Pretenţii. Sentința nr. 124/2013. Tribunalul MEHEDINŢI
| Comentarii |
|
Sentința nr. 124/2013 pronunțată de Tribunalul MEHEDINŢI la data de 14-06-2013 în dosarul nr. 1415/274/2011
Dosar nr._
ROMÂNIA
TRIBUNALUL M.
SECȚIA I CIVILĂ
DECIZIE Nr. 84/2013
Ședința publică de la 14 Iunie 2013
Completul compus din:
PREȘEDINTE M. C. O.
Judecător S. C.
Grefier Lucreția I.
Pe rol judecarea apelului civil formulat de apelantul reclamant O. D. împotriva sentinței civile nr. 124/26.02.2013 pronunțată de Judecătoria Orșova intimată fiind C. JUDEȚEANĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE M., având ca obiect pretenții.
La apelul nominal făcut în ședința publică a răspuns avocat V. R. pentru apelantul reclamant și consilier juridic P. S. pentru intimata pârâtă.
Procedura legal îndeplinită.
S-a făcut referatul cauzei de către grefierul de ședință după care, nemaifiind alte cereri de formulat și dosarul fiind în stare de judecată s-a acordat cuvântul asupra apelului de față;
Avocat V. R. pentru apelantul reclamant a solicitat admiterea apelului așa cum a fost formulat împotriva sentinței civile nr.124/26.02.2013 pronunțată de Judecătoria Orșova,sentință pe care a apreciat-o ca neteminică și nelegală. A susținut că Judecătoria Orșova nu avea competența materială în soluționarea cauzei,competent fiind Tribunalul M., respectiv Secția de Contencioas Administrativ și Fiscal. Apreciază că această competență derivă din faptul că cererea privind rambursarea cheltuielilor de spitalizare se soluționează în conformitate cu disp.art.2,pct.1 ,lit.c din codul procedurii fiscale și în această situație competența aparține Tribunalului M..
Pe fond a solicitat casarea sentinței, efectuarea unei noi expertize deoarece expertul nu a răspuns la toate obiectivele formulate la raportul de expertiză, cu cheltuieli de judecată.
Consilier juridic P. S. pentru intimata pârâtă a solicitat respingerea apelului,menținerea hotărârii instanței de fond ca temeinică și legală, a susținut că, competentă cu soluționarea cauzei era Judecătoria Orșova, fără cheltuieli de judecată.
INSTANȚA
Asupra apelului de față;
Prin cererea înregistrată pe rolul Judecătoriei Orșova la data de 23.12.2011 sub nr._, reclamantul D. O. în contradictoriu cu pârâta C. Județeană de Asigurări de Sănătate M. a solicitat ca prin hotărârea ce se va pronunța instanța să dispună obligarea pârâtei la plata sumei de 47.518,84 euro, echivalentul a 199.500 lei, cheltuieli de spitalizare la care reclamantul a fost obligat față de clinica „DOBLING” din Viena – Austria, reprezentând cheltuieli spitalizare, ambulatoriu, operație rezecție colon transvers, investigații, analize, medicamente, materiale sanitare, așa cum sunt evidențiate în nota de plată nr._ din 17.08.2010, emisă de clinica privată Dobling GmBH Viena, pentru ambulatoriu de la 20.07.2010 – 12.08.2010.
În motivarea acțiunii reclamantul a arătat că în urma investigațiilor făcute la Clinica de Gastroenterologie și Hepatologie, din cadrul Spitalului Clinic Județean nr. 1 Timișoara, a fost diagnosticat cu tumoare malignă (polip vilos malignizat) de colon, conduita terapeutică stabilită la nivelul clinicii din Timișoara a fost aceea de rezecție colon transvers unde a fost localizat polipul malign, aceeași conduită terapeutică a indicat-o și Clinica Dobling din Viena, această unitate a recomandat ca operația de rezecție colon transvers să se facă printr-un procedeu mai puțin invaziv și anume prin procedeul laparoscopic, iar cum un astfel de procedeu nu se face în România, a hotărât să fie operat la clinica Dobling din Viena-Austria.
A mai arătat că în perioada 12-15.07.2010 a efectuat investigațiile preoperatorii, examinarea țesutului tumoral la clinica Dobling, examinare în urma căreia s-a stabilit ca în data de 20.07.2010 sa fie internat în ambulatoriu pentru a fi operat.
A mai arătat că operația propriu-zisă și toate procedurile pre și post operatorii s-au efectuat în perioada 20.07.2010 – 12.08.2010, costul total a fost stabilit prin nota de plată (factura) nr._ la suma de 47.518,84 euro, din care a achitat suma de 26.200 euro, iar cu diferența de 21.318,54 euro este dat în debit la clinica Dobling, conform scrisorii nr._/29.06.2011.
De asemenea, a arătat că a notificat pârâtei, prin executorul judecătoresc, cererea sa privind plata sumei pretinse, dar nu a primit nici un răspuns, a solicitat, ca în cazul în care această intervenție chirurgicală cu tratamentul adecvat se pot face în România, să i se comunice costul acestora, având dreptul, în calitate de asigurat, să-i fie rambursate toate cheltuielile.
A mai arătat că are calitatea de asigurat în sistemul public de sănătate de peste patruzeci de ani, iar în ultimii 12 ani a plătit contribuția la sistemul public atât în calitate de angajator cât și contribuția proprie aferentă veniturilor sale ca notar public, această contribuție fiind considerabil mai mare decât suma pretinsă prin prezenta acțiune.
În drept și-a întemeiat acțiunea pe dispozițiile art. 218 al. 2 lit. d din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, modificată prin Legea nr. 157/18.07.2008, disp. art. 11 alin. 1 pct. 1 C.pr.civilă și art. 15 lit. d din legea nr. 146/1997.
În dovedirea acțiunii, reclamantul a depus la dosar notificarea nr. 2/N/16.03.2011, nota de plată nr._/17.08.2010, adeverința nr. 600/25.05.2010 eliberată de BNP D. O., bilet de ieșire din spital, buletin histopatologic nr. 9885-9887, acte medicale, extras din Legea nr. 157/2008.
Cererea a fost legal timbrata cu taxa de timbru de 3.830,45 lei prin ordinul de plată nr. 28/19.03.2012 (fila 91) si timbru judiciar de 5 lei (fila 88), anulate și atașate la dosarul cauzei.
Prin serviciul registratură la data de 24.01.2012 pârâta a depus la dosar întâmpinare prin care a solicitat respingerea acțiunii formulate de reclamantul O. D..
În motivare a arătat că, în conformitate cu prevederile Ordinului CNAS nr. 729/2009 pentru aprobarea Normelor metodologice privind rambursarea și recuperarea cheltuielilor reprezentând asistența medicală acordată în baza documentelor internaționale cu prevederi în domeniul sănătății la care România este parte, cu modificările și completările ulterioare, în condițiile în care un asigurat în sistemul de asigurări sociale de sănătate din România se deplasează într-un stat membru al Uniunii Europene cu scopul de a primi tratament medical, fără aprobarea prealabilă a casei de asigurări de sănătate unde este luat în evidență ca persoană asigurată, acesta suportă contravaloarea serviciilor medicale acordate.
A mai arătat că prin notificarea înregistrată la CAS M. reclamantul a solicitat, prin intermediul executorului judecătoresc, rambursarea contravalorii serviciilor medicale desolicitate unei clinici din Viena – Austria, pârâta procedând la întocmirea Notei de calcul, a întocmit solicitarea pentru acordare de prevedere bugetară și a transmis în data de 30.06.2011 centralizatorul persoanelor care au beneficiat de servicii medicale acordate în Uniunea Europeană și pentru care se solicită prevedere bugetară, astfel încât, consideră că a respectat prevederile legale în vigoare care reglementează modalitatea de plată a contravalorii serviciilor medicale de care a beneficiat un asigurat român la cerere, într-unul din statele membre ale UE, respectiv ale Spațiului Economic European.
În dovedire a depus la dosar solicitarea pentru acordare de prevedere bugetară, nota de clacul, centralizatorul persoanelor care au beneficiat de servicii medicale acordate în Uniunea Europeană și pentru care se solicită prevedere bugetară.
Prin încheierea de ședință din data de 24.01.2012 a fost admisă excepția nelegalei compuneri a completului de judecată invocată de reclamant și s-a dispus trimiterea cauzei la Serviciul Registratură din cadrul Judecătoriei Orșova în vederea repartizării aleatorii a dosarului, cauza fiind repartizată la completul C3, conform procesului verbal încheiat la data de 26.01.2012.
La termenul de judecată din data de 20.03.2012 reclamantul a depus la dosar precizare de acțiune prin care a arătat că înțelege să-și micșoreze câtimea obiectului cererii la suma de 110.972,72 lei, reprezentând echivalentul în lei al sumei de 26.200 euro.
Prin încheierea de ședință din 17.04.2012 au fost încuviințate pentru reclamant proba cu înscrisuri și proba cu interogatoriul pârâtei, proba cu expertiză contabilă fiind prorogată după administrarea probei cu interogatoriul pârâtei.
Prin serviciul registratură la data de 07.05.2012 pârâta a depus la dosar copia Ordinului nr. 729/17.07.2009 pentru aprobarea Normelor metodologice privind rambursarea și recuperarea cheltuielilor reprezentând asistența medicală acordată în baza documentelor internaționale.
La termenul de judecată din data de 08.05.2012 reclamantul a depus la dosar interogatoriul în scris pentru a fi comunicat pârâtei.
Prin serviciul registratură la data de 11.06.2012 pârâta a depus la dosar răspunsurile la interogatoriul luat de reclamant.
Prin încheierea de ședință din data de 12 iunie 2012 a fost încuviințată proba cu expertiză contabilă.
Judecătoria Orșova prin sentința supusă recursului a respins acțiunea precizata de reclamantul D. O., a fost respinsă solicitarea reclamantului de obligare la plata cheltuielilor de judecată.
Nu au fost solicitate cheltuieli de judecată.
Pentru a pronunța această soluție instanța de fond a reținut că în perioada 20 iulie 2010 – 12 august 2010 reclamantul O. D. a beneficiat de asistență ambulatorie de specialitate în Clinica Dobling din Viena, urmare a diagnosticului dat de Clinica de Gastroenterologie și Hepatologie din cadrul Spitalului Clinic Județean nr. 1 din Timișoara, respectiv tumoare malignă (polip vilos malignizat) de colon.
Conform actelor medicale depuse la dosarul cauzei (filele 5- 38 dosar) costul total al operației și tratamentului postoperatoriu în ambulatoriu de a fost de 47.518,84 euro, reclamantul achitând din această sumă doare 26.200 euro fiind notificat să achite și diferența de 21.318,54 euro.
Se mai reține că reclamantul a notificat prin executor judecătoresc (fila 4 dosar) pârâta C. Județeană de Asigurări de Sănătate M. să îi achite cheltuielile de spitalizare suportate de acesta, invocând ca temei juridic dispozițiile art. 218 alin. 2 lit. d1 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății cu modificările și completările ulterioare.
Totodată, instanța are în vedere că situația dedusă judecății se circumscrie dispozițiilor Ordinului președintelui CNAS nr. 729/2009 în vigoare la data respectivă, precum și Regulamentelor Consiliului European (CEE) nr. 1408/71 și respectiv 574/72.
Astfel, potrivit Regulamentului CEE nr. 1408/1971 privind aplicarea regimurilor de securitate socială salariaților și familiilor acestora care se deplasează în cadrul comunității, în scopul respectării drepturilor persoanelor asigurate de a beneficia de tratament medical în spațiul Uniunii Europene este necesară eliberarea formularului E 112 care necesită întrunirea în persoana celui ce solicită eliberarea acestuia a două condiții cumulative: tratamentul respectiv să se regăsească printre serviciile medicale prevăzute în pachetul de servicii de bază de care beneficiază asigurații din sistemul de asigurări sociale de sănătate din România, iar pe de altă parte acest tratament nu se poate acorda pacientului în intervalul de timp necesar, în mod normal, pentru obținerea tratamentului respectiv în România, luând în considerare starea de sănătate a persoanei solicitante și evoluția probabilă a bolii.
Referitor la prima condiție, Legea nr. 95/2006 cu modificările și completările ulterioare prevede la art. 210 alin. 1 lit. c în mod expres faptul că pachetul de servicii de bază se acordă asiguraților și cuprinde serviciile medicale, serviciile de îngrijire a sănătății, medicamentele, materialele sanitare, dispozitivele medicale și alte servicii la care au dreptul asigurații și se suportă din fond, în condițiile contractului cadru.
În speța de față această condiție este îndeplinită având în vedere faptul că asistența medicală acordată face parte din pachetul de servicii medicale de bază de care beneficiază asigurații din sistemul de asigurări sociale de sănătate din România. De altfel, acest aspect reiese din actele medicale depuse de către reclamant la dosarul cauzei și nu a fost contestat de către pârâtă, reținându-se de instanță că intervenția chirurgicală și tratamentul postoperatoriu de care a beneficiat reclamantul se puteau derula și la Spitalul Clinic nr. 1 Timișoara unde de altfel reclamantul fusese programat în acest scop pentru data de 12 iulie 2010.
În ceea ce privește cea de a doua condiție, reclamantul nu a făcut dovada că tratamentul de care a beneficiat în străinătate nu se putea acorda în intervalul de timp necesar în mod normal pentru obținerea tratamentului respectiv în România luând în considerare starea de sănătate și evoluția probabilă a bolii. Astfel, rezultă că reclamantul nu a urmat procedura stabilită de regulamentele europene, cât și cea reglementată de către actele normative naționale, astfel că nu poate beneficia de rambursarea unor servicii medicale acordate în alte țări, dacă nu a epuizat toate procedurile interne administrative de rezolvare a problemei medicale.
Se mai reține că reclamantul a efectuat intervenția chirurgicală în străinătate, însă, fără a avea acordul prealabil al Casei Județene de Asigurări de Sănătate M., aducându-i la cunoștință acesteia despre intervenția chirurgicală suferită, ulterior, prin notificarea adresată prin executor judecătoresc și datată 16 martie 2011, încălcând astfel prevederile art. 8 alin. 1 din Ordinul președintelui CNAS nr. 729/17.07.2009 care statuează că în condițiile în care un asigurat în sistemul de asigurări sociale de sănătate din România se deplasează într-un stat membru al Uniunii Europene cu scopul de a primi tratament medical, fără aprobarea prealabilă a casei de asigurări de sănătate unde este luat în evidență ca persoană asigurată, acesta suportă contravaloarea serviciilor medicale acordate.
Deși în cauză au fost efectuate două expertize instanța va reține și va omologa doar concluziile întocmite de expert U. N. în condițiile în care acesta a răspuns obiectivelor stabilite de instanță și a calculat costurile intervenției chirurgicale și a tratamentului postoperatoriu având în vedere dispozițiile art. 8 alin. 5 lit. b din Ordinul nr. 729/2009, expertiza întocmită de doamna expert B. A. urmând să fie înlăturată în condițiile în care reia în mare parte răspunsurile date de expert U. la obiectivele stabilite și nu face referire la vreun înscris depus de părți la dosarul cauzei.
Potrivit dispozițiilor art. 8 alin. 5 lit. b din Ordinul 729/2009, modalitatea de calcul este dată de formula ICM x TCP, unde ICM este cel mai mare indice de case-mix, aferent spitalelor din România și prevăzut în actele normative care reglementează sistemul de asigurări sociale de sănătate în vigoare la data efectuării plății serviciului de către asigurat, iar TCP este tariful pe caz ponderat al aceluiași spital aferent aceluiași an.
Urmare a acestei formule de calcul expertul U. N. a stabilit că suma maximă care poate fi rambursată în cazul reclamantului este de 3.647,48 lei, aceasta neputând fi depășită indiferent de diagnostic, de complexitatea operației sau de țara unde a fost făcută intervenția chirurgicală.
Referitor la această sumă se reține că pârâta a efectuat demersuri în sensul de a se acorda prevedere bugetară de la C. Națională de Asigurări de Sănătate (filele 53-55 dosar) în limita sumei de 3.647,48 lei, reclamantul având posibilitatea să se adreseze cu o cerere către CJAS M. în vederea rambursării sumei de bani susmenționate.
Împotriva acestei sentințe în termen legal a formulat apel reclamantul O. D. criticând sentința pentru nelegalitate și netemeinicie.
In motivele de apel apelantul reclamant O. D. a susținut că cererea sa era scutită la plata taxei de timbru în conformitate cu dip.art.15 lit.d din Legea 146/1997 cu modificările ulterioare, aspect ignorat de instanța de fond. Consideră că instanța de fond în mod greșit la obligat la plata taxei de timbru având în vedere faptul că a solicitat în baza prevederilor Legii nr.95/2006 privind reforma în domeniul sănătății și a contractului de asigurare socială de sănătate rambursarea cheltuielilor efectuate de apelant la Clinica Dobling din Viena Austria.
Un al doilea motiv de apel se referă la faptul că Judecătoria Orșova nu avea competența materială în soluționarea cauzei, competent fiind Tribunalul M.,respectiv Secția de C. Administrativ și Fiscal.
Pe fondul cauzei apelantul reclamant consideră că soluția este total greșită mai ales în condițiile în care expertiza dispusă de instanță a stabilit că apelantul reclamant are dreptul la rambursarea cheltuielilor făcute,stabilește cuantumul acestora,CNAS este de acord cu suma stabilită, însă nici până în prezent suma nu a fost plătită. Instanța de fond trebuia să oblige pârâta la plata sumei de 3647,48 lei, deoarece reclamantul s-a adresat cu cerere la CJAS M. pentru această sumă de bani, dar fără nici un rezultat.
Cu privire la cele două expertize apelantul reclamant a susținut că expertul nu a răspuns obiectivului stabilit de instanță și anume de a preciza dacă în formula de calcul este inclus și costul intervenției chirurgicale al tratamentului postoperatoriu,având în vedere cei doi indici IC și TCP este inclus în asemenea caz precum al apelantului reclamant și dacă în România se fac asemenea intervenții chirurgicale. Cei doi experți s-au limitat să afirme că la nivelul Județului M. nu se fac intervenții de rezecție colon asistat laparoscopic.
Analizând apelul formulat prin prisma excepției invocate raportat la disp. art. 297 alin 2 c.pr.civ. tribunalul constată că este fondat și îl admite pentru următoarele considerente:
Instanța de fond a fost investită cu o acțiune în pretenții formulată de reclamant –în calitate de asigurat în sistemul public de sănătate -împotriva pârâtei C. Județeană de Asigurări de Sănătate M. prin care solicită obligarea acesteia la plata cheltuielilor de spitalizare așa cum sunt evidențiate în nota de plată emisă de clinica din Viena –Austria .
În motivele de apel reclamantul invocă excepția necompetenței materiale a Judecătoriei Orșova în soluționarea litigiului și față de acesta se reține că potrivit art. 153 din Legea 263/2010 privind sistemul unitar de pensii publice tribunalele soluționează în primă instanță litigiile privind refuzul nejustificat de rezolvare a unei cereri privind drepturile de asigurări sociale și modul de stabilire și de plată a pensiilor și altor drepturi de asigurări sociale .
Raportat la aceste dispoziții legale imperative se constată că instanța de fond a soluționat cauza cu încălcarea normelor imperative de competență astfel că în cauză urmează a se face aplicarea art. 297 alin 2 în conformitate cu care ,, dacă prima instanță s-a declarat competentă și instanța de apel stabilește că a fost necompetentă, anulând hotărârea atacată, va trimite cauza spre judecare instanței competente ,,.
Pentru aceste considerente se apreciază apelul fondat, va fi admis, anulată sentința și trimisă cauza spre judecare în primă instanță Tribunalului M. - Secția Conflicte de Muncă și Asigurări Sociale.
PENTRU ACESTE MOTIVE,
ÎN NUMELE LEGII
DECIDE:
Admite apelul formulat de apelantul reclamant O. D., domiciliat în Orșova, ., ., . împotriva sentinței civile nr. 124/26.02.2013 pronunțată de Judecătoria Orșova intimată fiind C. JUDEȚEANĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE M., cu sediul în municipiul Dr.Tr.S., ., județul M..
Anulează sentința și trimite cauza spre judecare Tribunalului M. - Secția Conflicte de Muncă și Asigurări Sociale.
Cu recurs.
Pronunțată în ședință publică azi 14.06.2013 la sediul Tribunalului M..
Președinte, M. C. O. | Judecător, S. C. | |
Grefier, Lucreția I. |
OMC/LI/4 ex.
Data 26.06.2013
Jud.fond.C. A.
Confiedențial cod.op.2626
| ← Fond funciar. Sentința nr. 261/2013. Tribunalul MEHEDINŢI | Obligaţie de a face. Sentința nr. 899/2013. Tribunalul MEHEDINŢI → |
|---|
