ICCJ. Decizia nr. 4484/2012. Civil
| Comentarii |
|
Curtea de Apel București, secția a IV-a civilă, prin decizia civilă nr. 16/ F din 13 aprilie 2011, a admis acțiunea în anulare formulată de reclamanta SC U.F. SRL în contradictoriu cu pârâta C.A.S.M.B.; a anulat Hotărârea arbitrală nr. 2 din 10 decembrie 2009 a Comisiei Centrale de Arbitraj de pe lângă C.N.A.S.; a admis acțiunea reclamantei SC U.F. SRL și a obligat pârâta să achite reclamantei suma de 33.103.998,24 lei reprezentând contravaloare medicamente eliberate compensat și gratuit peste valoarea de contract în perioada 2006-2008.
Pentru a pronunța această hotărâre, Curtea a reținut următoarele:
Prin cererea formulată la data de 31 mai 2010, reclamanta SC U.F. SRL a formulat acțiune în anulare împotriva Hotărârii arbitrale nr. 2 din data de 10 decembrie 2009 a Comisiei Centrale de Arbitraj din cadrul C.N.A.S. - C.M.R., O.A.M.G., M.A.M.R., în contradictoriu cu pârâta C.A.S.M.B., solicitând obligarea pârâtei la facturarea și la plata sumei totale de 33.103.938,24 RON aferenta valorilor de contract F0290/2006, F0290/2007, F0290/2008 de furnizare de medicamente cu și fără contribuție personală în tratamentul ambulatoriu, în cadrul sistemului de asigurări de sănătate, conform prescripțiilor medicale, medicamente compensate și gratuite, peste valoarea de contract, astfel: pentru anul 2006 - 7449753,17 RON; pentru anul 2007 - 17817395,07 RON; pentru anul 2008 - 7836790,00 RON, totalul fiind de 33.103.938,24 RON.
S-a arătat că suma solicitată în urma executării contractelor F0290/2006, F0290/2007, F0290/2008 este datorată legal de către C.A.S.M.B., deoarece, în executarea contractelor încheiate și menționate, reclamanta a respectat prevederile contractului cadru și ale contractelor încheiate cu C.A.S.M.B. care instituie obligația furnizorilor de medicamente cu și fără contribuție personală în tratamentul ambulatoriu să asigure acoperirea cererii cu medicamentele din prescripțiile medicale, asiguraților.
Reclamanta a solicitat să se constate că dispoziția (clauza) prevăzută de art. 7 lit. i) în contractele de furnizare de medicamente încheiate cu C.A.S.M.B. (mențiunea privind eliberarea de medicamente în limita valorii de contract) este nulă, deoarece încalcă prevederile art. 217 pct. 3 lit. b) din Legea nr. 95/2006 și art. 96 lit. m) din Contractul Cadru, dispoziții referitoare la drepturile asiguraților.
Potrivit art. 96 lit. m), furnizorii de medicamente au obligația "să elibereze medicamentele din prescripțiile medicale asiguraților, indiferent de C.A.S. la care este luat în evidență asiguratul, în condițiile în care furnizorul de medicamente are contract cu C.A.S. cu care medicul care a eliberat prescripția medicală a încheiat contract sau convenție în vederea recunoașterii prescripțiilor medicale eliberate în situațiile prevăzute în norme".
Față de faptul că Legea nr. 95/2006 și Contractul Cadru prin care se prevăd norme de punere în aplicare a Legii nr. 95/2006 nu plafonează, nu stabilesc o limită a valorii de contract privind furnizarea de medicamente, clauza prevăzută în contractele de furnizare la lit. i este nulă pentru că încalcă drepturile asiguraților.
De altfel, plafonarea valorii de contract a și fost eliminată prin H.G. nr. 1225/2008, deoarece contravenea normelor legale, constituționale și celor comunitare.
Reclamanta a arătat că a respectat și respectă drepturile asiguraților prevăzute în Legea nr. 95/2006 și în normele de aplicare a legii (Contractul Cadru) și că eliberarea medicamentelor către asigurați, conform prescripțiilor medicale eliberate de medicii aflați în relație contractuală cu C.A.S.M.B. naște în sarcina C.A.S.M.B. obligația de a deconta sumele de bani aferente prescripțiilor medicale decontate și solicită plata acestora, obligație prevăzută și de dispozițiile art. 34 și 44 din Constituția României.
Prin cererea depusă la data de 10 noiembrie 2010 reclamanta SC U.F. SRL și-a precizat cererea inițială solicitând admiterea acțiunii în anulare și desființarea hotărârii arbitrale nr. 2 din 10 decembrie 2009, iar în ceea ce privește nulitatea clauzei referitoare la eliberarea de medicamente în limita valorii de contract a precizat că această clauză este prevăzută la art. 7 lit. m), menținând cererea în nulitate.
Curtea, analizând actele și lucrările dosarului, a constatat că prin întâmpinarea depusă la dosarul cauzei de către intimata pârâtă s-au arătat următoarele:
- în anul 2006 a fost încheiat contractul de furnizare de medicamente între C.A.S.M.B. și SC U.F. SRL, iar după alocarea integrală a sumelor din cele trei file de buget la nivelul C.A.S.M.B. nu s-au putut onora la plata în totalitate arieratele aferente anului 2006, această sumă reprezentând diferență neacoperită la nivelul acestui an pentru patru furnizori de medicamente printre care și SC U.F. SRL.
- nu dispune de fonduri proprii destinate plății furnizorilor de servicii medicale, decât cele repartizate și aprobate de către ordonatorul principal de credite C.N.A.S.
- a acumulat pentru anii 2005-2006 arierate către furnizorul SC U.F. SRL și a achitat o parte din acestea în sumă de 322.390,11 lei, rămânând suma de 3.438.496,83 lei.
- situația furnizorilor care au înregistrat arierate și nu au fost plătite până în prezent a fost adusă la cunoștință ordonatorului principal de credite, iar în absența unei noi alocații bugetare, nu poate onora solicitarea reclamantei.
Din conținutul întâmpinării depusă de către intimata pârâtă rezultă că aceasta recunoaște debitele datorate către reclamantă, dar arată că nu are alocații bugetare date de către C.N.A.S. pentru acoperirea debitelor acordate
Curtea a constatat că arbitrajul nu s-a aplecat în prezenta speță asupra solicitării referitoare la plafonarea valorii de contract și a faptului că această plafonare aduce atingere drepturilor asiguraților. Plafonarea valorii de contract poate fi calificată ca o îngrădire a drepturilor asiguraților, din moment ce în executarea contractelor de furnizare de medicamente în sistemul asigurărilor de sănătate sumele alocate sunt insuficiente pentru acordarea medicamentelor gratuite și compensate și unele dintre acestea ar rămâne neonorate în situația în care furnizorul de servicii medicale nu ar elibera medicamentele prescrise peste limita valorii contractate.
în acest sens, a fost adoptată în anul 2007 O.G. nr. 30/2007 pentru reglementarea unor măsuri financiare cu privire la plata sumelor reprezentând contravaloarea medicamentelor eliberate în anii 2005-2006 peste valoarea contractuală, act normativ ce a recunoscut dreptul furnizorilor de medicamente și servicii medicale la decontarea sumelor aferente, sume în directă concordanță cu dreptul asiguraților de a primi medicamentele pentru care au încheiat contractul de asigurare.
Pârâta din prezenta cauză are obligația de a asigura furnizarea de medicamente în sistemul asigurărilor de sănătate către persoanele asigurate, iar contractul de asigurare fiind un contract aleatoriu, lipsa sumelor datorate către furnizorul de medicamente nu reprezintă o justificare a acesteia pentru neîndeplinirea obligațiilor de contractul de asigurare.
Susținerile pârâtei cu privire la faptul că nu au fost înregistrate în contabilitate debitele și că în această situație în evidențele sale contabile nu apare această datorie, nu prezintă relevanță, deoarece aceste sume au același regim ca și sumele decontate în temeiul O.G. nr. 30/2007, situație în care trebuie facturate și supuse plății către furnizori.
Lipsa fondurilor nu exonerează pe asigurător de obligația de plată a contravalorii serviciilor medicale contractate prin contractele de asigurare și stabilite prin art. 219 din Legea nr. 95/2006 ce se referă la obligațiile pe care le are asiguratul, referitoare la medicamentele compensate și gratuite, nefiind prevăzută nici o restricție valorică.
împotriva acestei decizii a declarat recurs pârâta C.S.A.M.B., formulând următoarele critici:
Prin Ordinul comun al Ministrului Sănătății și al Președintelui C.N.A.S., anual se aprobă normele metodologice de aplicare a Contractului Cadru, iar în conformitate cu prevederile art. 271 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, una din principalele atribuții a caselor de asigurări de sănătate este aceea de a negocia, contracta și de a deconta serviciile medicale contractate cu furnizorii de servicii medicale în condițiile contractului cadru.
în anii 2006, 2007, 2008 între părți au fost încheiate contracte de furnizare medicamente cu și fără contribuție personală în tratamentul ambulatoriu nr. F290/2006, 2007, 2008, în baza Contractului cadru și a Normelor de aplicare a acestuia, în vigoare la acea dată.
C.A.S.M.B. a decontat furnizorului contravaloarea medicamentelor acordate asiguraților în limita valorii de contract negociate cu acesta și în limita sumelor prevăzute pentru această destinație în filele de buget anuale, în condițiile Contractului cadru și a Normelor de aplicare a acestuia, pe baza documentelor justificative depuse de reprezentantul legal.
Având în vedere prevederile O.G. nr. 30/2007 privind reglementarea unor măsuri financiare și prevederile Ordinului comun al Ministrului Sănătății și al Președintelui C.N.A.S. nr. 1483/677 din 30 august 2007 privind condițiile de plată a sumelor reprezentând contravaloarea medicamentelor eliberate în tratamentul ambulatoriu în anii 2005-2006, a solicitat la C.N.A.S. sumele necesare plății arieratelor înregistrate la nivelul furnizorilor de medicamente cu și fără contribuție personală.
Instituția nu dispune de fonduri proprii sau alte fonduri destinate plății furnizorilor de servicii medicale decât cele repartizate și aprobate de către ordonatorul principal de credite C.N.A.S. Decontarea către furnizorii de medicamente cu și fără contribuție personală se face în limita fondurilor aprobate și prevăzute în fila de buget cu această destinație, iar în absența unei noi alocații bugetare, care să permită plata în totalitate a arieratelor aferente perioadei 2007-2008, C.A.S.M.B. nu poate onora solicitarea reclamantei.
Pentru reclamantă, asupra sumei reprezentând contravaloarea medicamentelor eliberate peste valoarea de contract și rămase nedecontate din anul 2006, Comisia Centrală de Arbitraj s-a pronunțat prin decizia a cărei anulare s-a cerut, iar în conformitate cu O.U.G. nr. 30/2007 i se recunoaște la plată diferența de 6.314.785,62 lei. Pentru perioadele 01 ianuarie 2007 - 31 decembrie 2007 - 17.817.395,07 lei reprezintă sume evidențiate în prescripții medicale și borderouri centralizatoare depuse de furnizor la C.A.S.M.B., iar pentru 01 ianuarie 2008 - 30 septembrie 2008 - 7.836.790,00 lei reprezintă sume evidențiate în prescripții medicale și borderouri centralizatoare depuse de furnizor la C.A.S.M.B.
Aceste sume nu sunt înregistrate în contabilitatea C.A.S.M.B., nu sunt verificate și validate la plată, nefiind prevăzute alocații bugetare pentru plata lor și, prin urmare, nu constituie debite pentru recurentă.
Nu pot fi tratate asemănător sumele restante la plată, respectiv arieratele înregistrate de furnizor pe anii 2007 și 2008 cu cele din anul 2006, deoarece pentru acest din urmă an legiuitorul a intervenit cu un act normativ, respectiv O.U.G. nr. 30/2007, care a permis plata contravalorii medicamentelor eliberate în tratamentul ambulatoriu în anii 2005 și 2006 înregistrate peste valoarea de contract.
Față de aceste motive se solicită să se constate că recurenta și-a îndeplinit obligația de a respecta prevederea contractuală asumată, ceea ce face ca acțiunea formulată să fie neîntemeiată.
Analizând decizia de apel în raport de criticile formulate, ce se circumscriu, în parte, motivului de recurs prevăzut de art. 304 pct. 9 C. proc. civ., înalta Curte constată caracterul nefondat al recursului, în considerarea argumentelor ce succed:
în justificarea soluției pronunțate, Curtea de apel a reținut două categorii de argumente, unele referitoare la nevalabilitatea plafonării valorii de contract, iar altele pe fondul pretențiilor, cu privire la următoarele aspecte: nerelevanța neînregistrării și neverificării în contabilitate a debitelor solicitate, deoarece aceste sume au același regim ca și cele decontate în temeiul O.G. nr. 30/2007, situație în care trebuie facturate și supuse plății către furnizori; lipsa fondurilor nu o exonerează pe recurentă de obligația de plată a contravalorii serviciilor medicale contractate prin contractele de asigurare și stabilite prin art. 219 din Legea nr. 95/2006, ce se referă la obligațiile pe care le are asiguratul, referitoare la medicamentele compensate și gratuite, nefiind prevăzută nicio restricție valorică, sub ultimul aspect reținându-se și caracterul aleatoriu al contractului încheiat.
Cu referire la obligația conferită de contractul cadru și la dispozițiile în temeiul cărora s-au încheiat asemenea contracte între părți, recurenta pârâtă susține caracterul limitat al obligației sale, numai la suma convenită de părți.
Cu privire la clauza privind plafonarea decontărilor, Curtea de apel a primit cererea reclamantei de nulitate, reținând și argumentând în considerente faptul că o astfel de clauză îngrădește drepturile asiguraților.
Recurenta pârâtă formulează o primă critică de recurs, susținută pe plafonarea decontărilor prin contractele încheiate între părți, fără a arăta care sunt motivele de nelegalitate a deciziei cu privire la această dezlegare, din perspectiva art. 304 pct. 9 C. proc. civ.
Cum pe calea recursului se pot invoca, potrivit art. 3021alin. (1) lit. c) C. proc. civ., motivele de nelegalitate pe care se întemeiază recursul și dezvoltarea lor, iar pe această cale se atacă decizia de apel, potrivit art. 299 alin. (1) C. proc. civ., prin cerere recurenta trebuia să indice în ce constă nelegalitatea hotărârii atacate în aprecierea nevalabilității clauzei de plafonare.
în lipsa unor astfel de critici, dezlegarea instanței de apel se bucură de putere de lucru judecat, iar critica, astfel cum a fost formulată, nu poate fi analizată în contextul art. 304 C. proc. civ.
Cu referire la suma de plată stabilită de Comisia Centrală de Arbitraj și la sumele solicitate de către reclamanta intimată pentru anii 2007 și 2008, se susține în recurs că acestea nu sunt înregistrate în contabilitatea sa, nu sunt verificate și validate la plată, nefiind prevăzute alocații bugetare pentru plata lor și, prin urmare, nu constituie debite pentru recurentă.
Cu privire la suma aferentă anului 2006, stabilită prin hotărârea Comisiei de Arbitraj, recurenta nu poate formula critici pe calea recursului, neformulând acțiune în anulare, decât cu încălcarea art. 316 coroborat cu art. 294 C. proc. civ.
Față de argumentele pentru care s-a înlăturat apărarea referitoare neînregistrarea și neverificarea în contabilitate a debitelor aferente anilor 2007 și 2008, se constată că, într-adevăr, pentru anii 2007 și 2008 instanța a făcut o greșită aplicare a O.G. nr. 30/2007, întrucât aceasta vizează sumele reprezentând contravaloarea medicamentelor eliberate în tratamentul ambulatoriu în anii 2005 și 2006 peste valoarea contractată de casele de asigurări de sănătate cu furnizorii de medicamente și rămase nedecontate până la 30 iunie 2006.
Acest lucru nu determină însă schimbarea soluției întrucât, pe de altă parte, cum a reținut și prima instanță, prin întâmpinarea formulată în fața primei instanțe recurenta recunoaște că a adus la cunoștința ordonatorului principal de credite situația furnizorilor care au înregistrat arierate și nu au fost plătite, pentru reclamanta intimată confirmându-se sumele solicitate în situația prezentată către C.N.A.S. cu adresa nr. 4541 din 4 martie 2009. în cererea de recurs se susține totodată că sumele solicitate sunt evidențiate în prescripții medicale și borderouri centralizatoare depuse de furnizor la C.A.S.M.B., deci recurenta reclamantă.
în ceea ce privește însă apărarea privind lipsa fondurilor, urmează a se reține cele de mai sus, privind prima apărare formulată, pe calea recursului nefiind formulate critici care să vizeze nelegalitatea modului de dispunere al instanței prin hotărârea atacată, din perspectiva art. 304 C. proc. civ.
în considerarea acestor argumente și a dispozițiilor art. 304 pct. 9 și art. 312 alin. (1) C. proc. civ., înalta Curte a constatat caracterul nefondat al recursului și a dispus în consecință.
| ← ICCJ. Decizia nr. 4309/2012. Civil | ICCJ. Decizia nr. 4261/2012. Civil → |
|---|
