ICCJ. Decizia nr. 404/2015. Civil. Pretenţii. Recurs
| Comentarii |
|
ROMÂNIA
ÎNALTA CURTE DE CASAŢIE ŞI JUSTIŢIE
SECŢIA A II-A CIVILĂ
Decizia nr. 404/2015
Dosar nr. 5616/121/2012
Şedinţa publică din 10 februarie 2015
Asupra recursului de faţă, constată următoarele:
Prin acţiunea înregistrată pe rolul Tribunalului Galaţi, reclamantul Spitalul Municipal „A.C." Tecuci a solicitat obligarea pârâtei CAS Galaţi la plata sumei de 8.828.171,91 RON cu titlu de contravaloare urgenţe medicale.
În motivarea acţiunii, a susţinut că a încheiat cu pârâta contractul-cadru pe anii 2009 - 2010 şi 2012, în baza căruia a acordat asistenţă medicală urgenţelor medicale, şi pentru că pârâta nu i-a decontat aceste servicii medicale, pentru recuperarea sumelor alocate a promovat prezenta acţiune.
Prin Sentinţa civilă nr. 1617 din 27 iunie 2013 a Tribunalului Galaţi, acţiunea a fost respinsă ca neîntemeiată.
Pentru a hotărî astfel, prima instanţă a reţinut că, atât reclamantul, cât şi pârâta sunt de acord asupra faptului că au încheiat contracte de furnizare de servicii medicale spitaliceşti în anii 2009 - 2012, că în baza acestora reclamantul a furnizat aceste servicii, însă peste limita valorică stabilită contractual, şi că pârâta nu a decontat diferenţele băneşti reprezentând servicii medicale realizate în plus.
Prima instanţă a reţinut că, în drept, potrivit dispoziţiilor Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, fiecare furnizor de servicii medicale este evaluat conform unor criterii de evaluare, iar în urma evaluării primeşte un anumit punctaj, în baza căruia se stabileşte valoarea contractului ce urmează a se încheia cu CAS, valoarea contractuală fiind una fixă stabilită contractual.
S-a mai reţinut că potrivit art. 969 alin. (2) C. civ., convenţiile legal făcute pot fi modificate numai prin acordul părţilor sau potrivit legii. În cauză nu există acord asupra modificării acestei valori, iar reclamantul nu a putut indica niciun temei legal pentru modificarea fără acord, astfel că prima instanţă nu a putut reţine argumentul reclamantului că pârâta are obligaţia decontării tuturor serviciilor medicale prestate asiguraţilor, indiferent de valoarea acestora.
Totodată, s-a reţinut că art. 195 şi 246 din Legea nr. 95/2006 impun ca relaţiile dintre furnizorii de servicii medicale şi casele de asigurări de sănătate să fie stabilite contractual, în fiecare an, tocmai pentru a evita cheltuielile neplafonate şi nejustificate cu prestarea de servicii medicale iar dacă era nemulţumit de punctajul acordat, reclamantul trebuia să atace deciziile care priveau stabilirea lui, iar nu să îl ignore, furnizând servicii medicale peste valoarea corespunzătoare acestui punctaj.
Împotriva Sentinţei civile nr. 1617 din 27 iunie 2013 a Tribunalului Galaţi, a declarat apel reclamantul Spitalul Municipal „A.C." Tecuci iar prin Decizia civilă nr. 59/A din 7 iunie 2014, Curtea de Apel Galaţi, secţia I civilă a respins apelul.
În argumentarea soluţiei pronunţate, instanţa de apel a reţinut că potrivit dispoziţiilor art. 195 şi 246 din Legea nr. 95/2006, relaţiile dintre furnizorii de servicii medicale şi casele de asigurări de sănătate se stabilesc pe bază de contracte ce se încheie anual, iar determinarea contravalorii acestor servicii se face în baza contractelor şi a documentelor justificative stabilite prin contractul-cadru. Fiecare furnizor de servicii medicale este supus unor criterii de evaluare pe baza cărora primeşte un punctaj, care este, apoi, avut în vedere la stabilirea valorii contractului ce urmează a se încheia cu CAS.
Astfel, între CAS şi Spitalul Municipal „A.C." Tecuci au fost încheiate, anual, contracte de furnizare de servicii medicale spitaliceşti, conform Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări de sănătate pentru anii 2009 - 2011.
S-a mai reţinut că deşi părţile au stabilit de comun acord, pe baza punctajului primit de spital în urma evaluării, valoarea maximă la care se pot ridica serviciile medicale ce urmează a fi prestate de reclamant şi, respectiv, decontate de pârâtă, spitalul a furnizat servicii peste această limită valorică, pretinzând de la pârâtă decontarea diferenţelor băneşti reprezentând servicii medicale realizate în plus.
Prin urmare, conform art. 969 C. civ., s-a reţinut că reclamantul era obligat, potrivit contractelor încheiate cu CAS, să presteze servicii medicale în limita sumei convenite iar, pe de altă parte, pârâta, avea obligaţia de a deconta contravaloarea serviciilor medicale prestate, în limita stabilită prin contract.
În speţă, pârâta şi-a respectat întocmai obligaţiile contractuale în sensul că a plătit reclamantului sumele de bani cuvenite pentru serviciile medicale prestate, în limita stabilită prin contract. Reclamantul, însă, dincolo de prevederile contractuale, a prestat servicii medicale suplimentare, a căror valoare depăşeşte limita valorică convenită de părţi, solicitarea acestuia de a obliga pârâta să îi deconteze aceste servicii fiind neîntemeiată în condiţiile în care acestea nu au făcut obiectul convenţiei părţilor şi nu a existat o modificare a contractului iniţial făcută prin acordul de voinţă al părţilor.
Prin urmare, reţinând că reclamantul este singurul în culpă, în timp ce pârâta şi-a îndeplinit obligaţiile contractuale aşa cum au fost asumate, instanţa de apel a constatat că hotărârea primei instanţe este temeinică şi legală şi, în baza art. 296 C. proc. civ., a respins apelul reclamantului ca nefondat.
Împotriva deciziei sus menţionate, a declarat recurs reclamantul Spitalul Municipal „A.C." Tecuci, invocând dispoziţiile art. 304 pct. 7 şi 9 C. proc. civ., în temeiul cărora a solicitat admiterea recursului, modificarea Deciziei civile nr. 59/A a Curţii de Apel Galaţi şi admiterea acţiunii astfel cum a fost formulată.
În dezvoltarea motivelor de nelegalitate invocate, recurentul-reclamant a reiterat pe scurt istoricul cauzei, după care, a arătat că prin contractele cadru încheiate în fiecare an se stabileau în baza punctajelor, un anumit plafon însă niciodată acesta nu era satisfăcător şi nu acoperea toate cheltuielile efectuate cu aceste cazuri validate de Casa Naţională de Sănătate dar nedecontate.
A mai susţinut recurentul că din conţinutul şi prevederile contractelor cadru rezultă că aceste convenţii pot fi modificate prin acte adiţionale cu acordul părţilor, însă intimata nu a dat curs niciodată la demersurile efectuate de către reprezentanţii spitalului.
A arătat recurentul că a dovedit cu acte şi expertiza contabilă că în calitatea sa de furnizor de servicii medicale trebuie să asigure toate urgenţele, acestea reprezentând un procent de 80% din activitatea spitalului, astfel că numărul de cazuri rezolvate (DRG) pe perioada 2009 - 2012 a fost de 65.325 din care doar 54.271 au fost achitate de Casa de Sănătate Galaţi, diferenţa de 11.042 de cazuri în valoare de 13.770.851,40 RON nefiind achitată.
În continuare, a arătat recurentul că alegerea furnizorului de servicii medicale este un drept reglementat fără echivoc prin lege fiecărui asigurat, iar spitalul nu poate refuza prestarea serviciilor medicale pentru care este specializat.
Casele de Asigurări de Sănătate au ca principala atribuţie administrarea bugetului propriu fiind autorizate să încheie contracte de furnizare servicii medicale cu furnizorii de servicii medicale şi în baza acestor contracte, casele de asigurări de sănătate să deconteze serviciile medicale contractate cu furnizorii de servicii medicale în condiţiile contractului-cadru, însă acestea au obligaţia de a suporta toate prestaţiile medicale pentru persoanele asigurate altfel deciziile contravin legii speciale a pacientului.
În speţă, a arătat recurentul că deşi s-a stabilit un plafon maxim, spitalul a prestat servicii medicale spitaliceşti, depăşind sumele menţionate în contracte apreciind că pentru beneficiarii de asigurări de sănătate care contribuie şi achită lunar toate contribuţiile la care sunt obligaţi să nu se admită decontarea sumelor validate de către Casa Naţională motivat doar de faptul că se invocă acele plafoane maxime care pot fi modificate doar prin acordul expres al părţilor, prin negociere şi acte adiţionale semnate de ambele părţi.
În concluzie, a susţinut recurenta că intimata este obligată să suporte toate prestaţiile medicale pentru persoanele asigurate având în vedere că e lângă contractul cadru există şi Legea pacientului pe care conducerea spitalului trebuie să o respecte.
Analizând decizia atacată în raport de criticile formulate, în Urnitele controlului de legalitate şi temeiurilor de drept invocate, Înalta Curte constată că recursul este nefondat pentru următoarele considerente:
Prealabil examinării motivelor de nelegalitate, prima chestiune ce se impune a fi precizată este cea referitoare la obligaţia prevăzută în sarcina părţii care exercită această cale de atac de a respecta dispoziţiile art. 3021 şi 304 C. proc. civ. Exigenţele impuse prin cele două texte legale au în vedere faptul că recursul, în concepţia actuală, este cale extraordinară de atac şi în consecinţă, ca ultim grad de jurisdicţie nu îşi propune rejudecarea fondului, ci examinarea legalităţii hotărârilor atacate în condiţiile art. 304 pct. 1 - 9 C. proc. civ.
În speţă, deşi reclamantul a indicat în memoriul de recurs motivele de nelegalitate prevăzute la punctele 7 şi 9 ale art. 304 C. proc. civ., acesta nu a structurat criticile formulate subsumat acestora.
Este de reţinut, de asemenea, că simpla nemulţumire a părţii cu privire la soluţia pronunţată de instanţa de apel, modalitatea în care aceasta a analizat probele administrate în cauză, precum şi succinta relatare a situaţiei de fapt nu pot constitui obiectul analizei instanţei de recurs în raport de dispoziţiile art. 304 C. proc. civ.
Faţă de aceste precizări se reţine că potrivit prevederilor art. 304 pct. 7 C. proc. civ., o hotărâre judecătorească poate fi recurată atunci când nu cuprinde motivele pe care se sprijină sau când cuprinde motive contradictorii ori străine de natura pricinii iar conform art. 261 alin. (1) pct. 5 C. proc. civ., hotărârea trebuie să cuprindă motivele de fapt şi de drept care au format convingerea instanţei, precum şi motivele pentru care au fost înlăturate cererile părţilor.
Obligaţia instanţei de a motiva hotărârea adoptată, consacrată legislativ prin dispoziţiile art. 261 C. proc. civ., are în vedere stabilirea în considerentele hotărârii a situaţiei de fapt expuse în detaliu, încadrarea în drept, examinarea argumentelor părţilor şi punctul de vedere al instanţei faţă de fiecare argument relevant, şi, nu în ultimul rând raţionamentul logico-juridic care a fundamentat soluţia pronunţată.
În cauză, motivarea deciziei curţii de apel răspunde acestor exigenţe legale, având în vedere că au făcut obiectul examinării efective apărările şi susţinerile părţilor, situaţia de fapt şi dezlegarea în drept statuată fiind temeinice şi legale.
Astfel, se constată că, în mod corect a reţinut instanţa de control judiciar că raportul juridic dedus judecăţii este reglementat de dispoziţiile Legii nr. 95/2006, relaţiile dintre furnizorii de servicii medicale şi casele de asigurări de sănătate fiind stabilite pe bază de contracte anuale iar depăşirea plafonului convenit, respectiv decontarea cheltuielilor suplimentare nu este posibilă decât în situaţia existenţei unei modificări a contractului iniţial, încheiată în baza acordului părţilor, potrivit dispoziţiilor art. 969 C. civ.
Cu alte cuvinte, reclamantul nu poate solicita decontarea sumelor a căror valoare depăşeşte limita convenită prin contract de vreme ce nu a existat un acord de voinţă în sensul majorării plafonului stabilit iniţial, fiind obligat să presteze servicii medicale în limita sumei convenite iar în situaţia în care punctajul acordat în urma evaluării ar fi fost nesatisfăcător avea la dispoziţie căile legale pentru atacarea deciziilor de stabilire a acestuia.
Este de observat că reclamantul nu numai că nu a făcut demersurile legale pentru modificarea punctajului acordat, respectiv a plafonului stabilit, dar a continuat să furnizeze servicii medicale peste valoarea corespunzătoare punctajului, apreciind că pârâta are obligaţia decontării tuturor serviciilor indiferent de valoarea acestora, fapt ce contravine prevederilor art. 195 şi 246 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii.
Motivul prevăzut de art. 304 pct. 9 C. proc. civ. vizează lipsa temeiului legal al hotărârii criticate sau aplicarea greşită a legii.
În cauză, niciuna din cele două ipoteze nu a fost argumentată corect, reclamantul neindicând încălcarea sau greşita aplicare a vreunei norme legale.
În speţă, motivul de nelegalitate a fost invocat cu scopul de a repune în discuţie probele şi de a solicita instanţei de recurs să reconsidere concludenta lor, ceea ce nu este permis în această fază procesuală.
În concluzie, cu referire la motivele invocate se va reţine că reclamantul prin argumentele aduse a cerut instanţei de recurs să statueze asupra cauzei ca atare, judecând în fond şi nu doar să verifice decizia din apel în ce priveşte modul de aplicare a legii.
Altfel spus, situaţia de fapt stabilită de instanţa de apel, constituie o premisă care nu mai poate fi repusă în discuţie în cadrul controlului de legalitate exercitat pe calea recursului, iar argumentele recurentului nu relevă nicio încălcare a dispoziţiilor legale de natură să impună modificarea soluţiei adoptate.
Aşa fiind, se constată că, instanţa de apel a analizat şi a răspuns tuturor criticilor formulate, în cauză neexistând motive de nelegalitate, astfel încât, decizia atacată este la adăpost de orice critică, urmând ca, în temeiul dispoziţiilor art. 312 alin. (1) C. proc. civ., recursul declarat de reclamantul Spitalul Municipal A.C. Tecuci împotriva Deciziei civile nr. 59/A din 7 mai 2014 pronunţată de Curtea de Apel Galaţi, secţia I civilă să fie respins, ca nefondat.
PENTRU ACESTE MOTIVE
ÎN NUMELE LEGII
DECIDE
Respinge ca nefondat recursul declarat de reclamantul Spitalul Municipal A.C. Tecuci împotriva Deciziei civile nr. 59/A din 7 mai 2014 pronunţată de Curtea de Apel Galaţi, secţia I civilă.
Irevocabilă.
Pronunţată în şedinţă publică, astăzi 10 februarie 2015.
| ← ICCJ. Decizia nr. 403/2015. Civil. Constatare nulitate act.... | ICCJ. Decizia nr. 405/2015. Civil. Acţiune în anulare. Recurs → |
|---|
