Pretenţii. Decizia nr. 2002/2015. Tribunalul DOLJ
| Comentarii |
|
Decizia nr. 2002/2015 pronunțată de Tribunalul DOLJ la data de 19-11-2015 în dosarul nr. 2002/2015
Dosar nr._
ROMÂNIA
TRIBUNALUL D.
SECȚIA I CIVILĂ
DECIZIE Nr. 2002/2015
Ședința publică de la 19 Noiembrie 2015
Completul compus din:
PREȘEDINTE M. E. N.
Judecător A. C. Tițoiu
Grefier G. D.
Pe rol judecarea apelului formulat de reclamantul S. C. JUDEȚEAN DE URGENȚĂ împotriva sentinței nr. 1968/24.06.2015 pronunțată de Judecătoria Băilești, în contradictoriu cu pârâtul B. A., având ca obiect pretenții.
La apelul nominal făcut în ședința publică au lipsit părțile.
Procedura legal îndeplinită.
S-a făcut referatul cauzei de către grefier care învederează că apelul a fost declarat în termen legal, se solicită judecarea cauzei în lipsă.
Nemaifiind alte cereri, instanța constată cauza în stare de judecată și rămâne în pronunțare asupra apelului.
TRIBUNALUL
Deliberând asupra apelului civil de față, reține următoarele:
Prin cererea înregistrată pe rolul acestei instanțe la data de 27.04.2015, reclamantul S. C. Județean de Urgență C. a chemat în judecată pe pârâtul B. A., solicitând instanței ca, prin sentința ce se va pronunța, să fie obligat la plata sumei de 1257,84 lei, reprezentând contravaloarea zilelor de spitalizare.
În motivarea acțiunii, reclamantul a arătat că în perioada 30.07._12 pârâtul a fost internat la secția Chirurgie Toracică, iar contravaloarea zilelor de spitalizare a fost de 1257,84 lei, sumă ce nu a fost achitată până în prezent, fiind astfel întrunite condițiile răspunderii civile delictuale prevăzută de dispozițiile art. 1357 și 1358 cod civil și dispozițiile art. 313 din Legea 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății.
A mai arătat că în conformitate cu dispozițiile art. 313 din Legea nr. 95/2006 ”pentru litigiile având ca obiect recuperarea acestor sume, furnizorii de servicii medicale se subrogă în toate drepturile și obligațiile procesuale ale caselor de asigurări de sănătate și dobândesc calitatea procesuală a acestora”, iar spitalul, în calitate de furnizor de servicii medicale, are obligația de a recupera prejudiciul cauzat, reprezentând cheltuielile efective ocazionate de asistența medicală acordată.
A precizat că sumele ocazionate de unitățile sanitare cu servicii medicale acordate pacienților victime ale agresiunilor sau accidentelor rutiere, trebuie recuperate de furnizorii de servicii medicale, în speța de față S. C. Județean de Urgență C. și restituite către Casa de Asigurări de Sănătate D., de la persoanele care datorează debitul.
A mai arătat că pârâtul avea obligația să efectueze demersurile legale pentru a stabili vinovăția autorului agresiunii, chiar și numai în scopul rezolvării obligațiilor ce rezultă din acordarea serviciilor medicale, demers nedovedit anterior promovării acțiunii în instanță, astfel că se poate prezuma că pârâtul își recunoaște culpa, constatând în omisiunea sau neglijența de a întreprinde demersuri judiciare pentru a face dovada că starea sănătății sale a fost afectată de o altă persoană care ar răspunde față de furnizorul de servicii medicale conform dispozițiilor art. 313 din Legea nr. 95/2006.
Totodată, a specificat că sunt îndeplinite condițiile răspunderii civile delictuale, respectiv: fapta ilicită care constă în neformularea unei plângeri penale împotriva agresorului pentru a atrage incidența prevederilor art. 313 din Legea nr. 95/2006; prejudiciul cauzat unității care constă în contravaloarea serviciilor medicale acordate pârâtului cu ocazia internării; raportul de cauzalitate între fapta săvârșită și prejudiciul produs, ca legătură de la cauză la efect și condiția vinovăției făptuitorului ca atitudine psihică a acestuia față de fapta sa și de prejudiciul produs, în momentul săvârșirii faptei.
De asemenea, a menționat că suma pretinsă cu titlu de despăgubire reprezintă o creanță bugetară.
În drept cererea a fost întemeiată pe dispozițiile art. 1357 și 1358 Cod. civil, art. 313 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății.
Cererea este scutită de plata taxei de timbru și a timbrului judiciar, în conformitate cu dispozițiile art. 30 din OUG nr. 80/2013.
La dosarul cauzei, reclamantul a depus, în scop probator, decontul de cheltuieli.
Pârâtul nu a formulat întâmpinare.
Prin sentința civilă nr.1968/24.06.2015, pronunțată de Judecătoria Băilești, în dosarul nr._, a fost respinsă cererea de chemare în judecată formulată de S. C. Județean de Urgență C., în contradictoriu cu pârâtul B. A., ca neîntemeiată
Pentru a se pronunța astfel, instanța a reținut următoarele:
Din motivarea în fapt și în drept pe care reclamantul a dat-o cererii sale, instanța a constatat că pretențiile pe care acesta le solicită de la pârât se întemeiază pe dispozițiile art.1357 și urm. Cod civil, referitoare la răspunderea civilă delictuală și ale art.313 din Legea 95/2006, având în vedere perioada internării 30.07 - 03.08.2012, după . Noului Cod Civil.
Față de probele administrate, precum și față de temeiurile de fapt și de drept ale cererii, instanța a apreciat că acțiunea formulată este neîntemeiată și o va respinge pentru următoarele considerente:
Din însăși motivarea acțiunii a rezultat cu certitudine faptul că pârâtul este persoana care a beneficiat de asistență medicală și nu persoana care a adus daune sănătății alteia, iar în consecință, aplicarea dispozițiilor art. 313 alin. 1 nu este posibilă în cauza de față.
Astfel, potrivit art. 313 din Legea nr. 95/2006: ”(1) Persoanele care, prin faptele lor, aduc daune sănătății altei persoane răspund potrivit legii și au obligația să repare prejudiciul cauzat furnizorului de servicii medicale reprezentând cheltuielile efective ocazionate de asistența medicală acordată. Sumele reprezentând cheltuielile efective vor fi recuperate de către furnizorii de servicii medicale. Pentru litigiile având ca obiect recuperarea acestor sume, furnizorii de servicii medicale se subrogă în toate drepturile și obligațiile procesuale ale caselor de asigurări de sănătate și dobândesc calitatea procesuală a acestora, în toate procesele și cererile aflate pe rolul instanțelor judecătorești, indiferent de faza de judecată. Furnizorii de servicii care acordă asistența medicală prevăzută la alin. (1) realizează o evidență distinctă a acestor cazuri și au obligația să comunice lunar casei de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală această evidență, în vederea decontării, precum și cazurile pentru care furnizorii de servicii medicale au recuperat cheltuielile efective în vederea restituirii sumelor decontate de casele de asigurări de sănătate pentru cazurile respective.”
Instanța a concluzionat astfel că, pentru situația persoanelor cărora le este prejudiciată sănătatea prin faptele vătămătoare ale terților, pentru recuperarea cheltuielilor de spitalizare, art. 313 a reglementat o acțiune directă a furnizorului de servicii împotriva terțului ca sancțiune pentru comportamentul ilicit cauzator de prejudicii, acțiunea îndreptată împotriva terțului fiind o acțiune în daune de drept comun, ce transpune principiul răspunderii delictuale reglementat de art. 1357 și urm. Cod civil.
Este adevărat că reclamantul nu-și întemeiază acțiunea doar pe dispozițiile sus citate, ci și pe răspunderea civilă delictuală, considerând că pârâtul din cauza de față ar fi săvârșit o faptă culpabilă, reprezentată de neformularea unei plângeri prealabile împotriva persoanei care se face vinovată de leziunile pentru care pârâtul a primit îngrijiri medicale.
Răspunderea civilă delictuală poate fi angajată doar atunci când reclamantul probează existența elementelor esențiale ale acestei instituții, respectiv faptă ilicită, culpă, prejudiciu și legătură de cauzalitate între fapta ilicită și prejudiciu.
Argumentația reclamantului potrivit căruia fapta ilicită, săvârșită cu vinovăție de pârât ar consta în aceea că acesta nu a introdus plângere penală împotriva persoanei care s-ar face vinovată de leziunile suferite de pârât, nu poate fi reținută de instanță, atâta timp cat legislația în vigoare permite, în cazul anumitor fapte expres prevăzute de lege ca partea vătămată să depună sau să nu depună plângere, sau chiar dacă a depus-o să poată să și-o retragă sau să se împace cu persoana împotriva căreia a formulat plângere.
Cu alte cuvinte, o asemenea conduită este permisă în mod expres de lege, iar ceea ce este permis de lege nu poate să fie ilicit.
Nu există nicio dispoziție legală care să antreneze răspunderea persoanei ce nu depune plângere, cu referire la eventualele cheltuieli de spitalizare, așa cum este, de exemplu, în cazul cheltuielilor judiciare. În această ultimă situație legea prevede expres că în cazul retragerii plângerii formulate sau a împăcării părților, la plata cheltuielilor judiciare contribuie și persoana vătămată.
Așadar, cât privește refuzul beneficiarului (fie că este asigurat sau nu) de a pune la dispoziție date și informații despre persoana indicată de art. 313, se reține că nu există statuată prin lege o obligație în acest sens, spre deosebire de obligația impusă asiguratului în sfera asigurărilor, altele decât asigurările de persoane, indicate de art. 22 din Legea nr. 136/1995.
Un text care să statueze răspunderea beneficiarului serviciilor de spitalizare prestate în condițiile art. 313 în măsura în care împiedică valorificarea acțiunii în regres nu are o reglementare expresă în Legea nr. 95/2206 – legislație specială și nici vreun alt corespondent în legislația de drept comun.
Mai mult, în cazul vătămărilor sănătății care nu sunt cauzate prin fapta unui terț distingem:
În situația persoanelor neasigurate beneficiare ale asistenței medicale în regim de urgență se constată că există temei legal în baza căruia o astfel de persoană poate pretinde îngrijiri medicale(art. 220 din lege și art. 66 alineat 2 din HG nr. 262/2010), aceste cheltuieli sunt stipulate cu caracter gratuit în persoana beneficiarului și prin urmare nesusceptibile de recuperare de la beneficiar, gratuitatea ce echivalează cu o diminuare a patrimoniului fără o prestație corelativă fiind practic o măsură de protecție asumată de stat în virtutea obiectivului major al protejării sănătății populației.
Pentru cheltuielile ce exced stării de urgență sunt aplicabile regulile răspunderii civile contractuale, cu regimul probator privitor la dovada existenței contractului de prestări servicii.
În situația persoanelor asigurate, cheltuielile aferente serviciilor prestate în regim de urgență sau după încetarea acesteia sunt prevăzute în pachetul de bază conform art. 218 din legea nr. 95/2006, deci cuprinse în contractul de asigurare, în consecință nesusceptibile de recuperare de la beneficiarul serviciului medical, căci scopul asigurării și al plății lunare a cotizațiilor aferente îl constituie tocmai protejarea asiguraților împotriva costurilor spitalizării.
În cazul vătămărilor cauzate sănătății prin faptele terților, pe tărâmul art. 313, indiferent după cum serviciile medicale sunt prestate în regim de urgență sau după încetarea stării de urgență în persoana unui pacient asigurat, costul lor se decontează de casele de asigurări (deci nu se suportă de beneficiar) și se recuperează de la persoana care a produs vătămarea ce a necesitat îngrijiri medicale și implicit a generat cheltuieli de spitalizare, asigurarea fiind operantă ca mijloc de protecție împotriva costurilor spitalizării.
Cât privește situația pacientului neasigurat, costul cheltuielilor generate de îngrijirile de urgență, decontat de casele de asigurări conform art. 66 din HG nr. 262/2010, se recuperează exclusiv de la terțul care adus o vătămare sănătății altei persoane, gratuitatea stipulată de lege operând în favoarea și în protejarea beneficiarului față de costurile spitalizării, iar pentru cheltuielile de spitalizare generate de internarea după încetarea stării de urgență se aplică regulile răspunderii civile contractuale, acțiunea fiind îndreptată împotriva pacientului – beneficiar.
Nimic nu se opune însă ca furnizorul să opteze între o acțiune în răspundere contractuală împotriva pacientului neasigurat pentru îngrijirile care nu intră în sfera gratuității sau o acțiune în răspundere delictuală împotriva terțului vinovat pentru recuperarea acelorași cheltuieli.
Față de cele expuse, instanța constatând că cererea introdusă de reclamant este neîntemeiată, urmează a o respinge ca atare.
Împotriva acestei sentințe a declarat apel reclamantul apelant S. C. Județean de Urgență C., criticând-o pentru netemeinicie și nelegalitate, solicitând admiterea apelului, desființarea sentinței și trimiterea cauzei spre rejudecare.
Având în vedere dispozițiile art. 313 din Legea nr. 95/2006 privind reforma in domeniul sănătății ""persoanele care prin faptele lor aduc daune sănătății altei persoane răspund potrivit legii și obligația să repare prejudiciul cauzat furnizorului de servicii medicale reprezentând cheltuielile ocazionate de asistența medicală acordată. Sumele reprezentând cheltuielile efective vor fi rate de către furnizorii se servicii medicale. Pentru litigiile având ca obiect recuperarea acestor furnizorii de servicii medicale se subroga in toate drepturile si obligațiile procesuale ale caselor de ari de sănătate si dobândesc calitatea procesuala a acestora " iar spitalul, in calitate de furnizor de servicii medicale, are obligația de a recupera prejudiciul cauzat furnizorului de servicii medicale persoanele care datorează debitul reprezentând cheltuielile efective ocazionate de asistenta ala acordata, întrucât pârâtul a fost victima unei agresiuni, iar sumele ocazionate de spital tratamentul acordat acestuia potrivit Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru din condițiile acordării asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate 353 din Legea 95/2006, cheltuielile de spitalizare pentru agresiuni, accidente rutiere, accidente de muncă și boli profesionale nu se suportă din fondul asigurărilor sociale de sănătate, încât spitalul trebuie să deconteze Casei de Asigurări de Sănătate cheltuielile de spitalizare, de persoanele vinovate.
S., in calitate de furnizor de servicii medicale, are obligația de a recupera prejudiciul cauzat de servicii medicale de la persoanele care datorează debitul reprezentând cheltuielile efective de asistenta medicala acordata, întrucât pârâtul a fost victima unei agresiuni, iar sumele ocazionate de spital cu tratamentul acordat, acestuia nu sunt suportate din Fondul național de asigurări de sănătate are obligația de a le restituite către Casa de Asigurări de Sănătate D..
În cauza de față, a apreciat faptul ca, printr-o simplă interpretarea gramaticala a dispozițiilor art. 313 alin. 1 actul normativ mai sus menționat, a rezultat ca cel obligat la repararea prejudiciului este persoana; fapta proprie a produs o vătămare sănătății altei persoane, insa printr-o interpretare teleologica duce la concluzia ca in acele situații in care, din culpa beneficiarului îngrijirilor medicale nu a solicita persoana a cărei fapta proprie sa fi produs o vătămare, cel obligat la repararea prejudiciului este chiar beneficiarul. Cu alte cuvinte, fapta ilicita a beneficiarului de servicii medicale numai in lipsa sa de diligenta in stabilirea persoanei vinovate. In cazul in care a accepta ideea că persoana vinovata de vătămarea sănătății altei persoane trebuie obligata la repararea prejudiciului ar fi implicit în imposibilitatea reparării efective, in condițiile in care, in lipsa oricăror demersuri ale celui vătămat, nu se poate vorbi de vinovăția celui presupus a fi produs aceasta vătămare, având în vedere faptul ca pârâtul/pârâta a fost victima unui accident de circulație/agresiune, iar unitatea a efectuat cheltuieli și a asigurat asistență medicală pârâtului, este evident că S. C. Județean de Urgență C. a suferit o diminuare a patrimoniului, fără ca pentru această existe o justă cauză. La baza diminuării patrimoniului a stat atitudinea pârâtului care nu a întreprins demersurile legale pentru a de identifica persoana culpabilă și nu a înțeles să solicite tragerea la răspundere a celui care l-a accidentat.
Acest text de lege stabilește clar care sunt persoanele împotriva cărora furnizorii de servicii se pot îndrepta în vederea recuperării cheltuielilor efectiv ocazionate de asistența medicală - adică persoanele care prin faptele lor aduc daune sănătății altei persoane - fără să prevadă și posibilitatea furnizorilor de servicii medicale de a se adresa în anumite condiții împotriva persoanelor vătămate, Legea 95/2006 fiind o lege specială de la care nu se poate deroga, fiind cunoscută regula căreia, pe cale de interpretare, nu pot fi create excepții în drept. Din dispozițiile legale menționate se poate concluziona faptul ca paratul avea obligația sa efectueze demersurile legale pentru a stabili vinovăția autorului accidentului/agresiunii, chiar si numai în vederea rezolvării obligațiilor ce rezulta din acordarea serviciilor medicale, demers nedovedit anterior demarării acțiunii in instanța, astfel că se poate prezuma ca paratul își recunoaște culpa, constând in omisiunea sau neglijenta de a întreprinde demersuri judiciare pentru a face dovada ca starea sănătății sale afectata de o alta persoana care ar răspunde fata de furnizorul de servicii medicale, conform dispozițiilor art. 313 din Legea nr. 95/2006.
De asemenea, practica judiciară a stabilit că și o persoană spitalizată poate avea calitate procesuală pasivă, atunci când nu depune minimum de diligente pentru a identifica autorul faptei ilicite, situația în care, din culpa beneficiarului îngrijirilor serviciilor medicale acordate, nu a fost stabilită persoana a cărei faptă proprie să fi produs o vătămare, cel obligat la repararea prejudiciului este chiar acesta, în caz contrar, în situația în care instanțele naționale ar accepta ideea că doar persoana vinovată de vătămarea sănătății altei persoane trebuie obligată la repararea prejudiciului, ar presupune posibilitatea reparării efective și integrare a prejudiciului, în condițiile în care în lipsa oricăror demersuri judiciare a celui vătămat, nu se poate vorbi de vinovăția celui presupus a fi produs această vătămare.
Ținând cont de dispozițiile art. 313, din Legea nr. 95/2006 privind reforma in domeniul sănătății litigiile având ca obiect recuperarea acestor sume, furnizorii de servicii medicale se subroga în drepturile si obligațiile procesuale ale caselor de asigurări de sănătate si dobândesc calitatea a acestora" iar „spitalul, in calitatea de furnizor de servicii medicale, are obligația de a recupera prejudiciul cauzat furnizorului de servicii medicale, reprezentând cheltuieli efective ocazionate de medicala acordata, iar sumele ocazionate de spital cu tratamentul acordat acestuia nu sunt din Fondul național de asigurări de sănătate".
A menționat faptul că sumele ocazionate de unitățile sanitare cu serviciile medicale acordate victimelor accidentelor de circulație/agresiunilor trebuie recuperate de furnizorii de servicii, in speța de fata S. C. Județean de Urgenta și restituite către Casa de Asigurări de Sănătate D., de la persoanele care datorează debitul.
Reclamantul apelant a arătat că nu deține date sau documente privind persoanele care au produs fapta decât, acesta are în evidență persoanelor spitalizate.
In drept, au fost invocate dispozițiile art. 282 -298 Cod Procedura Civila, art. 262, 313 din Legea nr. 95/2006, art. 21 și următoarele Cod Procedura Fiscala, art. 89 si următoarele C.Pr. Fiscala.
Apelul este scutit de plata taxei de timbru conform disp. art. 30 alin. 1 din OUG nr. 80/2013.
Intimatul pârât, deși legal citat, nu a formulat întâmpinare în cauză.
Părțile nu au solicitat încuviințarea și administrarea de noi probe, conform disp. art. 478 alin. 2 N.c.p.c.
Analizând sentința apelată prin prisma criticilor formulate și a dispozițiilor art.476-480 din noul cod de procedură civilă, tribunalul urmează să constate că apelul nu este fondat, având în vedere următoarele considerent:
La data de 27.04.2015, reclamantul S. C. Județean de Urgență C. a chemat în judecată pe pârâtul B. A. pentru a fi obligat la plata sumei de 1257,84 lei, reprezentând servicii medicale pe care S. C. Județean de Urgență C. le-a acordat în perioada 30.07.-03.08.2012, când acesta a fost internat la Secția Chirurgie Toracică.
Potrivit art. 313 din Legea nr. 95/2006: ”(1) Persoanele care prin faptele lor aduc daune sănătății altei persoane răspund potrivit legii și au obligația să repare prejudiciul cauzat furnizorului de servicii medicale reprezentând cheltuielile efective ocazionate de asistența medicală acordată. Sumele reprezentând cheltuielile efective vor fi recuperate de către furnizorii de servicii medicale. Pentru litigiile având ca obiect recuperarea acestor sume, furnizorii de servicii medicale se subrogă în toate drepturile și obligațiile procesuale ale caselor de asigurări de sănătate și dobândesc calitatea procesuală a acestora, în toate procesele și cererile aflate pe rolul instanțelor judecătorești, indiferent de faza de judecată. Furnizorii de servicii care acordă asistența medicală prevăzută la alin. (1) realizează o evidență distinctă a acestor cazuri și au obligația să comunice lunar casei de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală această evidență, în vederea decontării, precum și cazurile pentru care furnizorii de servicii medicale au recuperat cheltuielile efective în vederea restituirii sumelor decontate de casele de asigurări de sănătate pentru cazurile respective.”
Pentru situația persoanelor cărora le este prejudiciată sănătatea prin faptele vătămătoare ale terților pentru recuperarea cheltuielilor de spitalizare, art. 313 a reglementat o acțiune directă a furnizorului de servicii împotriva terțului ca sancțiune pentru comportamentul ilicit cauzator de prejudicii.
Legiuitorul a înțeles ca decontarea acestor cheltuieli să cadă în sarcina statului prin fondul unic de asigurări, transpunând principiul răspunderii civile delictuale în cazurile în care vătămarea sănătății și, implicit, costurile recuperării sunt consecința unei fapte vătămătoare săvârșite de un terț și, statuând astfel o acțiunea directă la îndemâna furnizorului spital, pentru recuperarea acestor costuri în persoana celui vinovat de producerea lor.
Riscul asigurat în sistemul public de sănătate nu privește faptele terților, nefiind în discuție o asigurare destinată acoperirii pagubelor provocate de terți și neavând ca scop acoperirea unui prejudiciu care se fundamentează pe ideea de culpă - vinovăție, deci cu funcționalitate reparatorie, de despăgubire, ci un drept propriu al persoanei asigurate dobândit în temeiul contribuției.
Conform art. 208 lit. a din lege, unul din obiectivele sistemului de asigurări sociale de sănătate îl constituie protejarea asiguraților față de costurile serviciilor medicale în caz de boală sau accident.
Dispozițiile art.313 din lege reglementează o acțiune în regres a celui ce suportă cheltuielile de spitalizare împotriva persoanei care prin fapta sa generat aceste cheltuieli.
În privința persoanelor asigurate, dispozițiile art. 313 instituie o veritabilă acțiune în regres a asigurătorului împotriva persoanei care, prin fapta sa, a adus vătămări sănătății unei alte persoane, dând însă posibilitatea furnizorului de servicii, respectiv caselor care au decontat valoarea cheltuielilor de spitalizare în regim de urgență a neasiguraților, de a recupera aceste sume de la persona vinovată de vătămarea sănătății.
Gratuitatea stipulată de lege în cadrul pachetului minimal de bază pentru persoane neasigurate corespunde obiectivului major al legii și este destinată să asigure un minim de protecție și persoanelor neasigurate, însă această gratuite nu poate profita terțului responsabil de vătămarea sănătății și nici nu poate fi funcționa ca o măsură de exonerare a acestora pentru faptele ilicite care au declanșat cheltuielile de spitalizare.
Gratuitatea este stipulată în folosul persoanei neasigurate, ca o măsură de protecție a acestuia și nu poate conduce la exonerarea celui vinovat de responsabilitatea faptelor sale ilicite.
Subrogarea furnizorului spital în drepturile și obligațiile caselor de asigurări este statuată prin lege (alineat 2 al art. 313) îndeplinind însă caracterele unui mandat imperativ, de natură legală și nu condițiile generale ale instituției subrogației, funcționând independent de raporturile de asigurare cu o condiționare exclusivă de existența unei fapte vătămătoare săvârșită de un terț și având ca justificare plata efectuată de casa de asigură pentru decontarea costului serviciilor medicale.
Se impune a sublinia că subrogarea asigurătorului în sfera privată, este exclusă prin disp. art. 22 din Legea nr. 136/1995, în materia asigurărilor de sănătate-varietate a asigurărilor de persoane definită ca atare de art. 31 din Legea nr. 136/1995.
Astfel, potrivit art. 31 din Legea nr. 136/1995, Secțiunea a-3-a - Asigurarea de persoane: ”Prevederile prezentei secțiuni se referă la categoria asigurărilor de viață, iar din categoria asigurărilor generale, la asigurările de accidente și boală și la asigurările de sănătate.”
Conform art. 22 din Legea nr. 136/1995: ”În limitele indemnizației plătite, asigurătorul este subrogat în toate drepturile asiguratului sau ale beneficiarului asigurării contra celor răspunzători de producerea pagubei, cu excepția asigurărilor de persoane.”
Prin urmare, în sfera privată, asigurătorul nu are la îndemână o acțiune în regres împotriva terțului ce se face vinovat de vătămările aduse sănătății asiguratului, nici măcar în ceea ce privește cheltuielile cu spitalizarea care sunt pe deplin cuantificabile, spre deosebire de asigurătorul din sistemul public în privința căruia, prin dispozițiile art. 313, se derogă de regimul de drept comun.
Legislația actuală în materia asigurărilor nu recunoaște caracterul de indemnizație al asigurărilor de sănătate, pornindu-se de la regula potrivit căreia, principiul despăgubirilor se circumscrie asigurărilor, altele decât viața, căci viață, sănătatea persoanei nu sunt susceptibile de o veritabilă despăgubire.
Derogarea statuată prin art. 313 din lege se justifică nu numai prin regimul special al asigurătorului din sistemul public de sănătate căruia îi revine o sferă mult mai largă de interese de protejat sau prin multiple destinații ale fondului național de asigurare, dar mai ales prin faptul că, prin art. 208 din lege, se consacră caracterul mixt al asigurării de sănătate în sistemul public, aceasta având ca prim obiectiv protejarea asiguraților împotriva costurilor.
În concluzie, asigurare de sănătate în sistemul public este printre altele și o asigurare de costuri, de daune, acest caracter primând, în raport, restul celorlalte obiective ale asigurării de sănătate în sistemul public.
Acțiunea îndreptată împotriva terțului este o acțiune în daune de drept comun, ce transpune principiul răspunderii delictuale reglementat de art. 998-999 Cod civil, gratuitatea oferită neasiguraților sau protejarea asiguraților prin efectul asigurării fiind destinată să asigure protecție acestora și nu să pună la adăpost pe terț de răspunderea pentru faptele ilicite, acțiune în absența căreia, pe tărâmul asigurărilor de sănătate, în sfera privată, nu s-ar permite asigurătorului regres împotriva vinovatului.
În acest context, se reține că legiuitorul nu a folosit sintagma de persoană vinovată de producerea unor daune, ci persoane care prin faptele lor au adus daune sănătății unor alte persoane, deci textul de lege nu condiționează acțiunea în recuperare promovată de furnizor de existența unei persoane a cărei vinovăție să fi fost stabilită anterior acțiunii în recuperare a cheltuielilor de spitalizare, urmând ca vinovăția să fie stabilită în condițiile dreptului comun.
Cât privește refuzul beneficiarului (fie ca este asigurat sau nu) de a pune la dispoziție date și informații despre persoana indicată de art. 313 se reține că nu există statuată prin lege o obligație în acest sens, spre deosebire de obligația impusă asiguratului în sfera asigurărilor, altele decât asigurările de persoane, indicate de art. 22 din Legea nr. 136/1995.
Conform art. 22 alin. 1 din Legea nr. 136/1995: ”În limitele indemnizației plătite, asigurătorul este subrogat în toate drepturile asiguratului sau ale beneficiarului asigurării contra celor răspunzători de producerea pagubei, cu excepția asigurărilor de persoane, iar în cazul în care în vigoare era o asigurare obligatorie de răspundere civilă pentru pagube produse prin accidente de vehicule, și împotriva asigurătorului de răspundere civilă, în limitele obligației acestuia, conform art. 54” iar alineatul 2 dispune: ”Asiguratul răspunde de prejudiciile aduse asigurătorului prin acte care ar împiedica realizarea dreptului prevăzut la alin. 1. Asigurătorul poate renunța, în totalitate sau în parte, la exercitarea dreptului prevăzut la alineatul 1.”
Prin urmare, în cadrul celorlalte asigurări, altele decât asigurările de persoane-în care se include asigurarea de sănătate, legea nr. 136/1995 a prevăzut, în mod expres, faptul că asiguratul care săvârșește acte de natură a împiedica acțiunea în regres împotriva persoanei vinovată de producerea pagubei, răspunde de prejudiciile aduse asigurătorului.
Un atare text care să statueze răspunderea beneficiarului serviciilor de spitalizare prestate în condițiile art. 313 în măsura în care împiedică valorificarea acțiunii în regres nu are o reglementare expresă în Legea nr. 95/2006-legislație specială și nici vreun alt corespondent în legislația de drept comun.
Persoanele neasigurate beneficiază gratuit de un pachet minimal de servicii medicale conform art. 220 din lege și art. 66 alineat 2 din HG nr. 262/2010.
În măsura în care acordarea asistenței medicale de urgență nu ar fi gratuită, ci costul acesteia ar trebui suportat de pacient, nu s-ar mai justifica menționarea, în chiar cuprinsul dispozițiilor art. 66 din HG nr. 262/2010 a faptului că „ la solicitarea pacientului care nu are calitatea de asigurat, se poate continua internarea, cu suportarea cheltuielilor aferente serviciilor medicale de către acesta”, după cum nu s-ar explica nici obligația furnizorului de servicii de a justifica medical casei de asigurări care face decontarea starea de urgență ce a necesitat internarea.
Prin urmare, după încetarea stării de urgență, la cererea pacientului se poate continua internarea, iar în măsura în care aceasta cerere este urmată și de prestarea serviciilor medicale de furnizor, se realizează un contract de prestări servicii medicale.
Cererea pacientului de prestare a unor anumite servicii medicale, cunoscând caracterul pecuniar al serviciilor urmată de acceptarea de către furnizor a cererii și de continuarea internării, realizează practic acordul de voință în sensul încheierii contractului de prestări servicii medicale.
În acest context, dacă după externare, pacientul refuză să își execute obligația de plată a serviciilor medicale ce i-au fost prestate dincolo de starea de urgență, furnizorul are la îndemână o acțiune în răspundere contractuală împotriva pacientului, acțiune întemeiată pe dispozițiile art. 220 (care limitează gratuitatea la cazurile expres determinate), art. 66 din HG nr. 262/2010- încheierea contractului și pe dispozițiile art. 969, art. 1073-1082 Cod civil-neexecutarea contractului.
În măsura în care furnizorul de servicii nu își îndeplinește obligațiile impuse prin art. 66 din HG nr. 262/2010 cu privire la înștiințarea pacientului și la formularea de către acesta a cererii de continuare a internării, nu are deschisă calea unei acțiunii întemeiată pe principiul îmbogățirii fără justă cauză.
Acest principiu nu poate fi valorificat atunci când legea oferă expres calea unei acțiuni în răspundere contractuală, dar aceasta nu este deschisă furnizorului din cauza culpei acestuia în îndeplinirea obligațiilor ce îi revin prin art. 66 din HG nr. 262/2010 cu privire la încheierea contractului.
Principiul îmbogățirii fără justă cauză nu este destinat să acopere culpa în exercitarea acțiunii în răspundere contractuală pentru recuperarea daunei, culpă ce revine celui al patrimoniu a fost diminuat.
Chiar și în absența unei cereri scrise și a unui text de lege care sa reglementeze expres semnarea unei cereri de continuare a internării, dar cu dovada îndeplinirii condiției de înștiințare a pacientului neasigurat despre încetarea caracterului gratuit al serviciilor, se poate statua asupra încheierii contractului de prestării servicii, cunoscându-se caracterul oneros al serviciilor prestate după încetarea stării de urgență si acceptarea in atare condiții a internării.
Principiul îmbogățirii fără justă cauză invocat de către apelant în cadrul motivelor de apel își găsește aplicarea ori de câte ori mărirea patrimoniului unei persoane pe seama patrimoniului unei alte persoane nu are un temei juridic, iar cel sărăcit nu are și nici nu a avut o altă cale de drept, o altă acțiune în justiție pentru valorificarea dreptului său la recuperarea diminuării patrimoniale.
Acest principiu nu poate fi valorificat nici atunci când cheltuielile de spitalizare au fost cauzate de faptele vătămătoare ale terților, nici atunci când factorul generator al acestor cheltuieli a fost unul independent de fapta vătămătoare a unui terț.
Prin urmare, acest principiu exclude răspunderea civilă delictuală, respectiv acolo unde se invocă o faptă ilicită cauzatoare de prejudicii răspunderea persoanei va fi angajată pe temei delictual, iar, în absența unei răspunderi pur delictuale sau a unei răspunderi contractuale, se poate analiza incidența principiului îmbogățirii fără justă cază.
Prin urmare, principiul îmbogățirii fără justă cauză nu poate primi eficiență pentru recuperarea costurilor spitalizării de la beneficiar-pacient, câtă vreme, in cazul asiguratului, sunt acoperite prin efectul contractului de asigurare, iar în cazul neasiguratului, legea prevede gratuitate pentru urgențe, beneficiarul neasigurat având temei juridic pentru așa numita „sporire a patrimoniului.”, în cazul celui asigurat neputând fi în discuție vreo mărire a patrimoniului în condițiile plății lunare a asigurării de sănătate.
În cazul vătămărilor cauzate sănătății prin faptele terților, pe tărâmul art. 313, indiferent după cum serviciile medicale sunt prestate în regim de urgență sau după încetarea stării de urgență în persoana unui pacient asigurat, costul lor se decontează de casele de asigurări (deci nu se suportă de beneficiar) și se recuperează de la persoana care a produs vătămarea ce a necesitat îngrijiri medicale și implicit a generat cheltuieli de spitalizare, asigurarea fiind operantă ca mijloc de protecție împotriva costurilor spitalizării.
Cât privește situația pacientului neasigurat, costul cheltuielilor generate de îngrijirile de urgență, decontat de casele de asigurări conform art. 66 din HG nr. 262/2010, se recuperează exclusiv de la terțul care a adus o vătămare sănătății altei persoane, gratuitatea stipulată de lege operând în favoarea și în protejarea beneficiarului față de costurile spitalizării, iar pentru cheltuielile de spitalizare generate de internarea, după încetarea stării de urgență, se aplică regulile răspunderii civile contractuale, acțiunea fiind îndreptată împotriva pacientului-beneficiar.
În acest context, furnizorul urmează să opteze între o acțiune în răspundere contractuală împotriva pacientului neasigurat pentru îngrijirile care nu intră în sfera gratuității sau o acțiune în răspundere delictuală împotriva terțului vinovat pentru recuperarea acelorași cheltuieli.
Prin urmare principiul îmbogățirii fără justă cauză nu poate primi eficiență câtă vreme legea oferă calea unei acțiuni directe pentru recuperarea diminuării patrimoniale generată de suportarea costurilor de spitalizare împotriva persoanei care a săvârșit fapta ce a generat o daună sănătății unei alte persoane asigurată, iar în privința neasiguratului pentru cheltuielile ce exced stării de urgență, furnizorul are la îndemână o acțiune în răspundere contractuală împotriva pacientului-beneficiar sau una delictuală îndreptată împotriva terțului vinovat și pentru aceste cheltuieli.
Din ansamblul probelor administrate în cauză nu rezultă faptul că pârâtul intimat a fost autorul unei agresiuni sau accident de circulație, ci, din contră, acesta a fost internat în spital o perioadă de 4 zile, sarcina probei revenind, în acest caz, reclamantului apelant, potrivit disp. art. 1169 C. civil.
De asemenea, nu rezultă nici faptul că reclamantul apelant ar fi încunoștințat pacientul despre aspectele referitoare la încetarea stării de urgență, că, după încetarea stării de urgență, este obligatorie externarea, momentul la care ar fi încetat această stare sau faptul că i s-a pus în vedere acestuia că internarea poate continua exclusiv la cererea sa, cu plata contravalorii serviciilor medicale ce se vor presta în viitor.
În condițiile în care reclamantul apelant și-a fundamentat acțiunea pe dispozițiile art. 313 din legea nr. 95/2006 era ținut să facă dovada condițiilor impuse de lege pentru acțiunea în regres împotriva terțului care, prin faptele sale, a adus vătămări sănătății altor persoane, ori, o astfel de calitate nu a fost dovedită în speța de față.
Având in vedere considerentele de fapt si de drept anterior expuse, în temeiul disp. art. 480 alin. 1 teza I N.c.p.c., tribunalul va respinge apelul formulat de către apelantul-reclamant S. C. Județean de Urgență C. ca neîntemeiat.
PENTRU ACESTE MOTIVE,
ÎN NUMELE LEGII,
DECIDE:
Respinge, ca nefondat, apelul formulat de către apelantul-reclamant S. C. Județean de Urgență C., cu sediul în municipiul C., ., județul D., cont RO 19TREZ2915005XXX000154, deschis la Trezoreria C., cod fiscal_, împotriva sentinței civile nr. 1968/24.06.2015, pronunțată de Judecătoria Băilești, în dosarul nr._ , în contradictoriu cu pârâtul B. A., CNP_, cu domiciliul în ., județul D..
Definitivă.
Pronunțată în ședința publică de la 19 Noiembrie 2015.
Președinte, M. E. N. | Judecător, A. C. Tițoiu | |
Grefier, G. D. |
Red.jud.A.C.Tițoiu
Tehnored.F.M./4 ex/16.12.2015
Jud.fond.M. Ș.
| ← Pretenţii. Decizia nr. 1839/2015. Tribunalul DOLJ | Contestaţie la executare. Sentința nr. 4928/2015. Tribunalul DOLJ → |
|---|
