Pretenţii. Decizia nr. 615/2014. Curtea de Apel ORADEA
| Comentarii |
|
Decizia nr. 615/2014 pronunțată de Curtea de Apel ORADEA la data de 11-12-2014 în dosarul nr. 10358/111/2010
ROMÂNIA |
CURTEA DE APEL ORADEA |
Secția I civilă |
Număr operator de date cu caracter personal 3159 |
Dosar nr._ |
DECIZIA CIVILĂ NR. 615/2014-A
Ședința publică din data de 11 decembrie 2014
Președinte : | V. P. | - judecător |
F. T. | - judecător | |
A. L. | - grefier |
Pe rol fiind soluționarea apelurilor civile formulate de apelantul -reclamant S. C. JUDEȚEAN ORADEA, cu sediul în Oradea, ., județul Bihor și apelanta - pârâtă C. DE A. DE SĂNĂTATE BIHOR, cu sediul în Oradea, Șoseaua Borșului km.4, județul Bihor, împotriva sentinței civile nr. 462/C din 19 martie 2012 pronunțată de Tribunalul Bihor în dosar nr._, având ca obiect: pretenții.
Se constată că fondul cauzei s-a dezbătut la data de 10 decembrie 2014, mersul dezbaterilor și concluziile părților au fost consemnate în încheierea de ședință întocmită cu respectiva ocazie, încheiere ce face parte integrantă din prezenta hotărâre, prin care s-a amânat pronunțarea pentru astăzi.
CURTEA DE APEL,
DELIBERÂND
Asupra apelului civil de față, reține următoarele:
Prin Sentința civilă nr. 462/C din 19 martie 2012 pronunțată de Tribunalul Bihor s-a respins acțiunea principală formulată de reclamantul S. C. JUDEȚEAN ORADEA, în contradictoriu cu pârâta C. DE A. DE SĂNĂTATE BIHOR.
A fost respinsă acțiunea reconvențională formulată de reclamanta reconvențională CAS Bihor, împotriva pârâtului reconvențional S. C. Județean Oradea.
Pentru a pronunța astfel, instanța de fond a avut în vedere următoarele considerente:
Intre reclamanta si pârâtă s-au încheiat contractele nr. 1504/2007 si 1504/2008 de furnizare de servicii medicale spitalicești al cărui obiect îl constituie furnizarea de servicii medicale în asistentă medicala spitalicească în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, conform contractului cadru privind condițiile acordării asistenței medicale in cadrul sistemului de asigurări de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2007-2008, aprobat prin H.G.324/2008 și a normelor metodologice de aplicare a acestora .
In conformitate cu art.5 lit. din contracte, parata C. de asigurări de sănătate, s-a obligat să deconteze furnizorilor de servicii medicale, la termenele prevăzute in contract contravaloarea serviciilor medicale contractate, efectuate si raportate, în baza facturii și a documentelor însoțitoare, in limita valorii de contract.
Conform art.9 alin1. al anexei 17 la Ordinul_ si la Ordinul_ pentru aprobarea normelor metodologice de aplicare a contractelor cadru privind condițiile acordării asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2007 și 2008 regularizarea se calculează potrivit prevederilor legale arătate la tarif pe cazuri ponderate si nu la cazuri efectiv realizate. Conform acelorași acte normative,pentru serviciile medicale realizate peste valoarea din contract,se poate accepta la decontare sub forma de regularizare,o depășire de maxim 5% a numărului de cazuri ponderate.
In susținerea cererii sale reclamanta invoca prevederile Ordinului_ arătând ca regularizarea se face in funcție de numărul de cazuri externate, raportate si validate pentru perioada de la începutul anului până la sfârșitul trimestrului respectiv, omițând sa precizeze faptul ca se ia in calcul potrivit aceluiași act normativ tariful pe caz ponderat stabilit pe anul 2008.
Din actele de la dosar rezulta ca parata a achitat reclamantei conform calcului regularizărilor aferente serviciilor medicale din 2007-2008, suma de 40.040,00 lei.
Instanța a pus in vedere reclamantei sa arate daca dorește sau nu efectuarea unei expertize contabile pentru a se evidenta cum au fost calculate sumele in litigiu, daca se încadrează, ca si cuantum ,in dispozițiile legale si contractuale insa aceasta a arătat ca nu dorește efectuarea acesteia, situație in care instanța nu poate lua in considerare in ceea ce privește acest cuantum decât susținerile părților.
Apreciind că, in ceea ce privește acțiunea reclamantei susținerile acesteia privind modalitatea de calcul a serviciilor medicale acordate nu sunt corecte fata de prevederile legale sus arătate, instanța considerând neîntemeiată acțiunea acesteia a respins-o,inclusiv în ceea ce privește capătul de cerere privind penalitățile, care nici în situația admiterii acțiunii nu ar fi putut fi acordate fiind vorba de un litigiu civil.
In ceea ce privește acțiunea reconvențională tribunalul a constatat că intre părți s-a încheiat actul adițional nr. 8 din 12.10.2010, in aplicarea dispozițiilor legale arătate, si a HG 943/13.09.2010 pentru completarea art.64 din contractul cadru pe 2010 care prevedea posibilitatea încheierii in anul 2010 a unor acte adiționale la contractele aflate in derulare cu unitățile sanitare publice cu paturi, având ca obiect plata obligațiilor acestora înregistrate peste termenul de scadenta la data de 30.06.2006 reprezentând contravaloarea produselor bunurilor si serviciilor procurate în limita bugetului de venituri și cheltuieli, aprobat în condițiile legii. Actul adițional nu a fost încheiat ca urmare a derulării și executării contractului 1504/2010 în art. 1 al acestui act arătându-se că, obiectul acestuia îl reprezintă suma de 13.828.971, 37 lei cu titlu de plată a obligațiilor spitalului înregistrate peste termenul de scadență din 30.06.2010 și neachitate până la data Ordinului 1121/2010.
Sumele plătite de CAS Bihor prin acest act se referă la furnizorii de medicamente, furnizorii materiale sanitare și alți furnizori de bunuri și servicii, ea nereprezentând parte din suma solicitată de reclamantă prin acțiunea principală. Ca urmare constatându-se că, reclamanta reconvențională a plătit această sumă de bani cu altă destinație și nu cu titlu de regularizare în aplicarea dispozițiilor Ordinului comun_ al Ministerului Sănătății și al Președintelui Casei Naționale de Sănătate Bihor având ca obiect cele mai sus arătate și acțiunea reconvențională a fost respinsă ca neîntemeiată.
Împotriva acestei sentințe în termen a declarat apel, reclamantul – apelant S. C. Județean Oradea, solicitând admiterea în parte a acestuia, și, pe cale de consecință admiterea acțiunii așa cum a fost formulată, respectiv obligarea pârâtei la plata sumei de 6.589.365 lei, reprezentând: 5.295.316,27 lei (4.398.282,56+897.033,71) diferența dintre serviciile medicale realizate și serviciile medicale finanțate – așa cum rezultă din situația DRG S. C. Județean de Urgență Oradea, aferentă anului 2008 și desfășurător pentru decontarea serviciilor medicale spitalicești furnizate în regim de spitalizare continuă, finanțarea pe baza grupelor de diagnostice pe anul 2007; 7.338 lei, diferența dintre serviciile medicale realizate și serviciile medicale finanțate în regim de spitalizare de zi, așa cum rezultă din „situația spitalizare de zi anul 2008”; 1.286,711,61 lei reprezentând majorări de întârziere de 0,1% pentru fiecare zi de întârziere, potrivit art. 120 alin. 7 Cod Procedură Fiscală, de la data scadenței până la data plății efective a debitului.
În motivarea cererii de apel se arată că textul art. 9 alin. 1 pct. 2 al Ordinului nr._ pentru aprobarea Normelor Metodologice de aplicare a Contractului Cadru privind acordarea asistenței medicale pentru anul 2008, prevede imperativ că regularizarea trimestrială se face în funcție de o . parametri: numărul total de cazuri externate, raportate și validate pentru perioada de la începutul anului până la sfârșitul trimestrului respectiv, indicele de case-mix, tariful de caz ponderat stabilit pe anul 2008, coeficientul K al cazurilor extreme.
Art. 9 alin. 1 pct. 2 din anexa nr. 17 a Ordinului nr._ pentru aprobarea Normelor Metodologice de aplicare a Contractului Cadru privind condițiile acordării asistenței medicale pentru anul 2007, prevede aceeași modalitate de calcul.
Se mai arată că, potrivit Ordinului 3269/2008 al Președintelui CNAS, reclamantul a respectat modul de calcul și raportare a cazurilor aferente anului 2007 și 2008, cu precizarea că formularul utilizat este transpunerea practică a art. 9 alin. 1 pct. 2 din normele contractului cadru și în mod normal face referire la numărul de cazuri externate, raportate și validate, cu mențiunea că se decontează suma realizată și nu la cazuri ponderate, așa cum susține pârâta, astfel că acțiunea reclamantului este mai mult decât îndreptățită.
În ceea ce privește plata majorărilor de întârziere, se arată că, potrivit art. 10 capitolul VIII din contractul nr. 1504/2007 și contractul 1504/2008 de furnizare de servicii medicale spitalicești, pentru neîndeplinirea obligațiilor contractuale, partea în culpă datorează daune interese, OUG 921/2003 având rolul doar de a stabili cuantumul și modul de calcul al acestora, fapt recunoscut inclusiv de pârâtă prin notele de ședință din 17.10.2011.
Prin Legea nr. 46/2011 termenul majorări de întârziere a fost modificat în dobânzi de întârziere, inclusiv cuantumul acestora, însă rolul lor este tot acela de sancțiune, pentru neplata la termen a obligației de plată.
În drept, invocă dispozițiile art. 282 și următoarele Cod procedură civilă.
Apel a declarat și Casa de Asigurări de Sănătate Bihor, solicitând modificarea în parte a hotărârii în sensul admiterii cererii reconvenționale.
În cuprinsul cererii de apel sunt formulate următoarele critici:
- instanța de fond a făcut o apreciere greșită la actul adițional nr. 8 din 12.10.2010; se arată că pentru aplicarea Ordinului comun nr._ al Ministerului Sănătății și al Președintelui CNAS s-a constituit comisia mixtă (CAS și DSP Bihor) de analiză și control, care a avut ca obiectiv principal analiza și controlul serviciilor medicale realizate și nedecontate în perioada 2005 – 30 iunie 2010, comparativ cu arieratele înregistrate peste termenul de scadență la 30.06.2010 și rămase neachitate la data ordinului mai sus menționat; în calitate de reprezentant în Comisia mixtă, CAS Bihor a admis toate serviciile medicale realizate peste contractul cu CAS în sumă de 13.828.971,37 lei față de valoarea de 13.848,39 lei prevăzută în Anexa 3 semnată pe proprie răspundere de reprezentanții Spitalului Județean; arieratele înregistrate de această unitate sanitară peste termenul de scadență la 30.06.2010 și rămase neachitate se ridică la 13.828.971,37 lei conform Anexei 2 la Ordinul 1121/2010; pe baza procesului verbal întocmit de Comisia Mixtă Județeană, suma mai sus evocată a fost aprobată în totalitate de comisia constituită la nivel central și achitată în totalitate conform extraselor de plată anexate întâmpinării; dacă această sumă s-ar fi decontat în cadrul contractului cu CAS, serviciile realizate și nedecontate la 30.06.2010 respectiv valoarea actului adițional nr. 8 ar fi fost mai mică cu această sumă;
- referitor la acțiunea principală se apreciază că în mod corect a fost ea respinsă, CAS Bihor respectând prevederile legale în materie, procedând în mod corect în ceea ce privește regularizările efectuate în 2007 și 2008, astfel că această instituție nu figurează cu datorii față de S. C. Județean de Urgență Oradea; se mai arată că regularizarea se calculează la tarif pe cazuri ponderate și nu la cazuri efectiv realizate, valoarea cazurilor ponderate fiind egală cu cazurile contractate înmulțit cu ICM-ul contractat; potrivit calculului depus la filele 43-46, CAS Bihor a achitat regularizările aferente serviciilor medicale din 2007-2008, de asemenea, în calitate de finanțator, CAS Bihor nu a recunoscut în cadrul contractului cu reclamantul suma aflată în litigiu și a returnat facturile emise, deoarece au fost calculate eronat, reprezentând regularizări pentru valoarea de contract; ori, conform art. 9 pct. 2 din Anexa 17 la Ordinul_ și Ordinul_ pentru serviciile realizate peste valoarea de contract se poate accepta la decontare sub formă de regularizare o depășire de maximum 5% a numărului de cazuri ponderate în cazul spitalizării continue, cât și a cazurilor rezolvate/serviciilor medicale efectuate în regim de spitalizare de zi, condiția pentru acceptarea acestor regularizări fiind încadrarea în fondurile alocate asistenței medicale spitalicești la nivelul casei de asigurări de sănătate; mai mult, reclamantul nu a înțeles să-și dovedească modul de calcul al sumelor solicitate printr-o expertiză contabilă; în ceea ce privește penalitățile de întârziere calculate în baza art. OG 92/2003, acestea sunt de natură civilă, contractul civil încheiat între părți (nr. 1504/2007, 1504/2008) neîndreptățind reclamanta la majorări potrivit Codului procedură fiscală
În drept invocă dispozițiile art. 282 și următoarele Cod procedură civilă.
Examinând apelul, prin prisma motivelor invocate, Curtea reține următoarele:
Între reclamantul – apelant S. C. Județean Oradea și pârâta – reclamantă reconvențională Casa de Asigurări de Sănătate au fost încheiate pentru perioada anilor 2007 – 2008, contractele nr. 1504/2007 și 1504/2008 de furnizare de servicii medicale spitalicești, obiectul acestora constituindu-l furnizarea de servicii medicale în asistența medicală spitalicească în cadrul sistemului de asigurări de sănătate, conform Contractului – cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2007 – 2008, aprobat prin HG 327/2008 și a normelor metodologice de aplicare a acestora.
Prin contractele mai sus evocate sunt stabilite printre altele, obligațiile ce incumbă părților, precum și modalitatea de calcul, respectiv termenele de plată pentru serviciile spitalicești prestate.
Analizând modul de decontare a serviciilor medicale prestate și a regularizărilor periodice, efectuate în baza celor două contracte, reclamanta a constatat că modalitatea de calcul a cazurilor realizate și regularizate aferente anilor 2007, 2008 s-a făcut cu nerespectarea Ordinelor nr._ și Ordinului_ pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a contractului cadru privind condițiile acordării asistenței medicale pentru anul 2007, respectiv 2008, în sensul că respectivul calcul s-a făcut la număr de cazuri realizate nefiind luat în considerare indicele case-mix realizat, rezultând o diferență de 5.901.742 lei între serviciile medicale realizate și serviciile medicale finanțate, respectiv 47.369,00 lei între serviciile medicale realizate și cele finanțate în regim de spitalizare de zi pentru anul 2008, respectiv în regim de spitalizare continuă pe anul 2007.
În ceea ce o privește pe intimată, prin întâmpinarea depusă la dosar în data de 11 martie 2011, aceasta a susținut că suma ce face obiectul litigiului 6.589.365,88 lei a fost cuprinsă în actul adițional nr. 8/12.10.2010 și achitată reclamantei, astfel că acțiunea este lipsită de obiect.
Se precizează că în cazul respingerii excepției lipsei de obiect se solicită prin acțiunea reconvențională obligarea pârâtei – reconvenționale la restituirea sumei mai sus evocate.
Se arată totodată că în cadrul Comisiei mixte județene constituită conform Ordinului nr. 1121/2010 al Ministerului Sănătății și al Președintelui CNAS, CAS Bihor a admis toate serviciile realizate peste contractul cu CAS în sumă de 13.828.971,37 lei, adică toate arieratele înregistrate de reclamantă peste termenul de scadență la 30.06.2010 și rămase neachitate, în aceste condiții suma solicitată de reclamantă prin acțiunea principală nemaiavând acoperire în servicii medicale.
În fapt, diferendul între cele două părți rezidă în mod diferit, de calcul al regularizării, reclamanta susținând că acesta trebuie făcut în funcție de cazurile efectiv realizate, în timp ce intimata consideră că regularizările se fac la cazuri ponderate.
Pentru a determina modul de calcul al sumelor în litigiu, mai precis dacă acesta este conform cu dispozițiile celor două contracte de servicii medicale încheiate între părți și cu ordinele comune ale Ministerului Sănătății nr._ și_, respectiv dacă în urma decontărilor și regularizărilor efectuate, pârâta mai datorează vreo sumă de bani reclamantei, în cauză au fost efectuate două expertize contabile. Concluziile celor două rapoarte de expertiză sunt în mare parte aceleași sub aspectul fondului pretențiilor, existând diferențe doar în ceea ce privește cuantumul acestora.
Astfel, raportul de expertiză efectuat de experții A. A. C., Blage M. și Balla C. – pe care instanța l-a reținut ca fiind mai complet și mai detaliat – concluzionează că modalitatea de decontare, respectiv de regularizare a serviciilor medicale spitalicești furnizate de reclamant în sistem de spitalizare continuă în anii 2007 – 2008, respectiv spitalizare de zi pe anul 2008 este conformă cu dispozițiile celor două contracte de servicii medicale spitalicești nr. 1504/2007 și 1504/2008, respectiv Ordinele comune ale Ministerului Sănătății nr._ și_, suma datorată de pârâtă către reclamantă pentru serviciile furnizate pe perioada 2007-2008, fiind de 5.132.629,54 lei, compusă din suma de 718.454, 58 lei, pentru anul 2007, respectiv sumele de 4.406.836, 96 lei și 7338 lei pentru anul 2008.
Referitor la apărările și criticile formulate de intimată, respectiv pretențiile cuprinse în cererea reconvențională, acestea sunt nefondate.
Astfel, așa cum rezultă din art. 9 al Ordinului nr._, (fila 117 dosar de fond) decontarea lunară de către casele de asigurări de sănătate a serviciilor medicale contractate cu spitalele se face în limita sumei contractate, în funcție de numărul de cazuri externate și raportate de către spital, indicele de case-mix prevăzut în anexa nr. 17 la ordin și tariful pe caz ponderat stabilit pe anul 2007.
De asemenea, regularizarea trimestrială potrivit aceluiași ordin se face în funcție de numărul total de cazuri externate, raportate și validate pentru perioada de la începutul anului până la sfârșitul trimestrului respectiv, indicele de case-mix realizat în aceeași perioadă de timp, tariful de caz ponderat pentru anul 2007 și coeficientul k al cazurilor extreme.
Regularizarea pentru anul 2007 a fost facturată de S. C. Județean Oradea prin factura nr. 1194 din 15 mai 2009 – în valoare de 718.454 lei, însă a fost refuzată de CAS Bihor.
În legătură cu acest aspect, raportul de expertiză arată că reclamanta a respectat întocmai dispozițiile art. 9 din ordinul nr._, prin urmare suma mai sus evocată a fost corect facturată.
Se precizează totodată faptul că S. a depășit numărul de cazuri contractate cu un număr de 327 cazuri, încadrându-se însă în plafonul maxim de 5% prevăzut de Ordin, aceste cazuri fiind calculate cu un tarif de 50% pe caz ponderat.
Pentru anul 2008, decontarea și regularizarea s-a făcut în baza Ordinului 522/27.03.2008, fără însă a se fi schimbat ceva în modul de decontare lunară și regularizare trimestrială, față de anul 2007.
Referitor la regularizarea serviciilor pentru anul 2008, expertiza precizează că suma rezultată a fost de 4406.836,96 lei, fiind facturată de reclamantă cu factura nr. 1192 din 15.05.2009, fiind însă refuzată de CAS.
Se mai precizează că în anul 2008 S. s-a încadrat în numărul de cazuri contractate cu CAS, decontarea făcându-se la numărul de cazuri realizate de spital.
Revenind la poziția procesuală a pârâtei – reclamantă reconvențională CAS Bihor, raportat și la constatările din expertiză – mai sus evocate - se constată că aceasta este contradictorie. Astfel, pe de o parte se susține că serviciile medicale solicitate de reclamantă depășesc valoarea din contract și actele adiționale corespunzătoare, prin urmare CAS nu are obligația de a le deconta, iar pe de altă parte se invocă lipsa de obiect a acțiunii reclamantei, susținându-se că suma solicitată a fost cuprinsă în actul adițional nr. 8/12.10.2010 și achitată reclamantei.
Referitor la acest act adițional, susținerile intimatei nu sunt confirmate de experți: astfel, se concluzionează că sumele solicitate de reclamant nu au făcut obiectul actului adițional mai sus evocat(nr. 8/2010) sumele stabilite prin acesta având o altă destinație (furnizori de medicamente, material sanitar, arierate furnizori, etc.)..
În fine, așa cum rezultă din contractele încheiate între părți pentru neîndeplinirea obligațiilor contractuale, partea în culpă datorează daune interese.
Cuantumul și modul de calcul al acestora au fost stabilite prin OUG nr. 92/2003, modificată prin Legea nr. 46/2011, pentru sumele în cauză, fiind de 0,04% pe zi de întârziere, suma stabilită de experți cu acest titlu fiind de 1.689.175,44 lei, instanța urmând să oblige pe pârâtă doar în limita sumei solicitate prin cererea de apel, conform principiului disponibilității părților și anume 1.286.711,61 lei.
Față de considerentele ce preced, Curtea apreciază ca fondat apelul declarat de reclamantul – apelant S. C. Județean Oradea, pe care urmează să-l admită în temeiul art. 296 Cod procedură civilă și să schimbe în parte hotărârea atacată, în sensul admiterii în parte a acțiunii formulate de reclamantul S. C. Județean Oradea, dispunând obligarea pârâtei CAS Bihor la plata sumei de 5.132.629, 54 lei, reprezentând contravaloarea serviciilor medicale furnizate și neachitate pe perioada 2007-2008, 1.286.711,61 lei majorări de întârziere, precum și 7990 lei cheltuieli de judecată în favoarea reclamantului, reprezentând onorariu expertiză, păstrându-se restul dispozițiilor din sentință.
Urmează totodată să fie respins ca nefondat apelul declarat de intimata – apelantă CAS Bihor.
PENTRU ACESTE MOTIVE
ÎN NUMELE LEGII
DECIDE:
RESPINGE ca nefondat apelul declarat de apelanta - pârâtă C. DE A. DE SĂNĂTATE BIHOR, cu sediul în Oradea, Șoseaua Borșului km.4, județul Bihor.
ADMITE ca fondat apelul civil introdus de apelantul – reclamant S. C. JUDEȚEAN ORADEA, cu sediul în Oradea, ., județul Bihor, împotriva sentinței civile nr. 462/C din 19 martie 2012 pronunțată de Tribunalul Bihor, pe care o schimbă în parte în sensul că:
Admite în parte acțiunea formulată de reclamantul spitalul C. Județean Oradea împotriva pârâtei Casa de Asigurări de Sănătate Bihor și, în consecință:
Obligă pârâta la plata sumei de 5.132.629, 54 lei reprezentând contravaloare servicii medicale; 1.286.711,61 lei majorări de întârziere și 7990 lei cheltuieli de judecată, în favoarea reclamantului.
Păstrează restul dispozițiilor sentinței apelate.
Pronunțată în ședința publică din data de 11 decembrie 2014.
PREȘEDINTE JUDECĂTOR GREFIER
V. P. F. T. A. L.
Judecător fond: A. C.
redactat: judecător: V. P.
tehnoredactat: A. L.
4 exemplare/15 decembrie 2014
emis 2 comunicări azi, 16 decembrie 2014
- apelantul - reclamant S. C. JUDEȚEAN ORADEA, cu sediul în Oradea, ., județul Bihor
- apelanta - pârâtă C. DE A. DE SĂNĂTATE BIHOR, cu sediul în Oradea, Șoseaua Borșului km.4, județul Bihor
| ← Strămutare. Sentința nr. 33/2014. Curtea de Apel ORADEA | Reziliere contract. Decizia nr. 415/2014. Curtea de Apel ORADEA → |
|---|
