-a arătat anterior, modul de decontare a celor doua tipuri de pachete de servicii medicale este stabilit prin normele metodologice de aplicare a contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, iar nu prin Legea 95/2006.
Față de cele arătate, instanța de fond a constatat că susținerile reclamantei în sensul că plata pentru asigurații înscriși pe listele medicilor de familie ar trebui să se facă potrivit sistemului per capita, indiferent daca aceștia plătesc ori nu cotele de contribuție, sunt neîntemeiate
II. Împotriva acestei sentințe a declarat apel reclamanta. Acesta a fost înregistrat la Judecătoria Miercurea C. la data de 05.11.2012.
Apelanta solicită admiterea apelului și schimbarea sentinței atacate, în sensul admiterii acțiunii, cu cheltuieli de judecată.
În cadrul motivelor, apelanta arată că, Contractul - cadru din 2008 cât și cel din 2009 la capitolul modalități de plata în asistența medicală primară arată clar, că sunt două modalități de plată, plata per capita si plata per serviciu.
La per capita arată clar că la acest capitol plata se face prin tarif pe persoană asigurată, iar suma cuvenită se stabilește în raport cu numărul de puncte calculat in funcție de numărul asiguraților înscriși pe lista proprie, conform structurii pe grupe de vârsta, ajustat în funcție de gradul profesional și de condițiile în care se desfășoară activitatea și cu valoarea unui punct.
În cazul în care toți cetățenii cu domiciliu in România sunt persoane asigurate, din acesta rezultă că plata per capita trebuie plătit după toate persoanele înscrise pe listele medicului de familie și nu numai după acele persoane care sunt cu plata asigurărilor la zi.
La capitolul per capita, pentru decontare raportam numărul asiguraților pe grupe de vârste înscrise pe listele noastre si nu servicii. La acest capitol pentru decontare nu se raportează nici un serviciu.
La plata prin tarif pe persoana asigurată, contează doar grupa de vârstă a asiguratului, iar la plata per capita, legiuitorul nu face nicio diferențiere între beneficiarii serviciilor din pachetul de baza și beneficiarii serviciilor din pachetul minimal.
La plata prin tarif pe serviciu medical, legiuitorul (la plata și decontarea serviciilor) face deja diferența intre beneficiarii pachetului minimal și beneficiarii pachetului de baza. Ceea ce la lit. a), la plata per capita nu apare, deci la plata prin tarif pe persoana asigurata legiuitorul nu face nicio diferența intre beneficiarii celor doua pachete de servicii.
Apelanta susține că, a contestat modul de plată la capitolul per capita și nu modul de plată la capitolul per servicii.
Potrivit OMS nr.416/2009, art.1 al.1 Anexa 2, modalitățile de plată a furnizorilor de servicii medicale în asistența medicală primară sunt:
a)tarif pe persoană asigurată - per capita;
b)tarif pe serviciu medical pentru asigurați precum și pentru persoanele beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale și pachetului facultativ de servicii medicale.
Decontarea serviciilor medicale în asistența medicală primară se face prin: plata prin tarif pe persoană asigurată; suma cuvenită se stabilește în raport cu numărul de puncte calculat în funcție de numărul asiguraților înscriși pe lista proprie - conform structurii pe grupe de vârstă, ajustat în condițiile prevăzute prin norme, numărul de puncte aferent fiecărei grupe de vârstă - ajustat în funcție de gradul profesional și de condițiile în care se desfășoară activitatea și cu valoarea unui punct, stabilite prin norme …
Apelanta arată că, nu numai Legea 95/2006 nu s-a modificat, dar nu s-a modificat din 1999 și până in 2010 aprilie, nici contractul-cadru și nici contractul - cadru și nici normele de aplicare ale acestuia în privința faptului că cine sunt asigurații în România și nici în privința modului de plată la " per capita" către medicii de familie.
Astfel din 1999 și până în iulie 2008, medicii de familie din Harghita la capitolul per capita au fost plătiți după toate persoanele înscrise pe lista medicului de familie, iar intre iulie 2008 si aprilie 2010, cu toate că nici legea 95/2006, nici contractul cadru și nici normele de aplicare ale contractului cadru în privința modului de plată la per capita nu s-au modificat, au fost plătiți la acest capitol doar după acele persoane asigurate care au fost cu plata asigurărilor de sănătate la zi.
Între iulie 2008 - aprilie 2010 CASHR în mod arbitrar și nelegal a considerat că acele persoane care nu sunt cu plata asigurărilor de sănătate la zi își pierd calitatea de asigurat și prin urmare nici medicilor de familie nu le-a plătit după aceste persoane la capitolul "per capita", cu toate că la plata prin tarif pe persoana asigurată, suma cuvenită se stabilește după numărul asiguraților înscriși pe lista medicului de familie și în funcție de grupa de vârsta ale acestora.
Apelanta arată că prima instanță a reținut greșit că datorită modificărilor aduse prin Ordinul 265/2010, începând cu aprilie 2010, plățile s-ar făcut potrivit „Per capita" indiferent dacă asigurații plătiseră sau nu cotele de contribuție obligatorie ; astfel reține că serviciile cuprinse la cap. I lit. A - F, cap. II lit. A, cap. III lit. B, C, D, E din anexa nr. 1 la ordin sunt incluse în plata "per capita", iar în reglementarea anterioară (0.416/2009), acestea sunt incluse în pachetul minimal.
Faptul că în aprilie 2010, s-a modificat structura plății „per capita", nu influențează cu nimic ca această modalitate de plată „per capita" să se facă potrivit numărului total de asigurați înscriși pe lista medicului de familie.
Nu s-a modificat modalitatea de plată a plății „per capita", ci structura plății „per capita".
Apelanta contestă faptul că intimata - pârâtă, a modificat modalitatea de plată a plății „per capita", în mod arbitrar. Structura plății „per capita" este o chestiune de reglementare anuală, dar faptul că această plată se face după numărul total de asigurați înscriși în lista medicului de familie, nu s-a schimbat în ultimii șase ani
Intimata CAS Harghita a depus întâmpinare (f.9-12), prin care a solicitat respingerea apelului. În apărare, intimata arată că, instanța de fond a interpretat în mod corect dispozițiile legale incidente în cauză.
Astfel, potrivit disp. art. 258(2) din Legea 95/2006, nerespectarea plății contribuțiilor duce la diminuarea pachetului de servicii de bază, care are loc după 3 luni de la ultima plată a contribuției. Persoanele care se află în această situație, în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate beneficiază de pachetul minimal de servicii (se referă îndeosebi la serviciile ce se acordă în cazurile de urgențe și în cazul bolilor infecto-contagioase), care reprezintă un pachet de servicii medicale inferioară față de ceea ce se acordă persoanelor care contribuie la fond și nu au restante la plata contribuțiilor, care beneficiază de pachetul de servicii medicale de bază.
Se susține că, așa cum reglementează art. 1 (1) la anexa nr. 2 din Normele metodologice de aplicare a contractului-cadru pentru anul 2008, modalitățile de plată în asistența medicală primară sunt: plata "per capita" prin tarif pe persoană asigurată, conform listei proprii de asigurați, și plata prin tarif "pe serviciu medical", pentru unele servicii medicale prevăzute în pachetul de servicii de bază ce se acordă asiguraților din lista proprie, respectiv pentru serviciile medica/e prevăzute în pachetul minimal de servicii medicale și în pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ (asigurările facultative se referă la cetățenii străini).
Ca urmare, persoanele care nu fac dovada plății contribuției la fond timp de 3 luni li se diminuează pachetul de bază (au dreptul la pachetul minimal de servicii) și ca urmare, în condițiile reglementărilor legale în vigoare, medicul de familie este plătit pentru serviciile cuprinse în pachetul minimal, prin tarif pe serviciu medical datorită faptului că, serviciile din pachetul minimal (Cap. II din Anexa 1 la Ordinul_ ) sunt cuprinse la plata pe serviciu medical, fiind decontate ca și servicii efectiv realizate.
Intimata arată că inclusiv în Contractele de furnizare de servicii medicale care s-au încheiat cu medicilor de familie, legiuitorul a prevăzut că asigurații care beneficiază de pachetul de servicii medicale de bază să fie cuprinși numeric în contract și separat persoanele care beneficiază numai de pachetul minimal de servicii medicale.
Consideră, că în situația în care, potrivit precizărilor făcute de reclamantă, între cele două categorii n-ar exista nici o diferențiere, beneficiază de același tratament juridic, iar medicul este decontat identic în urma lor, puteau fi incluse într-o singură categorie.
III. Analizând cererea de apel și hotărârea atacată sub toate aspectele legalității și temeiniciei în sensul prevăzut de art.295 Cod procedură civilă, constată că apelul formulat este neîntemeiat, pentru următoarele considerente:
Prin acțiunea formulată, reclamanta-mandatară a 79 de cabinete medicină de familie a solicitat recalcularea și plata valorii minime garantate a punctelor „per capita” și a diferenței dintre valorile definitive ale punctelor „per capita”rezultate în urma regularizării trimestrelor aferent perioadei iulie 2008-aprile 2010, conform numărului total de asigurați înscriși pe listele cabinetelor reclamante.
Reclamanta susține că, pentru această perioadă, medicii de familie trebuie să fie plătiți de pârâtă conform modului de plată „per capita” pentru toate persoanele înscrise pe listele lor.
Tribunalul constată că această solicitare nu poate fi primită, astfel cum a reținut și prima instanță, a cărei soluție este legală și temeinică, însă cu următoarele considerente ale instanței de apel.
Prima instanță a reținut că, în temeiul art.211 alin.1 din Legea nr.95/2006, toți cetățenii români cu domiciliul în țară sunt asigurați, fără a fi necesar să facă dovada plății contribuției la fond. Tribunalul consideră că această interpretare a textului de lege nu este corectă întrucât, din interpretarea sistematică a prevederii, necesară pentru a se putea urmării finalitatea avută în vedere de legiuitor, reiese contrariul.
Astfel, potrivit acestui text de lege „Sunt asigurați, potrivit prezentei legi, toți cetățenii români cu domiciliul în țară, precum și cetățenii străini și apatrizii care au solicitat și obținut prelungirea dreptului de ședere temporară sau au domiciliul în România și fac dovada plății contribuției la fond, în condițiile prezentei legi. În această calitate, persoana în cauză încheie un contract de asigurare cu casele de asigurări de sănătate, direct sau prin angajator, al cărui model se stabilește prin ordin al președintelui CNAS cu avizul consiliului de administrație”.
Interpretând sistematic acest articol nu se poate susține că obligația de a face dovada plății contribuției la fond aparține doar cetățenilor străini și apatrizilor care au solicitat și obținut prelungirea dreptului de ședere temporară sau au domiciliul în România. Astfel, din analiza textelor de lege care urmează celui citat rezultă că: 1. regula, în sistemul asigurărilor de sănătate, este aceea că sunt asigurați cei care fac dovada plății contribuției la fond; 2. există excepții de la această regulă, expres prevăzute de lege-art.213 din Legea nr.95/2006, pentru categoriile de cetățeni care beneficiază de asigurare fără plata contribuției la fond; 3. există categorii de persoane care sunt scutite de la coplată-art.213 ind.1 din același act normativ. În aceste condiții, când legea prevede expres categoriile de persoane care beneficiază de asigurare fără plata contribuției la fond sau care sunt scutite de la coplată, reiese clar că regula impusă de legiuitor este obligația contribuției la fond.
În acest sens sunt dispozițiile art.257 alin.1 din același act normativ, care prevăd că „(1) Persoana asigurată are obligația plății unei contribuții bănești lunare pentru asigurările de sănătate, cu excepția persoanelor prevăzute la art. 213 alin. (1)”.
Faptul că asigurările sociale de sănătate sunt obligatorii, cum prevede art.208 alin.3 din Legea nr.95/2006, înseamnă că persoanele au obligația să se asigure din punct de vedere medical, direct sau prin angajator, potrivit prevederilor legii în discuție, iar nu că beneficiază de asigurare medicală fără nicio obligație.
Această concluzie rezultă și din prevederile art.259 alin.7, conform cărora „Persoanele care au obligația de a se asigura și nu pot dovedi plata contribuției sunt obligate, pentru a obține calitatea de asigurat…”. Se observă că textul de lege vorbește de „obținerea calității de asigurat”, ceea ce înseamnă că aceasta nu este deținută automat de toate persoanele, ci doar de cele care fac dovada plății contribuției, în afara categoriilor de persoane exceptate în mod expres de lege de la plata contribuției.
În același sens sunt și dispozițiile art.213 alin.4 care prevăd că „Categoriile de persoane care nu sunt prevăzute la alin. (1) și (2) au obligația să se asigure în condițiile art.211 și să plătească contribuția la asigurările sociale de sănătate în condițiile prezentei legi”. Deci, cu excepția persoanelor care sunt asigurate fără plata contribuției sau cu contribuția din alte surse, la care se referă alin.1 și 2 ale art.213, toate celelalte persoane trebuie să se asigure direct sau prin angajator și să plătească contribuția la fond.
În art.219 lit. g și h din legea nr.95/2006 se prevede că „Obligațiile asiguraților pentru a putea beneficia de drepturile prevăzute la art. 218 sunt următoarele: g) să achite contribuția datorată fondului și suma reprezentând coplata, în condițiile stabilite prin contractul-cadru și prin normele de aplicare a acestuia; h) să prezinte furnizorilor de servicii medicale documentele justificative care atestă calitatea de asigurat”.
Persoanele primesc asistență de sănătate publică, ce este garantată de stat, potrivit art.2 alin.9 din Legea nr.95/2006, dar nu înseamnă că toți cetățenii sunt asigurați doar prin faptul cetățeniei și al domiciliului din România. Aceasta înseamnă că cei care nu fac dovada calității de asigurat (și nu sunt exceptați de lege de la plata contribuției) primesc un pachet minim de servicii, iar cei care fac dovada plății contribuției (precum și cei exceptați de lege de la plată sau coplată) beneficiază de pachetul de bază de servicii medicale. În acest sens sunt și prevederile art.220 conform cărora „Persoanele care nu fac dovada calității de asigurat beneficiază de servicii medicale numai în cazul urgențelor medico-chirurgicale și al bolilor cu potențial endemoepidemic, precum și monitorizarea evoluției sarcinii și a lăuzei, servicii de planificare familială în condițiile art. 223, în cadrul unui pachet minimal de servicii medicale, stabilit prin contractul-cadru”.
Un alt argument în sprijinul reținerilor Tribunalului este și faptul că Fondul național unic de asigurări sociale de sănătate se formează, printre altele, din contribuțiile persoanelor fizice și juridice, astfel cum prevede art.256 din actul normativ în discuție.
Față de cele enunțate anterior, Tribunalul reține că persoanele înscrise pe listele medicilor de familie nu toate sunt, automat, persoane asigurate, ci doar cele care fac dovada plății contribuției sau sunt scutite de lege de la plata contribuției. Celelalte persoane beneficiază doar de pachetul minim de servicii, în baza principiului solidarității sociale.
Cu aceste precizări ale instanței de apel, cele reținute de prima instanță sunt legale și temeinice. În cauză, sunt incidente dispozițiile Ordinului nr._ și Ordinului nr._, acesta din urmă prevăzând la art.1 alin.1 din Anexa nr.2 că „Modalitățile de plată în asistența medicală primară sunt: plata "per capita" prin tarif pe persoană asigurată, conform listei proprii de asigurați, și plata prin tarif pe serviciu medical, pentru unele servicii medicale prevăzute în pachetul de servicii de bază ce se acordă asiguraților din lista proprie, pentru serviciile medicale prevăzute în pachetul minimal de servicii medicale…”.
Serviciile medicale incluse în plata „per capita” sunt cele prevăzute la art.1 alin.2 lit. e din Ordin, acestea fiind cele cuprinse în Cap. I lit. A pct.2 lit. f, pct.3, pct.4, pct.6, pct.7 lit. b și pct.9, lit. B pct.1-8, lit. C pct.9 și lit. D din anexa nr. 1, din această listă nefăcând parte și serviciile cuprinse în pachetul minimal.
Modul de plată pentru serviciile medicale din pachetul minimal se face potrivit sistemului plății ”per serviciu” medical, astfel cum rezultă din art.1 alin.3 din Anexa nr.2 la Ordin.
Din moment ce, în perioada iulie 2008-aprile 2010, pentru pachetul minimal de servicii medicale nu se prevede modalitatea de plată „per capita”, pentru serviciile medicale acordate persoanelor care nu pot beneficia decât de pachetul minimal, nu se poate deconta medicului de familie o plată în sistem „per capita”.
Având în vedere aceste considerente, în temeiul art.296 Cod procedură civilă, Tribunalul va respinge apelul ca neîntemeiat.
Tribunalul constată că intimata nu a solicitat cheltuieli de judecată.
PENTRU ACESTE MOTIVE,
ÎN NUMELE LEGII
DECIDE
Respinge apelul declarat de apelanta ASOCIAȚIA „S. MEDICILOR DE MEDICINĂ GENERALĂ DE FAMILIE HARGHITA” împotriva sentinței civile nr.3315 din 15.10.2012, pronunțată de Judecătoria Miercurea C., în contradictoriu cu intimata C. DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE HARGHITA.
Cu drept de recurs în termen de 15 zile de la comunicare.Pronunțată în ședință publică, azi 11.04.2013.
Președinte Judecător
Steluța E. U. P. M.
Grefier
E.-C. C.
Red.SEU.09.05.13
P..10.05.13
Tehnored/id.27.05.13
m.m. 4ex. jud.fond. L.M..
| ← Succesiune. Decizia nr. 607/2013. Tribunalul HARGHITA | Despăgubiri Legea nr.221/2009. Sentința nr. 2877/2013.... → |
|---|
