Pretenţii. Sentința nr. 2582/2016. Judecătoria RÂMNICU VALCEA
| Comentarii |
|
Sentința nr. 2582/2016 pronunțată de Judecătoria RÂMNICU VALCEA la data de 12-05-2016 în dosarul nr. 2582/2016
Cod ECLI ECLI:RO:JDRMV:2016:001._
Dosar nr._
ROMÂNIA
JUDECĂTORIA RÂMNICU VALCEA, JUDEȚUL V.
Operator de date cu caracter personal nr. 4246
SENTINȚA CIVILĂ NR.2582
Ședința publică din data de 12 mai 2016
Instanța constituită din:
Președinte: B. D.
Grefier: O. M.
Pe rol fiind pronunțarea asupra acțiunii civile formulate de reclamantul D. F. P.(decedat) prin moștenitorii D. D. V., D. D.-P. și D. D.-M., în contradictoriu cu pârâții C. NAȚIONALĂ DE A. DE S. și C. JUDEȚEANĂ DE A. DE S. V., având ca obiect pretenții.
La apelul nominal făcut în ședința publică cu ocazia pronunțării lipsesc părțile.
Se expune referatul cauzei de grefierul de ședință, care învederează că reclamanți au depus la dosar concluzii scrise, după care:
Se constată că dezbaterile asupra fondului cauzei au avut loc în ședința publică din data de 05.05.2016, fiind consemnate în scris în încheierea de ședință din aceeași dată, încheiere ce face parte integrantă din prezenta hotărâre.
INSTANȚA
Deliberând, constată următoarele:
Prin cererea înregistrată la data de 23.03.2015 pe rolul Tribunalului V. sub nr._, reclamantul D. F. P., în contradictoriu cu pârâții C. NAȚIONALĂ DE A. DE S. și C. JUDEȚEANĂ DE A. DE S. V., a solicitat ca prin hotărârea ce se va pronunța să se dispună obligarea acestora la plata sumei de 4500 lei, reprezentând contravaloare investigație PET/CT, precum și a sumei de 500 lei, reprezentând contravaloare combustibil si șofer, pentru deplasare auto, cu cheltuieli de judecată.
În motivarea cererii, a arătat că în cursul anului 2014, a fost diagnosticat cu liposarcom 1/3 proximală coapsă dreaptă, pentru care a suferit intervenție chirurgicală în luna ianuarie 2014, ulterior februarie 2014. Datorită faptului că boala a recidivat, a suferit și cea de-a treia operație, la 1 august 2014.
La indicațiile medicului chirurg și oncolog, a solicitat efectuarea unui PET/CT, pentru a evalua efectele intervenției chirurgicale și ale tratamentelor, motiv pentru care a efectuat o solicitare
în acest sens, la Comisia de Experți a CNAS.
Prin Decizia nr._/22.09.2014, emisă de comisia de experți, nu s-a avizat cererea acestuia, cu recomandarea ca, această investigație urmează a fi făcuta după trei luni.
Având în vedere evoluția bolii, a fost nevoit să suporte contravaloarea acestui examen prin plata personală, fapt ce s-a întâmplat în data de 23.09.2014, conform Ordinului de plată în cuantum de 4.500 lei, sumă ce s-a virat în contul Centrului de Diagnostic Pozitron Diagnosztika.
Pentru a efectua această investigație, a fost nevoit să suporte și cheltuielile de transport, respectiv combustibil și șofer, în cuantum de 500 lei.
Necesitatea, utilitatea și urgența efectuării acestei investigații rezultă din împrejurarea că, în data de 17 noiembrie 2014, a suferit o nouă intervenție chirurgicală, astfel că, efectuarea acestei investigații era absolut necesară, reevaluarea la 3 luni propusă de comisia de experți fiind de natură a-i afecta sănătatea, în condițiile în care ulterior PET/CT - ului de control s-a constatat necesitatea reintervenției chirurgicale.
Anterior promovării prezentei acțiuni, a solicitat pârâților să-i restituie suma de 5000 lei - contravaloare investigație plus cheltuieli de deplasare, prin scrisori recomandate, însă, după expirarea termenului legal, a constatat că pârâtele nu au înțeles să dea curs solicitării sale și nici să justifice un eventual refuz.
Mai arată, cu referire la aplicabilitatea art.34 din Constituția României, că este asigurat la sistemul național de sănătate, aceste servicii fiindu-i garantate gratuit.
A solicitat proba cu înscrisuri.
La data de 22.06.2015, pârâta C. NAȚIONALĂ DE A. DE S., a depus la dosar întâmpinare, prin care a solicitat respingerea acțiunii, ca neîntemeiată, arătând în esență că în conformitate cu art. 253 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, cu modificările și completările ulterioare, decontarea serviciilor medicale, a medicamentelor și dispozitivelor medicale se face în baza contractelor încheiate între casele de asigurări și furnizorii de servicii medicale, indiferent de casa de asigurări unde este luat în evidență asiguratul, pe baza documentelor justificative stabilite prin Contractul-cadru.
Casele de asigurări încheie cu furnizorii de servicii medicale, medicamente și dispozitive medicale contracte pentru furnizarea de servicii și pentru plata acestora, urmărind realizarea echilibrului financiar.
C. legislativ care reglementa la momentul solicitării de către pacient efectuarea investigației PET-CT, era Ordinul Președintelui Casei Naționale de A. de S. nr. 190/2013 pentru aprobarea Normelor tehnice de realizare a programelor naționale de sănătate curative pentru anii 2013 și 2014, cu modificările și completările ulterioare în cuprinsul căruia, în cadrul Programului Național de Oncologie era prevăzut și Subprogramul de monitorizare a evoluției bolii la pacienții cu afecțiuni oncologice prin PET-CT.
Toate dosarele se depun la casele de asigurări de sănătate, care le transmit lunar la CNAS, în primele 10 zile calendaristice ale fiecărei luni, cu adresă de înaintare și tabel centralizator al dosarelor înaintate. Criteriile de eligibilitate pentru efectuarea investigației medicale constând în PET-CT sunt prevăzute în cuprinsul Ordinului CNAS nr. 180/2013.
Cu privire la investigația medicală în sine, menționează că PET-CT-ul este una dintre investigațiile medicale imagistice de diagnosticare și monitorizare a afecțiunilor oncologice, iar reglementarea legală a acestei investigații presupune și respectarea unor criterii de eligibilitate menționate expres în Ordinul CNAS nr. 180/2013.
Pe acest fond, în pachetul de servicii medicale de bază sunt incluse și alte proceduri imagistice de înaltă performanță, de diagnosticare și monitorizare a afecțiunilor oncologice și anume: investigația imagistică constând în Computer Tomograf (CT) și investigația imagistică constând în Rezonanță Magnetică Nucleară (RMN).
Din punct de vedere procedural, recomandarea de efectuare a unui examen PET-CT în cazul unui pacient diagnosticat cu afecțiune de sarcom osos sau de părți moi, presupune îndeplinirea unei proceduri prealabile care constă în recomandarea de către medicul curant specialist și efectuarea de către pacient a testelor standard imagistice.
În data de 11.09.2014 C.A.S. V. a transmis Comisiei de experți de la nivelul C.N.A.S., dosarul reclamantului, având ca obiect solicitarea de aprobare a investigației PET-CT, iar în urma analizării acestor documente, având în vedere rezultatele concludente ale investigațiilor imagistice RMN efectuate de către pacient în perioada 17.06._14 coroborate cu mențiunile cuprinse în celelalte documente medicale, Comisia pentru monitorizare de la nivelul C.N.A.S., prin Decizia nr._/22.09.2014, a recomandat ca și investigație imagistică relevantă, efectuarea unui examen RMN la 3 luni de la intervenție, aceasta fiind singura recomandare în conformitate cu legislația aplicabilă în materie, în măsură să-i asigure pacientului o asistență medicală eficientă și care se deconta din F.N.U.A.S.S.
Referitor la solicitarea reclamantului de obligare a pârâtelor la plata sumei de 500 de lei reprezentând contravaloare combustibil și șofer pentru deplasare auto, având în vedere destinația bugetului F.N.U.A.S.S., expres reglementată de art.262 din Legea nr.95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, cu modificările și completările ulterioare, rezultă că din bugetul mai sus amintit se pot deconta către furnizorii de servicii medicale, și nu către asigurați, numai contravaloarea serviciilor medicale.
Totodată, serviciile medicale acordate la cererea asiguraților se suportă de către asigurați, potrivit art. 237 alin.(l) lit. i) din Legea nr. 95/2006, cu modificările și completările ulterioare.
Față de cele mai sus menționate, rezultă că nu există temei legal astfel încât din bugetul F.N.U.A.S.S. să poate fi decontate serviciile medicale efectuate la solicitarea asiguraților sau a altor cheltuieli personale adiacente, în speță, cheltuielile cu deplasarea auto.
Se mai susține că rațiunea juridică a textului constituțional de la art. 34 alin. 1 și 2 este de a ocroti sănătatea tuturor cetățenilor, iar această accepțiune nu este aceea de a acorda tratament preferențial unui cetățean în defavoarea altuia, invocând în acest sens art. 16 alin.1 din Constituție.
În drept, au fost invocate dispozițiile art. 205 -206 Cod de procedură civilă.
În dovedire se solicită proba cu acte.
La data de 19.06.2015, pârâta C.A.S. V., a depus la dosar întâmpinare, prin care a invocat excepția necompetenței materiale a tribunalului, în raport de prevederile art. 95 pct. 1, raportat la prevederile art. 94 pct. 1 lit. j) din C.P.C., excepția lipsei calității procesuale pasive, pe motiv că nu a avut altă atribuție decât aceea de a transmite dosarul întocmit și depus de către reclamant, către comisia de experți existentă la nivelul acestei instituții centrale, organ competent, din punct de vedere legal, să analizeze, să aprecieze, și să hotărască în ce privește aprobarea investigațiilor medicale de tipul celui efectuate de către pârât.
Pe fond, a solicitat respingerea acțiunii ca neîntemeiată, arătând că decizia de respingere a solicitării reclamantului a fost luată în conformitate cu dispozițiile legale,
În drept, au fost invocate dispozițiile art. 205 -206 Cod de procedură civilă.
La data de 16.06.2015 a decedat reclamantul, astfel că la primul termen de judecată din data de 15.09.2015, a fost încuviințată cererea de introducere în cauză a moștenitorilor, anume D. D. V., D. D., D. P..
Prin cererea de precizare depusă la data de 02.12.2015, reclamanții au indicat temeiul de drept, respectiv dispozițiile art.236, art.237, art.246 din Legea nr.95/2006 și Legea nr.544/2004.
În ședința publică din data de 26.01.2016, instanța a rămas în pronunțare asupra excepției necompetenței materiale invocate de pârâta C. de A. de S. V..
Prin sentința civilă nr.236/09.02.2016, Tribunalul V. a admis excepția necompetenței sale materiale în soluționarea cauzei, în raport de dispozițiile art.129 alin.2 pct.2, art.130 alin.2, art.131 alin.1 C.pr.civ., raportat la art.132 C.pr.civ., și a declinat competența de soluționare a cauzei în favoarea Judecătoriei Rm. V..
Pe rolul acestei instanțe, cauza a fost înregistrată sub același număr de dosar, respectiv_ .
Potrivit actelor depuse la dosar, instanța reține că reclamantului, la data de 23.12.2014, în urma examinării IRM la centul SanMed, i s-a depistat o formațiune voluminoasă mixtă(tisulară și lichidiană) dezvoltată la nivelul coapsei drepte în treimea proximală cu gadolinofilie peri și intralezională, fără componente grăsoase.
Reclamantul se internează la data de 20.01.2014 la Spitalul Clinic de ortopedie-traumatologie și TBC osteo-articular „F. București”, unde se practică biopsie la acest nivel. Conform buletinului Histopatologic nr._-710/28.01.2014 se constată fragmente de țesut tumoral cu aspecte de liposarcom mioxid.
La data de 10.02.2014, reclamantul se internează la același spital și i se practică rezecția în . se trimite la laboratorul de anatomie patologică. Conform buletinului Histopatologic nr._-854/26.02.2014 se constată liposarcom cu celule rotunde.
Reclamantul a făcut o cerere de aprobare a unei investigații PET-CT, către Comisia de experți a Casei Naționale de A. de S. pentru implementarea Programului național de oncologie și pentru monitorizarea activă a terapiilor specifice oncologice, iar la data de 12.03.2014 prin Decizia nr.2804, comisia avizează această cerere.
La data de 18.03.2014 cu ocazia examinării se concluzionează: „fără leziuni hipercaptante FDG de tip malign detectabile la examenul PET-CT. Modificări morfo-metabolice femurale stânga de tip benign, necesar monitorizare.”
În tot acest timp, reclamantul a fost supus unui tratament cu chimioterapie.
Conform Buletinului histopatologic din data de 04.06.2014 eliberat de furnizorul de servicii medicale Onco Team Diagnostic, acesta a indicat diagnosticul de liposarcom cu celule rotunde grad înalt de malignitate. Rezultatul investigației imagistice RMN coapse bilaterale cu substanță de contrast din 17.06.2014 efectuat de SanMed, a relevat prezența unui „rest tumoral/recidivă tumorală locală în porțiunea anterioară a 1/3 proximale a coapsei drepte. Probabil encondrom în 1/3 femurală stânga. Se recomandă corelare cu examen radiografic.”
De asemenea, buletinul de investigații radiologice ale investigației imagistice IRM coapsă dreapta cu substanță de contrast, din data de 18.07.2014 efectuat de către pacient la alt centru de diagnostic a evidențiat „formațiunea tumorală localizată în 1/3 superioară antero laterală a coapsei drepte, în progresie dimensională și loco regională față de examenul anterior din 17.06.2014.”
Potrivit epicrizei buletinului de externare din data de 04.08.2014, eliberat de Spitalul Clinic de ortopedie-traumatologie și TBC osteo-articular „F. București”, unde reclamantul a fost spitalizat, „pacientul cunoscut cu formațiune tumorală coapsă dreaptă operată în luna februarie, se internează cu formațiune tumorală coapsă dreaptă recidivantă, diagnostic confirmat clinic și imagistic. În clinică se decide și se practică excizia formațiunii”.
Reclamantul a depus la C.A.S. V. la data de 11.09.2014 o cerere prin care solicita aprobarea unei investigații PET-CT, potrivit dispozițiilor legale, de Comisia de experți a Casei Naționale de A. de S. pentru implementarea Programului național de oncologie și pentru monitorizarea activă a terapiilor specifice oncologice.
Cererea avea la bază actele medicale indicate mai sus, consimțământul pacientului, adeverința de salariat, respectiv asigurat pentru asigurările sociale de sănătate, precum și Referatul de justificare pentru examen PET–CT, eliberat de medicii oncologi, în care se arată motivele recomandării ”suspiciune recidivă sau rest tumoral postoperator”.
Prin Decizia nr._/22.09.2014 a Comisiei de experți a Casei Naționale de A. de S. pentru implementarea Programului național de oncologie și pentru monitorizarea activă a terapiilor specifice oncologice, nu se avizează cererea, cu motivarea că se recomandă RMN coapsă la 3 luni de la intervenție.
La data de 24.09.2014, pe cheltuială personală(fila 7 dosar), reclamantul face totuși această investigație PET – CT și reiese o persistență tumorală de tip chistic în musculatura cvadricipitală a coapsei drepte.
La data de 20.11.2014 reclamantul este supus unei noi intervenții chirurgicale la Institutul oncologic „Prof. Dr. I. C.” din Cluj N., unde s-a practicat excizia largă a formațiunii tumorale în vederea obținerii marginilor de rezecție oncologice.
La data de 16.06.2015 reclamantul decedează(fila 50 dosar), iar la data de 02.12.2015 moștenitorii acestuia, D. D. V., D. D. și D. P., formulează cerere de introducere în cauză, înțelegând să continue procesul început de autor.
Dispozițiile legale aplicabile sunt conținute în Legea nr.95/2006, care la art. 219 din Legea nr.95/2006, arată că (1) asigurările sociale de sănătate reprezintă principalul sistem de finanțare a ocrotirii sănătății populației care asigură accesul la un pachet de servicii de bază pentru asigurați. (2) Obiectivele sistemului de asigurări sociale de sănătate sunt: a) protejarea asiguraților față de costurile serviciilor medicale în caz de boală sau accident;
În acest sens, dispozițiile art. 230 din lege, reglementează la alin. (1) că, asigurații beneficiază de pachetul de servicii de bază în caz de boală sau de accident, din prima zi de îmbolnăvire sau de la data accidentului și până la vindecare, în condițiile stabilite de prezenta lege, de contractul-cadru și normele sale de aplicare.
(2) Asigurații au următoarele drepturi:
d) să beneficieze de pachetul de servicii de bază în mod nediscriminatoriu, în condițiile legii;
e) să beneficieze de rambursarea tuturor cheltuielilor efectuate pe perioada spitalizării cu medicamentele, materialele sanitare și investigațiile paraclinice la care ar fi fost îndreptățiți fără contribuție personală, în condițiile impuse de contractul-cadru;
Astfel, art. 236 din Legea nr.95/2006 arată că (1) asigurații au dreptul la servicii medicale pentru vindecarea bolii, pentru prevenirea complicațiilor ei, pentru recuperarea sau cel puțin pentru ameliorarea suferinței, după caz. (2) Tratamentul medical se aplică de către medici sau asistenți medicali și de alt personal sanitar, la indicația și sub supravegherea medicului, iar potrivit art. 237 (1) din lege, serviciile medicale curative ale căror costuri sunt suportate din fond sunt: b) serviciile medicale acordate persoanei bolnave până la diagnosticarea afecțiunii: anamneză, examen clinic, examene de investigații paraclinice;
Dispozițiile art. 248 alin. 1 din lege enumeră serviciile care nu sunt decontate din fond, contravaloarea acestora fiind suportată de asigurat, de unitățile care le solicită, de la bugetul de stat sau din alte surse, după caz.
În aplicarea dispozițiilor legale, potrivit art. 278 (1) din lege, pe lângă CNAS și casele de asigurări de sănătate funcționează comisii de experți pentru implementarea programelor naționale de sănătate, finanțate din fond, precum și alte activități stabilite prin ordin al președintelui CNAS.
Așa se facă că prin, Ordinul președintelui Casei Naționale de A. de S. nr. 180 din 21 martie 2013 privind aprobarea regulamentelor de organizare și funcționare ale comisiilor de experți de la nivelul Casei Naționale de A. de S. pentru implementarea unor programe naționale, respectiv subprograme de sănătate, cu scop curativ, finanțate din bugetul Fondului național unic de asigurări sociale de sănătate, la Anexa 1 - Regulament de Organizare și Funcționare a comisiilor de experți ale Casei Naționale de A. de S. pentru implementarea Programului național de oncologie și pentru monitorizarea activă a terapiilor specifice oncologice, pct. B - Monitorizarea activă a terapiilor specifice oncologice, 1. Comisia de experți a Casei Naționale de A. de S. pentru monitorizarea activă a terapiilor specifice oncologice, denumită în continuare Comisia pentru monitorizare, are următoarele atribuții:
a) analizează dosarul fiecărui bolnav, transmis prin poștă de casele județene de asigurări de sănătate, în vederea aprobării efectuării examinării PET/CT (Positron Emission Tomography/Computed Tomography);
b) emite decizii de aprobare/respingere a efectuării examinării PET/CT, a căror valabilitate începe la data emiterii acestora. Deciziile de aprobare au o valabilitate de 3 luni. Nu se emit decizii cu valabilitate retroactivă;
5. Circuitul documentelor:
a) Documentul principal îl reprezintă referatul de justificare, completat de medicul curant oncolog/hematolog, cu respectarea criteriilor de eligibilitate, și avizat de coordonatorul de program de la nivelul județului respectiv sau din centrul universitar, după caz.
b) Dosarele pacienților pentru aprobarea efectuării examinării PET/CT trebuie să conțină: referatul de justificare, investigațiile care susțin diagnosticul și evoluția bolii, copia actului de identitate, consimțământul pacientului.
c) Dosarele se depun la casele de asigurări de sănătate, care le transmit lunar la CNAS, în primele 10 zile calendaristice ale fiecărei luni, cu adresă de înaintare și tabel centralizator al dosarelor înaintate.
d) Pentru dosarele incomplete sau care nu respectă criteriile de eligibilitate, întreaga responsabilitate revine în exclusivitate medicului curant și caselor de asigurări de sănătate în evidența cărora se află pacienții și acestea sunt respinse de drept.
e) Comisia pentru monitorizare analizează în sesiuni ordinare sau extraordinare dosarele depuse și emite decizii de aprobare/respingere a efectuării explorării.
În ceea ce privește criteriile de eligibilitate, la data de 11.09.2014, când reclamantul s-a adresat CNAS, era în vigoare Ordinul președintelui Casei Naționale de A. de S. nr. 190/2013 pentru aprobarea Normelor tehnice de realizare a programelor naționale de sănătate curative pentru anii 2013 și 2014, completat prin Ordinul C. Națională de A. de S. nr. 269/2014 privind modificarea și completarea Normelor tehnice de realizare a programelor naționale de sănătate curative pentru anii 2013 și 2014, care la art. 37 (2), arată că în relațiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, furnizorii de servicii medicale paraclinice pentru unele programe/subprograme naționale de sănătate curative evaluați, selectați și aflați în relație contractuală cu casele de asigurări de sănătate pentru furnizare de servicii medicale în asistența medicală de specialitate din ambulatoriu pentru specialitățile paraclinice au obligațiile prevăzute în Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, precum și următoarele obligații: b) să efectueze investigațiile medicale paraclinice astfel:- investigațiile PET-CT numai în baza deciziei de aprobare emise de comisia de experți constituită la nivelul Casei Naționale de A. de S. prin ordin al președintelui Casei Naționale de A. de S.. Decizia de aprobare se eliberează dacă sunt îndeplinite criteriile de eligibilitate prevăzute în cap. VIII^1 titlul "Programul național de oncologie" subtitlul "Subprogramul de monitorizare a evoluției bolii la pacienții cu afecțiuni oncologice prin PET-CT". Valabilitatea deciziei de aprobare este de 45 de zile calendaristice;
Conform „Subprogramului de monitorizare a evoluției bolii la pacienții cu afecțiuni oncologice prin PET-CT” se stabilesc, așa numitele „criterii de eligibilitate pentru pacienți adulți”, care la pct.12. - sarcoame osoase sau de părți moi – se recomandă PET-CT pentru evaluarea cazurilor cu indicație chirurgicală cu intenție de radicalitate, atunci când testele standard imagistice sunt neconcludente.
În același sens, a se vedea și Ordinul nr. 423/29.03.2013 al Ministerului Sănătății pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2013 a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2013 – 2014, care arată că, investigațiile PET-CT vor fi decontate de către Casele de A. de S. pentru evaluarea cazurilor de sarcoame osoase sau de părți moi cu indicație chirurgicală cu intenție de radicalitate, atunci când testele standard imagistice (CT și/sau RMN) sunt neconcludente sau negative.
În contextul acestor dispoziții legale, trebuie subliniat, în primul rând, că situația reclamantului nu se regăsește enumerată de dispozițiile art. 248 alin. 1 din Legea nr.95/2006, privind serviciile ce nu sunt decontate din fond. Cum regula prevăzută de lege este aceea a accesului liber la serviciile medicale existente, a căror contravaloare este decontată din fond, se impune o interpretare restrictivă a dispozițiilor legale ce enumeră situațiile exceptate de la plata serviciului medical de către fond, așa încât serviciul solicitat de reclamant se înscrie în categoria costurilor suportate din fond.
În al doilea rând, se pune în discuție faptul că, prin decizia de neavizare a cererii i s-a obstrucționat reclamantului accesul la o investigație cu PET-CT a cărei contravaloare să fie suportată de fond. În acest sens, instanța trebuie să analizeze motivele pentru care s-a emis acest refuz al comisiei de a permite reclamantului accesul la această investigație a cărei contravaloare să fie decontată din fond, în contextul în care Ordinul președintelui Casei Naționale de A. de S. nr. 180 din 21 martie 2013 privind aprobarea regulamentelor de organizare și funcționare ale comisiilor de experți de la nivelul Casei Naționale de A. de S. pentru implementarea unor programe naționale, respectiv subprograme de sănătate, cu scop curativ, finanțate din bugetul Fondului național unic de asigurări sociale de sănătate, nu prevede nici o posibilitate pentru solicitanți de a contesta un refuz al acestei comisii. În virtutea principiului liberului acces la justiție, reclamantul, și ulterior moștenitorii acestuia, s-au văzut nevoiți să apeleze la calea în despăgubiri civile constând în contravaloarea investigației cu PET-CT, achitată din fonduri personale.
Fără a analiza legalitatea Ordinului președintelui Casei Naționale de A. de S. nr.190/2013 pentru aprobarea Normelor tehnice de realizare a programelor naționale de sănătate curative pentru anii 2013 și 2014, completat prin Ordinul C. Națională de A. de S. nr. 269/2014 (nu există cerere în acest sens - respectarea principiului disponibilității -, iar instanța de față nu este competentă pentru o asemenea analiză), instanța trebuie totuși să-l interpreteze în sensul dispozițiilor legale de a căror executare și aplicare trebuie să se asigure.
Astfel, „criteriile de eligibilitate” stabilite prin acest ordin, care permit sau nu accesul unui bolnav la servicii de investigare cu PET-CT, achitate din fondul de sănătate, trebuie să se subordoneze principiilor stabilite de Legea 95/2006 (art.219, 230, 236).
Așa se face că, recomandarea de monitorizare a evoluției bolii - sarcoame osoase sau de părți moi - la pacienții cu afecțiuni oncologice prin PET-CT, pentru evaluarea cazurilor cu indicație chirurgicală cu intenție de radicalitate, numai atunci când testele standard imagistice sunt neconcludente(sau negative, conform completării prin Ordinul nr. 423/29.03.2013 al Ministerului Sănătății), trebuie interpretată în contextul dreptului asiguratului de a beneficia de pachetul de servicii de bază în caz de boală sau de accident, din prima zi de îmbolnăvire sau de la data accidentului și până la vindecare, constând, între altele, în investigațiile paraclinice la care ar fi fost îndreptățiți fără contribuție personală, în condițiile impuse de contractul-cadru, precum și a dreptului la servicii medicale pentru vindecarea bolii, pentru prevenirea complicațiilor ei, pentru recuperarea sau cel puțin pentru ameliorarea suferinței, după caz, ale căror costuri să fie suportate din fond.
Ori, în cazul reclamantului decizia de neavizare este practic nemotivată din această perspectivă, argumentul adus de comisie, anume – se recomandă RMN coapsă la 3 luni de la intervenție - neavând nici o legătură cu criteriul de eligibilitate inserat în ordin.
Ulterior, prin întâmpinare, pârâta CNAS susține că această comisie s-ar fi referit la criteriul prevăzut de ordin și că reclamantul nu l-ar fi îndeplinit, în sensul că s-au făcut mai multe intervenții chirurgicale pentru o boală neoplazică și pentru a evita un eventual rezultat fals negativ, așa cum s-a întâmplat în data de 18.03.2014 când PET – CT nu a evidențiat recidiva, este de preferat ca monitorizarea cazului să se facă prin RMN.
Pentru a determina ce înseamnă neconcludent în sensul criteriilor de eligibilitate stabilite de Ordinul președintelui Casei Naționale de A. de S. nr.190/2013, în contextul bolii reclamantului, trebuie văzute care sunt cazurile în care se recomandă examinarea PET/CT.
Astfel, în ceea ce îl privește pe reclamant, care era deja diagnosticat cu o boală neoplazică, demonstrată prin atâtea metode de investigare și tratament, ceea ce îl interesa, în efectuarea investigației cu PET – CT, era identificarea și localizarea exactă a tumorilor, respectiv demonstrarea sau excluderea metastazelor, măsurarea eficienței terapiei medicamentoase, recunoașterea tumorilor recurente în caz de suspiciune clinică, desemnarea locului pentru prelevarea probelor histologice, biopsie sau desemnarea exactă a locului pentru intervenție chirurgicală. Este o explicație mai largă pentru motivele recomandării PET-CT din referatul de justificare întocmit de medicii oncologi.
Caracterul concludent al celorlalte teste standard imagistice(în cazul de față RMN și CT) nu trebuie raportat la faptul că reclamantul avea deja un diagnostic clar, fapt ce nu ar mai fi impus unul nou, ci la precizia acestor investigații(RMN), în acest stadiu al bolii. Nu trebuie exclusă probabilitatea ca, datorită lipsei de claritate a investigațiilor cu RMN, intervențiile chirurgicale să nu fi fost eficiente, fapt ce a dus la numeroase recidive ale bolii neoplazice.
A interpreta Ordinul nr.190/2013 în sensul că, investigația cu PET-CT este recomandabilă numai pentru diagnosticarea unei boli, pentru care celelalte investigații standard imagistice au fost neconcludente sau negative, înseamnă o restrângere a aplicării legii doar la o categorie de bolnavi, fapt pe care Legea 95/2006 nu îl prevede.
Cu alte cuvinte, testele standard imagistice(în cazul reclamantului, RMN) au fost neconcludente, adică neconvingătoare, nu în ceea ce privește existența și identitatea bolii, ci în ceea ce privește întinderea tumorilor canceroase care afectau țesuturile. Ori, în stadiul bolii de care suferea reclamantul, la data de 22.09.2014, era necesară tocmai o identificare și localizare exactă a tumorilor, demonstrarea sau excluderea metastazelor, măsurarea eficienței terapiei medicamentoase, recunoașterea tumorilor recurente pentru o nouă intervenție chirurgicală, pentru oricare din acestea fiind utilă investigația cu PET – CT. Oricum, oricare dintre explorările imagistice enumerate nu se înlocuiesc, ci se completează una pe alta, fiecare dintre ele având avantaje și dezavantaje. PET/CT are avantajul că poate identifica de timpuriu modificările canceroase, chiar de câțiva milimetri, greu de depistat prin alte metode și că monitorizează tratamentului oncologic.
Oricum, comisia care a emis decizia de neavizare nu a explicat care era motivul legal sau medical pentru care a recomandat investigația cu RMN și de ce această investigație trebuia făcută la trei luni de la intervenție, când în discuție este o boală în care lupta se duce contracronometru. Astfel, neavizarea efectuării acestei investigații pe cheltuiala fondului și recomandarea unui RMN la 3 luni capătă caracter abuziv, cu atât mai mult cu cât investigația PET-CT din 24.09.2015, efectuată pe cheltuiala reclamantului a demonstrat recidiva și necesitatea unei noi intervenții chirurgicale.
De asemenea, nu se înțelege de ce comisia a recomandat investigația cu RMN la 3 luni de la intervenție și de ce nu a recomandat un PET-CT, la 3 luni de la intervenție, în condițiile în care acesta se ceruse. Totodată nu se explică pentru ce un RMN ar fi fost concludent la trei luni și nu mai devreme.
Dacă investigația cu PET – CT era exclusă din motive medicale în cazul reclamantului, comisia era datoare să facă aceste precizări, însă din argumentare nu se poate concluziona decât modul superficial în care a tratat cazul unui pacient cu o boală atât de gravă.
Argumentul formulat de pârâta CNAS că prin avizul favorabil de investigare cu PET-CT s-ar fi acordat tratament preferențial reclamantului în defavoarea altuia (invocând art. 16 alin.1 din Constituție), este cel puțin greșit. În analiza sa comisia trebuia să verifice necesitatea unei astfel de investigații în stadiul bolii reclamantului, și nu să verifice dacă alte persoane sunt defavorizate în accesul la această investigație. Comisia trebuie să se asigure de accesul egal al cetățenilor la astfel de investigații(are o obligație pozitivă prevăzută de art. 6 lit. i din Legea 95/2006) și nu de „neaccesul” egal la aceste investigații. Mai mult, tratamentele și investigațiile medicale achitate de fond, se fac în funcție de boală și nu în funcție de cât a contribuit beneficiarul lor la fondul de asigurări de sănătate sau de cât un alt cetățean accesează tratamentele și investigațiile medicale achitate de fond.
Cu alte cuvinte, discriminarea(pozitivă) de care vorbește pârâta presupune o distincție între situații analoage și comparabile, ori în speță nu se poate vorbi de o situație analoagă și comparabilă când termenii de comparație sunt un cetățean bolnav de cancer și ceilalți cetățeni.
Față de considerentele expuse, instanța constată că singurul remediu pentru prejudiciul adus reclamantului, prin moștenitorii săi, este acela de a beneficia de rambursarea cheltuielilor efectuate cu investigația paraclinică la care ar fi fost îndreptățit fără contribuție personală, în condițiile impuse de contractul-cadru, conform art. 230 alin.2 lit. e din Legea 95/2006.
Va fi admisă în parte acțiunea și obligată pârâta CNAS să achite moștenitorilor reclamantului suma de 4500 lei, contravaloarea investigației PET-CT, respingându-se pretenția acestora la plata contravalorii cheltuielilor de transport, întrucât această categorie de cheltuieli nu este prevăzută de lege a se suporta din fond.
În ceea ce privește excepția lipsei calității procesuale pasive invocată de CJAS V., se constată că prin Ordinul președintelui Casei Naționale de A. de S. nr. 180 din 21 martie 2013, pct. 5 lit. d), pentru dosarele incomplete sau care nu respectă criteriile de eligibilitate, întreaga responsabilitate revine în exclusivitate medicului curant și caselor de asigurări de sănătate în evidența cărora se află pacienții și acestea sunt respinse de drept.
Aceste dispoziții dau pârâtei CJAS V., în evidența căreia se afla reclamantul la momentul formulării cererii(la această instituție s-a întocmit dosarul) calitate procesuală pasivă, în sensul art. 36 cpc., urmând ca existența sau inexistența drepturilor și a obligațiilor afirmate să fie analizate pe fond.
Reținându-se culpa CNAS în emiterea Deciziei de neavizare, față de dispozițiile Ordinului președintelui Casei Naționale de A. de S. nr. 180 din 21 martie 2013, pct. 5 lit. d) se exclude culpa CJAS V. în completarea dosarului sau în respectarea criteriilor de eligibilitate, așa încât, instanța va respinge acțiunea față de pârâta CJAS V., ca neîntemeiată.
Văzând dispozițiile art. 453 cpc., va fi obligată pârâta CNAS la plata sumei de 500 lei cheltuieli de judecată către moștenitorii reclamantului.
PENTRU ACESTE MOTIVE
ÎN NUMELE LEGII
HOTĂRĂȘTE:
Admite în parte acțiunea formulată de reclamantul D. F. P.(decedat) prin moștenitorii D. D. V., D. D. și D. P., toți cu domiciliul ales la Cabinet avocat Cagil L. in Rm. V., .. A 97, .. V., în contradictoriu cu pârâții C. NAȚIONALĂ DE A. DE S., cu sediul în sector 3, București, Calea Călărașilor, nr. 248, . JUDEȚEANĂ DE A. DE S. V., cu sediul în Rm. V., ., nr. 27, județul V..
Obligă pârâta CNAS să achite moștenitorilor reclamantului suma de 4500 lei contravaloarea investigației PET-CT.
Respinge excepția lipsei calității procesuale pasive invocată de CJAS V..
Respinge acțiunea față de pârâta CJAS V..
Obligă pârâta CNAS la plata sumei de 500 lei cheltuieli de judecată către moștenitorii reclamantului.
Cu drept de apel în termen de 30 de zile de la comunicare.
Pronunțată în ședința publică azi 12.05.2016.
Președinte,
B. D.
Grefier,
O. M.
Red./Tehn.../17.05.2016
Comunicat părților 3 ex.
astăzi, .
| ← Reexaminare sanctiune contraventionala. Sentința nr. 2580/2016.... | Plângere contravenţională. Sentința nr. 2601/2016.... → |
|---|
