Neîndeplinirea condiţiilor răspunderii medicului. Inexistenţa malpraxisului

Comentarii

0

Curtea de Apel Cluj, Secţia civilă, de muncă şi asigurări sociale, pentru minori şi familie, decizia nr. 4395 din 10 noiembrie 2010

Prin sentinţa civilă nr. 4773 din 30.03.2009 a Judecătoriei Cluj-Napoca, s-a admis în parte acţiunea formulata si precizata de reclamanta B.L.L. in contradictoriu cu pârâţii Comisia de monitorizare si competenta profesionala pentru cazurile de malpraxis Cluj si

S.T. şi, în consecinţă:

S-a dispus anularea Deciziei nr.6/2008 a Comisiei de monitorizare si competenta profesionala pentru cazurile de malpraxis Cluj.

A fost obligat pârâtul S.T. să plătească reclamantei B.L.L. daune morale in cuantum de 100.000 lei.

S-a respins cererea privind obligarea paratului S.T. la plata daunelor

materiale.

A fost obligat paratul sa plătească reclamantei cheltuieli de judecata in cuantum de 5287,7 lei.

Pentru a pronunţa această hotărâre, instanţa de fond a reţinut următoarele:

După o perioada de cinci zile cu febra (probabil intre 25.04.200629.04.2006) reclamanta s-a prezentat, in dimineaţa zilei de 29.04.2006,^ jurul orelor

10.00, la serviciul de garda al Clinicii de Ortopedie - Traumatologie Cluj-Napoca pentru precizare diagnostic si tratament.

La acea data si ora garda era asigurata de pârâtul dr. S.T., medic primar ortoped-traumatolog care, după un prealabil consult (anamneză, examen clinic) a decis efectuarea unei punctii articulare, suspicionand prezenta unei artrite purulente a

genunchiului stang. Puncţia fiind negativă se înlătură suspiciunea diagnosticului iniţial şi se pune diagnosticul „Sindrom febril. Bursită suprainfectată subcvadricipitală stângă” .

Dat fiind că starea septică era de o etiologie neprecizată, pârâtul a decis oportunitatea unui consult în cadrul Clinicii de Boli Infecţioase Cluj-Napoca, unde reclamanta a fost internată în jurul orelor 11.00. La internare in Clinica de Boli Infecţioase s-a stabilit diagnostiocul de ”Suspiciune de septicemie. Celulită difuză coapsa stanga”. Ulterior, in cursul aceleiaşi zile, in jurul orelor 16.00, după efectuarea mai multor investigaţii, evidenţiate in cuprinsul Foii de observaţie clinică generală nr. 2986, reclamanta a fost externată cu diagnosticul :”Sepsis. Celulită coapsă stângă” şi adresată de urgenţă Unităţii de Primire a Urgenţelor Cluj-Napoca, pentru diagnostic si tratament. In cadrul UPU a fost efectuata o ecografie a genunchiului stâng de Conf. Dr. F., ecografia relevând o importantă distensie a recesului suprapatelar de lichid impur cu celularitate crescută.

Urmare a reevaluării stării reclamantei in cadrul UPU şi pe baza rezultatului investigaţiilor efectuate de medicii din cadrul acestei unităţi, reclamanta a fost trimisă la Clinica de Ortopedie Cluj-Napoca.

Reclamanta a fost internată în Clinica de Ortopedie Cluj-Napoca la ora 21.00

a zilei de 30.04.2006, iar conform FO nr 107 diagnosticul la internare a fost:

”Fasciomiozita necrozantă cvadr. stang cu suspiciune de artrită septică genunchi stâng”. Cu acest diagnostic pârâtul S.T. a decis interventia chirurgicală care a inceput in jurul orelor 22,30. Postoperator reclamanta a fost transferată în secţia de Terapie intensivă unde i s-a administrat tratamentul descris în cuprinsul Foii de Observatie ATI din dosarul Comisiei.

Ulterior, in dimineata zilei de 01.05.2006 pârâtul a decis adresarea

reclamantei catre Clinica de Chirurgie Plastica din Cluj-Napoca, cazul fiind preluat de Prof

Dr A.G..

Acesta decide interventia chirurgicală de urgentă pe baza protocolului operator depus în probaţiune la dosarul Comisiei.

Reclamanta a rămas in cadrul Clinicii de Chirurgie Plastica din Cluj-Napoca până la data de 07.06.2006, perioada in care a fost supusa mai multor interventii chirugicale (Foaia de observatie clinica generala nr 4197- dosarul Comisiei).

Atat in perioada internarii cat si ulterior, reclamanta a acuzat dureri puternice, fiindu-i instalat cateter peridural si cateter nervos central, fiind externată cu acestea.

Ulterior, reclamanta a fost diagnosticata cu „Sindrom dureros regional complex nerv peronier in cadrul Spitalului Clinic Judetean Cluj-ATI Chirurgie I precum si cu „durere cronica neuropatic” in cadrul Institutul Oncologic „I Chiricuta”. Diagnosticul a fost stabilit ca urmare a examenelor medicale efectuate la solicitarea reclamantei pe fondul agravarii simptomatologiei dureroase, insotita de stari psihice de anxietate, agitaţie, depresie, iritabilitate. Diagnosticul specialistilor in terapia durerii din Cluj-Napoca a fost confirmat de o echipa multidisciplinara din cadrul Asociatiei Romane pentru Studiul Durerii. In vederea tratării acestei afecţiuni reclamanta a contactat o serie de institutii medicale din strainatate, efectuand, in acelasi timp, demersuri pe lângă Autoritatea de Sanatate Publica a Judetului Cluj in vederea finantarii unui tratament in străinătate.

Întrucât reclamanta nu a fost in masura sa suporte costurile unui tratament in străinătate, iar autorităţile statului nu au avizat finantarea tratamentului, s-a solicitat obligarea pârâtuli S.T. la suportarea acestor costuri.

La data de 18.01.2008 reclamanta s-a adresat cu o plangere Comisiei de monitorizare si competenta profesionala pentru cazurile de malpraxis Cluj reclamand

„abordarea si interventia medicala neprofesionala cauzatoare de vatamare corporala si psihica cu consecinte dramatice asupra starii de sanatate” a pârâtului S.T..

Prin Decizia nr 6/10.03.2008 (29) Comisia a constatat ca actul medical prestat de catre pârâtul S.T. a fost corect si complet, „(...) in consecinta cazul nu este malpraxis in conditiile prevazute de lege”. Decizia mai sus mentionata nu a fost motivata, in cuprinsul acesteia facandu-se trimitere la raportul de expertiza medicala efectuata de Conf. Dr T.G..

Pentru solutionarea corectă a cauzei deduse judecaţii instanţa este ţinută a identifica temeiul legal al acesteia. Astfel, Titlul XV din Legea nr 95/2006, invocat de reclamanta in sustinerea actiunii sale, a intrat in vigoare la data de 27 iulie 2006 iar conform prevederilor art 1 cod civil legea dispune numai pentru viitor. Or, actul medical reclamat a fost efectuat in data de 30.04.2006, asadar inainte de intrararea in vigoare a actului normativ mai sus indicat. In consecinta, instanta a verificat întrunirea celor patru conditii necesar a fi intrunite cumulativ pentru angajarea raspunderii civile delictuale in sarcina pârâtului S.T. in temeiul art 998-999 Cod civil.

In ceea ce priveste Decizia nr 6/2008 a pârâtei Comisia de monitorizare si competenta profesionala pentru cazurile de malpraxis Cluj instanta a reţinut ca aceasta a fost emisa ulterior intrarii in vigoare a Legii nr 95/2006, astfel că analiza legalităţii si temeiniciei acesteia s-a făcut prin raportare la dispozitiile actului normativ mai sus indicat.

In cauza prezinta interes a stabili daca obligatia de care era tinut pârâtul S.T. este una de mijloace sau de rezultat. Interesul distincţiei între obligaţia de mijloace şi obligaţia de rezultat rezidă în consecinţele asupra sarcinii dovezii culpei. Atunci când debitorul îşi asumă o obligaţie de rezultat, creditorul nu are sarcina probei erorii. Este suficient să dovedească că rezultatul promis nu a fost atins. Culpa este în acest caz prezumată. Debitorul se va elibera de răspundere dacă va face dovada că lipsa rezultatului provine dintr-o cauză exterioară neinputabilă. Din contră dacă debitorul îşi asumă o obligaţie de mijloace, dovada probei culpei este în sarcina creditorului. Altfel spus, dacă obligaţia este de rezultat, dovada va consta în simpla constatare a absenţei presupusului rezultat. Debitorul nu va fi exonerat de răspundere dacă dovedeşte că s-a comportat ireproşabil, decât dacă invocă forţa majoră. Invers, atunci când obligaţia este de mijloace, neobţinerea rezultatului nu dovedeşte neîndeplinirea obligaţiei. Creditorul va trebui să dovedească că debitorul nu a folosit toate mijloacele puse la dispoziţie, sau că nu a fost suficient de diligent sau prudent pentru a ajunge le rezultatul a cărui realizare era nesigură.

Această distincţie aplicată răspunderii medicale, presupune ca pacientul care doreşte să antreneze răspunderea medicului, să aducă dovada că medicul nu a folosit toate mijloacele puse la dispoziţia sa pentru permite vindecarea. Insuficienţa mijloacelor întrebuinţate de către debitor în vederea atingerii rezultatului, neglijenţa sau imprudenţa sa în acest sens pot caracteriza culpa acestuia. În cazul neîndeplinirii unei obligaţii de rezultat, sarcina probei revine medicului, prezumat în culpă din simplul fapt al lipsei rezultatului, care va trebui să dovedească absenţa vinovăţiei (în sensul existenţei unei cauze străine exoneratoare de răspundere).

Medicul îşi exercita profesia conform tuturor regulilor artei şi ştiinţei medicale, în respectul moralei specifice şi al persoanei umane.

Medicul este obligat să acorde îngrijiri atente, conştiincioase şi conforme cu datele actuale ale ştiinţei medicale. Altfel spus, medicul are obligaţia de a îngriji pacientul cu atenţia şi prudenţa conferite de pregătirea sa profesională şi de nivelul obiectiv al cunoştinţelor medicale. Prin urmare, există cel puţin două limite ale diligenţei: nivelul obiectiv al ştiinţei medicale şi nivelul personal, concret, al cunoştinţelor de specialitate ale artei medicului care determină ca rezultatul actului medical să nu poată fi previzibil şi posibil de garantat. Alături de aceste limite există influenţa factorului extern, respectiv

unicitatea fiinţei umane şi particularităţile fiecărui pacient care apropie medicina de o artă nu de o muncă în sensul clasic al termenului.

Inclusiv în doctrina română s-a reţinut că raportul juridic dintre medic şi pacient reprezintă exemplul clasic al obligaţiei de mijloace.

Nimeni nu este perfect, nici chiar medicul. Greşelile comise cu ocazia exercitării profesiei atrag răspunderea civilă a celui vinovat. Necesitatea angajării răspunderii medicului şi a personalului medical, în general, este justificată de garantarea, la nivel de principiu constituţional, a dreptului la sănătate( Art 33 din Constituţia României modificată şi completată prin Legea de revizuire a Constituţiei României nr. 429 din 10 octombrie 2003, publicată în Monitorul Oficial nr 429 din 23 octombrie 2003.

Între necesitatea de apărare a societăţii, a pacientului, cu ajutorul răspunderii civile medicale şi independenţa profesională a medicului trebuie să existe un just echilibru. Incriminarea excesivă ar duce la dezumanizarea actului medical, la o anumită aversiune faţă de riscuri prin acceptarea unor procedee mai puţin riscante şi mai ineficace şi la o anumită reticenţă în acordarea serviciului medical, în dorinţa de protejare de posibilele litigii. Neincriminarea ar conferi medicului un certificat de impunitate, indiferent de conduita sa şi ar goli de orice sens principiul constituţional al garantării dreptului la ocrotirea sănătăţii. Dacă statului îi incumbă sarcina organizării asistenţei medicale, în mod firesc, atunci când medicul nu oferă îngrijiri atente şi competente, se impune angajarea răspunderii acestuia pentru prejudiciile cauzate. A răspunde atunci când greşeşte este consecinţa libertăţii actului medical (Gabriel Năsui - Teza de doctorat -Universitatea de Vest din Timisoara-2009).

Practica si jurisprudenţa au definit eroarea medicală ca fiind reprezentarea greşită a realităţii medicale determinată de slaba pregătire profesională, implicit punerea defectuoasă în practică a tehnicilor şi manevrelor de specialitate. În aceleaşi condiţii de lucru, oricare alt medic era în măsura să evite prejudiciul datorat nepriceperii, îndoielii omisive, aprecierii superficiale a cazului sau inaptitudinii.

Prin asistenţă medicală adecvată se înţelege folosirea cunoştinţelor, echipamentelor medicale, a întregului instrumentar, a medicamentelor şi urmare a întocmai a procedurilor specifice fiecărui caz care necesită această asistenţă, aşa cum sunt stabilite conform instrucţiunilor de folosire, a prescripţiilor sau prin standardele privind acordarea de asistenţă medicală. Rezultă că la stabilirea vinovăţiei, se va avea în vedere criteriul obiectiv al diligenţei medii, raportate la standardele medicale existente.

Erorile de diagnostic se pot datora necunoaşterii trecutului medical al pacientului, examinării greşite, interpretării eronate a simptomelor, neefectuării unor teste, netrimiterii pacientului pentru un consult de specialitate sau neschimbării diagnosticului în cazul unui tratament care nu dă rezultate. Aceste erori angajează răspunderea medicului.

Dacă obligaţia medicului de a trata pacientul este una de mijloace (de diligenţă, de prudenţă), rezultă că medicul - fără a garanta obţinerea rezultatului (vindecarea bolii), îşi asumă obligaţia de a avea conduita necesară şi de a aplica remediile medicale cele mai indicate în vederea însănătoşirii pacientului.

Răspunderea medicului trebuie să se bazeze pe greşeală şi nu pe garanţia vindecării bolii .

Eliberat de finalitatea obţinerii rezultatului, medicul, care prin natura profesiei sale, este independent în exercitarea prestaţiei medicale - în ce priveşte deciziile şi hotărârile cu caracter medical, urmează să depună toate eforturile în vederea obţinerii rezultatului.

Rezultatul are însă un caracter aleatoriu, putând fi influenţat de reactivitatea specifică a pacientului, de particularităţii bolii, de informaţiile false obţinute de la pacient sau de resursele limitate tehnice şi ştiinţifice avute la dispozitie în momentul tratării bolii.

Potrivit art 998 Cod civil „orice faptă a omului care cauzează altuia un prejudiciu, obligă pe acela din a cărui greşeală s-a ocazionat, a-l repara”, iar în completare, art 999 Cod civil precizează că „omul este responsabil nu numai de prejudiciu ce a cauzat prin fapta sa, dar şi de acela ce a cauzat prin neglijenţa sau prin imprudenţa sa”. Aceste texte, deşi reglementează, ceea ce se denumeşte răspundere civila delictuală pentru fapta proprie, constituie principiul răspunderii civile pentru faptele ilicite cauzatoare de prejudicii.

Nimănui nu îi este îngăduit să încalce drepturile altei persoane provocându-i acesteia un prejudiciu prin activitatea sau prin abţinerea sa. Transpusă în planul dreptului civil, această regulă generală de conduită, presupune că oricine cauzează altuia un prejudiciu este obligat să îl repare. Deci cauzarea unui prejudiciu, prin neexecutarea unei obligaţii preexistente sau prin săvârşirea unei fapte (independentă de un raport anterior care generează asemenea daune), are drept consecinţă obligarea autorului la repararea prejudiciului, pentru a fi înlăturate consecinţele negative ale faptei. Această regulă fundamentală de comportare reprezintă principiul răspunderii civile (I.M. Anghel, Fr. Deak, M.F. Popa - Răspunderea civilă, Editura Ştiinţifică, Bucureşti, 1970)

Răspunderea civilă cuprinde totalitatea normelor juridice care reglementează obligaţia fiecărei persoane de a repara prejudiciul altuia prin fapta sa extracontractuală sau contractuală ori pentru care este chemat de lege să răspundă(L. Pop - Teoria generală a obligaţiilor. Tratat,ed. a II a, Editura Fundaţiei Chemarea, Iaşi, 1998, p. 164).

În dreptul civil există două forme de răspundere civilă: delictuală şi contractuală. Ambele forme sunt dominate de ideea fundamentală a reparării prejudiciului cauzat altuia. Răspunderea civilă delictuală şi răspunderea civilă contractuală, sunt supuse unor regimuri juridice diferite în dreptul român.

Răspunderea civilă medicală a primit o reglementare proprie, odată cu intrarea în vigoare a Legii nr 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, care consacră un titlu distinct răspunderii civile medicale (Titlul XV - Răspunderea civilă a personalului medical şi a furnizorului de produse şi servicii medicale, sanitare şi farmaceutice) - acest act normativ constituind un adevărat cod al sănătăţii publice. Există situaţii în care aceste norme speciale trimit la dispoziţiile Codului civil.

Articolul 642 din Legea nr 95/2006 reglementează răspunderea civilă a personalului medical, răspundere directă subiectivă, bazată pe culpa personalului medical iar articolul 644 din Legea nr 95/2006 reglementează răspunderea unităţilor sanitare care „răspund civil, potrivit dreptului comun” pentru prejudiciile produse in activitatea de prevenţie, diagnostic sau tratament.

In dreptul civil roman răspunderea civilă se întemeiază, în principiu pe ideea de culpă. Există texte de lege cu caracter special care, alături de care doctrina şi jurisprudenţa admit, fără rezerve, existenţa unor cazuri de răspundere de natură, obiectivă, fără culpă, bazată pe ideea de garanţie ( M. Eliescu - op. cit, p. 285; L. Pop -Teoria generală a obligaţiilor. Tratat, ed. a II a, Editura Fundaţiei Chemarea, Iaşi, 1998, p. 190; C. Stătescu, C. Bârsan - op. cit., p. 250).

Răspunderea civilă medicală poate fi angajată pe temeiul culpei (dovedite sau prezumate) - răspunderea civilă medicală subiectivă -sau poate fi angajată în lipsa vinovăţiei pe un temei obiectiv, circumscris ideii de garanţie - răspunderea civilă medicală obiectivă. Articolul 642 din Legea nr 95/2006 reglementează răspunderea directă subiectivă, bazată pe culpa personalului medical iar articolul 644 alin 1 lit b,c,d din Legea nr 95/2006 reglementează răspunderea subiectivă a unităţilor sanitare iar art 644 alin 1 lit a, art 645 şi art 646 reglementează răspunderea obiectivă a unităţilor sanitare pentru infecţiiile nosocomiale, pentru fapta prepuşilor angajaţi şi pentru viciile ascunse ale echipamentelor şi dispozitivelor medicale în perioada de garanţie (Gabriel Nasui - teza de doctorat - Universitatea de Vest din Timisoara-2009)

In cauza interesează răspunderea medicală subiectivă, astfel că instanţa de fond a reţinut următoarele:

Răspunderea civilă delictuală intervine când printr-o faptă păgubitoare se încalcă o obligaţie instituită prin lege. Răspunderea civilă delictuală este reglementată de art 998 - 1003 Cod civil. Alături de dispoziţiile Codului civil există şi ipoteze de răspundere civilă delictuală reglementate prin norme speciale, cuprinse în alte acte normative. Legea nr 95/2006 privind reforma în domeniul sanitar, titlul XV -Răspunderea civilă a personalului medical şi a furnizorului de produse şi servicii medicale, sanitare şi farmaceutice - instituie, cu caracter de noutate, o reglementare specială a răspunderii personalului medical.

Răspunderea pentru fapta proprie reprezintă domeniul principal al răspunderii fondate pe culpa făptuitorului, culpă care nu se prezumă ci trebuie dovedită de către victimă. Condiţiile sau elementele constitutive ale răspunderii civile delictuale în general şi ale răspunderii pentru fapta proprie, în particular, sunt: fapta ilicită, prejudiciul, raportul de cauzalitate şi vinovăţia. Victima faptei ilicite trebuie să facă dovada existenţei celor patru condiţii ale răspunderii delictuale.

Culpa exprimă ideea că pentru angajarea răspunderii civile este necesar ca fapta care a cauzat prejudiciul să fie imputabilă autorului ei. Culpa este definită ca atitudinea psihică a autorului faptei ilicite şi păgubitoare faţă de fapta respectivă şi faţă de urmările acestei fapte.

Eroarea medicală este o greşeală specifică, relativă numai la actele medicale şi care nu poate fi comisă decât de medic sau de personalul medical. Doctrina şi jurisprudenţa în mod unanim apreciază că greşeala medicală este o greşeală simplă care angajează răspunderea fără nici o condiţie de gravitate specifică. Greşeala medicală se apreciază in abstracto, prin referire la comportamentul pe care ar fi trebuit să îl aibă un medic bun, din aceeaşi specialitate, plasat în aceleaşi condiţii.

Medicul trebuie să acorde îngrijiri conştiincioase şi atente şi cu rezerva unor circumstanţe excepţionale, conforme cu datele dobândite (actuale) ale ştiinţei. Pentru a stabili dacă îngrijirile date erau sau nu adaptate patologiei pacientului, judecătorul trebuie să le estimeze prin prisma datelor ştiinţifice în starea lor când actul a fost realizat şi nu în ziua în care se pronunţă hotărârea.

Conformitatea îngrijirilor trebuie verificată atât în raport de datele actuale ale ştiinţei cât şi în raport de regulile meseriei (uzanţele artei medicale). Acest concept nu este foarte clar conturat întrucât variază atât funcţie de evoluţiile ştiinţifice sau în funcţie de lucrările de cercetare sau de apariţia de noi metode terapeutice care au depăşit stadiul de experimentare ştiinţifică şi au intrat în practica curentă. Respectarea uzanţelor profesionale şi a datelor dobândite ale ştiinţei exclud răspunderea medicului.

Culpa medicală a fost definită ca nerespectarea regulilor de conduită privind exercitarea profesiei medicale, prin nepricepere sau abateri de la regulile îndeobşte recomandate şi recunoscute în practicarea acestei profesii, provenite din neglijenţă, nepăsare sau nerespectarea unor metode şi procedee specifice (A.T.Moldovan )

Conform prevederilor art 53 din Codul de Deontologie Medicală medicul trebuie să dea dovadă de diligenţă maximă în stabilirea diagnosticului, tratamentului adecvat şi în evitarea complicaţiilor previzibile la pacientul aflat în îngrijirea sa.

De aceea eroarea de diagnostic nu constituie în sine o greşeală susceptibilă să angajeze responsabilitatea medicului decât atunci când atunci când nu a utilizat mijloace convenabile şi nu a interpretat rezultatele acestora în conformitate cu datele dobândite ale ştiinţei.

Nu se poate reproşa practicianului greşeala de diagnostic, dacă aceasta nu provine dintr-o necunoaştere sau o neglijenţă în examinările preoperatorii ci din

împrejurarea că nu a apelat la o metodă de investigare, care deşi fusese descrisă de literatura de specialitate, nu reprezenta la acel moment o practică curentă.

In cauză, reclamanta a susţinut că diagnosticul de faciomiozită necrozantă putea fi uşor stabilită dacă pârâtul S.T. recurgea la investigaţiile recomandate de literatura medicală de specialitate (radiografie, RMN, CT) ca urmare a stabilirii lipsei semnelor celsiene, in prezenta unei dureri acute si a unei stări septice.

Instanta de fond a apreciat că aceste susţineri nu pot fi retinute întrucât la data respectivă, investigaţiile RMN si CT nu reprezentau o practică curentă la nivelul Clinicii de Ortopedie intr-o situatie de natura celei in care se gasea reclamanta, mai mult, aceste investigatii fiind imposibil de efectuat urmare lipsei din cadrul Clinicii a tehnicii necesare. Astfel, Clinica de Ortopedie nu este(si nu era nici la data de 30.04.2006) dotată cu computer tomograf, ecograf si nici cu echipamentul necesar efectuării examenului RMN.

Pe de altă parte, întârzierea în stabilirea diagnosticului constituie o conduită culpabilă a medicului, dacă prin această eroare cauzează un prejudiciu pacientului său. De asemenea constituie o eroare medicală care angajează răspunderea medicului, stabilirea diagnosticului tardiv cu consecinţa apariţiei unor sechele.

Este real că aspectele mai sus retinute de instanţă reprezintă concluzii ale practicii instantelor franceze, însă acestea sunt perfect valabile si aplicabile cauzei de faţă, lipsa unei jurisprudenţe solide a instanţelor române în materie făcând necesară examinarea tuturor aspectelor ce ţin de culpa medicală si malpraxis prin raportare la definitii şi termeni consacraţi şi verificaţi de decenii de practică. Desigur, instanţa a ţinut seama de practica si jurisprudenta straina exclusiv in conditiile in care acestea nu contravin legislatiei române in vigoare.

Instanţa a reţinut că greşeala în alegerea terapiei este circumscrisă prin principiul libertăţii alegerii terapiei înscris în art 8 al Codului deontologic francez şi căruia medicina liberală îi rămâne fundamental ataşată. Or, responsabilitatea este în mod sigur corolarul libertăţii: responsabilitatea medicului poate fi reţinută pentru greşeală, dacă alegerea sa terapeutică nu este conformă cu datele dobândite ale ştiinţei: terapie veche şi ieşită din uz sau din contră inovaţia terapeutică imprudentă care prezintă riscuri disproporţionate sau alegerea contestabilă în contextul faptelor.

In cauză, instanţa a stabilit că pârâtul S.T. nu avea la dispozitie mijloacele de investigatie prescrise de literatura de specialitate (RMN, TC, ecograf) .

Cu toate acestea, instanta a retinut, raportat la momentul în care pârâtul a decis reclamantei la Clinica de Boli Infectioase, o stare de confuzie a pârâtului referitor la diagnostic. Astfel, în cuprinsul răspunsului la interogatoriu, pârâtul a învederat că date fiind simptomele cu care s-a prezentat reclamanta (tumefactie, durere locală moderată si stare febrilă) nu se putea pune un diagnostic de stare septică, aceasta si în condiţiile în care cele trei punctii efectuate în articulaţia genunchiului stâng au înlăturat suspiciunea existentei unei colectii.

Cu toate acestea, în cuprinsul întâmpinării pârâtul a învederat că, ”urmare a puncţiei negative a inlaturat diagnosticul initial de artrită purulentă suspicionând diagnosticul de bursită uprainfectată subcvadricipitală stangă, asociată cu sindrom febril si cu o posibilă stare septică,” Pentru că starea septică era de o etiologie neprecizata s-a decis trimiterea reclamantei care Clinica de Boli Infectioase Cluj-Napoca.

Or, din Foaia de observatie clinică generală nr. 2986 întocmită la Spitalul Clinic de Boli Infecţioase, rezultă că reclamanta a fost internată ( la data de 30.04.2006, ora 11,00) având diagnosticul la internare de „septicemie celulită difuză coapsă stângă” iar la externare( 5 ore mai tarziu) diagnosticul principal de sepsis.

In literatura medicală starea de sepsis este definită ca reprezentând răspunsul inflamator sistemic al organismului, declansat de invazia microbiană. Dacă

mecanismele de compensare si control ale organismului, ce acţionează pentru combaterea invazie microbiene, vor fi depasite se poate ajunge la un sepsis sever si ulterior la soc septic.

Sepsisul se constituie ca un raspuns al organismului in faţa invaziei microbiene. Agentul patogen (microbul) poate determina aparitia sepsisului, dacă ajunge în sânge, dar si prin răspnadirea de toxine de la locul invaziei (prin intermediul toxinelor eliberate).

Mai mult, în răspunsul la întrebarea 1 din interogatoriu pârâtul S.T. a invedrat că reclamanta nu prezenta, la momentul primei examinari, semnele celsiene specifice fasciomiozitei:roseata, caldura, durere, tumefactie, prezentand doar durere moderata (intensitatea durerii fiind apreciatat de catre pârât prin raportare la faptul ca reclamanta era mobilizată,avea membrul funcţional precum si prin observarea reactiilor la manevrele genunchiului), precum o uşoară tumefactie. Or, conform datelor din Foaia de observatie clinică generală nr. 2986 întocmită la Spitalul Clinic de Boli Infectioase, la internare s-a constatat, printre altele, că reclamanta prezenta”(...)frisoane, dureri la nivelul copasei stangi, cu diferenta de circumferinta de 3 cm faţă de coapsa dreaptă”. Or, o diferenta de trei centimetri nu poate fi apreciată ca o „uşoară tumefactie”.

Asadar, retinand confuzia pârâtului privitor la diagnostic dupa efectuarea consultului prealabil(anamneza, examen clinic) instanta de fond a reţinut prezenţa aceleiaşi stări de confuzie asupra diagnosticului si ulterior internarii reclamantei în cadrul Clinicii de Ortopedie (in jurul orelor 21,30), moment în care pârâtul a intrat in posesia rezultatului tuturor investigatiilor efectuate asupra starii reclamantei de catre medici din cadrul Clinicii de Boli Infectioase Cluj-Nappoca,precum si de catre cei din cadrul Unitatii de Primire Urgente Cluj-Napoca, investigatii ample, care au relevat existenta unei stări septice la nivelul coapsei stangi. De o deosebita importanţă apare rezultatul ecografiei realizate in cadrul UPU Cluj-Napoca de Conf Doctor F. , care relevă o „importantă distensie a recesului suprapatelar de lichid impur cu celularitate crescută. Lichidul este extravazat si disecă cvadricepsul pătrunzând între muşchiul vast lateral si intermediar, ajungând până la jumătatea coapsei. De remarcat că există imagini reflectogene cu reverberatie posterioară cu semnificaţie de aer”.

Raportat la starea de fapt, astfel cum aceasta a fost stabilită din probele administrate în cauză, instanţa de fond a concluzionat că pârâtul nu a stabilit diagnosticul de fasciomiozită necrozantă anterior intervenţiei chirurgicale care a inceput in jurul orelor 22,30 ci a constientizat prezenţa acestei afecţiuni doar în cursul operatiei.

Pentru a concluziona în acest sens, instanţa a constatat existenta unor inadvertente grave între diagnosticul consemnat în fişa întocmită de medicul anestezist, diagnosticul consemnat în Foaia de Observatie Clinica Generală nr. 107 întocmită de pârâtul S.T., precum şi diagnosticul menţionat în cuprinsul biletului de trimitere spre laborator cu proba de puroi recoltat intraoperator.

Astfel, in fisa de anestezie si în cuprinsul biletului de trimitere spre laborator apare diagnosticul de „Abces parti moi coapsa stângă, stare septică”, respectiv „abces muscular”, în timp ce in foaia de observatie nr 572/2 a Clinicii de Ortopedie Cluj, completată de pârât, apare diagnosticul de „fasciomiozita necrozanta cvadriceps stang, cu suspiciune de artrita septica a genunchiului stang”. Instanta a retinut că aceste inadvertente nu au fost semnalate în cuprinsul raportului de expertiză medicală care a stat la baza emiterii Deciziei nr 6/2006 a Comisiei de Malpraxis. Or, conform uzantelor medicale (si logicii simple), chirurgul este cel care comunică anestezistului diagnosticul anterior efectuării intervenţiei chirurgicale. De altfel, este imposibil ca anestezistul să stabilească propriul diagnostic, diferit de cel al medicului care efectuează intervenţia chirurgicală.

Asadar, retinand lipsa diagnosticului corect la momentul inceperii interventiei chirurgicale instanta a examinat conduita pârâtului in timpul interventiei precum si postoperator pentru a stabili dacă, având în vedere starea ştiinţei şi a regulilor consacrate ale practicii medicale, acestea au fost violate prin imprudenţă, neatenţie, neglijenţă sau necunoaştere a reglementărilor.

Este de remarcat, într-o primă fază, că la nivelul Clinici de Ortopedie Cluj-Napoca nu era, la data efectuarii operatiei( si nu este nici in prezent), elaborat un protocol operator si de tratament al fasciomiozitei necrozante. Cu toate acestea, un astfel de protocol există în cadrul Secţiei de Chirurgie Plastică si Microchirurgie Reconstructivă din cadrul Spitalului Clinic de Recuperare Cluj-Napoca( fiind elaborat de domnul Pofesor Doctor A.G., in acord cu practica recunoscută în întreaga lume si datele literaturii de specialitate.

Instanta a retinut, apoi, că „paşii” de urmat de către specialistul care a stabilit diagnosticul de fasciomiozita necrozanta in cursul interventiei chirurgicale si tratamentului acestei afectiuni au fost identificati si analizati amplu in cadrul literaturii de specialitate publicate până la data efectuarii interventiei in cauză, parte dintre articolele din literatura de specialitate fiind depuse in probatiune chiar de catre pârâtul S.T..

Ţinând seama de protocolul intraoperator elaborat de Profesor Doctor A.G., instanţa a constatat prezenta unor erori in cursul interventiei chirugicale efectuate de pârât, precum si ulterior finalizarii acesteia. Astfel, intraoperator se recomanda ”practicarea unor incizii largi de degajare si decompresiune, insotite de fasciectomie largă, precum si excizia tesuturilor moi, inclusiv musculare, afectate de procesul septic”, „plagile si inciziile se lasă deschise (nesuturate) 24-72 de ore; acestea sunt explorate cel putin o dată pe zi postoperator, urmărindu-se prezenta secreţiilor si eventualelor tesuturi devitalizate. In caz de necesitate pacientul este reintrodus în sala de operatie ori de cate ori este nevoie si se completează necrectomia. Numai in momentul in care evolutia locală este clar favorabilă (fără secretii, detritusuri sau alte zone de devitalizare) si cand bilantul biologic general este favorabil se poate trece la inchiderea plăgilor prin sutura directă sau prin folosirea unor alte metode de chirurgie plastică grefe de piele, lambouri, etc)”.

Cu toate acestea, dupa cum rezultă din propriile recunoasteri (raspunsul la intrebarea 8 a interogatoriului) pârâtul S.T., desi a suspicionat existenţa si a altor tesuturi neviabile decât cele îndepărtate si a apreciat existenta potentialului de agravare, nu a efectuat explorari suplimentare in vederea indepartarii tuturor tesuturilor neviabile, actionand doar „asupra tesutului neviabil vizibil” si efectuand manevrele de :”debridare, lavaj, aplicat tuburi de dren si fire de situatie”.

Rezumand, pârâtul a avut reprezentarea posibilei existente si a altor tesuturi neviabile, însă nu s-a preocupat de identificarea si inlaturarea lor. Mai mult, a efectuat o operatiune greu de inteles raportat nu doar la diagnosticul în sine (fiind de notorietate interdictia efectuarii acestei operatiuni, conform literarii medicale depuse în probaţiune la dosar), ci la însăşi suspiciunile pe care personal a declarat ca le-a avut cu privire la existenta unor alte tesuturi neviabile, neextirpate: pârâtul a suturat plaga si a instalat două tuburi de dren. Sustinerea potrivit careia plaga a fost suturată doar cu „fire de situatie” nu este de natură să explice conduita pârâtului in condiţiile in care nu s-a dovedit diferenta dintre aplicarea acestor „fire de situatie” si „sutura directă” despre care se face vorbire in cuprinsul protocolului operator avut în vedere de instanţă.

Mai mult, in cuprinsul Fisei de terapie intensivă nr. 007768 întocmită de Spitalul clinic de Recuperare Cluj-Napoca, atat la rubrica „Examen local” cât si la rubrica „indicatie operatorie” se face vorbire despre existenta unor „fire de sutură” iar nu despre existenta unor „fire de situatie”, presupunand că aplicarea acestora din urma ar avea un regim deosebit, restrans la anumite situatii concret determinate, dupa cum rezultă din susţinerile pârâtului.

De asemenea, din literatura de specialitate depusă în probaţiune la dosar rezultă că scopul nesuturarii plăgii intr-o astfel de situatie este tocmai acela de a impiedica proliferarea bacteriilor care cauzează faceita necrozantă. Necesitatea lăsării deschise a zonei operate rezultă inclusiv din cuprinsul articolelor de specialitate depuse in probatiune de catre pârât.

Potrivit art. 7 din Codul de Deontologie Medicală, medicul nu trebuie să înceteze niciodată, în decursul vieţii sale profesionale, să îşi însuşească achiziţiile ştiinţei medicale, în scopul îmbunatăţirii cunoştinţelor sale medicale.

Medicul trebuie ca, în conformitate cu abilităţile şi cunoştinţele sale, să contribuie la informarea obiectivă a publicului şi autorităţilor medicale în ceea ce priveşte problemele medicale. Rezultă că faţă de natura profesiei sale, medicul ar trebui cunoscându-şi limitele profesionale să se perfecţioneze sau să îşi limiteze prestaţiile medicale la competenţa şi abilităţile sale. Necunoaşterea propriilor limite profesionale este o conduită culpabilă, întrucât, pacientul are dreptul la o a doua opinie medicală sau la o asistenţă medicală mai performantă (tehnic şi uman) prin trimiterea acestuia la un eşalon medical superior. Aprecierea culpei prin nepricepere se face în raport cu specialitatea şi experienţa medicului, cu condiţiile concrete de lucru, cu împrejurările şi faptele de la momentul intervenţiei medicale.

In cauză, in baza probelor administrate, instanţa de fond a identificat existenta, în sarcina pârâtului S.T. atât a culpei comisive, cât si a culpei omisive în efectuarea actului medical.

Astfel, culpa medicală comisivă este prezentă în cauză sub forma neglijenţei medicale care, conform jurisprudentei în materie poate lua forma grabei, a superficialităţii, a îndeplinirii neconştiincioase a obligaţiilor ce îi revin medicului. In cauză, medicul nu a făcut ceea ce orice alt medic rezonabil, în aceleaşi condiţii de lucru şi în aceleaşi împrejurări ar fi făcut sau nu a evitat un act profesional, pe care orice profesionist de bună credinţă l-ar fi evitat în aceleaşi condiţii.

De asemenea, este prezenta asa-numita „culpă prin usurinţă”. Astfel, se impune medicului prevederea rezultatelor nefavorabile ale activităţii sale. Ori de câte ori medicul va crede sau va spera, în mod uşuratic, că ele nu se vor produce, va comite o greşeală.

Culpa medicală omisivă sub forma privarii de şansa de vindecare sau de supravieţuire, este conduita imprudentă a medicului, care faţă de posibilitaţile sale terapeutice (tehnice şi/sau umane) şi faţă de gravitatea bolii, nu prevede deloc sau nu prevede în timp util, necesitatea trimiterii pacientului într-un serviciu medical mai performant ca dotare tehnică sau în care pacientul putea fi tratat de un medic specializat în afecţiunea de care suferă.

Progresul tehnic şi folosirea pe scară largă a echipamentelor medicale în prevenirea, diagnosticul şi tratarea bolilor, precum şi anvergura unor intervenţii medicale au determinat ca practica medicală să se confrunte cu riscuri care uneori pot umbri rezultatele medicului. De aceea aceste riscuri trebuie făcute utile pacientului. Atitudinea faţă de riscurile medicale trebuie să ducă la o echitate a incriminării medicului şi la o libertate profesională care implică iniţiativă şi asumarea riscurilor în interesul pacientului.

Abţinerea medicului de a dispune transferul pacientului într-un alt centru spitalicesc, atunci când această soluţie se impunea datorită insuficienţei evidente a mijloacelor tehnice ale spitalului şi a evolutiei nefavorabile a starii pacientei constituie eroare medicală.

In masura in care s-ar accepta ideea acreditata de catre pârât conform căreia intervenţia efectuată nu a facut decât să pregătească o intervenţie ulterioară s-ar ajunge la concluzia că acesta nu a constientizat gravitatea situatiei decât in cursul intervenţiei, în caz

contrar (respectiv dacă a conştientizat că este depăşit de gravitatea cazului anterior inceperii operatiei) se ridică întrebarea de ce nu a adresat de urgenţă reclamanta în grija unei unitati medicale în care activau specialisti în masură să gestioneze corect o astfel de situatie.

De altfel, din cuprinsul Foii de evolutie si tratament completată chiar de catre pârât si depusa la dosarul Comisiei rezultă că s-a decis transferul la Clinica de Chirurgie Plastica din Cluj-Napoca :”Având în vedere starea generală alterată staţionară si evoluţia potenţial agravantă”. Asadar, decizia de transfer a fost luată de către pârât la data de 01.05.2006, ulterior constatarii agravarii starii reclamantei. Aşadar, suturarea plăgii s-a făcut anterior luării deciziei de transfer, fără nicio legătură cu o eventuală „pregătire” a reclamantei pentru o alta interventie.

Stabilind existenta culpei medicale în cauză, sub forme variate, instanta a trecut la stabilirea existentei unei alte conditii necesare pentru angajarea raspunderii civile delictuale: prejudiciul.

Răspunderea civilă medicală are drept scop repararea unui prejudiciu cauzat pacientului. Fără prejudiciu nu există răspundere oricare ar fi gravitatea greşelii medicale comise. Angajarea răspunderii presupune aşadar existenţa unui prejudiciu cert. Certitudinea vizează existenţa şi întinderea prejudiciului. Reclamantului îi revine sarcina probei unui prejudiciu sigur şi care în principiu decurge direct din actul medical defectuos.

Orice atingere prejudiciabilă adusă corpului uman, în afara situaţiilor expres statuate, antrenează răspunderea autorului pentru daune corporale.

Prejudiciile patrimoniale pot fi temporare sau permanente. Prejudiciile patrimoniale temporare cuprind cheltuielile de sănătate actuale, cheltuieli diverse şi pierderile veniturilor profesionale până la ameliorare. Cheltuielile de sănătate actuale corespund ansamblului cheltuielilor spitaliceşti, medicale, paramedicale, farmaceutice şi asimilate, cea mai mare parte a acestor cheltuieli fiind, de obicei, preluată de organismele sociale, dar anumite repercusiuni pot totuşi rămâne în sarcina victimei. Cheltuielile diverse sunt constituite de onorariile pe care victima a fost constrânsă să le plăteasca medicilor, pentru a fi consiliată şi asistată cu ocazia expertizei medicale care o privea, cheltuielile de transport, cele destinate să compenseze activităţi non-profesionale, precum menajul sau îngrijirea copiilor, care n-au putut fi asumate de victimă. Sunt, de asemenea, cuprinse în această categorie cheltuielile angajate pentru a recurge la un personal de înlocuire pe perioada de imobilizare a victimei având statutul de lucrător sau comerciant. Pierderile veniturilor profesionale suferite de victimă din cauza incapacităţii sale provizorii de muncă, până la însănătoşire, constituie şi ele un prejudiciu patrimonial temporar, fie că au fost totale sau parţiale. Evaluarea acestor pierderi trebuie efectuată in concreto, victima trebuind sa aducă dovada pierderii de venituri pe care a suferit-o, până în ziua refacerii sale. Indemnizaţiile zilnice plătite de organismele sociale sau de angajatorii publici, care compensează parţial sau total pierderile suferite, trebuie sa fie luate în considerare şi deduse(Gabriel Nasui-„Teza de doctorat”-Universitatea de Veste din Timisoara-2009).

Prejudiciile patrimoniale permanente includ cheltuielile de sănătate viitoare, cele de locuit şi de vehicule adaptate, asistenţa din partea unei terţe persoane, pierderile veniturilor profesionale viitoare, incidenţa profesională şi prejudiciul şcolar, universitar sau de formare.

Reclamanta a invocat toate categoriile de prejudicii mai sus enumerate, însă aceasta nu a probat existenta si intinderea prejudiciului material invocat sub formele descrise.

Astfel, sarcina probei ii revenea reclamantei inclusiv in stabilirea existentei si intinderii prejudiciului material suferit, in temeiul art 1169 Cod civil. Cu toate acestea, reclamanta a nu a propus în cauză probe care să privească acest aspect. Simpla enumerare a tipurilor de prejudicii materiale pretins suferite cu trimitere la modalitatea de

indemnizare a acestor tipuri de prejudicii de instante ale statelor membre ale CE nu este de natură a suplini necesitatea dovedirii existentei si intinderii prejudicului material.

Pe de altă parte, reclamanta a invocat existenta unor prejudicii extrapatrimoniale. In analiza acestui acestui aspect instanţa de fond a reţinut mai întâi, ca prejudiciile extrapatrimoniale pot fi temporare sau permanente. Prejudiciile extrapatrimoniale temporare cuprind deficitul funcţional temporar, suferinţele îndurate şi prejudiciul estetic temporar, până la refacere. Deficitul funcţional temporar corespunde incapacităţii funcţionale totale sau parţiale suferite, până la refacere. El traduce pierderea calităţii vieţii, a activităţilor şi a bucuriilor uzuale ale vieţii curente, mai ales în timpul spitalizărilor. Suferinţele îndurate pot fi suferinţe fizice şi psihice sau tulburari asociate, suferite de victima. Prejudiciul estetic temporar poate fi alocat când victima suferă o alterare a aspectului fizic, temporar, putând avea consecinţe personale, prejudiciabile, legate în special de modul în care o primesc terţii.

Prejudiciile extrapatrimoniale permanente cuprind deficitul funcţional permanent, prejudiciul de agrement, prejudiciul estetic permanent, prejudiciul sexual, prejudiciul de stabilitate şi prejudiciile permanente excepţionale. Deficitul funcţional permanent rezultă din procentajul de incapacitate funcţională şi despăgubeşte deficitul fiziologic definitiv al victimei, durerea permanentă pe care o resimte, pierderea calităţii vieţii şi tulburările aferente condiţiilor de existenţă de care se loveşte cotidian după stabilizare, pierderea de autonomie personală pe care o trăieşte în activităţile sale zilnice, precum şi toate deficitele funcţionale specifice care rămân, chiar şi după stabilizare. Este posibil să se indemnizeze acest prejudiciu printr-un capital sau printr-o rentă indexată afectată de o clauză de revizuire. Prejudiciul de agrement vizează repararea, în exclusivitate, a imposibilităţii, pentru victimă, de a practica în mod regulat o activitate specifică sportivă sau de petrecere a timpului liber. El trebuie să fie apreciat in concreto ţinând cont de toţi parametrii individuali ai victimei (vârstă, nivel de educaţie), constituind, deci, doar una din componentele prejudiciului de agrement definit de jurisprudenţă drept prejudiciul subiectiv cu caracter personal, rezultând din tulburările resimţite în condiţiile de existenţă, celelalte aspecte corespunzând de acum înainte, deficitului funcţional permanent. Prejudiciul estetic permanent repară atingerile fizice şi, mai general, elementele de natură să altereze aspectul fizic al victimei, precum cicatricile. Prejudiciul de realizare în viaţă traduce pierderea speranţei şi a şansei normale de a realiza un proiect de viaţă familială din cauza gravităţii handicapului. El este de asemenea apreciat in concreto, în funcţie de vârsta victimei.

Analizand starea de fapt desprinsa din probele dosarului in raport cu aspectele mai sus retinute, expuse in practica si jurisprudenta in materie, instanta a reţinut că, in cauză, reclamanta a probat suportarea tuturor tipurilor de prejudicii extrapatrimoniale la care s-a facut trimitere mai sus.

Astfel, deficitul funcţional permanent rezultă cu certitudine din cuprinsul Protocolului operator intocmit la data de 01.05.2006, precum si din cuprinsul raportului de expertiză întocmit de cof. Dr T.G., care a retinut diagnosticul stabilit in cadrul Spitalului Băile Felix-Sectia de Balneologie: ”Instabilitate a genunchiului stâng după fasciomiozită necrozantă membru inferior stâng, operat. Nevrita secundară SPE stângă algoparestezică. Sindrom de incarcerare cap peronier stang, post plastie musulară. AND stadiu II genunchi si picior stang”.De asemenea, pentru deplasare reclamanta necesita orteză.

Mai mult, urmare a interventiilor chirurgicale reclamanta a fost diagnosticata cu „Sindrom dureros regional complex nerv peronier in cadrul Spitalului Clinic Judetean Cluj-ATI Chirurgie I precum si cu „durere cronica neuropatic” in cadrul Institutul Oncologic „I Chiricuta”.Diagnosticul a fost stabilit ca urmare a examenelor medicale efectuate la solicitarea reclamantei pe fondul agravarii simptomatologiei

dureroare, insotita de stari psihice de anxietate, agitaţie, depresie, iritabilitate. Diagnosticul specialistilor in terapia durerii din cluj-Napoca a fost confirmat de o echipa multidisciplinara din cadrul Asociatiei Romane pentru Studiul Durerii. De altfel, existenta unei dureri intense a fost relevata chiar la data externarii reclamantei din Spitalul Clinic de recuperare Cluj-Napoca, din cuprinsul fisei de Terapie Intensivă rezultând ca in perioada postoperatorie reclamantei i-au fost montate”cateter nervos central” si „cateter peridural”, la externarea aceasta refuzand scoaterea cateterelor, astfel ca reclamanta a fost externata„ cu ele, pe proprie raspundere”.

Prejudiciul estetic permanent este relevat de actele medicale depuse in probatiune la dosarul Comisiei, in curpinsul carora se face vorbire despre necesitatea( si efectuarea) unor interventii specifice chirurgiei plastice si anume „plastia defectului de la nivelul genunchiului stang cu lambou muscular gastronemian lateral pediculat” (in data de de 03.05.2006) iar mai apoi, la data de 30.05.2006, „plastie cu lambou cutanat de avansdare „v-y” la nivelul plagii dehiscente din regiunea inghinala stanga”.

Relevante cu privire la amploarea celei de a doua interventii chirurgicale si urmarile acesteia asupra aspectului membrului inferior stang sunt si plansele fotografice.

Nu este suficient să se stabilească existenţa unui prejudiciu şi a unei greşeli pentru a deduce reponsabilitatea autorului greşelii. Mai trebuie ca prejudiciul să fie urmarea acestei greşeli. Legătura cauzală dintre greşeală şi daună trebuie stabilită. Originalitatea circumstanţelor care determină angajarea răspunderii medicului ţine de faptul că victima este aproape întotdeauna deja angajată într-un proces patologic, care o predispune în mod necesar să suporte consecinţe dăunătoare. Ori dacă specialistul în sănătate este responsabil pentru daunele rezultând din fapta sa, el nu este în mod evident responsabil de acelea care decurg din starea anterioară a victimei.

Legatura de cauzalitate dintre eroarea medicala stabilita in sarcina pârâtului S.T. si prejudiciul extrapatrimonial mai sus examinat este relevata de cuprinsul tuturor actelor medicale existente la dosarul cauzei, fiind urmarile evolutiei explozive a bolii ca urmare a actului medical defectuos realizat de catre parat.

Pentru considerentele de fapt si de drept mai sus expuse, instanţa de fond a apreciat ca prejudiciul extrapatrimonial reclamat a fost probat si, in consecinţă a obligat pârâtul la plata unor despagubiri in cuantum de 100.000 RON reprezentand daune morale.

Retinand culpa medicala in sarcina pârâtului S.T., instanta a admis plângerea formulata împotriva Deciziei nr 6/2008 a pârâtei Comisia de monitorizare si competenta profesionala pentru cazurile de malpraxis Cluj, decizie care a fost anulata ca netemeinica.

Căzând in pretentii, instanta a obligat pârâtul S.T., ca, in temeiul art 274 Cod procedura civilă, să plătească reclamantei cheltuieli de judecata partiale, in cuantum de 5287,7 lei reprezentand taxa de timbru, timbru judiciar si onorar avocat. Cheltuielile de judecata au fost stabilite tinand seama de admiterea in parte a actiunii, respectiv: onorar avocat in cuantum de 2035, 7 lei, justificat cu chitanta depusa la fila 241 dosar, precum si taxa de timbru aferenta despagubirilor admise, in cuantum de 3252 lei, justificate cu chitanta si timbrele judicare mobile depuse la filele 34-35 dosar.

Prin decizia civilă nr. 300/A/19.05.2010 a Tribunalului Cluj s-a admis apelul promovat de pârâţii S.T. şi Comisia de Monitorizare şi Competenţă Profesională pentru cazurile de Malpraxis Cluj în contra Sentinţei civile nr.4773 din 30.03.2009 a Judecătoriei Cluj-Napoca, care a fost schimbată în sensul respingerii cererii formulate şi precizate de către reclamantă.

S-a respins apelul declarat de către reclamanta B.L.L., împotriva aceleiaşi

sentinţe.

A fost obligată reclamanta la plata în favoarea pârâtului S.T. a cheltuielilor de judecată în apel, în sumă de 7578 lei.

Pentru a pronunţa această decizie, tribunalul a reţinut următoarele:

Dezlegarea dată apelului pârâţilor, care contestă întrunirea condiţiilor răspunderii civile delictuale, depinde soluţia şi în apelul reclamantei referitoare la cuantumul prejudiciilor materiale suferite, prin urmare, instanţa de apel a analizaz în primul rând apelul pârâţilor, iar ulterior, cel al reclamantei, prin prisma soluţiei pronunţată în apelul pârâţilor.

Cu referire la apelul declarat de către pârâtul S.T., tribunalul a apreciat că acest apel este întemeiat, în urma completării probaţiunii în apel.

Pârâtul a solicitat în probaţiune audierea a trei martori care pot aduce în plus faţă de fondul cauzei, elemente noi ale stării de fapt, capabile să conducă la răsturnarea celor reţinute la fond.

A mai solicitat pârâtul şi încuviinţarea efectuării unei expertize medico-legale care să stabilească dacă actul medical prestat de către pârât pentru reclamantă a fost un act defectuos sau nu.

Pârâtul a mai depus în probaţiune un referat de specialitate în legătură cu afecţiunea de care a suferit reclamanta, întocmit de către medic primar ortopedic -traumatologie, Prof. consultant al U.M.F. Carol Davila Bucureşti, membru titular al Academiei de Ştiinţe Medicale din România.

Tribunalul a audiat cei trei martori propuşi, respectiv Prof. dr. A.G., şeful Clinicii de Chirurgie Plastică, care a coordonat a doua intervenţie chirurgicală asupra reclamantei, Prof. dr. L.G.D.O., şeful Clinicii de Ortopedie din Cluj-Napoca şi dr. D.R.C., medicul de gardă din ziua în care s-a prezentat reclamanta, în urgenţă, la Clinica de Ortopedie şi participant la prima intervenţie chirurgicală asupra reclamantei.

Potrivit declaraţiilor coroborate ale martorilor audiaţi şi a raportului de specialitate depus în probaţiune în apel, boala de care a suferit reclamanta, fasceită sau fasciomiozită necrozantă, este o infecţie a ţesuturilor moi dată de germeni anaerobi, caracterizată printr-o rapidă progresiune a inflamaţiei şi a necrozei fasciei subcutanate şi a ţesuturilor învecinate, inclusiv a muşchiului, infecţie ce reprezintă o ameninţare serioasă la adresa integrităţii corporale a pacientului şi chiar a vieţii acestuia.

Fasciomiozita sau fasceita este o boală gravă şi rară ca şi posibilitate de apariţie.

Germenii anaerobi pătrund de regulă în organism prin zona unui traumatism, care poate fi închis sau deschis, lovitură, plagă, injecţie, înţepătură de insectă. Mai rar, boala apare şi în lipsa traumatismului, favorizată fiind de preexistenţa unor afecţiuni generale care slăbesc posibilităţile de apărare ale organismului.

Germenii funcţionează în lipsa oxigenului, se înmulţesc rapid şi provoacă distrugeri la nivelul fasciilor, a grăsimii subcutanate, a ţesutului muscular, iar evoluţia este galopantă. Ţesuturile distruse sunt un factor toxic care este preluat de sânge şi transportat în diferite zone ale organismului, determinând o toxicitate generală care, în final, duce la deces.

Diagnosticul este dificil se stabilit, fiind nevoie de regulă, de o echipă de medici multidisciplinară, ortopezi, infecţionişti, chirurgi plasticieni. În plus, obţinerea unui diagnostic cert depinde şi de experienţa medicilor. Dacă aceştia nu au mai avut de a face cu această boală, ea va fi mai greu de recunoscut.

Manifestările clinice nu sunt caracterizate faţă de această boală, simptomatologia fiind săracă. Debutează cu tumefacţia ţesutului, neînsoţită de roşeaţă şi fierbinţeală în prima fază. Este dureroasă de la început şi apar semne febrile. Aceste manifestări sunt comune însă altor multe afecţiuni.

În 30 - 35 de ani de carieră, primii martori au arătat că au avut de a face cu 10 - 15

cazuri.

În acest sens, s-a relatat că şi fostul şef al Clinicii de Ortopedie, dr. G. a murit tot din cauza acestei boli, deşi a avut alături o echipă de elită a medicinii clujene. În acest caz, ca şi

în toate cazurile de altfel, evoluţia bolii a fost rapidă, dimineaţa pacientul acuzând o entorsă la gleznă, până noaptea, starea sa s-a agravat şi a survenit decesul.

Tot martorii au relatat că în cazul acestei boli, procentul de deces este în jur de 50% iar restul pacienţilor rămân cu sechele, pierderea unor membre, afectarea funcţionalităţii acestora.

Tratamentul este în primul rând chirurgical - debridare şi rezecţia ţesutului necrozat -, asociat cu administrarea de antibiotice. Incizia determină pătrunderea aerului în zona infectată, reducând astfel posibilitatea de multiplicare a germenilor. Plaga se lasă deschisă în prima fază, fiind specific ca în această boală intervenţia chirurgicală să se facă în 2 - 3 etape în funcţie de evoluţia locală şi starea generală a pacientului.

Nu este posibilă recuperarea în procent de 100%.

Din declaraţia martorului D.R.C., tribunalul a reţinut că reclamanta s-a prezentat la serviciul de gardă al Clinicii e Ortopedie, în data de 30 Aprilie 2006, în jur de ora 9 dimineaţa, cu o stare generală alterată, febră, frisoane, cu o inflamare în zona genunchiului, fără semne de traumatism, afirmând că se află în starea aceasta de 4 - 5 zile. A fost efectuată o puncţie, încercând să se determine care este natura inflamaţiei subcutanate, însă puncţia a fost negativă, respectiv, din zona inflamată nu s-a putut extrage nimic.

În consecinţă, în baza simptomelor descrise şi a rezultatului negativ al puncţiei s-a concluzionat că reclamanta suferea de o boală infecţioasă şi a fost îndrumată la Clinica de Boli Infecţioase. De aici, reclamanta a fost îndrumată către Unitatea de Primire a Urgenţelor, unde i s-a făcut o ecografie care a relevat existenţa unei colecţii între fibrele musculare. Cu acest diagnostic reclamanta s-a prezentat din nou la Clinica de Ortopedie, în jurul orei 21⁰⁰, iar pârâtul S.T. a hotărât efectuarea unei intervenţii chirurgicale.

Acest mers al evenimentului este susţinut şi de biletele de trimitere şi foile de observaţie existente la dosarul de fond.

Din spusele martorului, tribunalul a reţinut că pârâtul S.T. a suspicionat existenţa fasciomiozitei şi cunoscând gravitatea acestei boli, a urgentat intervenţia chirurgicală.

După efectuarea inciziei, s-a confirmat diagnosticul, s-a practicat o incizie largă, sau excizat părţile necrozate, iar zona afectată a fost tratată chimic, respectiv, cu apă oxigenată. Ulterior s-au pus câteva fibre de apropiere la nivelul tegumentelor, plaga rămânând însă deschisă.

Tot din relatarea martorului, instanţa de apel a reţinut că după operaţie, reclamanta a fost transferată la secţia de terapie intensivă, iar în cursul dimineţii, 01 mai 2006, în urma intervenţiei pârâtului, aceasta a fost transferată la Clinica de Chirurgie Plastică, pentru continuarea tratamentului luându-se legătura cu Prof. dr. A.G. Acesta, în aceeaşi zi,deşi era o zi nelucrătoare, fiind sărbătoare legală, a şi efectuat a doua intervenţie chirurgicală, excizând în continuare ţesut necrozat iar ulterior procedând la refacerea funcţionalităţii membrului afectat, atât cât s-a mai putut.

Reclamanta a reproşat pârâtului că a pus diagnosticul cu întârziere, că intervenţia chirurgicală a fost necorespunzătoare în raport cu diagnosticul şi că datorită acestor aspecte defectuoase în activitatea pârâtului i-au fost pricinuite vătămări ireversibile integrităţii sale corporale, vătămări ce au dus la producerea prejudiciului material şi moral solicitate în instanţă de la pârât.

Prima instanţă a analizat pe larg regimul culpei medicale, într-o motivare laborioasă, efectuată în baza unor lucrări de specialitate, motiv pentru care tribunalul nu a mai revenit asupra analizării elementelor teoretice ale acestui regim, îndreptându-şi atenţia însă spre împrejurările concrete de fapt în care s-au petrecut evenimentele pentru care reclamanta solicită angajarea răspunderii civile delictuale a pârâţilor.

Prima instanţă a reţinut că pârâtul a avut o conduită culpabilă în efectuarea actului medical, reproşându-i starea de confuzie în momentul trimiterii pacientei la Clinica de Boli

Infecţioase. Instanţa de fond a mai constatat existenţa stării de confuzie în persoana pârâtului şi cu ocazia demersurilor de pregătire a intervenţiei chirurgicale din seara zilei de 30 Aprilie 2006, reţinând că de fapt pârâtul a reuşit să pună diagnosticul corect doar după efectuarea inciziei în cursul operaţiei. A mai reţinut prima instanţă că pârâtul nu a efectuat operaţia după protocolul Prof. dr. A.G.,care este obligatoriu în Clinica de Chirurgie Plastică, protocol pe care şi pârâtul ar fi trebuit să-l cunoască, existând în permanenţă obligaţia pârâtului de a urmări şi de a se documenta în legătură cu practica medicală recentă.

A concluzionat astfel prima instanţă, că pârâtul a avut o conduită culpabilă în raport de actul medical prestat reclamantei, nedepunând toate eforturile sale sau nepricepându-se să depună aceste eforturi, în vederea salvării vieţii şi integrităţii corporale a reclamantei.

Tribunalul a reţinut însă că prima instanţă a apreciat culpa pârâtului în condiţiile generale ale actului medical şi întru-un context medical abstract,ideal, nepreocupându-se însă de circumstanţele concrete ale speţei.

Astfel, tribunalul a reţinut că, aşa după cum au declarat martorii, fasciomicozita este o boală rară cu simptomatologie săracă.

Martorul Prof. dr. L.G.D.O., şeful Clinicii de Ortopedie, a declarat că la nivelul clinicii nu existau în perioada de referinţă mijloace moderne de investigaţie, nici măcar un ecograf.

Cu o simptomatologie săracă şi în lipsa unor mijloace moderne de investigaţie, nu se poate reproşa pârâtului că nu a pus diagnosticul de fasciomiozită încă de la prima prezenţă a reclamantei în camera de gardă.

De altfel, nimeni în ziua respectivă nu a pus reclamantei diagnosticul de fasciomiozită, chiar şi cu ajutorul unor mijloace mai moderne de investigaţie, deşi reclamanta s-a deplasat la mai multe unităţi medicale, inclusiv la U.P.U.

Cu alte cuvinte, dacă se reţine starea de confuzie a pârâtului S.T., se poate reţine în egală măsură, starea de confuzie şi a persoanelor care au examinat reclamanta în cadrul altor servicii medicale în cursul aceleiaşi zile.

Practic, prima persoană care a stabilit diagnosticul corect a fost tot pârâtul, care, în baza rezultatelor examinărilor reclamantei din ziua respectivă, a consemnat la internare în seara zilei de 30 aprilie 2006 în foaia de observaţie F.O. nr.107 diagnosticul de „Fasciomiozită necrozată cvadriceps stâng cu suspiciune de artrită septică genunchiul stâng”.

Judecătoria a înlăturat menţiunile din foaia de observaţie, în sensul că a considerat că acest diagnostic a fost stabilit şi consemnat doar după operaţie, că de fapt pârâtul a început intervenţia chirurgicală fără să cunoască exact boala de care suferea reclamanta.

În acest sens, instanţa de fond a remarcat că sub aspectul diagnosticului, foaia de observaţie nu corespunde cu fişa de anestezie şi cu biletul de trimitere către laborator pentru analiza secreţiilor recoltate intraoperator.

Tribunalul a reţinut însă că certitudinea diagnosticului şi momentul stabilirii acestuia în sensul menţiunilor din foaia de observaţie a fost confirmată în apel prin declaraţia martorului dr. D.R.C., membru al echipei care a efectuat prima intervenţie chirurgicală.

Pe de altă parte, chiar dacă nu s-ar fi pus înainte de operaţie diagnosticul corect, ci doar intraoperator, tribunalul a reţinut că acest aspect nu este semnificativ fundamental din punctul de vedere al existenţei unei conduite culpabile, aşa cum a reţinut instanţa de fond.

Diagnosticarea a rămas dificilă chiar şi în condiţiile în care se deţineau rezultatele examinării reclamantei în alte servicii medicale şi în plus, este relativ frecvent, aşa cum au spus martorii - toţi medici chirurgi, să se intre în operaţie cu un diagnostic şi să se descopere altul în final.

Esenţial este în cauză, că odată stabilit diagnosticul, să se procedeze corect în intervenţia chirurgicală.

Din acest punct de vedere, instanţa de apel a reţinut că procedura intraoperatorie sa desfăşurat aşa cum se procedează în mod uzual în astfel de cazuri: s-a efectuat o incizie mai largă, s-au excizat părţile vizibil necrozate,la nivel macroscopic, s-a lăsat plaga deschisă, cu doar câteva fibre de poziţie la nivelul tegumentelor, 3 - 4 fire, după spusele martorilor.

Nerespectarea Protocolului existent în Clinica de Chirurgie Plastică nu poate fi imputată pârâtului, deoarece pe de-o parte, nu face parte din această clinică iar, pe de altă parte, nu rezultă în raport cu data efectuării intervenţiei obligativitatea urmăririi unui protocol.

În concluzie, tribunalul a reţinut că infirmitatea pe care o are în prezent reclamanta este cauzată de boala de care a suferit şi nu de conduita culpabilă a pârâtului în cursul desfăşurării actului medical. La această infirmitate a contribuit şi sistemul imunitar deficitar al reclamantei, care a fost fumătoare cronică, suferindă de tahicardie ventriculară şi dependentă de opiacee, aşa după cum rezultă din fişa de anestezie întocmită cu ocazia operaţiilor în baza declaraţiilor reclamantei.

Referitor la efectuarea expertizei solicitată în probaţiune, instanţa de apel a apreciat că o expertiză cu obiectivul celei propuse nu se poate efectua în cauză, soluţia expertizei, pentru a fi utilă, fiind necesar să se bazeze pe elementele stării de fapt din momentul efectuării intervenţiilor chirurgicale, ori, în cauză, un astfel de moment nu mai poate fi recreat.

Din acest considerent, tribunalul a respins solicitarea de efectuare a expertizei.

Prin urmare, contrar celor reţinute la fond, tribunalul a apreciat că în cauză nu sunt întrunite condiţiile răspunderii civile delictuale cerute de art.998 - 999 Cod civil, neexistând în cauză fapta ilicită, conduita culpabilă, prejudiciu şi raport de cauzalitate.

Cu referire la apelul declarat de pârâta Comisia de Monitorizare a Compentenţei Profesionale pentru cazurile de Malpraxis, tribunalul l-a apreciat şi pe acesta ca fiind pe fond întemeiat, în parte reţinând cele expuse anterior în analizarea apelului pârâtului S.T..

Analizând condiţiile răspunderii delictuale în baza art.998 - 999 Cod civil şi înlăturând răspunderea antrenată la fond, practic s-a confirmat soluţia pârâtei adoptată prin Decizia nr.6/2008, emisă de pârâtă.

Faţă de această împrejurare, tribunalul a apreciat că nu se mai impune analizarea celorlalte motive de apel invocate.

În ceea ce priveşte apelul declarat de către reclamantă, tribunalul l-a apreciat neîntemeiat, având în vedere că s-a înlăturat răspunderea civilă delictuală reţinută în baza art.998 - 999 Cod civil la fondul cauzei.

Nemaiexistând antrenată răspunderea civilă delictuală, evident că nu se mai impune repararea prejudiciului, prin urmare, motivele de apel invocate de către reclamantă nu au mai fost analizate.

Împotriva acestei decizii a declarat recurs în termen legal reclamanta, solicitând modificarea în sensul admiterii apelului pe care l-a declarat împotriva hotărârii primei instanţe, admiterea în întregime a acţiunii şi obligarea pârâtului la plata sumei de 400.000 lei daune materiale şi 100.000 lei daune morale, cu cheltuieli de judecată.

În motivarea recursului, reclamanta a invocat următoarele aspecte:

Hotărârea pronunţată în apel este lipsită de temei legal fiind dată cu aplicarea greşită a legii, întrucât prima instanţă şi-a întemeiat hotărârea pe dispoziţiile Legii nr. 95/2006, deşi a reţinut că acest act normativ a intrat în vigoare ulterior producerii faptelor delictuale imputate pârâtului, iar tribunalul, criticând aplicarea în cauză a prevederilor Legii nr. 95/2006 nu a înţeles specificul unui caz de malpraxis medical, făcând o aplicare eronată a disp. art. 998, 999 C. civil.

La data producerii evenimentelor cauzatoare de prejudicii, era în vigoare Legea nr. 46/2003, care prin art. 2 face referire la resursele întregii societăţi în plan medical şi nu la resursele unei anumite clinici sau unui anumit medic.

Din această perspectivă, invocarea unor dotări insuficiente pentru depistarea unui diagnostic ca cel al reclamantei nu poate fi un argument în respingerea pretenţiilor reclamantei, în condiţiile în care la momentul respectiv spitalul dispunea de aparatură medicală pentru efectuarea radiografiei, care ar fi relevat prezenţa germenilor anaerobi, contactarea specialistului A.G. a fost făcută cu întârziere, aspecte ce conduc la concluzia că pârâtul nu a depus toate diligenţele necesare pentru soluţionarea corectă a cazului.

Recurenta a prezentat definiţia malpraxisului şi a evocat situaţii ce pot fi încadrate în această noţiune, precum şi condiţiile de la care se pleacă în analiza unui astfel de caz.

În acest context, a arătat că încălcarea obligaţiei profesionale a membrului personalului medical prin neîndeplinirea sau îndeplinirea necorespunzătoare a acesteia, coincide cu fapta cauzatoare de prejudicii, care atrage răspunderea civilă delictuală.

Stabilirea cu precizie a diagnosticului nu constituie o obligaţie profesională, aceasta constând doar în obligaţia de a folosi toate informaţiile disponibile în funcţie de progresele ştiinţifice în momentul acordării asistenţei medicale şi de a acţiona cu grija şi devotamentul caracteristice domeniului medical.

Nu există nici obligaţia vindecării pacientului, ci aceea de a-i acorda acestuia îngrijiri medicale potrivit regulilor deontologiei profesionale.

În acest sens, reclamanta precizează că obligaţia pârâtului consta în a depune eforturile necesare pentru stabilirea corectă şi promptă a diagnosticului şi a cunoaşte şi aplica în mod corespunzător procedurile medicale corecte.

Făcând referire la vinovăţie şi formele sale reclamanta a arătat că potrivit literaturii de specialitate, există culpă profesională atunci când agentul nu îşi îndeplineşte sau îşi îndeplineşte defectuos îndatoririle legale sau reglementare, ca urmare a lipsei de precauţie, atenţie sau de grijă în împrejurările date.

Cupla profesională medicală poate fi invocată în cazul comiterii de greşeli în activitatea de diagnostic şi tratament.

Reclamanta a invocat şi prevederile Legii nr. 95/2006, doar pentru o reconfirmare a intenţiilor legiuitorului în materia malpraxisului.

Atitudinea pârâtului este cu certitudine culpabilă prin prisma necunoaşterii şi neaplicării procedurilor medicale necesare, precum şi a uşurinţei cu care a tergiversat diagnosticarea, trimiţând pacienta către alte specialităţi medicale atât în cursul etapei de diagnosticare, cât şi post operator.

S-au invocat şi dispoziţiile Legii nr. 172/2006, care prevăd obligativitatea încheierii de asigurări de răspundere civilă medicală de către persoanele fizice calificate în sensul prestării de servicii medicale.

Există o prezumţie legală în temeiul căreia personalul medical, prin simplul angajament de a acorda tratament, garantează că deţine cunoştinţele şi aptitudinile necesare oricărui alt membru, cu specializarea respectivă şi situat similar în ierarhia profesională, şi că, de asemenea, va folosi respectivele cunoştinţe şi aptitudini cu grija şi diligenţa standard într-o astfel de situaţie.

Astfel, noţiunea de standard de practică medicală este transformată într-o obligaţie profesională a practicantului de a se menţine la un nivel adecvat de informare şi pregătire profesională.

Practicienii trebuie să se informeze în permanenţă în legătură cu stadiul şi progresele cercetării ştiinţifice medicale, omisiunea apropierii şi aplicării noilor date disponibile putând duce la stabilirea răspunderii profesionale pentru malpraxis.

Pârâtul şi-a încălcat obligaţia profesională prin neaplicarea standardului de practică medicală.

Pentru demonstrarea situaţiei de fapt, se impunea efectuarea unei expertize. În lipsa unei astfel de probe nu este posibil să se aprecieze, cum a procedat instanţa de apel, că s-a adoptat o conduită corectă în timpul intervenţiei chirurgicale şi în consecinţă, nu există faptă ilicită întrucât au fost respectate atât obligaţia profesională, cât şi standardul de practică medicală.

Toate opiniile, fără excepţie, recunosc necesitate lăsării deschise a plăgii, ori „deschis” nu înseamnă „puţin închis”, cu fire de situaţie.

Pentru întrunirea condiţiilor existenţei unui caz de malpraxis medical este necesară şi producerea unui prejudiciu, care trebuie dovedit.

Instanţele de fond au apreciat că prejudiciul material nu există, în condiţiile în care reclamanta a depus documentaţia necesară dovedirii acestui prejudiciu.

Pe baza probatoriului administrat a reieşit că fără atitudinea culpabilă a medicului prejudiciul nu ar fi fost atât de însemnat, ci s-ar fi limitat la rezultatul tipic al intervenţiei chirurgicale în cazul fasciomiozitei necrozante.

Prin tergiversarea diagnosticării şi nerecunoaşterea simptomatologiei tipice, prin neexcizarea corespunzătoare şi completă a ţesutului necrozat şi infectat, precum şi prin închiderea plăgii, chiar şi superficială, în timp ce toate indicaţiile terapeutice mizează pe debridări suplimentare şi lăsarea deschisă pentru oxigenare şi supraveghere a plăgii, pârâtul a creat premisele agravării extreme a rezultatului final.

Deşi reclamanta s-a prezentat într-o fază incipientă a bolii, tergiversarea diagnosticării şi incorectitudinea aplicării procedurilor chirurgicale, au făcut să agraveze consecinţele bolii şi să îi pună acesteia viaţa în pericol.

Un alt motiv de recurs vizează interpretarea greşită a actului juridic dedus judecăţii şi schimbarea înţelesului lămurit şi vădit neîndoielnic al acestuia, prin incoerenţa şi neconcordanţa probelor administrate, prin declaraţiile contradictorii ale martorilor, care contravin celor consemnate în documentaţia medicală şi procedurilor prevăzute în manualele de specialitate.

Reclamanta a arătat în cuprinsul motivelor de recurs că este esenţială în interpretarea eronată a cauzei absenţa efectuării unei expertize.

Opinia de expert prezentată în dosarul Comisiei de malpraxis conţine inadvertenţe şi nu ia în considerare diferenţele dintre cele consemnate în fişa de observaţie medicală şi din însemnările medicului anestezist. De aceea, acest act nu poate avea valoarea unei expertize concludente.

Un alt motiv de recurs vizează faptul că hotărârea nu cuprinde motivele pe care se sprijină, cuprinde motive contradictorii şi nu reflectă corect natura pricinii.

Afirmaţia potrivit căreia nu i se poate reproşa pârâtului că nu a pus diagnosticul corect încă de la prima prezenţă a reclamantei, întrucât această boală are o simptomatologie săracă, iar în spital lipseau mijloacele moderne de investigaţie, nu este fondată, întrucât pentru diagnosticarea corectă vastitatea simptomatologiei nu reprezintă o condiţie.

S-a reţinut totodată că dacă se reţine starea de confuzie a pârâtului asupra diagnosticului, această stare se poate reţine în egală măsură şi celorlalte persoane care au examinat reclamanta în cadrul altor servicii medicale în cursul aceleiaşi zile.

Recurenta a achiesat la această afirmaţie din cuprinsul considerentelor deciziei din apel, exprimându-şi regretul că intervenţia chirurgicală nu a avut loc sub incidenţa Legii nr. 95/2006, situaţie în care ar fi putut invoca răspunderea civilă a întregii echipe medicale implicate.

Această confuzie de ansamblu nu este însă de natură a înlătura răspunderea civilă a pârâtului.

Prin notele scrise depuse la dosar, pârâtul a solicitat respingerea recursului ca nefondat, cu cheltuieli de judecată, arătând în esenţă următoarele:

Recursul reclamantei constituie o dezbatere teoretică şi abstractă asupra malpraxisului medical, obligaţiilor profesionale ale cadrului medical, standardelor de practică medicală, vinovăţiei sau culpei civile, fără trimiteri la circumstanţele concrete ale cauzei.

Instanţa de apel a făcut o corectă aplicare a prevederilor art. 998-999 C. civil.

Reluând parcursul derulării evenimentelor de la momentul producerii faptei pretinsă de reclamantă ca fiind prejudiciabilă, pârâtul a arătat că nu a tergiversat diagnosticarea reclamantului, aceasta fiind cea care a omis să comunice medicului traumatismul suferit în urmă cu 5 zile.

Pârâtul a fost primul cadru medical care pe baza rezultatului ecografiei efectuate de U.P.U., a stabilit diagnosticul corect şi a decis efectuarea operaţiei, salvatoare pentru viaţa reclamantei.

Decizia de a nu exciza întregul muşchi afectat, a fost luată tocmai pentru a-i asigura reclamantei posibilităţi de reconstrucţie ulterioară. Datorită acestei decizii în prezent reclamanta îşi poate folosi în continuare membrul afectat.

Aplicarea firelor de situaţie constituie un aspect lămurit de raportul de expertiză medicală efectuat în cadrul comisiei de malpraxis şi a avut un scop medical bine definit, întrucât pacienta urma să fie transferată la Spitalul de Recuperare, iar în lipsa unor astfel de fire exista riscul ca pe timpul transportului muşchiul să hernieze.

Reclamanta nu a făcut dovada unor alte prejudicii sau consecinţe asupra sănătăţii sale mult mai grave decât cele obişnuite, comparativ cu alte cazuri, pacienţi suferind de acelaşi diagnostic. Dimpotrivă, în cazul acestei boli rata decesului este de 50-60%, la fel şi procentul de amputare fiind ridicat.

Referitor la solicitarea de trimitere a cauzei spre rejudecare, în vederea administrării expertizei medico-legale, aceasta se impune a fi respinsă, întrucât proba nu a fost solicitată de către reclamantă în faţa instanţelor de fond, mai mult, propusă fiind de pârât în apel, reclamanta s-a opus categoric administrării ei.

Analizând recursul formulat prin prisma motivelor invocate, curtea constată că acesta este nefondat, urmând a fi respins pentru următoarele considerente:

I. Recursul reclamantei conţine trimiteri de ordin teoretic asupra noţiunii de obligaţie profesională a personalului medical, cu referire la greşita interpretare a probelor administrate în faţa instanţelor de fond, din coroborarea cărora, în opinia recurentei, reiese încălcarea de către pârât a obligaţiei profesionale constând în necunoaşterea şi neaplicarea procedurilor medicale necesare, tergiversarea corectei diagnosticări şi neaplicarea standardului de practică medicală.

Instanţa de apel a suplimentat probaţiunea administrată în faţa primei instanţe cu probe pertinente şi concludente în cauză, făcând o corectă interpretare a acestora. De altfel, o reinterpretare a probaţiunii administrate nu este posibilă în actuala reglementare în materia recursului, care este o cale extraordinară de atac, fără a avea caracter devolutiv.

Motivul de recurs vizând lipsa de temei legal a hotărârii, aceasta fiind dată cu aplicarea greşită a legii, nu este fondat.

Corect a reţinut instanţa de apel că prevederile Legii nr. 95/2006 aplicate cauzei de către prima instanţă nu sunt incidente în speţă, întrucât aceasta a fost publicată în Monitorul Oficial nr. 372/28.04.2006, iar potrivit prevederilor art. 863 lit. c) din acelaşi act normativ, dispoziţiile Titlului XV - „Răspunderea civilă a personalului medical...” (art. 642-643) intrând în vigoare la 90 zile de la publicare.

Raportat la aceste dispoziţii, clare şi lipsite de orice echivoc, privind aplicarea legii în timp, este evident că Legea nr. 95/2006 nu este aplicabilă în speţă, fapta pentru care reclamanta pretinde că se impune angajarea răspunderii civile a pârâtului producându-se la data de 30.04.2006.

Ca atare, corect a reţinut tribunalul că temeiul juridic în baza căruia poate fi analizată cauza îl constituie dispoziţiile de drept comun în materie art. 998-999 C. civil.

Art. 2 din Legea nr. 46/2003 privind drepturile pacientului prevede că pacienţii au dreptul la îngrijiri medicale de cea mai înaltă calitate de care societatea dispune în conformitate cu resursele umane, financiare şi materiale.

Din perspectiva acestei prevederi, îngrijirea de care a beneficiat reclamanta în zilele de 30.04 - 1.05.2006 s-a situat la nivelul celei mai înalte calităţi de care dispunea societatea la acel moment, întrucât din ansamblul probator administrat în cauză a reieşit că în ziua de 30.04.2006 dimineaţa, când reclamanta s-a prezentat la Clinica de Ortopedie, pârâtul, medicul de gardă din acea zi a efectuat o puncţie al cărei rezultat a fost negativ (nu s-a putut extrage nimic din zona inflamată).

În cursul aceleiaşi zile, reclamanta a fost îndrumată la Clinica de Boli Infecţioase, apoi la Unitatea de Primire a Urgenţelor, unde i s-a efectuat o primă ecografie care a relevat existenţa unei colecţii între fibrele musculare.

Cu acest diagnostic reclamanta s-a prezentat din nou la Clinica de Ortopedie, pârâtul hotărând efectuarea unei intervenţii chirurgicale (la ora 21,00).

A doua zi, deşi era zi de sărbătoare legală, în care nu se lucrează potrivit art. 134 din Legea nr. 53/2003, în urma intervenţiei pârâtului, reclamanta a fost transferată la Clinica de Chirurgie Plastică, pentru continuarea tratamentului.

De menţionat e faptul că la data de 30.04.2006 Clinica de Ortopedie nu era dotată cu aparatură pentru efectuarea ecografiei, martorul Lucaciu Gheorghe Dan Osvald, şeful acestei instituţii medicale, audiat la data de 31.03.2010 în apel (f. 408-409) declarând : „În anul 2006 nu exista ecograf la Clinica de Ortopedie. Clinica are ecograf de 2 luni”.

Reiese din cele arătate (în mod succint, întrucât privesc aspecte legate de probaţiune şi au fost expuse amănunţit în considerentele deciziei din apel), că în ziua de 30.04.2006 reclamanta a beneficiat de îngrijiri medicale la standardul prevăzut de art. 2 din Legea nr. 46/2003.

Tot din probaţiunea administrată, corect interpretată şi pe larg analizată de instanţa de apel, reiese că pârâtul, prin atitudinea adoptată în faţa cazului reclamantei, a dat dovadă de profesionalism, atât în raport de mijloacele materiale, tehnice, de dotare de care dispunea clinica la momentul respectiv, cât şi în raport de diagnosticul reclamantei, relevat tot din probaţiunea administrată ca fiind:

- unul foarte grav (50-60% a cazurilor soldându-se cu decesul pacientului, procentul de mutilare fiind de asemenea ridicat), ceea ce în cazul reclamantei nu s-a produs datorită intervenţiei pârâtului);

- foarte rar - medici cu experienţă şi vechime în profesie declarând că incidenţa cazurilor similare întâlnite în practică fiind extrem de redusă: Dr. G.A. într-o carieră de 35 de ani a întâlnit 15 cazuri de fasciomielită, Dr. L.G.D.O. s-a confruntat din 1978 de când lucrează în spital cu aproximativ 10 cazuri de acest gen , iar dr. D.R.C. a arătat că în cei 11 ani de când lucrează în clinică nu a întâlnit un alt caz de fasciomiozită, văzând un caz singular în perioada stagiaturii la Clinica Chirurgie 1;

- foarte greu de diagnosticat, potrivit declaraţiilor specialiştilor audiaţi în cauză (dr. G.A., dr. D.R.C.). ’ ’

Totodată, incidenţa rară a bolii reiese şi din adresa nr. 122/22.01.2009 emisă de Clinica de Ortopedie - Traumatologie Cluj-Napoca, potrivit căreia, din arhiva instituţiei rezultă că din 1980 până în prezent au fost diagnosticate 6 cazuri de fasciomiozită necrozantă.

Prin urmare, susţinerile reclamantei vizând încălcarea de pârâtului prin prisma necunoaşterii şi neaplicării procedurilor medicale necesare, precum şi a uşurinţei cu care a tergiversat diagnosticarea, sunt nefondate, fiind contrazise de probaţiunea administrată în cauză.

Recurenta a făcut referiri vizând greşita manevră de suturare parţială a inciziei efectuate cu ocazia intervenţiei chirurgicale, susţinând că toate opiniile, fără excepţie, recunosc necesitate lăsării deschise a plăgii, ori „deschis” nu înseamnă „puţin închis”, cu fire de situaţie.

Aplicarea firelor de situaţie nu a reprezentat, în cazul reclamantei, o eroare medicală potrivit declaraţiilor specialiştilor audiaţi în cauză şi raportului de expertiză medicală efectuat de Comisia de Malpraxis.

Necesitatea efectuării suturii de situaţie a decurs din împrejurarea că, la timp scurt de la intervenţie, reclamanta urma să fie transferată într-o altă unitate sanitară, mutare care implica transportarea sa, iar lipsa unei minime suturi a plăgii o expunea riscului herniarii muşchiului.

Însuşi medicul care a preluat-o pe reclamantă în urma transferului - Prof. dr. G.A. - a arătat că aplicarea unor fire rare de sutură nu era practic contraindicată în situaţia dată, iar practicarea acelei suturi de situaţie, în opinia aceluiaşi specialist, nu a avut un efect negativ asupra evoluţiei ulterioare.

Conduita profesională corespunzătoare a pârâtului rezidă nu doar din probele judiciare administrate în cursul soluţionării litigiului, ci şi din decizia nr. 6/10.03.2008 a Comisiei de Monitorizare şi Competenţă Profesională pentru cazurile de malpraxis din cadrul M.S.P. (ce face obiectul prezentei contestaţii), cât şi din decizia nr. 13/12.10.2009 emisă de Comisia de Disciplină din cadrul Colegiului Medicilor Cluj, care a concluzionat că nu se poate reţine nicio culpă medicală a doctorului S.T., hotărând ca atare stingerea acţiunii disciplinare în conformitate cu prev. art. 114 lit. a) din Statutul Colegiului Medicilor din România.

Comisia a considerat că medicului S.T., medic primar ortopedie traumatologie, nu i se pot reţine elemente de culpă medicală sau maplraxis în ceea ce priveşte conduita terapeutică şi nu se poate reţine nicio abatere de ordin etic, deontologic sau profesional.

Aceleaşi concluzii decurg şi din raportul medical întocmit la solicitarea Comisiei de Monitorizare şi Competenţă Profesională a Autorităţii de Sănătate Publică a jud. Cluj, pentru evaluarea presupusului caz de malpraxis săvârşit de dl. doctor S.T.

II. Motivul de recurs vizând interpretarea greşită a actului juridic dedus judecăţii şi schimbarea înţelesului lămurit şi vădit neîndoielnic este argumentat de reclamanta recurentă prin:

- incoerenţa şi neconcordanţa probelor administrate ;

- declaraţiile contradictorii ale martorilor, care contravin celor consemnate în documentaţia medicală şi procedurilor prevăzute în manualele de specialitate.

Potrivit doctrinei în materie, acest motiv de recurs, reglementat de art. 304 pct. 8 Cod proc.civ., prevede situaţia în care judecătorii fondului procedează la interpretarea unui act juridic dedus judecăţii, cu toate că nu aveau dreptul să o facă, clauzele stipulate fiind clare şi precise, iar în urma acestui procedeu, au schimbat „natura” actului sau „înţelesul lămurit şi vădit neîndoielnic al acestuia”, prin nesocotirea sau aplicarea greşită a regulilor de interpretare a clauzelor unei convenţii, astfel cum sunt ele stipulate de art. 970 alin. 2, art. 978 - 979 şi art. 980 - 984 C. civil.

Este adevărat că tot potrivit referinţelor doctrinare, acest motiv de nelegalitate nu se referă doar la convenţii, într-o interpretare mai largă a textului, considerându-se că vizează sfera largă a actelor juridice deduse judecăţii, care include orice act emanând de la o parte.

Reiese cu evidenţă, din referinţele doctrinare care privesc acest motiv de recurs, că cele învederate de reclamantă - incoerenţa şi neconcordanţa probelor administrate şi declaraţiile contradictorii ale martorilor, care contravin celor consemnate în documentaţia medicală şi procedurilor prevăzute în manualele de specialitate - nu se încadrează în dispoziţia cuprinsă în art. 304 pct. 8 Cod proc.civ.

Concret, în cauză nu există nici un act juridic emanând de la una din părţile litigante susceptibil de a fi interpretat sub aspectul naturii ori înţelesului său.

În ce priveşte susţinerea reclamantei formulată tot în cadrul acestui motiv de recurs, potrivit căreia „este esenţială în interpreatarea eronată a cauzei absenţa efectuării unei expertize”, aceasta este total nefondată, având în vedere următoarele aspecte:

Prin însăşi apelul declarat de pârât împotriva hotărârii primei instanţe, acesta a solicitat în probaţiune efectuarea unei expertize medico-legale (f. 140, vol I, dosar apel).

Prin întâmpinarea formulată la apelul pârâtului, reclamanta a solicitat respingerea acestei probe, aceeaşi poziţie procesuală fiind reiterată la termenul de judecată din 30.03.2010 (, reclamanta arătând că toată situaţia este prevăzută în protocoalele medicale, astfel că nu se impune efectuarea unui raport de expertiză. A invocat şi jurisprudenţa C.E.D.O., arătând că instanţa nu poate fi legată de acest raport de expertiză medico-legală.

La termenul de judecată din 14.04.2010 administrarea acestei probe a fost respinsă, această modalitate de soluţionare a cererii în probaţiune formulată de către pârât fiind în deplin acord cu poziţia procesuală exprimată de reclamantă.

III. În fine, ultimul motiv de recurs invocat de către reclamantă, cel prevăzut de art. 304 pct.7 Cod proc.civ., vizează faptul că hotărârea nu cuprinde motivele pe care se sprijină, cuprinde motive contradictorii şi nu reflectă corect natura pricinii, nu este fondat.

Motivarea instanţei de apel referitoare la lipsa culpei pârâtului în întârzierea diagnosticării, întrucât simptomatologia bolii este săracă este criticată de reclamantă prin aceea că vastitatea simptomatologiei nu reprezintă o condiţie pentru stabilirea promptă a unui diagnostic.

Această critică nu este susceptibilă de a cataloga decizia din apel ca şi lipsită de motivele pe care se sprijină sau contradictorie.

Afirmaţia, regăsită într-adevăr în considerentele deciziei din apel, nu este o simplă alegaţie a instanţei, ci este o concluzie desprinsă din coroborarea probelor administrate. Anterior, cu ocazia analizării primului motiv de recurs, am arătat că una din caracteristicile bolii reclamantei este aceea că este dificil de diagnosticat, atât medicii audiaţi în cauză confirmând această dificultate, cât şi tratatele medicale asupra bolii depuse la dosar fiind în acest sens.

Nici considerentul instanţei de apel conform căruia dacă a existat o stare de confuzie asupra diagnosticului, aceasta nu poate fi reţinută numai în sarcina pârâtului, ci şi a celorlalte persoane care au examinat pacienta în cadrul altor servicii medicale, în acea zi nu este apt să atragă modificarea deciziei în apel pe temeiul art. 304 pt. 7 Cod proc.civ.

Diagnosticul precis, exact a fost stabilit tot de către de către pârât, în cursul aceleiaşi zile, la revenirea pacientei de la Unitatea de primire a Urgenţelor, cu rezultatul ecografiei efectuate în cadrul acestui serviciu.

Acesta a fost diagnosticul pe baza căruia pârâtul, medic de gardă, a efectuat intervenţia chirurgicală în seara zilei de 30.04.2004. Diagnosticul de „fasciomiozită necrozantă cvadriceps stâng este cel menţionat la rubrica” diagnostic la internare”, în foaia de observaţie clinică generală cu nr. de înregistrare 107, intervenţie care a avut ca şi rezultat:

- salvarea vieţii reclamantei în condiţiile în care, aşa cum s-a arătat anterior, 50-60% din cazurile cu patologie identică se soldează cu deces);

- salvarea membrului inferior afectat de boală în condiţiile în care şi procentul de mutilare este ridicat (din procentul supravieţuitor, cel de 40-50%);

- redarea şansei reclamantei de a desfăşura în continuare o activitate profesională, din raportul de expertiză medico-legală efectuat depus la dosar, rezultând că aceasta poate

să-şi exercite, în continuare, profesia de medic ATI, deoarece afecţiunile sechelare după boala de care a suferit îi limitează numai libertatea de mişcare şi nicidecum capacitatea psiho-intelectuală necesară în acest domeniu, pe care o are nealterată.

În concluzie, curtea constată că, cele reţinute de tribunal în sensul că în sarcina pârâtului nu se poate reţine săvârşirea cu vinovăţie a unei fapte ilicite cauzatoare de prejudicii care să-i antreneze răspunderea civilă în temeiul art. 998-999 C. civil sunt corecte, legale, hotărârea fiind pronunţată pe baza vastului material probator administrat în faţa ambelor instanţe de fond şi corect interpretat în apel.

Pentru toate aceste motive, în baza art. 312 alin. 1 Cod proc.civ., recursul reclamantei va fi respins ca nefondat.

← Cadre didactice. Drepturi salariale în temeiul Legii nr....		Servitute negativă de vedere. Închiderea balconului cu vedere... →

Vezi şi alte speţe de drept civil:

Ore suplimentare. Condiţionarea plăţii lor, de existenţa unui acord prealabil în acest sens între părţile contractului individual de muncă Cerere în probaţiune respinsă fără nicio motivare. Încălcarea dreptului la un proces echitabil Cadre didactice. Drepturi salariale în temeiul Legii nr. 221/2008. Lipsa calităţii procesuale pasive a inspectoratului şcolar judeţean Servitute negativă de vedere. Închiderea balconului cu vedere spre imobilul învecinat, cu materiale netransparente. Îndeplinirea cerinţei legale de respectare a acestei servituţi Încredinţarea minorului spre creştere şi educare. Protejarea interesului superior al copilului Autoritate de lucru judecat. Acţiune în evacuare. Existenţa triplei identităţi de obiect, cauză şi părţi Deschiderea procedurii adopţiei interne. Revocarea ulterioară a consimţământului. Casarea sentinţei cu trimiterea la prima instanţă în scopul suplimentării probaţiunii