Acţiune în anulare, daune Prejudicii, dauneAcţiuni (în): anulare, posesorie, regres, pauliană etc.
| Comentarii |
|
Prin sentinţa civilă nr. ………., s-a admis cererea de chemare în judecată formulată de reclamanta ……..- , în contradictoriu cu pârâta …..
S-au anulat deciziile nr…… şi nr……. emise de pârâtă.
S-a anulat parţial raportul de Control emis de pârâtă înregistrat cu nr. ….. in partea referitoare la prejudiciul in suma de ….. a stabilirii retragerii a 10% din plata aferenta lunii iunie 2009, precum si in partea privind rezilierea contractului cu …... cu nr. ….
A fost obligată pârâta la plata către reclamantă a sumei de ….. cu titlu de cheltuieli de judecată.
Pentru a se pronunţa astfel, prima instanţă a reţinut că reclamanta ……a solicitat anularea Deciziei nr….. emisă de pârâta … şi a Deciziei de modificare a acesteia, nr…….. şi anularea parţială a raportului de control înregistrat sub nr……, în partea referitoare la prejudiciul în suma de ….., a stabilirii retragerii a 10% din plata aferentă lunii iunie 2009 şi în partea referitoare la rezilierea contractului nr…… încheiat de reclamantă cu pârâta.
Instanţa de fond a reţinut că deciziile nr…… şi nr….. au fost emise de pârâtă in mod nelegal pentru următoarele argumente:
Astfel instanţa arata ca in mod corect s-a reţinut in cadrul considerentelor sentinţei civile nr. ….. că prin Decizia nr……. că pârâta a dispus sancţionarea reclamantei în baza contractului încheiat de părţi nr……., prin aplicarea a 3 sancţiuni, iar prin decizia nr…… pârâta a îndreptat eroarea materială strecurată în prima decizie, insă nici una dintre aceste decizii nu a fost comunicată reclamantei, aspect necontestat de pârâtă şi recunoscut de aceasta prin întâmpinarea depusă in cadrul dosarului înregistrat initial pe rolul Tribunalului Iaşi.
Având in vedere inexistenta comunicării, reclamanta nu a putut să se conformeze sancţiunilor dispuse şi nu a putut să-şi pregătească o apărare adecvată atâta timp cât cele 2 decizii nu i-au fost comunicate.
De asemenea, in mod corect s-a reţinut de către Tribunalul Iaşi ca pârâta a procedat vădit nelegal la punerea în executare a celor 3 sancţiuni dispuse în condiţiile în care nu a comunicat actul de sancţionare reclamantei, lipsind-o pe aceasta de posibilitatea atacării actelor ce trebuiau a-i fi comunicate , cu respectarea prevederilor legale.
Este de necontestat atribuţia pârâtei de a controla modalitatea concretă de îndeplinire a obligaţiilor asumate de reclamantă prin contractul nr…… însă exercitarea controlului trebuie să fie temeinică şi să fie subsumată scopului pentru care se efectuează controlul.
În cauză, din însăşi raportul de control nr…….. instanţa de fond a reţinut că perioada controlată este cuprinsă în intervalul 2007-2009 însă, în acelaşi raport, imediat după indicarea perioadei supusă controlului, pârâta precizează că a verificat doar lunile octombrie 2008 şi iunie 2009 prin sondaj.
Prin urmare, pârâta în urma unui control prin sondaj, contrar regulilor de efectuare a unui control obiectiv şi temeinic, a verificat doar anumite aspecte din 2 luni – octombrie 2008 şi iunie 2009 – în condiţiile în care perioada controlată era de aproximativ 2 ani.
Instanţa de fond a apreciat că exercitarea controlului efectuat de pârâtă s-a făcut în mod defectuos şi nerelevant pentru aplicarea unor sancţiuni reclamantei, decizia de sancţionare nefiind emisă în mod legal atâta timp cât controlul efectuat nu s-a desfăşurat conform prescripţiilor stabilite la data declanşării acestuia în august 2008.
În urma acestuia control prin sondaj s-a reţinut că reclamanta nu a respectat obligaţia contractuală referitoare la modalitatea de completare a reţetelor medicale prezentate spre decontare, acestea prezentând deficienţe, iar bonurile fiscale justificative nu corespund cu prescripţiile medicale şi data prezentării reţetei la farmacie. În imputarea acestui din urmă aspect pârâta îşi invocă propria culpă deoarece, cel puţin în cazul reţetelor medicale prezentate la decontare de către reclamantă şi aferente lunii octombrie 2008, au fost acceptate la decontare de către pârâtă. Ori, în condiţiile în care anterior pârâta a acceptat decontarea acestora, nu poate ulterior prin invocarea propriei culpe să procedeze la imputarea unor sume deja decontate în urma verificării efectuate tot de către pârâtă.
A mai reţinut prima instanţă că modalitatea de exercitare concretă a controlului de către pârâtă generează şi nelegalitatea sancţiunilor aplicate întrucât nu se poate dispune rezilierea contractului încheiat de părţi în condiţiile în care controlul nu a fost temeinic şi obiectiv în sensul verificării fiecărei luni din perioada 2007-2009 şi a constatării tuturor deficienţelor aparţinând reclamantei, iar exercitarea nelegală a atribuţiilor de decontare de către pârâtă nu poate ulterior să justifice imputarea unor sume care au fost deja acceptate la decontare, aceste aspecte neputând caracteriza drept legale sancţiunile aplicate reclamantei.
In susţinerea acestor considerente, ce au fost reluate in parte din considerentele deciziei civile nr. ……, instanţa a amintit şi concluziile exprimate in cadrul expertizei contabile întocmite de doamna expert …..
Astfel, pentru motivele corecte enuntate in cadrul ei, doamna expert a constatat existenta unui prejudiciu mai mic decât cel mentionat de ……., precizând ca retetele decontate in lunile octombrie 2008, iunie 2009 existente la ……au completate toate rubricele in conformitate cu ordinul ….. şi valoarea lor. A mai învederat ca decontările realizate de ……… pe baza reţetelor depuse au date avizele de principiu ale compartimentului de resort din unitatea plătitoare.
Instanţa de fond a menţionat că o reziliere a contractului are loc dor in cadrul condiţiilor enunţate in cadrul contractului încheiat intre părţi ( a se vedea prev. art. 18 din contract nr. ……), or in prezenta cauză nu s-a dovedit îndeplinirea condiţiilor enunţate in contract cu privire la constatarea intervenirii rezilierii .
Cu alte cuvinte, pârâta a efectuat un control defectuos în ceea ce priveşte respectarea obligaţiilor de către reclamantă şi sancţionarea acesteia s-a făcut prin invocarea propriei culpe a pârâtei. Neputându-se invoca propria turpitudine pentru a solicita in cele din urma respingerea acţiunii.
În temeiul art. 274 Cod proc civ. instanţa de fond a obligat pârâta la plata către reclamantă a sumei de …… cu titlu de cheltuieli de judecată reprezentate de onorariul de expert suportat iniţial de reclamanta.
Împotriva acestei sentinţe a declarat recurs ….., criticând-o pentru nelegalitate şi netemeinice.
S-a motivat că în mod greşit instanţa de fond a preluat argumentele deciziei civile nr. …., hotărâre care este nulă de drept, conform deciziei nr. ….. a …… sentinţa fiind casată.
Instanţa de fond nu a apreciat în mod corect prevederile Legii nr. 95/2006 a contractului cadru şi a prevederilor Ordinului 178/2008 cu privire la modul de efectuare a controlului.
În mod greşit instanţa de fond a reţinut că nici una din deciziile emise de …… nu a fost comunicată reclamantei, întrucât între aceasta şi instituţia recurentă au fost încheiate anual contracte de furnizare de medicamente cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu în baza Hotărârilor de Guvern anuale privind aprobarea contractului cadru, precum şi în baza Normelor Metodologice de Aplicare a contractului cadru, norme în cadrul cărora se găseşte şi modelul de contract pentru fiecare domeniu de asistenţă medicală, aşa cum se prevede în Titlul VIII din Legea nr.95/2006.
S-a mai motivat că între recurentă şi intimată s-a încheiat un contract de natură civilă în baza Legii nr.95/2006 şi a H,G, 1714/2008. Astfel că drepturile şi obligaţiile părţilor contractante se regăsesc detaliat atât în contract cât şi în aceste acte normative, iar baza legală de sancţionare a reclamantei este art.302 din Legea nr.95/2006, art.10 şi 16 din contractul încheiat cu reclamanta şi Hotărârea de Guvern pentru aprobarea Contractului Cadru precum şi Anexa 30 din Ordinul 416/428/2009 pentru aprobarea Normelor Metodologice la contractul cadru.
Din cuprinsul acestor acte normative se observă că nu există prevăzută obligaţia intimatei de a comunica deciziile emise de preşedintele instituţiei, ci doar de a înştiinţa furnizorul despre sancţiunile aplicate în urma constatărilor făcute de echipa de control, printr-o notificare scrisă.
Potrivit Ordinului nr.178/2008 controlul se face prin sondaj pe anumite perioade, astfel că în mod eronat instanţa de fond a reţinut faptul că în raportul de control s-a precizat că s-a efectuat controlul doar pentru lunile octombrie 2008 şi iunie 2009, întrucât din toate actele rezultă că s-a efectuat acest control asupra mai multor obiective tematice şi au fost verificate prin sondaj integral doar raportările şi reţetele lunilor octombrie 2008 şi iunie 2009, astfel că măsurile de sancţionare aplicate sunt pe deplin justificate, nefiind necesară verificarea în amănunt a tuturor prescripţiilor medicale.
Conform aceluiaşi ordin sunt considerate sume încasate necuvenit „orice sume primite de la casele de asigurări de sănătate în baza unui contract de furnizare de servicii pentru care nu există documente justificative care să confirme realitatea serviciilor prestate de furnizorii de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale. Documentele care stau la baza raportărilor pot dobândi calitatea de document justificativ numai în condiţiile în care sunt completate şi furnizează toate informaţiile prevăzute de normele legale în vigoare.
Se motivează că nu există astfel o culpă a recurentei deoarece decontarea serviciilor medicale raportate de furnizori s-a făcut în baza documentelor depuse de acesta la casa de asigurări şi în urma controlului s-a constatat că aceste documente nu coincid cu cele aflate la sediul farmaciei, respectiv prescripţiile medicale care nu coincid.
Potrivit Anexei 30 din Normele Metodologice de aplicare a contractului cadru formularul de prescripţie medicală este tipărit pe hârtie autocopiantă iar cele trei exemplare trebuie să fie completate identic , neputând apărea diferenţe de completare sau de scris între formularul alb şi cel roz, fiind interzisă efectuarea oricărei modificări pe fila roz în mod direct şi mai ales după depunerea filei albe la casa de asigurări.
S-a motivat că nu se poate reţine o culpă a recurentei în neconcordanţa constată între numerele bonului de casă trecut pe prescripţia medicală şi bonul efectiv emis cât şi diferenţe mai mari de o lună între data trecută pe prescripţia medicală ca şi dată de eliberare a medicamentelor şi data bonului de casă, deoarece acestea nu puteau fi constatate la depunerea şi validarea raportărilor ci numai în urma unui control efectuat la furnizor prin compararea documentelor.
De altfel expertiza contabilă efectuată în cauză, care a constatat existenţa prejudiciului ,întăreşte cele constatate de organele de control.
De asemenea instanţa de fond a dispus în mod eronat obligarea recurentei la plata onorariului de expert de ……, suportat de reclamantă cât timp expertiza a constatat existenţa prejudiciului şi recurenta nu s-a opus la efectuarea acesteia, iar intimata nu a contestat sumele reţinute.
Intimata …… Iaşi a formulat întâmpinare prin care a solicitat respingerea recursului întrucât, în nici un contract încheiat cu recurenta în anul 2009 nu este consemnat vreun pact comisoriu de gradul II, iar reţetele au fost avizate ca bun de plată de către recurentă.
În recurs nu s-au administrat probe.
Instanţa, analizând actele şi lucrările dosarului prin prisma motivelor de recurs invocate constată că, prin decizia nr….. emisă de intimata recurentă ….. s-a sancţionat contestatoarea ….. cu rezilierea contractului de furnizare nr…. începând cu ….. în baza art.16 lit.h din contractul de furnizare şi s-a reţinut la prima plată ce urmează a fi efectuată de contestatoare suma rezultată prin diminuarea cu 10% din c/v prescripţiilor medicale raportate în luna iunie 2009 precum şi s-a reţinut suma de …. rezultată din neconcordanţa raportărilor depuse la … conform Anexei II din Ordinul nr,178/2008 şi pentru nerespectarea art.7 lit.h şi y din contractul încheiat cu …..
Prin decizia nr…… emisă de intimata recurentă s-a dispus rectificarea numărului contractului în … şi nu …. despre care se face vorbire în referatul de sancţionare nr……., notificarea de reziliere ……, raport de control ….. decizia …. …., notă de relaţii …, proces verbal de constatare …. .
Prin raportul de control înregistrat sub nr……. încheiat de către recurentă s-a reţinut că în urma controlului pentru anii 2007 – august 2009 efectuat de către …… s-au constatat o serie de neregularităţi prin nerespectarea clauzelor contractuale propunându-se sancţionarea furnizorului ….. prin reţinerea sumei din prima plată ce urmează a fi efectuată rezultată prin diminuarea cu 10% la prima constatare a c/v prescripţiilor medicale raportate în luna iunie 2009, reţinerea sumei de …… aferentă prescripţiilor medicale din lunile octombrie 2008 şi iunie 2009 care nu conţin toate datele obligatorii privind eliberarea acestora precum şi rezilierea contractului începând cu …. conform art.16 lit.h pentru nerespectarea art.7 lit.h şi y.
Contestatoarea ….. a solicitat anularea acestor trei decizii.
Instanţa constată că între părţi s-a încheiat un contract de furnizare de medicamente cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu în cadrul sistemului de asigurări de sănătate nr……..
Potrivit art.7 lit.g din acest contract care reglementează obligaţiile furnizorilor de medicamente, furnizorii de medicamente au obligaţia de a întocmi şi de a prezenta caselor de asigurări de sănătate documentele necesare în vederea decontării medicamentelor cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu , precum şi a materialelor sanitare specifice care se acordă pentru acest tratament, incluzându-se aici prescripţii medicale cu înscrierea numărului de ordine a bonului fiscal şi a datei de emitere a acestora pe baza cărora au fost eliberate medicamentele şi materialele sanitare specifice.
Potrivit art.10 alin.2 lit.a din acelaşi contract nerespectarea obligaţiei prevăzute la art.7 lit.c duce la reţinerea a 10% din suma cuvenită pentru luna în care s-au înregistrat aceste situaţii.
Potrivit deciziei nr…… contestatoarea a fost sancţionată şi cu rezilierea contractului de furnizare nr….. pentru nerespectarea art.7 lit.h şi y din acest contract în sensul că nu a respectat modul de eliberare al medicamentelor cu sau fără contribuţie personală în condiţiile stabilite prin normele metodologice de aplicare a contractului cadru şi nu a eliberat prescripţiile medicale care conţin toate datele obligatorii.
Pentru nerespectarea acestor articole de mai sus s-a dispus prin decizia nr….. şi reţinerea sumei de …. rezultată din neconcordanţa raportărilor depuse la ….
Raportat la motivele de recurs, că deciziile emise de …. nu au fost comunicate intimatei contestatoare, şi că nu a putut să-şi exercite dreptul la apărare, tribunalul constată că, potrivit contractului cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurare socială de sănătate pentru anul 2009 art.16 lit, f (Hotărârea nr. 1714/2008) casele de asigurări de sănătate în relaţiile contractuale cu furnizorii de servicii medicale au obligaţia să le înmâneze la momentul efectuării controlului sau să comunice acestor furnizori procesele verbale sau notele de constatare ca urmare a efectuării controalelor.
Instanţa constată că procesul verbal de constatare încheiat la ….. de …… poartă semnătura reprezentantului legal al societăţii contestatoare astfel că a fost îndeplinită obligaţia prevăzută în legislaţia specială, contestatoarea având la cunoştinţă despre controlul efectuat de către …..
De altfel prin adresa …… a trimis către contestatoare răspuns faţă de solicitarea acesteia din …..în sensul că s-a răspuns la adresele nr…….. şi că îşi menţine decizia luată prin sancţionarea cu rezilierea contractului şi reţinerea sumelor decontate, act care face dovada luării la cunoştinţă a sancţiunilor dispuse de către ….
Faţă de motivul de recurs, că s-a efectuat controlul prin sondaj, verificându-se aspecte din două luni, instanţa constată că, potrivit art.295 din Legea nr.95/2006, casele de asigurări organizează şi efectuează controlul serviciilor medicale care se acordă asiguraţilor pe baza contractului de furnizare de servicii încheiate, potrivit prezentei legi, iar sumele încasate necuvenit de la fond se recuperează de la furnizorii de servicii medicale care au avut sau au relaţii contractuale cu casele de asigurări în termenul de prescripţiei de trei ani ,potrivit anexei privind normele metodologice enumerate în Ordinul nr.178/2008.
Potrivit acestui Ordin, corpul de control efectuează controale conform legii, verifică şi controlează aspecte cuprinse în reclamaţii sau în sesizările primite de preşedintele director general, neexistând vreo obligaţie în care să se menţioneze că neefectuarea controlului asupra tuturor actelor din perioada controlată ar conduce la nulitatea actului de control.
Recurenta a constatat că în perioada verificată 2007 – august 2009 contestatoarea nu a îndeplinit obligaţiile prevăzute în contractul cadru, chiar dacă aceste reţete privind prescripţiile medicale, ce nu sunt ştampilate pe exemplarul al treilea roz, se raportează doar la lunile octombrie 2008 – iunie 2009. De altfel şi din expertiza efectuată în dosar de d-na expert …… s-a reţinut că pe exemplarele roz rămase la farmacie nu erau completate toate rubricile formularului de prescripţie medicală şi că s-au identificat reţete care nu îndeplinesc condiţiile de decontare.
Astfel s-a dovedit că contestatoarea nu a respectat obligaţiile impuse de art.7 lit.h şi y din contractul încheiat cu …….. De altfel, posibilitatea de a rezilia contractul încheiat cu casa de asigurări este acordată recurentei aşa cum se menţionează în art.16 lit.h din contractul nr……...
Constatând că potrivit art.1 alin.2 din contractul cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale pentru anul 2009 (HG 1714/2008) nerespectarea obligaţiilor contractuale de către părţi conduce la aplicarea măsurilor prevăzute în contractele de furnizare de servicii medicale, instanţa constată că în mod corect intimata recurentă a dispus sancţionarea contestatoarei, aceasta nerespectând obligaţiile prevăzute în contractul încheiat cu casa de asigurări din care a rezultat un prejudiciu, aşa cum se menţionează şi în raportul de expertiză efectuat la instanţa de fond, prin neconcordanţa elementelor cuprinse în exemplarul alb al reţetelor de la …… a prescripţiilor medicale cu cele înscrise în exemplarul roz al reţetelor rămas la contestatoare.
Pentru aceste considerente instanţa va admite recursul, va modifica în tot sentinţa recurată şi va respinge contestaţia.
| ← Fond funciar, acţiune în anulare Fondul funciarAcţiuni (în):... | RĂSPUNDERE CIVILĂ DELICTUALĂ Răspundere civilă delictuală → |
|---|
