Medici de familie. Modalitatea de plată a furnizorilor de servicii medicale şi asistenţă medicală primară
| Comentarii |
|
Curtea de Apel TÂRGU MUREŞ Decizie nr. 1371/ R din data de 15.10.2013
Există într-adevăr dreptul cetățenilor români cu domiciliul în România de a beneficia de asistență medicală, dar acestui drept îi corespunde obligația corelativă de plată a contribuției stabilită de lege la sistemul de asigurări sociale de sănătate.
Noțiunea de persoană asigurată pentru care plata medicului de familie se face în sistem "per capita";, este în legătură directă cu obligația corelativă de plată a contribuției.
În funcție de categoria din care fac parte, asigurați, asigurați facultativ, pacienți din statele membre ale U.E, potrivit art. 1 din Anexa 2 la Ordinul nr. 416/428/2009, sistemul plății este diferit: fie "per capita";, fie "per serviciu"; medical. Distincția o face tocmai, astfel cum în mod corect au reținut instanțele de fond și apel, plata contribuției la fondul de asigurări, medicul de familie putând avea în evidență și alte categorii de persoane.
Prin cererea înregistrată pe rolul tribunalului Harghita sub nr. 1772/96/2011, reclamanta Asociația "Societatea Medicilor de Medicină Generală de Familie Harghita" prin președinte Dr. S. S. K. în calitate de mandatar al Cabinetelor Medicale de Medicină de Familie Miercurea Ciuc, a chemat în judecată pe pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Harghita, solicitând instanței ca, prin hotărârea pe care o va pronunța, să dispună obligarea acesteia la recalcularea și plata valorii minime garantate a punctelor per capita și a diferenței dintre valorile definitive ale punctelor per capita rezultate in urma regularizării trimestrelor aferent perioadei iulie 2008 - aprilie 2010, conform numărului total de asigurați înscriși pe lista cabinetelor reclamante, cu cheltuieli de judecată.
Prin sentința civilă nr.3220 din 24.11.2011, Tribunalul Harghita a declinat competența de soluționare a cauzei în favoarea Judecătoriei Miercurea Ciuc. La rândul ei, prin sentința civilă nr.736 din 05.03.2012, Judecătoria Miercurea Ciuc și-a declinat competența în favoarea Tribunalului Harghita. Ivindu-se conflictul negativ de competență, dosarul a fost înaintat la Curtea de Apel Târgu-Mureș care, prin încheierea nr.50/CC din 08.06.2012, a stabilit competența de soluționare a acțiunii în favoarea Judecătoriei Miercurea Ciuc.
Pe rolul Judecătoriei Miercurea Ciuc, cauza a fost înregistrată sub același număr și soluționată prin sentința civilă nr.3315 din 15.10.2012, prin care s-a dispus respingerea acțiunii.
Pentru a pronunța această sentință, instanța de fond a reținut că, litigiul dintre părți este generat de interpretarea diferită a prevederilor legale ce reglementează noțiunea de asigurat în sistemul de asigurări sociale de sănătate din România, pierderea acestei calități, precum și modul de plată a medicilor de familie pentru asigurații aflați pe listele lor, dar care nu și-au achitat cotele de contribuție obligatorie la sistemul de asigurări de sănătate.
În ceea ce privește noțiunea de asigurat, instanța reține că potrivit art. 211 al. 1 din Legea sănătății nr. 95/2006 sunt asigurați, potrivit prezentei legi, toți cetățenii români cu domiciliul în țară, precum și cetățenii străini și apatrizii care au solicitat și obținut prelungirea dreptului de ședere temporară sau au domiciliul în România și fac dovada plății contribuției la fond, în condițiile prezentei legi.
Din interpretarea acestui articol rezulta că, așa cum susține și reclamanta, toți cetățenii români cu domiciliul în țară sunt asigurați. Condiționarea dobândirii calității de asigurat de plata contribuțiilor la fond nu există decât in cazul cetățenilor străini și al apatrizilor. Susținerea pârâtei în sensul că aceasta condiție ar fi aplicabilă și în cazul cetățenilor romani cu domiciliul în România este neîntemeiată deoarece din art. 208 al. 3 rezultă că asigurările sociale de sănătate sunt obligatorii. Mai mult, art. 211 al. 2 din lege reglementează concret și fără echivoc modul în care un asigurat își poate pierde calitatea de asigurat, respectiv doar prin pierderea dreptului de domiciliu sau de ședere în România.
Faptul că persoanele pentru care nu a fost achitată contribuția obligatorie de sănătate nu își pierd calitatea de asigurat rezultă și din art. 258, al. 2 din lege, potrivit căruia neplata acestor contribuții duce la diminuarea pachetului de servicii de bază, potrivit prevederilor art. 220. Diminuarea pachetului de servicii de bază are loc după 3 luni de la ultima plată a contribuției. Rezulta astfel că în acest caz nu se pierde calitatea de asigurat, ci se schimbă doar conținutul serviciilor la care este îndreptățit un asigurat restanțier. In măsura în care legea ar fi condiționat existența calității de asigurat de plata contribuțiilor la sănătate, în mod evident o persoana restanțieră nu ar mai trebuit să beneficieze nici măcar de pachetul minimal, ceea ce nu este posibil, având în vedere caracterul obligatoriu al asigurărilor sociale de sănătate.
In concluzie, în sistemul de asigurări de sănătate din România, un cetățean român cu domiciliul în țară va avea calitatea de asigurat indiferent dacă își plătește ori nu cotele de contribuție obligatorie.
In schimb, așa cum corect au susținut atât reclamanta, cât și parata, pachetul de servicii medicale de care beneficiază asigurații este diferit în cele doua situații. Astfel, dacă asigurații cu plata contribuțiilor la zi beneficiază de pachetul de servicii de bază, așa cum rezultă din art. 219 lit. g coroborat cu art. 218 din lege, cei restanțieri vor beneficia, așa cum rezultă din art. 258, al. 2 din lege, de pachetul minimal de servicii medicale prevăzut la art. 220 din lege, adică de aceleași servicii medicale de care vor beneficia si persoanele care nu fac dovada calității de asigurat, servicii cuprinse în cadrul unui pachet minimal de servicii medicale, stabilit prin contractul-cadru.
Conținutul celor doua pachete de servicii medicale reiese din art.210 , al. 1 lit. c unde se prevede ca pachetul de servicii de bază - cuprinde serviciile medicale, serviciile de îngrijire a sănătății, medicamentele, materialele sanitare, dispozitivele medicale și alte servicii la care au dreptul asigurații și se suportă din fond, în condițiile contractului-cadru, si respectiv lit. e din lege unde se prevede ca pachetul minimal de servicii - cuprinde servicii medicale numai în cazul urgențelor medico-chirurgicale și al bolilor cu potențial endemo-epidemic, inclusiv cele prevăzute în Programul național de imunizări, monitorizarea evoluției sarcinii și a lăuzei, servicii de planificare familială, stabilite prin contractul-cadru.
Este important de reținut ca Legea sănătății 95/2006 nu prevede care este modul efectiv de decontare al serviciilor medicale furnizate asiguraților, modul de decontare a celor doua tipuri de pachete de servicii medicale fiind stabilit prin normele metodologice de aplicare a contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, norme aprobate prin Ordine emise in comun de ministrul sănătății și președintele Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.
Pentru perioada ce face obiectul prezentului litigiu, iulie 2008 - aprilie 2010, sunt aplicabile prevederile existente in Ordinul nr. 522/236/2008 si in Ordinul 416/428/2009. Instanța reține că prevederile legale ce interesează prezenta cauza sunt aceleași în ambele acte normative.
Potrivit art. 1, al. 1 din Anexa 2 la Ordinul 416/428/2009 ( fila 16 - dosar Judecătoria Miercurea Ciuc vol. 1) modalitățile de plată în asistența medicală primară sunt: plata "per capita" prin tarif pe persoană asigurată, conform listei proprii de asigurați, și plata prin tarif pe serviciu medical, ..... pentru serviciile medicale prevăzute în pachetul minimal de servicii medicale ....
Serviciile medicale incluse in plata per capita sunt prevăzute la art. 1, al. 2, lit. e din Ordin, acestea fiind cele cuprinse la cap. I lit. A pct. 2 lit. f), pct. 3, pct. 4, pct. 6, pct. 7 lit. b) și pct. 9, lit. B pct. 1, 2, 3, 4, 5, 7 și 8, lit. C pct. 1 și lit. D din anexa nr. 1, lista din care nu fac parte si serviciile cuprinse in pachetul minimal.
Așa cum a susținut și pârâta, lista cu serviciile cuprinse în pachetul minimal este cuprinsa la Capitolul II din Anexa la Ordin, astfel încât aceste servicii nu pot fi decontate potrivit sistemului per capita.
Mai mult, din art. 1 al. 3 din Anexa 2 la Ordin rezulta cu claritate ca modul de plata pentru serviciile medicale din pachetul minimal se face potrivit sistemului plății per serviciu medical. ( fila 18).
Faptul că începând cu luna aprilie 2010 plățile pentru asigurații înscriși pe listele medicilor de familie s-au făcut potrivit sistemului per capita, indiferent daca aceștia plătiseră ori nu cotele de contribuție obligatorie, se datorează modificărilor aduse contractului - cadru prin Ordinul 265/2010. Astfel, la art. 1, al. 2 lit e din Anexa 2 a acestui Ordin se arata ca serviciile cuprinse la cap. I lit. A - F, cap. II lit. A, cap. III lit. B, C, D, E și J din anexa 1 la ordin sunt incluse în plata "per capita". Or, la Capitolul I lit. A - F , de altfel chiar intitulat Pachetul minimal de servicii medicale, sunt cuprinse exact serviciile medicale cuprinse in pachetul minimal.
Rezultă astfel că, începând cu data intrării în vigoare a acestui ordin, respectiv 01 aprilie 2010, sistemul de plata pentru asigurații care nu își plătesc cotele de contribuție s-a modificat față de perioada anterioară, astfel încât, in prezent, exista un temei legal pentru plata per capita pentru toți asigurații de pe listele medicilor de familie, spre deosebire de perioada anterioara, când prevederile legale nu permiteau acest mod de plata, impunând plata per serviciu.
Susținerile reclamantei în sensul că dispozițiile cuprinse in Legea 95/2006 nu s-au modificat in acesta perioada sunt corecte, însă, așa cum s-a arătat anterior, modul de decontare a celor doua tipuri de pachete de servicii medicale este stabilit prin normele metodologice de aplicare a contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, iar nu prin Legea 95/2006.
Față de cele arătate, instanța de fond a constatat că susținerile reclamantei în sensul că plata pentru asigurații înscriși pe listele medicilor de familie ar trebui să se facă potrivit sistemului per capita, indiferent daca aceștia plătesc ori nu cotele de contribuție, sunt neîntemeiate.
Împotriva acestei sentințe a declarat apel reclamanta.
Prin decizia civilă nr. 51 din 11 aprilie 2013 tribunalul Harghita a respins apelul declarat de apelanta Asociația "Societatea Medicilor de Medicină Generală de Familie Harghita"; împotriva sentinței civile nr.3315 din 15.10.2012, pronunțată de Judecătoria Miercurea Ciuc, în contradictoriu cu intimata Casa de Asigurări de Sănătate Harghita.
Pentru a pronunța această decizie Tribunalul a reținut, în esență, că, interpretând sistematic prevederile art. 211 din Legea nr. 95/2006 rezultă că: 1. regula, în sistemul asigurărilor de sănătate, este aceea că sunt asigurați cei care fac dovada plății contribuției la fond; 2. există excepții de la această regulă, expres prevăzute de lege-art.213 din Legea nr.95/2006, pentru categoriile de cetățeni care beneficiază de asigurare fără plata contribuției la fond; 3. există categorii de persoane care sunt scutite de la coplată-art.213 ind.1 din același act normativ. În aceste condiții, când legea prevede expres categoriile de persoane care beneficiază de asigurare fără plata contribuției la fond sau care sunt scutite de la coplată, reiese clar că regula impusă de legiuitor este obligația contribuției la fond.
În acest sens sunt dispozițiile art.257 alin.1 din același act normativ, care prevăd că "(1) Persoana asigurată are obligația plății unei contribuții bănești lunare pentru asigurările de sănătate, cu excepția persoanelor prevăzute la art. 213 alin. (1)";.
Faptul că asigurările sociale de sănătate sunt obligatorii, cum prevede art.208 alin.3 din Legea nr.95/2006, înseamnă că persoanele au obligația să se asigure din punct de vedere medical, direct sau prin angajator, potrivit prevederilor legii în discuție, iar nu că beneficiază de asigurare medicală fără nicio obligație.
În același sens sunt și dispozițiile art. 259 alin. 7 și art. 213 alin. 4 din același act normativ.
Totodată, instanța de apel a reținut incidența în cauză și a dispozițiilor art. 219 lit. g și h și ale art. 2 alin. 9 din Legea nr. 95/2006.
În raport cu aceste texte legale, Tribunalul a reținut că persoanele înscrise pe listele medicilor de familie nu sunt, în mod automat, persoane asigurate, ci doar cele care fac dovada plății contribuției sau sunt scutite de lege de la plata contribuției.
Serviciile medicale incluse în plata "per capita"; sunt cele prevăzute la art.1 alin.2 lit. e din Ordin, acestea fiind cele cuprinse în Cap. I lit. A pct.2 lit. f, pct.3, pct.4, pct.6, pct.7 lit. b și pct.9, lit. B pct.1-8, lit. C pct.9 și lit. D din anexa nr. 1, din această listă nefăcând parte și serviciile cuprinse în pachetul minimal.
Modul de plată pentru serviciile medicale din pachetul minimal se face potrivit sistemului plății ";per serviciu"; medical, astfel cum rezultă din art.1 alin.3 din Anexa nr.2 la Ordin.
Din moment ce, în perioada iulie 2008-aprile 2010, pentru pachetul minimal de servicii medicale nu se prevede modalitatea de plată "per capita";, pentru serviciile medicale acordate persoanelor care nu pot beneficia decât de pachetul minimal, nu se poate deconta medicului de familie o plată în sistem "per capita";.
Împotriva acestei decizii a declarat în termen legal recurs reclamanta solicitând modificarea hotărârii atacate cu consecința admiterii acțiunii astfel cum a fost formulată.
În motivarea recursului, întemeiat pe art. 304, pct. 7-9 Cod procedură civilă, reclamanta a arătat, în esență, că, astfel cum a reținut și instanța de fond, toți cetățenii români cu domiciliul în România, sunt persoane asigurate, iar în raport de contractele cadru pe 2008 și 2009, plata "per capita"; trebuie plătit după toate persoanele înscrise pe listele medicilor de familie și nu plata "per serviciu";.
La plata prin tarif pe persoană asigurată contează doar grupa de vârstă iar la plata "per capita"; legiuitorul nu face nicio diferență între beneficiarii serviciilor din pachetul de bază și beneficiarul serviciilor din pachetul minimal.
S-a mai arătat că din 1999 și până în iulie 2008, medicii de familie din Harghita, la capitolul "per capita";, au fost plătiți după toate persoanele înscrise pe lista medicului de familie, iar între iulie 2008 și aprilie 2010, cu toate că nici Legea nr. 95/2006, nici contractul cadru nu s-au modificat în privința plății "per capita";, medicii au fost plătiți la acest capitol doar după acele persoane asigurate care au fost cu plata asigurărilor de sănătate la zi.
Faptul că în aprilie 2010 s-a modificat structura plății "per capita";, nu influențează cu nimic ca această modalitate de plată să se facă potrivit numărului total de asigurați înscriși pe listele medicului de familie. Nu s-a modificat modalitatea de plată a plății "per capita"; ci structura plății "per capita";.
Intimata a modificat modalitatea de plată a plății "per capita"; în mod arbitrar.
Prin întâmpinare, pârâta a solicitat respingerea recursului.
Examinând decizia atacată, în raport cu motivele de recurs invocate, prevăzute de art. 304 pct. 7 -9 Cod procedură civilă, Curtea de Apel a reținut următoarele:
Deși invocate, reclamanta nu a indicat în concret argumentele pentru care consideră că ar fi incidente în cauză motivele de recurs prevăzute de art. 304 pct. 7 și 8.
Astfel, în ceea ce privește motivul de recurs prevăzut de art. 304 pct. 7, acesta nu a putut fi reținut în cauză, hotărârea instanței de apel cuprinzând argumentele de fapt și de drept ce au determinat instanța să pronunțe hotărârea atacată.
Nici prevederile art. 304 pct. 8 nu au putut fi reținute, nefiind vorba în cauză de interpretarea unui act juridic. În cauză, reclamanta a invocat neaplicarea și/sau aplicarea greșită a unor texte de lege, ceea ce nu echivalează cu interpretarea unui act juridic.
Motivarea recursului a vizat însă motivul prevăzut de art. 304 pct. 9, recurenta susținând că instanțele de fond și apel nu au interpretat corect și nu au aplicat în mod corespunzător dispozițiile legale privind modalitatea de plată a furnizorilor de servicii medicale și asistență medicală primară.
Astfel, raportat la perioada solicitată, potrivit Ordinului Ministrului Sănătății nr. 416/2009 pentru aprobarea Normelor metodologice a Contratului cadru privind acordarea asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pe anul 2009, anexa 2, modalitățile de plată în asistența medicală primară sunt plata "per capita"; prin tarif pe persoană asigurată, conform listei proprii de asigurați și plata prin tarif pe serviciu medical.
Prin noțiunea de persoane asigurate înțelegem, potrivit art. 211 din Legea nr. 95/2006, "toți cetățenii români cu domiciliul în țară și cetățenii străini și apatrizi care au solicitat și obținut prelungirea dreptului de ședere temporară sau au domiciliul în România …. și fac dovada plății contribuției la fond, în condițiile prezentei legi. În această calitate, persoana în cauză încheie un contract cu casele de asigurări de sănătate, direct sau prin angajator";..
Astfel cum a reținut și instanța de apel, regula în sistemul asigurărilor de sănătate în România, este aceea că sunt asigurați cei care fac dovada plății contribuției la fond, obligație stabilită tocmai prin contractul de asigurare, obligatoriu și el, astfel cum rezultă din textul de lege mai sus amintit.
Asupra acestui aspect inclusiv Curtea Constituțională s-a pronunțat, arătând că "legea instituie nu doar dreptul cetățenilor de a beneficia de serviciile sistemului public de sănătate, dar și obligația acestora de a contribui la fondul de asigurări sociale de sănătate. Persoanele exceptate de la plata acestei contribuții, sunt prevăzute expres în art. 213 din Legea nr. 95/2006, astfel că, în afara acestora, tuturor celorlalți cetățeni, le revine obligația mai sus amintită. Din momentul în care se naște această obligație iar asiguratul plătește contribuția, legea îi dă acestuia dreptul de a beneficia de pachetul de servicii medicale în sistemul public de sănătate";
În consecință, există într-adevăr dreptul cetățenilor români cu domiciliul în România de a beneficia de asistență medicală dar acestui drept îi corespunde obligația corelativă de plată a contribuției stabilită de lege la sistemul de asigurări sociale de sănătate.
Legea nr. 95/2006 consacră, în art. 3 lit. b, principiul solidarității sistemului asigurărilor sociale de sănătate. Datorită solidarității celor care contribuie, acest sistem își poate realiza obiectivul principal, respectiv cel de a asigura un minim de asistență medicală pentru populație, inclusiv pentru acele categorii de persoane, expres determinate care se află în imposibilitatea de a contribui la constituirea fondurilor de asigurări de sănătate.
Pornind de la aceste dispoziții legale, s-a reținut că în mod corect instanța de apel a arătat că noțiunea de persoană asigurată pentru care plata medicului de familie se face în sistem "per capita";, este în legătură directă cu obligația corelativă de plată a contribuției.
Faptul că până în 2008 reclamanții au fost plătiți, în sistem "per capita"; pentru toate persoanele înscrise în listele medicilor de familie, nu are nicio relevanță, atâta timp cât textul de lege este contrar acestei practici.
Chiar textele de lege invocate de recurenți prevăd modalități de plată diferite în funcție de categoria de persoane ce beneficiază de serviciile medicale, distingând între: asigurați, asigurați facultativ, pacienți din statele membre ale U.E.
În funcție de categoria din care fac parte, potrivit art. 1 din Anexa 2 la Ordinul nr. 416/428/2009, sistemul plății este diferit: fie "per capita";, fie "per serviciu"; medical. Distincția o face tocmai, astfel cum în mod corect au reținut instanțele de fond și apel, plata contribuției la fondul de asigurări, medicul de familie putând avea în evidență și alte categorii de persoane.
În consecință, față de cele arătate, însușindu-și în tot considerentele instanței de apel, în temeiul prevederilor art. 312 alin. 1 Cod procedură civilă, Curtea a respins ca nefondat recursul declarat de reclamanta Asociația "Societatea Medicilor de Medicină Generală de Familie Harghita", împotriva deciziei civile nr. 51 din 11 aprilie 2013, pronunțată de Tribunalul Harghita.
| ← Condiţiile exercitării profesiei de avocat. Jurisprudență Avocaţi | Stabilire domiciliu minor. Interesul superior al minorului → |
|---|
