Malpraxis ginecolog. Vătămare corporală din culpă. Apreciere greșită, din culpă, a modalității de naștere pe cale naturală, de către medicul curant al părții vătămate.
| Comentarii |
|
Manevre de extragere a fătului care au condus la handicap neurologic sever al copilului
Faptele inculpatului întrunesc elementele constitutive ale infracțiunilor de vătămare corporală din culpă prevăzută de art. 184 alin. (1) și (3) C.pen. și respectiv vătămare corporală din culpă prevăzută de art. 184 alin. (2) și (4) C.pen. [art. 196 NCP, n.n.].
Culpa inculpatului a constat în aceea de a nu fi acordat suficientă atenție indicilor antropometrici scăzuți ai mamei (înălțime mică - circa 1,50 m, pelvimetrie cu valori reduse), ce încadrau sarcină în grupa de risc crescut la nașterea eutocică. Inculpatul a avut posibilitatea să constate că pelvimetria acesteia avea valori foarte reduse, sub limita de siguranță, ce încadrau sarcina în grupă de risc crescut pentru nașterea pe cale naturală. Totodată, a avut posibilitatea să constate, chiar în lipsa unui examen ecografic efectuat de către el, că partea vătămată oferea indicii că fătul era mare, ceea ce implică riscul major al unei distocii mecanice materno-fetale. Inculpatul trebuia să aibă în vedere și primiparitatea mamei (faptul că se găsea la prima sarcină). În plus, partea vătămată i-a repetat inculpatului dorința de a naște prin operație cezariană.
Inculpatul, la momentul în care a decis ca partea vătămată poate să nască pe cale naturală, fie nu a prevăzut rezultatul faptei sale, deși trebuia și putea să-i prevadă (culpa simplă), fie a prevăzut rezultatul faptei sale, dar nu I-a acceptat, socotind fără temei că el nu se va produce (culpa cu prevedere). Încercarea de extragere instrumentală a fătului (contraindicată absolut în cazul distociei mecanice materno-fetale) a avut consecințe atât pentru făt (contribuind în mod suplimentar la traumatismul cranio-ce-rebral pe care deja îl suferise ca urmare a blocării craniului în oasele bazinului), cât și pentru mamă (în felul acesta producân-du-se cele două rupturi la nivelul comisurilor colului uterin). De abia în momentul în care inculpatului i-a fost semnalată de către asistente o alterare a semnelor vitale ale fătului (reducerea bătăilor cordului fetal), acesta a luat decizia de a finaliza nașterea pe cale chirurgicală.
Probatoriul cauzei a arătat că inculpatul a conștientizat eroarea medicală comisă în cazul pacientei și a încercat pe cât posibil să își ascundă greșelile și să minimalizeze contribuția deciziilor sale greșite la starea gravă în care se găsea nou-născuta: graba cu care inculpatul a hotărât să treacă de la nașterea pe cale naturală la cea prin operație cezariană, scorul APGAR acordat nou-născutei, cu care inculpatul încerca să acrediteze ideea că fetița a fost foarte bine la naștere; a omis să mai verifice integritatea tuturor componentelor aparatului genital al pacientei după ce a finalizat operațiunea de închidere a plăgii operatorii. Inculpatul a avut însă grijă să modifice într-un sens favorabil lui consemnările din foaia de observație clinică deschisă pe numele pacientei.
Jud. Pitești, sent. pen. nr. 2254 din 18 noiembrie 2010, nepublicată1
1 Prin dec. civ. din 27.01.2011, definitivă prin nerecurare, Trib. Argeș, s. pen., a admis apelul declarat de Parchetul de pe lângă Judecătoria Pitești
La data de 10.06.2008, inculpatul P.S.L. a fost trimis în judecată prin rechizitoriu pentru săvârșirea infracțiunilor de vătămare corporală din culpă prevăzută de art. 184 alin. (1) și (3) C.pen. (față de partea vătămată B.L.F.) și respectiv vătămare corporală din culpă prevăzută de art. 184 alin. (2), (4) C.pen. (față de partea vătămată B.I.G.M.).
În motivarea actului de inculpare s-a reținut în esență că, la data de 07.11.2003, inculpatul P.S.L., medic primar în specialitatea obste-trică-ginecologie la Spitalul Județean de Urgență Pitești, a asistat-o la naștere pe partea vătămată B.L.F. și, ca urmare a superficialității manifestate în abordarea cazului, a produs atât părții vătămate, cât și copilului născut de aceasta, B.I.G.M., leziuni ce au necesitat 16-18 zile de îngrijiri medicale pentru B.L.F. și respectiv circa 6 luni de îngrijiri medicale pentru B.I.G.M. În plus, partea vătămată B.I.G.M. a căpătat, în urma procesului nașterii asistate de inculpat, o infirmitate permanentă fizică și psihică, și a decedat ulterior, la data de 06.11.2005.
Instanța a reținut, în fapt, că inculpatul P.S.L., medic primar în specialitatea obstetrică-ginecologie, în relații contractuale de muncă cu Spitalul Județean de Urgență Pitești și, totodată, medic specialitatea obstetrică-ginecologie la cabinetul medical particular deschis în mun. Pitești, a asistat-o medical pe partea vătămată B.L.F. În cursul anului 2003 pentru monitorizarea permanentă a evoluției sarcini. În ultimele luni premergătoare nașterii, inculpatul i-a recomandat părții vătămate efectuarea unor investigații ecografice la o altă unitate medicală, deoarece la cabinetul său particular nu dispunea de aparatura necesară. Partea vătămată B.L.F. a apelat la serviciile medicale ale specialiștilor de la clinica particulară „Dr. L.” din Pitești. Încă de atunci, medicul care a efectuat părții vătămate investigația ecografică i-a recomandat acesteia nașterea prin operație cezariană, în considerarea faptului că fătul era destul de mare, iar constituția fizică a părții vătămate implica riscuri crescute în cazul unei nașteri pe cale naturală. Medicul de la clinica „Dr. L.” i-a atras chiar atenția părții vătămate să îi spună medicului care îi monitoriza sarcina că este recomandat să nască pe calea operației cezariene, lucru pe care partea vătămată I-a și făcut, inculpatul spunându-i că este prematur să se pronunțe asupra modului în care va decurge nașterea și că aceste aspecte urmează să fie stabilite la momentul potrivit. Sarcina părții vătămate a fost una fără probleme și fără complicații, atât din punctul de vedere al mamei, cât și din punctul de vedere al fătului.
și de partea responsabilă civilmente Spitalul Județean Argeș, a desființat în parte sentința apelată. În sensul înlăturării aplicării dispozițiilor art. 861 C.pen., cu toate consecințele și a dispus ca executarea pedepsei rezultante să se facă în condițiile art. 57 C.pen., cu toate consecințele. A fost redus cuantumul daunelor morale de la echivalentul în lei al sumei de 500.000 euro, la echivalentul în lei al sumei de 300.000 euro. Au fost menținute în rest dispozițiile sentinței apelate, fiind respins apelul inculpatului ca nefondat (portal.just.ro).
În data de 06.11.2003, partea vătămată a mers la un ultim control la cabinetul particular al inculpatului, ocazie cu care i-a reiterat cererea de a naște prin operație cezariană. În noaptea de 06 spre 07.11.2003 partea vătămată s-a simțit rău, în dimineața zilei de 07.11.2003 s-a prezentat la Spitalul Județean de Urgență Pitești, unde a fost preluată de personalul medical de pe secția maternitate. Inculpatul, după o examinare sumară, a hotărât că partea vătămată va fi internată pentru a naște pe cale naturală, ignorând toate solicitările acesteia de a-i face operație cezariană și recomandările medicului de la clinica „Dr. L.”. Argumentația inculpatului a fost în sensul că el este medicul specialist și doar el este în măsură să aprecieze dacă nașterea poate avea loc pe cale naturală sau dacă se impune nașterea pe cale chirurgicală.
Partea vătămată a fost introdusă în sala de travaliu și apoi în sala de nașteri, pentru a se finaliza procesul de naștere. Acest lucru (trecerea din sala de travaliu în sala de nașteri) s-a repetat de trei ori fără ca partea vătămată să reușească să expulzeze fătul. La ultima aducere a părții vătămate în sala de nașteri s-a încercat inclusiv „ajutarea" acesteia prin apăsări susținute pe abdomen și prin încercarea de prindere a capului fătului. Aceste încercări de extragere mecanică a fătului (nefiind certă folosirea unui instrument medical de tip forceps sau a unui alt instrument medical aflat în dotarea sălii de nașteri a Spitalului Județean de Urgență Pitești) au generat leziuni atât la nivelul capului fătului, cât și la nivelul colului uterin al părții vătămate. În plus, blocarea prelungită a capului fătului în oasele bazinului a condus la o suferință hipoxică (lipsa de oxigenare) la nivelul creierului fătului, cu consecințe ireversibile pentru integritatea acestui organ. În final, alarmat de faptul că bătăile inimii fătului nu mai erau în parametrii normali, inculpatul a luat hotărârea ca partea vătămată să fie condusă de urgență la ecograf și apoi în sala de operație, pentru a se proceda la extragerea fătului pe cale chirurgicală. Intervenția chirurgicală a fost efectuată în condiții de urgență, toți ceilalți medici din echipa medicală mai sus-arătată percepând starea de „grabă sub presiunea timpului” manifestată de inculpat, mai ales în fazele pregătitoare ale operației.
În mod inexplicabil, inculpatul a acordat nou-născutului extras pe calea operației cezariene scorul APGAR 8, în condițiile în care uzanțele medicale nici nu îi dădeau dreptul să acorde scor APGAR în situația în care la naștere asista și medicul neonatolog, acesta din urmă fiind cel îndreptățit să acorde scorul APGAR, ca prim indiciu de evaluare a stării de sănătate a nou-născutului. Nou-născutul a fost încredințat medicului neonatolog din echipa medicală - V.M., care, constatând starea extrem de gravă în care se găsea nou-născutul, a inițiat manevre de resuscitare ce au durat circa 15 minute. Imediat după naștere, medicul neonatolog V.M. a observat „zgârieturile" pe care nou-născuta le prezenta la nivelul scalpului (și pe care le-a consemnat în foaia de observație), însă și-a canalizat atenția pe eforturile susținute de resuscitare. Odată preluat de către medicul neonatolog, nou-născutul era „aproape mort”, fiind palid cianotic, flasc, fără respirații spontane, fără mișcări spontane, cu o activitate cardiacă slabă, de 10-20 bătăi pe minut slab perceptibile, cu pupile areactive și midriază fixă. Toți acești parametrii I-au determinat pe medicul neonatolog să acorde scorul APGAR 2 la un minut de la naștere, scor aflat într-o contradicție flagrantă cu cel acordat de inculpat.
Scorul APGAR se stabilește în principiu la 60 de secunde după expulzie, chiar în sala de naștere, și apreciază următorii parametri: respirație spontană, frecvența cardiacă, culoarea tegumentelor, excitabilitatea reflexă și tonusul muscular. În funcție de manifestările clinice pe care le prezintă, nou-născutul primește această notă (scor) APGAR. Scorul APGAR care este calculat imediat după naștere nu este cel mai important, cel care are relevanta cea mai mare este scorul care se măsoară la maximum 20 de minute după naștere. Neo-natologul este cel care calculează scorul APGAR și care trebuie să fie prezent la nașterea unui copil. În cazul în care medicul neonatolog nu este în sala de naștere, scorul APGAR poate fi calculat copilului și de către medicul ginecolog. Revenind la situația nou-născutei B.I.G.M., aceasta a necesitat manevre susținute de resuscitare cu o durată de circa 15 minute, constând în: intubarea orotraheală, ventilație manuală, masaj cardiac, administrarea de medicație intravenos etc. Chiar și în condițiile în care nou-născuta a răspuns pozitiv la manevrele de resuscitare (ce au împiedicat, practic, decesul imediat după naștere), scorul APGAR acordat de medicul neonatolog la 5 minute de la naștere a rămas la o valoare extrem de scăzută - 3 - iar la 10 minute a urcat de abia la 4.
După ce a finalizat operațiunea de închidere a plăgii operatorii la partea vătămată, inculpatul, la ieșirea din sala de operații, I-a felicitat pe soțul părții vătămate, B.S.M., căruia i-a spus că are o fetiță perfect sănătoasă, dar care în prezent este puțin adormită din cauza diaze-pamului ce a fost administrat părții vătămate înainte de operație. Peste câteva minute B.S.M. a aflat de la medicul neonatolog V.M. care era adevărata stare de sănătate a nou-născutei. În zilele următoare nașterii starea copilului nu s-a ameliorat, fiind evident că aceasta se confrunta cu probleme neurologice severe, ce nu puteau fi investigate la Spitalul Județean de Urgență Pitești din cauza faptului că unitatea medicală nu dispunea de aparatura medicală necesară efectuării unei ecografii transfrontanelare. Medicii neonatologi de la secția nou-născuți a Spitalului Județean de Urgență Pitești (V.M., M.C.M.) au apreciat că suferința nou-născutei este de natura neurologică, cauzată de o suferință la naștere, coroborată cu o suferință hipoxică ce a intervenit în aceleași împrejurări. Medicii neonatologi de la Spitalul Județean de Urgență Pitești au fost de acord cu solicitarea soțului părții vătămate de a transfera nou-născuta la o clinică din București, unde să fie supusă inclusiv unor astfel de investigații. Acest lucru a fost posibil în data de 12.11.2003, când nou-născuta a fost externată de la Spitalul Județean de Urgență Pitești cu diagnosticul la externare: „normoponderal, asfixie perinatală, sindrom postasfixie (miocardopatie hipoxică, hipotomie inestimată, encefalopatie hipoxic ischemică)”. În aceeași zi, a fost internată la Institutul de Ocrotire a Mamei și Copilului A.R. București, examenul clinic la internare evidențiind următoarea stare a nou-născutei: „stare generală gravă, afebril, tegumente palide, cefalhematom vertex, plagă scalp, necroză ureche dreaptă, edeme palpebrale, secreții purulente, respiră spontan fără raluri, convulsii clonice fără mișcări active, reflexe absente, poziție de decerebrare".
La aceeași unitate medicală (Institutul de Ocrotire a Mamei și Copilului A.R. București) s-a deplasat și partea vătămată B.L.F., în aceeași zi, după ce a obținut externarea din Spitalul Județean de Urgență Pitești, asumându-și riscurile unei astfel de externări premature. Deoarece se simțea rău și prezenta sângerări abundente, partea vătămată B.L.F. a solicitat să fie consultată de medicii de la Maternitatea P. din București, ocazie cu care s-au constatat următoarele: „sânge roșu și cheaguri în cantitate apreciabilă; după îndepărtarea cheagurilor și spălaturi vaginale se vizualizează col uterin cu rupturi comisurale bilaterale de aproximativ 3 cm (dreapta) și 2 cm (stânga), care sângerează. (...) Collarg permeabil la index, prin care se exprima un rest tisular, uter subinvoluat cu fund uterin la 2-3 cm sub ombilic, mobil, retractiv, funduri de sac vaginale nedureroase. S-a practicat sutura rupturilor comisurale ale colului uterin, sub anestezie locală, cu fire separate, realizându-se hemostază. Evoluția este favorabilă, extemându-se pe 17.11.2003”. Practic, după intervenția chirurgicală efectuată la Maternitatea P., starea de sănătate a părții vătămate s-a ameliorat, evoluția fiind favorabilă către însănătoșire.
Nu același lucru s-a întâmplat și cu fiica părții vătămate. Investigațiile medicale efectuate la Institutul de Ocrotire a Mamei și Copilului A.R. București au evidențiat că B.I.G.M. prezenta o suferință neurologică gravă generată de o hemoragie intracerebrală masivă, de grad IV, ce a condus la convulsii de tip clonic predominant repletive, tulburări de deglutiție ce au impus alimentarea inițială cu sondă de gavaj. S-au constatat suturi craniene încălecate și asimetrie craniană. Pacienta nu fixa privirea, nu urmărea cu privirea, prezenta crize mioclonice ce nu erau oprite de contenție. S-a mai observat detașarea zonei necrozate de la pavilionul urechii drepte. Pacienta minoră a fost externată la data de 24.12.2003 din Institutul de Ocrotire a Mamei și Copilului A.R. București având o stare generală apreciată ca ameliorată, afebrilă, cu convulsii clonice reduse ca frecvență și intensitate. Diagnosticul la externare a fost „Hemoragie intracraniană subdurală și intraparen-chimatoasă. Comă. Sepzis neonatal. Convulsii precare. Insuficiență renală. Necroză pavilion ureche dreaptă cu plăgi tăiate vertex".
În perioada următoare minora a fost adusă din nou pentru consultații medicale repetate la Institutul de Ocrotire a Mamei și Copilului A.R. București, la Spitalul Clinic de Urgență Prof. Dr. B.A. București, cât și la Spitalul Clinic Dr. V.B. București. In scrisoarea medicală din 18.03.2004 emisă de Spitalul Clinic de Urgență Prof. Dr. B.A. București este consemnat diagnosticul la internare: „Encefalopatie infantilă. Retard neuropsihic sever. Crize tonice hemicorp stâng". În urma investigațiilor neurologice s-a constatat: „mers și ortostatism imposibile, nu își ține capul, nu se întoarce, tendința de opistotonus cu concavitate la stânga, spasticitate, hipertonie la flexia dorsală a piciorului, membre superioare menținute cu pumn strâns, reflex de agățare prezent, fenomene de decerebrare, nu focalizează, nu urmărește cu privirea, fenomene de agitație, tulburări de somn". Examenul CT cranio-cerebral a evidențiat „Distrucție severă de masă cerebrală cu multiple cavități lichidiene în masa cerebrală, cu atrofie cerebrală difuză, sistem ventricular de dimensiuni crescute situat pe linia mediană, fără semne de edem periventricular. Agenezie de corp calos și vermis. Hipoplazie de emisfere cerebeloase". În nota medicală emisa la 08.12.2004 de Spitalul Clinic Dr. V.B. București se menționează că în urma examenului neurologic s-a constatat: „Copil de 9 luni cu paralizie prin factori perinatali, hipoxie ischemică prin traumatism obstetrical, epilepsie simptomatică, crize parțiale motorii cu generalizare secundară. Micro-cranie cu distrucție severă de masă cerebrală. Hemipareză stânga sechelară. Întârziere severă în dezvoltarea psihomotorie (vârsta mintală 1-2 luni). Tulburări severe de vedere”.
Instanța a notat că, după naștere, minora nu a fost niciun moment un copil normal. Funcțiile neuropsihice, neurovegetative și neuromotorii au fost ireversibil afectate de distrucția severă de masă cerebrală ce s-a produs la naștere. (...) La data de 06.11.2005 a intervenit decesul acesteia ca urmare a unei bronhopneumonii. În condițiile în care părinții minorei au refuzat să permită autopsierea cadavrului minorei, nu s-a putut stabili cu certitudine dacă există o legătură cauzală între afecțiunile căpătate de minoră la naștere și afecțiunea ce i-a provocat decesul. Concluziile actelor medico-legale au fost în sensul că leziunile suferite de partea vătămată B.L.F. au necesitat pentru vindecare un număr de 16-18 zile de îngrijiri medicale, iar leziunile suferite de partea vătămată B.LG.M. au necesitat circa 6 luni de îngrijiri medicale și tratament recuperator, acestea constituind totodată o infirmitate permanentă fizică și psihică.
Concluziile rapoartelor de expertiză medico-legală și respectiv de noua expertiză medico-legală emise de I.N.M.L. M.M. atât în ceea ce o privește pe partea vătămată B.L.F., cât și în ceea ce o privește pe partea vătămată B.I.G.M. sunt concordante. Leziunile traumatice constatate imediat după extracția fătului prin operație cezariană (plăgi tăiate la nivelul vertexului, coroborat cu examenul medico-legal actual ce decelează cicatrici liniare la acest nivel, asociate cu hemoragie subaponevrotică și numeroase echimoze la nivelul scalpului, cu asimetrie craniană cu suturi încălecate, existente în condițiile în care fătul nu a traversat filiera pelvigenitală, extracția fiind făcută prin operație cezariană) s-au putut produce în cursul unor manevre de extracție instrumentală a fătului, posibil forceps. La naștere, starea fătului era foarte gravă, necesitând manevre prelungite de resuscitare, cu recuperarea funcțiilor cardio-respiratorii, dar cu stare neurologică postpartum gravă. Hemoragia meningo-cerebrală documentată post-partum, prin caracteristicile morfologice și topografice (hemoragie gravă intracerebrală și meningee, dar și hemoragie subdurală) în condițiile prezenței de leziuni traumatice la nivelul conținătorului (plăgi, echimoze scalp, asimetrie craniană cu încălecare șuturi) pledează pentru producerea lor drept consecință directă a traumatismului cra-nio-cerebral prin aplicare de forceps, la care se adaugă mecanismul hipoxic ischemic în condițiile unui travaliu prelungit, cu blocarea fătului în strâmtoarea inferioară. Starea nou-născutului („Encefalopatie infantilă cu tetrapareză prin factori perinatali hipoxic ischemici prin traumatism obstetrical, epilepsie simptomatică; distrucție severă de masă cerebrală, întârziere severă în dezvoltarea psiho-motorie") a fost consecința directă a hemoragiei meningo-cerebrale gravă - gr. IV paripartum survenită ca urmare a traumatismului cranio-cerebral obstetrical, urmare a travaliului prelungit, incorect dirijat, în condițiile unei distocii mecanice, aplicării de forceps, incorectă din punct de vedere tehnic (a determinat rupturi de col uterin și leziuni traumatice la nivelul craniului fetal) și ineficientă (nu a reușit extracția fătului). Cea mai bună atitudine obstetricală ar fi fost indicația operației cezariene de la bun început, fiind indicația de elecție în condițiile prezumării unei distocii materno-fetale.
În cursul operației cezariene timpul scurs între inducția anestezică și extracția efectivă a fătului este recomandat a fi cât mai scurt posibil, tocmai pentru a minimaliza expunerea fetală la substanțele anestezice (în absența unor complicații intraoperatorii nedepășind 2-5 minute). Indicația tipului de anestezie aparține medicului de anestezie terapie intensivă, iar în acest caz nu există elemente care să fi contraindicat anestezia generală și care să fi indicat că primă intenție rahianeste-zia. Starea nou-născutului s-a datorat hemoragiei meningo-cerebrale grave, consecință a traumatismului cranio-cerebral peripartum și nu este consecință a efectelor secundare ale medicației anestezice.
În ceea ce o privește pe partea vătămată B.L.F., expertizele medico-legale au concluzionat că au existat numeroase neconcordanțe, contradicții și completării necorespunzătoare în cosemnarea datelor medicale existente și foaia de observație clinică întocmită la Spitalul Județean Argeș, față de alte acte medicale puse la dispoziție.
Ținând cont de caracteristicile antropometrice ale mamei (înălțime mică, indici pelvimetrici sub valorile considerate minime acceptabile pentru nașterea eutocică, primiparitatea mamei, asociate unei sarcini cu făt voluminos - greutate la naștere 3900 g), cea mai bună și prudentă atitudine obstetricală ar fi fost indicația operației cezariene de la bun început, fiind prezente suficiente elemente ce o indicau și impuneau ca primă intenție.
Aplicația de forceps (contraindicație absolută - distocie mecanică) a fost ineficientă (nu a reușit extracția fătului) și incorect executată (a determinat rupturi de col uterin) și a contribuit suplimentar la traumatismul cranio-cerebral cu consecințe grave asupra nou-născutu-lui. Aspectul de „asimetrie craniană cu șuturi craniene încălecate”, în circumstanțele mai sus-enunțate (blocare făt în strâmtoarea inferioară, prezența leziunilor traumatice materno-fetale) se datorează travaliului prelungit, incorect dirijat, în condițiile unei distocii mecanice și aplicației de forceps. Rupturile de col uterin, nediagnosticate și netratate la Spitalul Județean de Urgență Pitești, au constituit sursa metroragiilor, alături de sângerările considerate normale în postpartum, dar nu au determinat modificarea parametrilor vitali, iar conform criteriilor medico-legale nu au pus în primejdie viața pacientei. Potențialul evolutiv al acestor leziuni (cicatrizare vicioasă, infecții, hemoragii etc.) în absența unui tratament corect aplicat este imprevizibil și greu de precizat. Pierderile sanguine limitate cantitativ (anemie moderată la 6 zile după naștere) se datorează lezării unor zone uterine cu vascu-larizație limitată comparativ cu restul uterului, la care se adaugă mecanismele hemostatice instalate postpartum.
Coroborând probele științifice cu înscrisurile medicale și cu probele testimoniale mai sus-prezentate, instanța a constatat că faptele inculpatului P.S.L. Întrunesc elementele constitutive ale infracțiunilor de vătămare corporală din culpă prevăzută de art. 184 alin. (1), (3) C.pen., săvârșită față de partea vătămată B.L.F. și respectiv vătămare corporală din culpă prevăzută de art. 184 alin. (2), (4) C.pen., săvârșită față de partea vătămată B.I.G.M.
Culpa inculpatului a constat în aceea de a nu fi acordat suficientă atenție indicilor antropometrici scăzuți ai părții vătămate B.L.F. (înălțime mică - circa 1,50 m, pelvimetrie cu valori reduse), ce încadrau sarcină în grupa de risc crescut la nașterea eutocică. (...)
Inculpatul a avut posibilitatea să constate că pelvimetria acesteia avea valori foarte reduse, sub limita de siguranță, ce încadrau sarcina în grupă de risc crescut pentru nașterea pe cale naturală. Totodată, a avut posibilitatea să constate, chiar în lipsa unui examen ecografic efectuat de către el, că partea vătămată oferea indicii că fătul era mare, ceea ce implică riscul major al unei distocii mecanice materno-fetale. Inculpatul trebuia să aibă în vedere și primiparitatea mamei (faptul că se găsea la prima sarcină). În plus, partea vătămată i-a repetat inculpatului dorința de a naște prin operație cezariană, atât în ultimele luni de sarcină, cât și în data de 07.11.2003, când a mers la Spitalul Județean de Urgență Pitești. (...)
Inculpatul, la momentul în care a decis ca partea vătămată poate să nască pe cale naturală, fie nu a prevăzut rezultatul faptei sale, deși trebuia și putea să-i prevadă (culpa simplă), fie a prevăzut rezultatul faptei sale, dar nu I-a acceptat, socotind fără temei că el nu se va produce (culpa cu prevedere). Încercarea de extragere instrumentală a fătului (contraindicată absolut în cazul distociei mecanice materno-fetale) a avut consecințe atât pentru făt (contribuind în mod suplimentar la traumatismul cranio-cerebral pe care deja îl suferise ca urmare a blocării craniului în oasele bazinului), cât și pentru mama (în felul acesta producându-se cele două rupturi, de 3 și respectiv 2 cm, la nivelul comisurilor colului uterin). De abia în momentul în care inculpatului i-a fost semnalată de către asistente o alterare a semnelor vitale ale fătului (reducerea bătăilor cordului fetal), acesta a luat decizia de a finaliza nașterea pe cale chirurgicală.
Graba sub presiunea timpului manifestată de inculpat, mai ales în fazele pregâtitoarea ale operației cezariene, a fost percepută de toți ceilalți medici din echipa medicală care a ajutat la acea operație. Din acest moment inculpatul a încercat să își ascundă greșelile și să minimalizeze contribuția deciziilor sale greșite la starea gravă în care se găsea nou-născutul. I-a acordat nou-născutei B.I.G.M. un scor APGAR 8, nejustificat de mare, ce nu reflectă nici pe departe starea reală de sănătate a copilului. (...) De altfel, în situația dată (când la naștere asista și un medic neonatolog), inculpatul nici nu avea dreptul, potrivit uzanțelor medicale, să acorde propriul scor APGAR.
În graba sa, inculpatul a omis să mai verifice integritatea tuturor componentelor aparatului genital al părții vătămate B.L.F., și astfel a lăsat-o pe aceasta cu cele două rupturi la nivelul comisurilor colului uterin, a căror sângerare a fost oprită prin sutură de abia la Maternitatea P., unde partea vătămată s-a prezentat cu o stare accentuată de anemie datorată pierderilor însemnate de sânge. (...)
Consecințele greșelilor inculpatului au fost pe larg expuse atât în actele medicale emise de unitățile spitalicești la care au fost internate părțile vătămate (Institutul de Ocrotire a Mamei și Copilului A.R. București, Maternitatea P., Spitalul Clinic de Urgență Prof. Dr. B.A. București, Spitalul Clinic Dr. V.B. București), cât și în concluziile rapoartelor de expertiză medico-legală întocmite de Institutul Național de Medicină Legală M.M.
Dacă în cazul părții vătămate B.L.F. greșelile inculpatului au generat leziuni ce au fost tratate cu succes la Maternitatea P., în cazul părții vătămate B.I.G.M. greșelile inculpatului au generat consecințe dramatice. Afecțiunile minorei (encefalopatie infantilă cu tetrapareză prin factori perinatali hipoxic ischemici prin traumatism obstetrical, epilepsie simptomatică; distrucție severă de masă cerebrală, întârziere severă în dezvoltarea psiho-motorie) sunt o consecință directă a hemoragiei meningo-cerebrale documentată postpartum, consecință directă a traumatismului cranio-cerebral, la care se adaugă mecanismul hipoxic ischemic în condițiile unui travaliu prelungit, incorect dirijat, în condițiile unei distocii materno-fetale, cu blocarea fătului în strâmtoarea inferioară. (...)
Instanța a avut în vedere atitudinea obstructivă adoptată de către inculpat pe parcursul întregului proces penal: refuzul de a recunoaște de la bun început că a monitorizat-o pe partea vătămată întreaga perioadă de sarcină prin consultații repetate și regulate la cabinetul său particular; refuzul nejustificat de a da curs unora dintre solicitările organelor de urmărire penală; acreditarea ideii că leziunile pe care le-a prezentat partea vătămată la nivelul comisurilor colului uterin s-ar putea datora „reluării vieții sexuale precoce”; negarea existenței leziunilor constatate la nivelul comisurilor colului uterin al părții vătămate, sub pretextul că medicul de la Maternitatea P. era un medic rezident și deci un „incompetent"; modificarea într-un sens favorabil lui a consemnărilor din foaia de observație clinică deschisă pe numele părții vătămate la Spitalul Județean de Urgență Pitești; încercarea de a induce ideea că de vină pentru situația nou-născutei B.I.G.M. este medicul neonatolog, care nu a știut să o trateze corespunzător pe micuță ce s-a născut cu un scor APGAR 8, adică foarte bine; atitudinea inculpatului de a nega expertizele medico-legale, competența profesională a tuturor experților medici legiști, consemnările din actele medicale emise de unitățile medicale în care au fost internate părțile vătămate după externarea din Spitalul Județean de Urgență Pitești, declarațiile părții vătămate, declarațiile martorilor, uneori chiar și propriile declarații - a se vedea în acest sens memoriile inculpatului; permanenta încercare a inculpatului de a tergiversa soluționarea cauzei prin exploatarea la maxim a garanțiilor procesuale pe care legislația procesuală penală i le pune la dispoziție (formularea de cereri repetate de amânare pentru diverse motive personale sau ale apărătorilor săi, formularea de cereri repetate de strămutare a soluționării cauzei, invocarea în mod repetat a unor excepții de neconstituționalitate relativ la aceleași norme juridice, în raport de către Curtea Constituțională s-a pronunțat în prezenta speță în sensul respingerii etc.).
Inculpatul a invocat că starea părții vătămate B.I.G.M. s-ar fi datorat unor malformații congenitale de care aceasta suferea, independent de modul cum a decurs nașterea, respectiv ageneziei de corp calos și vermis.
IV. Răspunderea penală 281 în legătură cu acest aspect, completarea la raportul de nouă expertiză medico-legală nr. A5/3172/2005 din 28.02.2007 a concluzionat: statusul neurologic al nou-născutei este consecința directă a hemoragiei cerebrale și meningee grave, gradul IV, peripartum, repetat documentată clinico-imagistic. Agenezia de corp calos nu poate determina fenomene hemoragice cerebrale și nu este în legătură de cauzalitate cu hemoragia masivă cerebrală peripartum prezentă în cazul de față, fapt ce exclude orice legătură cauzală între această malformație congenitală (care, potrivit literaturii de specialitate, este diagnosticată în multe cazuri în copilărie, datorită manifestărilor clinice care apar și devin evidente destul de tardiv față de momentul nașterii) și situația neurologică dezastruoasă în care s-a găsit minora după naștere.
Vinovăția inculpatului fiind pe deplin dovedită, instanța a aplicat acestuia pedepse pentru fiecare dintre infracțiunile reținute în sarcina sa, la individualizare fiind avute în vedere dispozițiile art. 72 C.pen.: condițiile și împrejurările săvârșirii faptelor, în contextul exercitării profesiei de medic primar în specialitatea obstetrică-ginecologie atât la Spitalul Județean de Urgență Pitești, cât și în cabinetul medical individual: persoana inculpatului, care nu este cunoscut cu antecedente penale, fiind apreciat la locul de muncă drept un bun profesionist în specializarea pe care o practică. (...)
Constatând că infracțiunile sunt concurente [concurs real de infracțiuni prevăzut de art. 33 lit. a) C.pen.], instanța a făcut aplicarea dispozițiilor art. 33 lit. a) și art. 34 lit. b) C.pen., a contopit pedepsele, dispunând ca inculpatul s-o execute pe cea mai grea, fără a aplica vreun spor. (...) Instanța a constatat, totodată, că, în cauză, își găsesc incidența și dispozițiile art. 115 C.pen. referitoare la măsura de siguranță a interzicerii dreptului de a ocupa o funcție sau de a exercita o profesie, o meserie ori o altă ocupație, prevăzută de art. 112 lit. c) C.pen. (...). Prin atitudinea pe care a adoptat-o față de partea vătămată și implicit față de pruncul cu care aceasta era însărcinată, inculpatul a dovedit o gravă superficialitate în evaluarea situației pacientei sale, datorată incapacității sau nepregătirii profesionale, care îl fac impropriu pentru exercitarea profesiei de medic primar în specialitatea obstetrică-ginecologie. Această măsură de siguranță are tocmai rolul de a preîntâmpina pe viitor o nouă situație de acest fel, de a înlătura o stare evidentă de pericol pe care o generează inculpatul prin superficialitatea și incompetența sa în exercitarea profesiei de medic primar în specialitatea obstetrică-ginecologie.
În latura civilă a cauzei, partea vătămată B.L.F. s-a constituit parte civilă cu suma de 2.500 lei reprezentând despăgubiri materiale (cheltuieli medicale, medicamente, transport etc.) și suma de 500.000 euro reprezentând despăgubiri morale. La termenul din 04.09.2008 s-a dispus introducerea în cauză a Spitalului Județean de Urgență Pitești și a Casei de Asigurări de Sănătate Argeș, în calitate de părți responsabile civilmente, în considerarea faptului că inculpatul se afla în relații contractuale de muncă cu aceste instituții. Având în vedere dispozițiile art. 656 și urm. din Legea nr. 95/2006, s-a solicitat atât inculpatului, cât și părților responsabile civilmente să depună copia poliței de asigurare pentru malpraxis încheiată de inculpatul P.S.L. După mai multe reveniri cu adrese către părțile mai sus-indicate, s-a precizat că pentru anul 2003 inculpatul nu avea încheiată o poliță de asigurare pentru malpraxis.
Analizând probatoriul cauzei, instanța a constatat că nu s-a făcut dovada prejudiciului material invocat de către partea civilă. Aceasta nu a dovedit în niciun fel cheltuielile medicale, cu medicamentele și transportul invocate, deși este cert că deplasările repetate la clinicile medicale din București pentru investigațiile medicale la care a fost supusă B.I.G.M. au generat astfel de cheltuieli. (...)
Situația este deosebită în ceea ce privește prejudiciul moral invocat de partea civilă. Instanța a arătat că urmează să stabilească dacă partea civilă a suferit sau nu un prejudiciu moral și, în al doilea rând, să se cuantifice acest prejudiciu.
În ceea ce privește prima chestiune, este cert că partea civilă B.L.F. a suferit un prejudiciu moral însemnat. (...) Soții au apelat la serviciile unui medic de specialitate, au efectuat controale repetate ale evoluției sarcinii, au respectat întocmai prescripțiile medicului obstetrician-ginecolog, au efectuat investigațiile paraclinice, biologice, biochimice și imagistice (ecografii) indicate, cu tratament igienico-die-tetic și profilactic corespunzător, fără a exista complicații sau afecțiuni supraadăugate pe perioada sarcinii sau elemente care să sugereze afecțiuni fetale și fără indicii de patologie infecțioasă teratogenă. (...) Ziua de 07.11.2003 a însemnat pentru partea civilă (în egală măsură și pentru soțul acesteia) trecerea de la bucuria și responsabilitatea așteptării unui copil la disperarea și deznădejdea realității crude cu care se confruntau. (...) Fiecare clipă din viața micuței B.I.G.M. a însemnat tot atâtea clipe de suferință și durere pentru partea civilă și pentru întreaga ei familie. Toți s-au ocupat de îngrijirea fetiței, dar niciodată partea civilă nu s-a putut bucura de copilașul sau. Fetița nu a comunicat niciodată cu cei din jur, nu și-a menținut echilibrul, nu a mâncat singură, nu a plâns, nu a avut manifestările normale ale unui copil.
La data de 06.11.2005 (cu fix o zi înainte ca fetița să împlinească 2 ani) a intervenit decesul minorei ca urmare a unei bronhopneumo-nii. În condițiile în care părinții minorei au refuzat să permită autopsierea cadavrului acesteia, nu s-a putut stabili cu certitudine dacă există o legătură cauzală între afecțiunile căpătate de minoră la naștere și afecțiunea ce i-a provocat decesul. (...) Personalitatea părții vătămate a fost și va fi redimensionată permanent de acest eveniment nefast. (...)
În ceea ce privește cuantificarea prejudiciului moral, instanța a apreciat că trebuie ținut cont în primul rând de ce a pierdut partea civilă, respectiv sănătatea fiicei sale, șansa de a avea un viitor împreună, de a se bucura unii de alții, de a fi o familie fericită, de a trăi. Instanța a apreciat că evaluarea făcută de partea civilă este cea mai echitabilă pentru propria ei situație.
Fiind întrunite și celelalte condiții ale răspunderii civile delictuale, așa cum sunt prevăzute de art. 998-999 C.civ. (existența unei fapte ilicite a inculpatului și a legăturii de cauzalitate între această faptă și prejudiciul suferit de partea civilă), instanța a admis în parte (doar în ceea ce privește despăgubirile morale) acțiunea părții civile și I-a obligat pe inculpat să suporte consecințele păgubitoare ale faptelor sale, potrivit dispozițiilor art. 14 și art. 346 C.proc.pen.
Referitor la solidaritatea inculpatului cu partea responsabilă civilmente Spitalul Județean de Urgență Pitești și respectiv Casa de Asigurări de Sănătate Argeș, s-a notat că potrivit dispozițiilor art. 168 alin. (2) din Legea nr. 95/2006, „spitalul răspunde, în condițiile legii, pentru calitatea actului medical, pentru respectarea condițiilor de cazare, igienă, alimentație și de prevenire a infecțiilor nosocomiale, precum și pentru acoperirea prejudiciilor cauzate pacienților".
Independența medicului în exercitarea profesiei sale nu face să dispară raportul specific, de muncă, dintre medic, în speță inculpatul P.S.L., și partea responsabilă civilmente Spitalul Județean de Urgență Pitești. (.••) Ideea de solidaritate între spital și medicul care își desfășoară activitatea în acel spital a prins contur nu numai prin interpretarea corectă a textului art. 1000 alin. (3) C.civ., cât mai ales din interpretarea textului art. 168 alin. (2) din Legea nr. 95/2006. (...)
Referitor la partea responsabilă civilmente Casa de Asigurări de Sănătate Argeș, aceasta nu va fi obligată în solidar cu inculpatul la repararea prejudiciului produs părții civile. Instanța a avut în vedere, pe de o parte, că inculpatul nu se află într-o relație contractuală directă cu Casa de Asigurări de Sănătate Argeș, aceasta stabilind relații contractuale numai cu furnizorul de servicii medicale, în speță cu Spitalul Județean de Urgență Pitești, iar, pe de altă parte, împrejurarea că nu există nicio dispoziție legală care să instituie o astfel de solidaritate, similară celei cuprinse în art. 168 alin. (2) din Legea nr. 95/2006.
Pentru aceste motive, instanța a condamnat pe inculpatul P.S.L. la pedeapsă de 8 luni închisoare pentru săvârșirea infracțiunii de vătămare corporală din culpă prevăzută de art. 184 alin. (1), (3) C.pen. față de partea vătămată B.L.F.; la pedeapsă de 1 an și 8 luni închisoare pentru săvârșirea infracțiunii de vătămare corporală din culpă prevăzută de art. 184 alin. (2), (4) C.pen. față de partea vătămată B.I.G.M. În baza art. 33 lit. a) și art. 34 lit. b) C.pen., a contopit cele două pedepse și a dispus ca inculpatul să o execute pe cea mai grea, respectiv pedeapsa de 1 an și 8 luni închisoare. În baza art. 86’ C.pen. a dispus suspendarea executării pedepsei sub supraveghere și a fixat termenul de încercare de 4 ani conform art. 862 C.pen. Pe durata termenului de încercare a obligat pe inculpat să se supună măsurilor de supraveghere prevăzute de art. 863 alin. (1) lit. b)-d) C.pen., iar în baza art. 863alin. (1) lit. a) C.pen. să se prezinte lunar la sediul Serviciului de Probațiune de pe lângă Tribunalul Argeș, la termenele fixate de consilierii de probațiune. S-a atras atenția inculpatului asupra dispozițiilor art. 864 C.pen. În baza art. 71 alin. (1) și (2) C. pen, a aplicat inculpatului pedeapsa accesorie a interzicerii exercițiului drepturilor prevăzute de art. 64 lit. a) teza a II-a, lit. b) și c) C.pen., a cărei executare a suspendat-o conform dispozițiilor art. 71 alin. (5) C.pen. În baza art. 115 alin. (1) C.pen. a aplicat față de inculpatul P.S.L. măsura de siguranță a interzicerii dreptului de a exercita profesia de medic primar în specialitatea obstetrică-ginecologie. În baza art. 14 și art. 346 C.proc.pen. a admis în parte acțiunea civilă a părții civile B.L.F. și a obligat pe inculpat în solidar cu partea responsabilă civilmente Spitalul Județean de Urgență Pitești să-i achite suma de 500.000 euro -echivalentul în lei la cursul BNR la data efectivă a plății, cu titlu de despăgubiri morale. În baza art. 191 C.proc.pen. a obligat pe inculpat în solidar cu partea responsabilă civilmente Spitalul Județean de Urgență Pitești să achite suma de 2.500 lei cheltuieli judiciare avansate de stat în cauză. În baza art. 193 C.proc.pen. a admis cererea părții vătămate B.L.F. și a obligat pe inculpatul P.S.L. În solidar cu partea responsabilă civilmente Spitalul Județean de Urgență Pitești să-i achite suma de 7.096,2 lei cheltuieli judiciare ocazionate de proces.
| ← Malpraxis operație cezariană. Ucidere din culpă. Latură... | Malpraxis ginecolog. Ucidere din culpă. Neacordarea de... → |
|---|
