Recurs. despăgubire. contravaloare asistenţă medicală transfrontalieră
| Comentarii |
|
Curtea de Apel ORADEA Decizie nr. 1027 din data de 08.05.2017
Recurs. Despăgubire. Contravaloare asistență medicală transfrontalieră
- art. 7 alin. 1 și alin. 3 din Ordinul Președintelui C.N.A.S. nr. 729/2009
- art. 912 alin. 4 și art. 913 alin. 2 din Legea nr. 95/2006
Referitor la excepția inadmisibilității acțiunii formulate Curtea a reținut că intimatul a fost internat la Clinica ... din localitatea ... , Ungaria unde a fost supus unei intervenții chirurgicale de recuperare ligament încrucișat anterior, costul intervenției, de 335.000 forinți, fiind suportat integral de către intimat.
La data de 24.07.2015 intimatul ... a înregistrat la recurenta Casa de Asigurări de Sănătate ... o cerere de acordare informații, în cuprinsul căreia a prezentat starea de fapt și a solicitat să i se comunice în ce măsură ar putea beneficia de restituirea sumei de bani achitată în Ungaria pentru operație.
Prin răspunsul nr.12622/10.08.2015 recurenta i-a comunicat că în speță nu sunt aplicabile prevederile art.7 alin.1 coroborat cu art.7 alin.3 din Ordinul nr.729/2009 deoarece, potrivit art. 328 cardul european nu acoperă situația în care asiguratul se deplasează într-un stat membru al Uniunii Europene în vederea beneficierii de tratament medical";, astfel că acesta nu are dreptul la rambursarea cheltuielilor efectuate în clinica din Ungaria.
La data de 8.09.2015 intimatul a înregistrat o contestație împotriva răspunsului primit, arătând că s-ar încadra în dispozițiile art. 912 alin. 4 din Legea nr. 95/2012, recurenta comunicându-i la data de 22.09.2015 un răspuns în care s-a menționat că își susține în continuare punctul de vedere exprimat prin adresa nr. .../10.08.2015.
Raportat la starea de fapt mai sus expusă Curtea a apreciat că documentele mai sus arătate dovedesc îndeplinirea de către intimat a procedurii prealabile, chiar dacă cererea inițială depusă de către acesta a fost o cerere de acordare de informații; în acest sens s-a reținut că, contestația formulată de acesta împotriva răspunsului primit de la Casa de Asigurări de Sănătate ... a fost întemeiată pe dispozițiile art. 913 alin. 2 din Legea nr.95/2006 potrivit cărora "asigurații pot face contestație pentru situația prevăzută la alin. (1) sau împotriva nivelului contravalorii asistenței medicale transfrontaliere rambursate, la casa de asigurări de sănătate la care este luată în evidență persoana asigurată în condițiile Legii contenciosului administrativ nr. 554/2004, cu modificările și completările ulterioare";.
Pe de altă parte, așa cum a reținut și instanța de fond, Curtea a apreciaat că procedura prealabilă a fost concepută ca un mijloc de natură să ofere persoanei vătămate posibilitatea de a obține recunoașterea dreptului pretins sau a interesului legitim invocat mai rapid, iar nu ca un obstacol în exercitarea dreptului de acces liber la justiție.
Pe fondul cauzei s-a apreciat că în cauză sunt aplicabile dispozițiile art.7 alin.1 din Ordinul nr.729/2009 în forma care era în vigoare la data de 3.03.2015, data accesării de către intimat a serviciului medical în Ungaria, potrivit căruia "în condițiile în care unui asigurat român aflat pe teritoriul unui stat membru al Uniunii Europene, Spațiului Economic European, respectiv Confederației Elvețiene i se acordă asistență medicală fără ca acesta să prezinte cardul european de asigurări sociale de sănătate sau acesta nu este recunoscut de unitatea sanitară de la locul de ședere, asiguratul român suportă contravaloarea serviciilor medicale acordate";.
Din lecturarea textului legal mai sus reținut s-a constatat că, forma acestuia la data de 3.03.2015 nu se referea "la asistență medicală devenită necesară în timpul șederii temporare pe teritoriul unui stat membru al Uniunii Europene, Spațiului Economic European, respectiv Confederației Elvețiene";, ci, la orice tip de asistență medicală acordată în perioada în care cetățeanul român s-a aflat pe teritoriul statului membru UE.
Ulterior, prin Ordinul nr. 163/ 13.03.2015 conținutul articolului 7 a fost modificat în sensul reținut și de către recurentă în cererea de recurs, și anume: "În situația în care o persoană asigurată în sistemul de asigurări sociale de sănătate din România beneficiază de asistență medicală devenită necesară în timpul șederii temporare pe teritoriul unui stat membru al Uniunii Europene, Spațiului Economic European, respectiv Confederației Elvețiene, fără să prezinte cardul european de asigurări sociale de sănătate/certificatul provizoriu de înlocuire a cardului european de asigurări sociale de sănătate sau dacă acesta nu este recunoscut de unitatea sanitară de la locul de ședere, persoana respectivă suportă contravaloarea asistenței medicale acordate";.
Prin urmare, la data de 3.03.2015 potrivit dispozițiilor art. 7 alin. 2 din Ordinul nr. 729/ 2009 unui asigurat român aflat pe teritoriul unui stat membru al Uniunii Europene, Spațiului Economic European, respectiv Confederației Elvețiene i se puteau rambursa costurile serviciilor medicale de care a beneficiat și nu doar a asistenței medicale devenită necesară în timpul șederii temporare pe teritoriul unui stat membru al UE.
Intimatul a achitat contravaloarea serviciilor medicale suportate în Ungaria, acesta având dreptul să-și recupereze sumele plătite întrucât era asigurat în sistemul național, iar din documentele atașate cererii de chemare în judecată rezultă că acesta îndeplinește condițiile revăzute de lege.
Totodată Curtea a reținut că serviciul medical suportat de către intimat în Ungaria face parte din lista națională de servicii medicale la care o persoană asigurată în sistemul național este îndreptățită, fiind decontate din fondurile recurentei, neavând relevanță împrejurarea că, în cazul în care intervenția chirurgicală era efectuată în țară costurile acesteia erau decontate spitalului și nu intimatului, deoarece este vorba de un drept al acestuia, în virtutea calității de asigurat pe care acesta o are.
Decizia nr. 1027/08.05.2017
Prin Sentința nr. 1989/CA din 1 noiembrie 2016 Tribunalul ... a respins excepția inadmisibilității acțiunii pentru neîndeplinirea procedurii prealabile, prevăzută de art. 7 din Legea nr. 554/2004, invocată de pârâtă.
A admis în parte acțiunea formulată de reclamantul ..., domiciliat în ..., ..., cu domiciliul procedural ales la Cabinet de avocat ..., cu sediul în ..., ..., în contradictoriu cu pârâta Casa de Asigurări de Sănătate ..., cu sediul în ..., ....
A obligat pârâta să achite reclamantului suma de 1.928 lei, reprezentând contravaloarea asistenței medicale transfrontaliere acordată pe teritoriul Ungariei, achitată de reclamant.
A respins în rest pretențiile reclamantului.
A obligat pârâta să achite reclamantului suma de 300 lei, cu titlu de cheltuieli de judecată, reprezentând taxa judiciară de timbru.
Pentru a pronunța această sentință, instanța de fond a reținut că reclamantul ... a fost diagnosticat, conform fișei de examinare (f.15) eliberată de Spitalul ... din ... la data de 16.02.2015, cu entorsă de genunchi drept, ruptură parțială ligament colateral intern, leziune de menisc intern, fiindu-i recomandat tratamentul chirurgical. Leziunea s-a produs în timpul practicării ski-ului, la începutul lunii februarie 2015.
La data de 06.04.2015, reclamantului i s-a eliberat o scrisoare medicală (f.16) de către aceeași unitate spitalicească, fiindu-i sugerat același tratament.
Conform înscrisurilor de la f. 18-24, în perioada 03-06.03.2015, reclamantul a fost internat la Clinica ... din localitatea ..., Ungaria, unde a fost supus unei intervenții chirurgicale de recuperare ligament încrucișat anterior, pe care a suportat-o în integralitate, achitând suma de 335.000 forinți.
Din expertiza medico-legală efectuată în cauză (f.101-103), rezultă că reclamantul a suferit un traumatism la nivelul genunchiului drept în cursul anului 2015 (luna ianuarie-februarie) pentru care la data de 03.03.2015, a fost supus unei intervenții chirurgicale la o clinică din Ungaria, constând într-o artroscopie la nivelul genunchiului drept și înlocuirea ligamentului încrucișat anterior cu 4 cottage st. ..., operație ce avea ca obiectiv recuperarea ligamentului încrucișat anterior, rupt după trauma suferită. Intervenția chirurgicală la care a fost supus pacientul din Ungaria se putea efectua și în România, la nivelul standardelor medicale din Ungaria, inclusiv la Clinica Ortopedie - Traumatologie 1 din cadrul Spitalului Clinic Județean de Urgență ..., iar conform opiniei medicului specialist ortoped, există în România, inclusiv la Clinica Ortopedie - Traumatologie I din cadrul Spitalului Clinic Județean de Urgență ... tehnică medicală și specialiști în artroscopie pentru efectuarea intervenției chirurgicale la care a fost supus pacientul, se mai arată în cuprinsul expertizei.
La data de 24.07.2015, reclamantul a înregistrat la Casa de Asigurări de Sănătate ... o cerere de acordare informații (f. 10), prin care a prezentat starea de fapt și a solicitat să i se comunice în ce măsură ar putea beneficia de restituirea sumei de bani achitată, în străinătate, pentru operație.
Pârâta a formulat răspunsul nr. 12622/ 10.08.2015 (f. 11), prin care a învederat că în cauză nu sunt incidente prevederile art. 7 alin.1 și 3 din Ordinul nr. 729/2009, ci cele ale art. 328 din Legea nr. 95/2006, conform cărora cardul european nu acoperă situația în care asiguratul se deplasează într-un stat membru al Uniunii Europene în vederea beneficierii de tratament medical.
Ulterior, la data de 08.09.2015, reclamantul înregistrează la unitatea pârâtă o contestație (f. 12) la răspunsul primit, arătând că s-ar încadra în dispozițiile art. 912 alin. 4 din Legea nr. 95/2012, însă pârâta i-a răspuns din nou, la data de 22.09.2015 (f. 14), menționând că își susține în continuare punctul de vedere exprimat anterior, comunicat prin adresa nr. .../ 10.08.2015.
Cu privire la excepția inadmisibilității acțiunii, invocată de pârâtă, instanța a reținut că a fost sesizată cu o cerere privind obligarea pârâtei la plata unei sume de bani, iar nu cu contestarea unor acte administrative unilaterale privind refuzul acesteia la restituirea sumei de bani, nefiind astfel incidente prevederile art. 7 alin.1 din Legea nr. 554/2004, la care face trimitere art. 913 alin.2 din Legea nr. 95/2012.
Mergând totuși pe ideea pârâtei, instanța a reținut că procedura prealabilă a fost concepută în dreptul administrativ ca o cale care poate oferi persoanei vătămate posibilitatea de a obține rezolvarea diferendului prin recunoașterea dreptului sau a interesului legitim vătămat mai rapid, fără mijlocirea instanței, iar nu ca un obstacol în exercitarea dreptului de acces liber la justiție. Legea nr. 554/2004 instituie o procedură administrativă obligatorie, prealabilă sesizării instanței, exercitată sub forma recursului grațios sau ierarhic, care constă în aceea că, înainte de a se adresa instanței de contencios administrativ competente, persoana care se consideră vătămată într-un drept al său ori într-un interes legitim printr-un act administrativ individual trebuie să solicite autorității publice emitente sau autorității ierarhic superioare, dacă aceasta există, revocarea, în tot sau în parte, a acestuia.
Acest text al art. 7 alin.1 din Legea nr. 554/2004 nu trebuie interpretat literal, ci în corelație cu art. 2 alin.1 lit. j) din aceeași lege, care definește plângerea prealabilă ca fiind cererea prin care se solicită autorității publice emitente sau cele ierarhic superioare, după caz, reexaminarea unui act administrativ cu caracter individual sau normativ, în sensul revocării sau modificării acestuia.
Așadar, față de cele mai sus arătate, în privința excepției, instanța a respins-o pe de o parte, raportat la petitul cererii de chemare în judecată, iar pe de altă parte, dacă s-ar merge pe teoria susținută de pârâtă, reținând că reclamantul a parcurs procedura specială, dovezi în acest sens aflându-se la f. 10-14.
Cu privire la fondul cauzei, instanța a reținut incidente prevederile art. 7 alin.1 din Normele metodologice din 17 iulie 2009 privind rambursarea și recuperarea cheltuielilor reprezentând asistența medicală acordată în baza documentelor internaționale cu prevederi în domeniul sănătății la care România este parte, varianta în vigoare la data efectuării intervenției chirurgicale, respectiv 03.03.2015, conform cărora în condițiile în care unui asigurat român aflat pe teritoriul unui stat membru al Uniunii Europene, Spațiului Economic European, respectiv Confederației Elvețiene i se acordă asistență medicală fără ca acesta să prezinte cardul european de asigurări sociale de sănătate sau acesta nu este recunoscut de unitatea sanitară de la locul de ședere, asiguratul român suportă contravaloarea serviciilor medicale acordate, dar și ale alin.3 ale aceluiași articol, conform cărora după finalizarea procedurii instituite pentru utilizarea formularului E126, în vederea rambursării, casa de asigurări de sănătate va solicita alocarea de prevederi bugetare utilizând modelul de solicitare pentru acordare de prevedere bugetată prevăzut în anexa nr.3.
Aceste prevederi se aplică în ipoteza neîndeplinirii de către persoanele asigurate a obligației de a prezenta cardul de sănătate la momentul efectuării unui procedeu medical, cum este cazul reclamantului, ipoteză reglementată de prevederile art. 335 alin.1 din Legea nr. 95/2006, forma de la data de 03.03.2015, conform căruia furnizorii de servicii medicale, medicamente și dispozitive medicale aflați în relații contractuale cu casele de asigurări de sănătate, precum și titularii cardului național de asigurări sociale de sănătate au obligația de a solicita și, respectiv, de a prezenta acest document, la data acordării asistenței medicale, în condițiile prevăzute de contractul-cadru și de normele metodologice de aplicare a acestui contract.
De asemenea, instanța a reținut că reclamantul a făcut dovada îndeplinirii condițiilor legale pentru a beneficia de restituirea sumelor achitate, respectiv pe lângă cele anterior menționate, a depus documente justificative în susținerea pretențiilor sale.
Totodată, din notele de ședință depuse de pârâtă rezultă că reclamantul era asigurat în sistemul național de asigurări, fiind angajat în perioada 01.01.2015-30.09.2015 la SC ... SRL.
Așadar, având în vedere faptul că reclamantul, asigurat fiind, putea beneficia de același tratament și în cadrul unităților spitalicești naționale, instanța a găsit întemeiată cererea subsidiară a acestuia, respectiv a dispus restituirea către acesta a unei sume egale cu tariful care ar fi fost suportat de România prin sistemul asigurărilor sociale de sănătate dacă asistența respectivă ar fi fost acordată pe teritoriul României. După cum rezultă din răspunsul nr. .../13.10.2016 (f.107) al Spitalului Clinic Județean de Urgență ..., în perioada martie 2015, costul decontat de CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ... pentru un pacient externat era de 1.928 lei (1 caz = 1.600 lei x 1,2050 indicele de complexitate a cazului).
Față de starea de fapt și de drept anterior expusă, instanța a respins excepția inadmisibilității acțiunii pentru neîndeplinirea procedurii prealabile, prevăzută de art. 7 din legea nr. 554/2004, invocată de pârâtă și a admis în parte acțiunea formulată de reclamantul ..., în contradictoriu cu pârâta CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ..., respectiv a obligat pârâta să achite reclamantului suma de 1.928 lei, reprezentând contravaloarea asistenței medicale transfrontaliere acordată pe teritoriul Ungariei, achitată de reclamant.
A respins în rest pretențiile reclamantului.
În baza art. 452-453 Cod procedură civilă, fiind în culpă procesuală, instanța a obligat pârâta să achite reclamantului suma de 300 lei, cu titlu de cheltuieli de judecată, reprezentând taxa judiciară de timbru.
Împotriva sentinței mai sus arătate a formulat recurs Casa de Asigurări de Sănătate ... solicitând admiterea acestuia, casarea sentinței recurate și, reținând cauza spre rejudecare să se dispună respingerea în totalitate a cererii de chemare în judecată.
În motivarea recursului formulat s-a arătat că în mod greșit instanța de fond a respins excepția inadmisibilității în condițiile în care Legea nr.95/2006 prevede în mod expres obligativitatea parcurgerii procedurii prealabile, iar cererea de informații nr. .../ 24.07.2015 nu poate fi asimilată cu o cerere de rambursare câră vreme nu a fost făcută în formatul cererii tip prevăzute în anexa 3 a Ordinului nr. .../2009, aceasta constituind și o declarație pe proprie răspundere ce nu poate fi înlocuită cu vreun alt document.
Intimatul nici nu putea sa certifice cele cuprinse în declarația mai sus menționată deoarece ar fi contrazis biletul de externare emis de clinica maghiară din cuprinsul căruia rezultă că anterior internării a avut un accident la schi în Austria și o primă intervenție, după care, în data de 16.02.2015 s-a adresat Spitalului ..., unde a beneficiat de consultație și tratament și, doar ulterior s-a deplasat în Ungaria pentru a beneficia de tratamentul medical.
La cererea de informații recurenta a răspuns prin adresa nr. .../10.08.2015 iar intimatul, pentru a da aparența respectării procedurii prealabile, a formulat contestația înregistrată sub nr.21668/8.09.2015 în care a menționat dispozițiile art.913 alin.2 din Legea nr.95/2006.
Intimatul a formulat o contestație la răspunsul CAS nr.162/10.08.2015 privind cererea de acordare de informații, astfel că nu putea formula contestație cu privire la cererea de rambursare pe care nu a formulat-o.
Pe fondul cauzei s-a arătat că dispozițiile art.7 alin.1 și alin.3 din Ordinul 729/2009 nu sunt incidente în cauză deoarece conform art.328 din Legea nr.95/2006- varianta în vigoare la data accesării serviciului medical -" cardul european nu acoperă situația în care asiguratul se deplasează într-un stat membru al UE în vederea beneficierii de tratament medical";, ci doar în situația în care asistența medicală a devenit necesară în timpul șederii temporare pe teritoriul unui stat membru al UE, fără să prezinte cardul european de asigurări sociale de sănătate/certificatul provizoriu de înlocuire a cardului european de asigurări sociale de sănătate sau dacă acesta nu este recunoscut de unitatea sanitară de la locul de ședere, persoana respectivă suportă contravaloarea asistenței medicale acordate.
S-a arătat că la cererea de acordare de informații înregistrată sub nr. .../24.07.2015 intimatul a anexat biletul de externare emis de Clinica ... din Ungaria din cuprinsul căruia rezultă că acesta s-a deplasat în Ungaria în scopul de a beneficia de tratament medical, din anamneza întocmită cu 4 săptămâni înainte de internare, rezultând că genunchiul a fost răsucit la schi, iar prima intervenție a fost făcută în Austria.
Situația reclamantului nu se încadrează în prevederile art. 7 alin. 1 din Ordinul nr. 729/2009 deoarece, reclamantul la data de 3.03.2015 s-a deplasat în Ungaria cu scopul de a beneficia de tratament medical la cerere, pe care l-a achitat, ori cardul european de asigurări de sănătate acoperă doar asistența medicală devenită necesară în timpul șederii temporare pe teritoriul unui stat membru al Uniunii Europene, ceea ce nu este cazul reclamantului.
Situația medicală a reclamantului nu a intervenit pe timpul șederii în Ungaria deoarece, așa cum rezultă din actele medicale, bilet de externare emis de clinica din Ungaria, a avut un accident la schi în Austria și o primă intervenție, după care, în data de 16.02.2015, conform fișei de examinare, s-a adresat Spitalului ... unde a beneficiat de consultație și tratament, astfel că, ulterior acestor servicii medicale s-a deplasat în Ungaria pentru a beneficia de tratament medical, la cerere.
Cererea intimatului de a i se rambursa serviciile medicale efectuate la cererea sa în Ungaria este nefondată având în vedere că din expertiza medicală rezultă că intervenția chirurgicală la care a fost supus acesta putea fi efectuată și în România, la nivelul standardelor medicale din Ungaria, inclusiv în ....
S-a învederat instanței că prin Decizia Comisiei Administrative pentru Coordonarea Sistemelor de Securitate Socială S1 din 12 iunie 2009 privind cardul european de asigurări de sănătate s-a prevăzut că acesta poate fi folosit în toate situațiile de ședere temporară pe parcursul cărora persoana asigurată necesită prestații în natură, indiferent de scopul șederii, fie că este turistic, fie că este legat de activități profesionale sau de studii. Totuși, cardul european de asigurări sociale de sănătate nu poate fi utilizat atunci când scopul șederii în străinătate este acela de a obține asistența medicală.
Raportat la prevederile art.328 din Legea nr.95/2006 și documentele medicale ale intimatului rezultă cu evidență faptul că serviciile medicale pentru care s-a solicitat rambursarea nu au natura unor servicii medicale care au devenit necesare în timpul deplasării asiguratului în Ungaria, ci deplasarea în Ungaria s-a făcut în scopul de a primi tratament medical, caz în care nu se justifică utilizarea cardului european sau a certificatului provizoriu în cazul în care persoana nu deține card european.
S-a arătat că în mod greșit au fost reținute de către instanța de fond prevederile art.335 alin.1 din Legea nr.95/2006 care se referă la titularii cardului național de asigurări de sănătate și care poate fi folosit doar în România.
Faptul că intimatul a făcut dovada cu facturi a achitării serviciilor medicale solicitate la cererea sa în Ungaria nu îl îndreptățesc la rambursarea acestora, deoarece la data de 3.03.2015 acesta s-a deplasat în Ungaria cu scopul de a beneficia de tratament medical, iar potrivit art.328 din Legea nr.95/2006 cardul european de sănătate nu acoperă situația în care asiguratul se deplasează intr-un stat membru al Uniunii Europene în vederea beneficierii de tratament medical.
S-a apreciat că instanța de fond a admis cererea formulată fără a indica vreun temei de drept care să fundamenteze soluția pronunțată, ignorând totodată prevederile H.G. nr.304/2014, solicitându-se a se avea în vedere că serviciul medical decontat nu a fost acordat în România, iar intervenția chirurgicală, în situația în care se efectua în țară, era decontată spitalului și nu asiguratului.
S-a învederat totodată că intimatul nu a depus la cererea de acordare de informații biletul de trimitere în vederea internării care se emite ca urmare a unei evaluări medicale efectuate de către un cadru medical care furnizează servicii medicale în sistemul asigurărilor sociale de sănătate din România, nefiind îndeplinită astfel condiția de eligibilitate prevăzută de art.1 litera b) subpunctul i) din H.G. 304/2014.
Prin întâmpinarea depusă la dosar la data de 17.02.2017 intimatul ... a solicitat respingerea recursului, arătând în motivare cererea este admisibilă raportat la răspunsul comunicat la cererea de acordare informații și la contestația formulată împotriva acestui răspuns conform art.913 alin.2 din Legea nr. 95/2006.
Pe fondul cauzei s-a arătat că cererea este întemeiată în speță fiind aplicabile prevederile art. 7 alin. 1 din Ordinul 729/ 2009 forma în vigoare la data de 3.03.2015 potrivit căruia "în situația în care o persoană asigurată în sistemul de asigurări sociale de sănătate din România beneficiază de asistență medicală devenită necesară în timpul șederii temporare pe teritoriul unui stat membru al Uniunii Europene, Spațiului Economic European, respectiv Confederației Elvețiene, fără să prezinte cardul european de asigurări sociale de sănătate/ certificatul provizoriu de înlocuire a cardului european de asigurări sociale de sănătate sau dacă acesta nu este recunoscut de unitatea sanitară de la locul de ședere, persoana respectivă suportă contravaloarea asistenței medicale acordate";.
Cu toate acestea s-a arătat că alineatul 3 al art. 7 din Ordinul 729/2009 prevede că "în cazul în care asiguratul nu a solicitat direct instituției de la locul de ședere rambursarea contravalorii asistenței medicale acordate sau dacă legislația aplicată de instituția de la locul de ședere nu prevede posibilitatea rambursării contravalorii asistenței medicale, acesta are dreptul la o rambursare efectuată de casa de asigurări de sănătate la care se află în evidență ca persoană asigurată";.
Pentru a putea beneficia de rambursarea costurilor medicale intimatul trebuie să îndeplinească condițiile prevăzute de art.7 alin.4 din Legea 95/2006, mai precis, să depună la casa de sănătate o cererea în formatul prevăzut în anexa nr.3a, însoțită de documentele justificativ prevăzute de art.7 alin.6 literele a) și b) din Legea nr.95/2006.
Din actele depuse la dosarul cauzei rezultă că intimatul a atașat la cererea de chemare în judecată documente care dovedesc îndeplinirea condițiilor prevăzute de lege pentru a putea beneficia de restituirea costurilor suportate.
Este adevărat că din expertiza efectuată în cauză a rezultat că intervenția chirurgicală efectuată în Ungaria putea fi făcută și în România, însă intimatul este îndreptățit, conform art.912 alin.1 și art.912 alin.4 din Legea nr.95/2006 la decontarea acesteia deoarece serviciul medical suportat de acesta face parte din lista națională de servicii medicale la care o persoană asigurată în sistemul național de sănătate este îndreptățit a fi decontate.
În drept s-au invocat dispozițiile art.15 din Constituția României, art.7 din Ordinul 729/2009, art. 912 din Legea 95/2006, art.913 din Legea nr.915/2006, cauza C-268/13 Elena Petru contra Casa Județeană de Asigurări de Sănătate … și Casa Națională de Asigurări de Sănătate.
Examinând recursul formulat prin prisma motivelor invocate Curtea l-a apreciat ca fiind nefondat pentru următoarele considerente:
Referitor la excepția inadmisibilității acțiunii formulate Curtea a reținut că intimatul a fost internat la Clinica ... din localitatea ... , Ungaria unde a fost supus unei intervenții chirurgicale de recuperare ligament încrucișat anterior, costul intervenției, de 335.000 forinți, fiind suportat integral de către intimat.
La data de 24.07.2015 intimatul ... a înregistrat la recurenta Casa de Asigurări de Sănătate ... o cerere de acordare informații, în cuprinsul căreia a prezentat starea de fapt și a solicitat să i se comunice în ce măsură ar putea beneficia de restituirea sumei de bani achitată în Ungaria pentru operație.
Prin răspunsul nr.12622/10.08.2015 recurenta i-a comunicat că în speță nu sunt aplicabile prevederile art.7 alin.1 coroborat cu art.7 alin.3 din Ordinul nr.729/2009 deoarece, potrivit art. 328 cardul european nu acoperă situația în care asiguratul se deplasează într-un stat membru al Uniunii Europene în vederea beneficierii de tratament medical";, astfel că acesta nu are dreptul la rambursarea cheltuielilor efectuate în clinica din Ungaria.
La data de 8.09.2015 intimatul a înregistrat o contestație împotriva răspunsului primit, arătând că s-ar încadra în dispozițiile art. 912 alin. 4 din Legea nr. 95/2012, recurenta comunicându-i la data de 22.09.2015 un răspuns în care s-a menționat că își susține în continuare punctul de vedere exprimat prin adresa nr. .../10.08.2015.
Raportat la starea de fapt mai sus expusă Curtea a apreciat că documentele mai sus arătate dovedesc îndeplinirea de către intimat a procedurii prealabile, chiar dacă cererea inițială depusă de către acesta a fost o cerere de acordare de informații; în acest sens s-a reținut că, contestația formulată de acesta împotriva răspunsului primit de la Casa de Asigurări de Sănătate ... a fost întemeiată pe dispozițiile art. 913 alin. 2 din Legea nr.95/2006 potrivit cărora "asigurații pot face contestație pentru situația prevăzută la alin. (1) sau împotriva nivelului contravalorii asistenței medicale transfrontaliere rambursate, la casa de asigurări de sănătate la care este luată în evidență persoana asigurată în condițiile Legii contenciosului administrativ nr. 554/2004, cu modificările și completările ulterioare";.
Pe de altă parte, așa cum a reținut și instanța de fond, Curtea a apreciaat că procedura prealabilă a fost concepută ca un mijloc de natură să ofere persoanei vătămate posibilitatea de a obține recunoașterea dreptului pretins sau a interesului legitim invocat mai rapid, iar nu ca un obstacol în exercitarea dreptului de acces liber la justiție.
Pe fondul cauzei s-a apreciat că în cauză sunt aplicabile dispozițiile art.7 alin.1 din Ordinul nr.729/2009 în forma care era în vigoare la data de 3.03.2015, data accesării de către intimat a serviciului medical în Ungaria, potrivit căruia "în condițiile în care unui asigurat român aflat pe teritoriul unui stat membru al Uniunii Europene, Spațiului Economic European, respectiv Confederației Elvețiene i se acordă asistență medicală fără ca acesta să prezinte cardul european de asigurări sociale de sănătate sau acesta nu este recunoscut de unitatea sanitară de la locul de ședere, asiguratul român suportă contravaloarea serviciilor medicale acordate";.
Din lecturarea textului legal mai sus reținut s-a constatat că, forma acestuia la data de 3.03.2015 nu se referea "la asistență medicală devenită necesară în timpul șederii temporare pe teritoriul unui stat membru al Uniunii Europene, Spațiului Economic European, respectiv Confederației Elvețiene";, ci, la orice tip de asistență medicală acordată în perioada în care cetățeanul român s-a aflat pe teritoriul statului membru UE.
Ulterior, prin Ordinul nr. 163/ 13.03.2015 conținutul articolului 7 a fost modificat în sensul reținut și de către recurentă în cererea de recurs, și anume: "În situația în care o persoană asigurată în sistemul de asigurări sociale de sănătate din România beneficiază de asistență medicală devenită necesară în timpul șederii temporare pe teritoriul unui stat membru al Uniunii Europene, Spațiului Economic European, respectiv Confederației Elvețiene, fără să prezinte cardul european de asigurări sociale de sănătate/certificatul provizoriu de înlocuire a cardului european de asigurări sociale de sănătate sau dacă acesta nu este recunoscut de unitatea sanitară de la locul de ședere, persoana respectivă suportă contravaloarea asistenței medicale acordate";.
Prin urmare, la data de 3.03.2015 potrivit dispozițiilor art. 7 alin. 2 din Ordinul nr. 729/ 2009 unui asigurat român aflat pe teritoriul unui stat membru al Uniunii Europene, Spațiului Economic European, respectiv Confederației Elvețiene i se puteau rambursa costurile serviciilor medicale de care a beneficiat și nu doar a asistenței medicale devenită necesară în timpul șederii temporare pe teritoriul unui stat membru al UE.
Intimatul a achitat contravaloarea serviciilor medicale suportate în Ungaria, acesta având dreptul să-și recupereze sumele plătite întrucât era asigurat în sistemul național, iar din documentele atașate cererii de chemare în judecată rezultă că acesta îndeplinește condițiile revăzute de lege.
Totodată Curtea a reținut că serviciul medical suportat de către intimat în Ungaria face parte din lista națională de servicii medicale la care o persoană asigurată în sistemul național este îndreptățită, fiind decontate din fondurile recurentei, neavând relevanță împrejurarea că, în cazul în care intervenția chirurgicală era efectuată în țară costurile acesteia erau decontate spitalului și nu intimatului, deoarece este vorba de un drept al acestuia, în virtutea calității de asigurat pe care acesta o are.
Raportat la considerentele mai sus expuse Curtea a respins ca nefondat recursul declarat de recurenta-pârâtă Casa de Asigurări de Sănătate ... împotriva Sentinței nr. 1989/CA din 1 noiembrie 2016, pronunțată de Tribunalul ..., pe care a menținut-o în totul.
| ← Anulare proces verbal de control încheiat de i.t.m. | Recurs. anulare hotărâre de consiliu local. exces de putere al... → |
|---|
