Pretenţii. Sentința nr. 4999/2015. Judecătoria SECTORUL 2 BUCUREŞTI
| Comentarii |
|
Sentința nr. 4999/2015 pronunțată de Judecătoria SECTORUL 2 BUCUREŞTI la data de 06-05-2015 în dosarul nr. 4999/2015
Dosar nr._
ROMÂNIA
JUDECĂTORIA SECTORULUI 2 BUCUREȘTI
- SECȚIA CIVILĂ -
SENTINȚA CIVILĂ NR. 4999
Ședința publică din data de 06.05.2015
Instanța constituită din:
PREȘEDINTE: A. B. A.
GREFIER: V. N. E.
Pe rol se află soluționarea cauzei civile având ca obiect pretenții civile, formulată de reclamantul M. D. în contradictoriu cu pârâții M. Sănătății, . și C. de Asigurări de Sănătate a Municipiului București.
La apelul nominal făcut în ședința publică a răspuns pârâtei . prin avocat I. E., cu împuternicire avocațială la dosar (f.99), lipsind celelalte părți.
Procedura de citare este legal îndeplinită.
S-a făcut referatul cauzei de către grefierul de ședință, care învederează obiectul cauzei, stadiul judecății, modalitatea îndeplinirii procedurii de citare, precum și faptul că la data de 30.04.2015 medicul de familie al reclamantului a depus biletele de trimitere în perioada 27.10.2010 – 07.03.2011 pentru reclamant, în copii certificate pentru conformitate cu originalul, după care,
Nemaifiind alte cereri formulate sau alte probe de administrat, instanța acordă cuvântul pe excepția lipsei calității procesuale pasive a pârâtului M. Sănătății și a pârâtei ., invocată de către pârâți și pe fondul cauzei.
Pârâta ., prin avocat, solicită admiterea excepției lipsei calității procesuale pasive a pârâtei . astfel cum a fost formulată, și respingerea excepției calității procesuale pasive a pârâților M. Sănătății și C. de Asigurări de Sănătate a Municipiului București. Pe fondul cauzei solicită respingerea acțiunii pentru motivele învederate prin întâmpinare, precizând că reclamantul a semnat o informare cu privire la costurile pe care le implica intervenția medicală suferită, cu cheltuieli de judecată pe cale separată.
Nefiind alte cereri formulate sau alte probe de administrat, instanța declară dezbaterile închise și reține cauza spre soluționare, conform art. 394 C.proc.civ.
INSTANȚA,
Deliberând asupra cauzei de față, constată următoarele:
Prin cererea înregistrată pe rolul acestei instanțe în data de 23.01.2014, sub nr._, reclamantul M. D. a solicitat, în contradictoriu cu pârâții M. Sănătății, . și C. de Asigurări de Sănătate a Municipiului București, obligarea pârâților la plata sumei de 20.035,38 lei, reprezentând contravaloare servicii medicale.
În motivarea cererii, reclamantul a arătat că, în data de 26.01.2011 a fost internat cu diagnosticul de "oligodendrogliom" la Spitalul E., ocazie cu care a fost operat de tumora craniana.
În continuare a învederat reclamantul că a solicitat această operație și la spitalul B. A., însă i s-a spus ca este riscant, doctorul de la această unitate sanitară nu s-a implicat, sugerând reclamantului clinica din orașul Hanovra ( Germania ), costurile acestei operații fiind la aceasta clinica în cuantum de 30.000 euro.
De asemenea, reclamantul a arătat că a strâns suma necesară intervenției chirurgicale de la rude și prieteni, iar la data internării pârâtul Spitalul E. l-a informat că i se va deconta contravaloarea intervenției chirurgicale ( în valoare totala de 20.035,38 lei) întrucât unitatea sanitară are încheiat contract cu C. de Asigurări de Sănătate a Municipiului București, numai dacă este asigurat în sistemul asigurărilor sociale de sănătate, solicitându-i adeverință de la locul de muncă precum că este asigurat, că i se rețin și sunt virate contribuțiile în contul CASMB.
Are calitatea de asigurat, dar a suportat costul intervenției chirurgicale din fonduri proprii, sens în care solicită obligarea pârâților la plata sumei de 20.035,38 lei, reprezentând contravaloare operație.
În drept, reclamantul a invocat Legea 95/2006, Legea nr. 157/2008 pentru completarea alin. 2 al art. 218 din Legea nr. 95/2006, Legea nr. 46/2003, art. 108 din Constituția României.
La data de 30.05.2014, pârâta C. de Asigurări de Sănătate a Municipiului București a formulat întâmpinare, prin care invocat excepția lipsei calității sale procesuale pasive, iar pe fondul cauzei a solicitat respingerea acțiunii reclamantului ca netemeinică și nelegală.
Sub aspectul excepției lipsei calității procesuale pasive, pârâta C. de Asigurări de Sănătate a Municipiului București a arătat că, în conformitate cu prevederile Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, are relație contractuală doar cu furnizorii de servicii medicale în asistență medicală primară, ambulatorie de specialitate, spitalicească, etc., cărora, în baza unor documente justificative de raportare specifice, le decontează serviciile furnizate asiguraților.
Nu există raporturi directe între C. de Asigurări de Sănătate a Municipiului București și asigurați, pârâta nu poate deconta direct asiguraților contravaloarea materialelor sanitare, a investigațiilor, a medicamentelor sau prestațiilor medicale de care aceștia beneficiază.
Pe fondul cauzei, pârâta C. de Asigurări de Sănătate a Municipiului București a învederat următoarele:
Reclamantul a fost internat la Spitalul E. în data de 26.01.2011.2011 și cu această ocazie a suferit o intervenție chirurgicală-extirparea unei tumori craniene pentru diagnosticul de oligodendrogliom.
Potrivit Hotărârii nr 972/2006 pentru aprobarea Statutului Casei Naționale de Asigurări de Sănătate și dispozițiile Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, Titlul VIII (Asigurările sociale de sănătate), casele de asigurări de sănătate sunt instituții publice cu personalitate juridică, cu bugete proprii, aflate în subordinea Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.
Casele de Asigurări de Sănătate încheie anual contracte de furnizare servicii medicale cu furnizorii autorizați și acreditați, în conformitate cu reglementările legislative în vigoare în anul respectiv.
În baza acestor contracte, casele de asigurări de sănătate (în speță CASMB), decontează furnizorilor de servicii medicale, în funcție de raportările privind serviciile medicale acordate, lunar, contravaloarea serviciilor acordate asiguraților în baza documentelor financiar contabile pe care le depun.
Rambursarea cheltuielilor efectuate de către asigurați cu ocazia internării este o obligație exclusivă a spitalelor, potrivit art. 73 din HG 1389/2010.
Potrivit art. 73 alin. 1 din HG 1389/2010, spitalele sunt obligate să suporte pentru asigurații internați în regim de spitalizare toate cheltuielile necesare pentru rezolvarea cazurilor respective, inclusiv pentru medicamente, materiale sanitare și investigații paraclinice.
Conform alin. 2 al aceluiași articol, în situația în care asigurații, pe perioada internării în spital, în baza unor documente medicale întocmite de medicul curant din secția în care aceștia sunt internați și avizate de șeful de secție și managerul spitalului, suportă cheltuieli cu medicamente, materiale sanitare și investigații paraclinice la care ar fi fost îndreptățiți fără contribuția personală, în condițiile prezentului contract-cadru, spitalele rambursează contravaloarea acestor cheltuieli la cererea asiguraților, iar alin. 3 prevede că rambursarea cheltuielilor prevăzute la alin (2), reprezintă o obligație exclusivă a spitalelor și se realizează numai din veniturile acestora, pe baza unei metodologii proprii.
Achiziționarea de medicamente și/sau materiale sanitare specifice ce se acordă în unitățile sanitare se face cu respectarea condițiilor prevăzute de legislația privind achizițiile publice,numai de către unitatea sanitara fără a implica și casa de asigurări de sănătate .
Casele de asigurări de sănătate nu au deținut niciodată și nu dețin dispozitive medicale, materiale sanitare, medicamente etc., obligația de achiziționare a acestora revenind în totalitate furnizorilor de servicii mediale, în speță Spitalului E..
În condițiile în care reclamantul și-a achiziționat medicamentele și materialele necesare operației cu contribuție personală, CASMB nu poate să deconteze acestuia suma achitată, deoarece pârâta în baza relațiilor contractuale cu spitalele decontează acestora contravaloarea serviciilor furnizate asiguraților.
În drept, pârâta C. de Asigurări de Sănătate a Municipiului București a invocat prevederile art. 205 C.proc.civ.
La data de 23.06.2014, pârâtul M. Sănătății a formulat întâmpinare, prin care invocat excepția lipsei calității sale procesuale pasive, iar pe fondul cauzei a solicitat anularea acțiunii reclamantului față de pârâtul M. Sănătății ca nemotivată.
Referitor la excepției lipsei calității procesuale pasive, pârâtul M. Sănătății a arătat următoarele:
Acțiunea reclamantului în raport de pârâtul M. Sănătății nu este motivată în fapt și în drept și nici nu reiese în ce mod o acțiune sau o inacțiune a ministerului a vătămat în vreun fel pe reclamant.
Spitalul E. este un spital privat, care nu se află în subordinea Ministerului Sănătății, acesta furnizând servicii medicale în sistem privat.
În măsura în care există contract între spital și casa de asigurări de sănătate în vederea decontării serviciilor medicale acordate asiguraților din sistemul public, în sarcina ministerului nu poate fi reținută nicio sarcină.
Conform reglementărilor art. 165 din Legea nr. 95/2006, modificată și actualizată la nivelul anului 2008, spitalul este unitatea sanitară cu paturi, de utilitate publică, cu personalitate juridică, ce furnizează servicii medicale. (2) Spitalul poate fi public, public cu secții private sau privat".
HG nr.144/2010 cu modificările și completările ulterioare prevede că M. Sănătății este organ de specialitate al administrației publice centrale, cu personalitate juridică, în subordinea Guvernului, cu sediul în municipiul București, .. 1-3, sectorul 1, și reprezintă autoritatea centrală în domeniul asistenței de sănătate publică.
Potrivit art. 2 al HG nr. 144/2010, M. Sănătății îndeplinește următoarele atribuții principale:a) elaborează politici, strategii și programe de acțiune în domeniul sănătății populației, în acord cu Programul de guvernare, coordonează și controlează implementarea politicilor, strategiilor și programelor din domeniul sănătății populației, la nivel național, regional și local; b) evaluează și monitorizează starea de sănătate a populației, ia măsuri pentru îmbunătățirea acesteia și informează Guvernul referitor la indicatorii de sănătate, tendințele de evoluție și despre măsurile necesare pentru îmbunătățirea acestora; c) reglementează modul de organizare și funcționare a sistemului de sănătate; d) monitorizează, controlează și evaluează activitatea instituțiilor sanitare și ia măsuri pentru îmbunătățirea calității asistenței medicale acordate populației; e) asigură, în colaborare cu instituțiile administrației publice centrale și locale, resursele umane, materiale și financiare necesare funcționării instituțiilor din sistemul public de sănătate; f) colaborează cu reprezentanții autorităților administrației publice centrale și locale, cu cei ai societății civile și cu mass-media în scopul educației pentru sănătate a populației și adoptări unui stil de viață sănătos; g) participă la limitarea efectelor apărute în urma dezastrelor, calamităților și epidemiilor în domeniul său de competență; h) reprezintă Guvernul României în relațiile cu Organizația Mondială a Sănătății și cu alte organe internaționale, în domenii de interes; i) elaborează, implementează și coordonează programe naționale de sănătate, în scopul realizării obiectivelor politicii de sănătate publică; j) gestionează, prin structuri specializate, programele internaționale de asistență financiară pentru susținerea reformei în sănătate și pentru creșterea calității asistenței medicale acordate populației; k) colaborează cu M. Educației, Cercetării, Tineretului și Sportului și implementează proiecte și programe.
În drept, pârâtul M. Sănătății a invocat prevederile Codului de procedură civilă, Legea nr. 95/2006, HG 144/2010.
La data de 02.07.2014, pârâta . a formulat întâmpinare, prin care invocat excepția netimbrării acțiunii și excepția lipsei calității procesuale pasive a ., iar pe fondul cauzei a solicitat respingerea acțiunii reclamantului ca neîntemeiată.
Referitor la excepției lipsei calității procesuale pasive, pârâta . a precizat că în cazul in care se solicita decontarea serviciilor medicale, cererea trebuie îndreptata exclusiv împotriva paratei C. de Asigurări de Sănătate a Municipiului București (CASMB), pârâta neavând nicio implicare in raporturile juridice dintre CASMB si asigurat.
Pe fondul cauzei pârâta . a învederat următoarele:
La data de 26.01.2011, reclamantul a suferit o intervenție chirurgicala in cadrul Spitalului E., intervenția chirurgicala constând in extirparea unei tumori - diagnostic tumora frontală dreapta operată.
Intervenția a fost efectuata la cererea reclamantului, acesta asumându-și riscurile si costurile aferente acesteia, prin semnarea unui set de documente (formular consimțământ, informare asupra costurilor).
Susținerile reclamantului cu privire la informațiile pe care le-a primit in cadrul Spitalului sunt total neadevărate, personalul spitalului nu i-a comunicat acestuia in nicio clipa faptul ca aceasta Intervenție este decontata in proporție de 100%.
Deși a trecut un termen destul de lung de la data spitalizării reclamantului, fluctuațiile de personal fiind destul de mari, din cercetările interne pe care pârâta . le-a efectuat, coroborându-le cu actele existente la dosar, precum si cu situația pacienților raportați către CASMB in luna ianuarie 2011, rezulta ca reclamantul nu a depus actele necesare obținerii decontării parțiale de la CASMB, fapt pentru care pârâta nu a primit decontări totale din partea CASMB.
De asemenea, printre documentele aflate la dosarul medical al pacientului nu se regăsesc trimiteri medicale sau orice alte documente medicale care sa stea la baza unei eventuale decontări.
În data de 04.11.2014, reclamantul a depus o cerere modificatoare, prin care a solicitat să i se deconteze serviciile operatorii atât cât prevede legea (f. 78-79).
Analizând cauza de față, prin prisma motivelor formulate, a apărărilor invocate și a probelor administrate, instanța reține următoarele:
În fapt, reclamantul M. D. a suferit, în data de 26.01.2011, o intervenție chirurgicală efectuată în cadrul spitalului privat E., fiind totodată internat în cadrul aceleași instituții spitalicești în perioada 26.01._11, așa cum reiese din formularul de consimțământ, foaia de observație clinică generală și biletul de externare (f. 156-165, 174, 175, 196-197). Acest spital aparține pârâtei ..
Pentru serviciile medicale prestate, pârâta . a emis factura nr._/28.01.2011, având valoarea de 20.035,38 lei (f. 24), sumă pe care reclamantul a achitat-o.
Reclamantul s-a adresat Ministerului Sănătății cu o petiție, înregistrată sub nr. 9961/14.02.2011, solicitând decontarea costului intervenției chirurgicale, fără a primi vreun răspuns (f. 80 + 253).
Prin adresa nr._/09.06.2011, pârâta C. de Asigurări de Sănătate a Municipiului București i-a comunicat reclamantului că a solicitat furnizorului de servicii medicale spitalicești E. H. SA București data cu privire la modalitatea de internare, secția, perioada de internare, data externării și modul în care s-a făcut decontarea prin CASMB (f. 81), iar adresa nr. 5162/25.04.2014, pârâta C. de Asigurări de Sănătate a Municipiului București l-a înștiințat pe reclamant despre faptul că nu se regăsește internarea sa în perioada 26.01._11 la spitalul E., din interogarea SIUI (f. 83).
Printr-o cerere înregistrată sub nr._/26.09.2013, reclamantul a solicitat pârâtei . soluționarea cererii sale de decontare a serviciilor medicale, fără să primească vreun răspuns (f. 82).
Din istoricul raportărilor pe persoană în ceea ce îl privește pe reclamant, aferent perioadei 01.01._11, rezultă că acesta nu a figurat internat în spital )(f. 132-138), dar i-au fost eliberate o . bilete de trimitere (f. 249-253).
În drept, potrivit art. 248 alin. 4 C.proc.civ., instanța se va pronunța asupra excepției lipsei calității procesuale pasive a pârâților, excepție de fond, absolută și peremptorie, invocată de către pârâți, pe care o va admite, în ceea ce îi privește pe pârâții M. Sănătății și ., cu următoarea motivare:
Printre condițiile exercitării acțiunii civile se regăsește și aceea privind calitatea procesuală, care presupune existența unei identități între părți și subiectele raportului juridic dedus judecății, conform art. 36 C.proc.civ. Într-o altă formulare, pentru a proba calitatea procesuală trebuie să se dovedească faptul că există identitate între persoana reclamantului și cel care este titularul dreptului afirmat (calitate procesuală activă), respectiv între persoana chemată în judecată și cel care este subiect pasiv în raportul juridic dedus judecății (calitate procesuală pasivă).
Adaptând condiția calității procesuale pasive a pârâților M. Sănătății și ., instanța constată că acești pârâți nu au legitimare procesuală pasivă.
Astfel, pârâtul M. Sănătății nu are printre atribuții decontarea serviciilor medicale, organismul statal care are această îndatorire fiind C. Națională de Asigurări de Sănătate, prin intermediul rețelei sale teritoriale (Casele județene de Asigurări de Sănătate și C. de Asigurări de Sănătate a Municipiului București).
În acest sens, C. Națională de Asigurări de Sănătate, instituție publică, autonomă, de interes național, cu personalitate juridică, este organ de specialitate al administrației publice centrale, care administrează și gestionează sistemul de asigurări sociale de sănătate, potrivit art. 266 alin. 1 din Legea nr. 95/2006, iar printre altele aceasta negociază și contractează cu instituții abilitate de lege colectarea și prelucrarea datelor privind unele servicii medicale furnizate asiguraților, în vederea contractării și decontării acestora de către casele de asigurări, conform art. 270 alin. 1 lit. l din Legea nr. 95/2006.
Totodată, potrivit art. 267 din Legea nr. 95/2006, casele de asigurări sunt instituții publice, cu personalitate juridică, cu bugete proprii, în subordinea CNAS și gestionează bugetul fondului aprobat, cu respectarea prevederilor prezentei legi, asigurând funcționarea sistemului de asigurări sociale de sănătate la nivel local, și pot derula și dezvolta și activități pentru valorizarea fondurilor gestionate
Or, este lesne de observat că pârâta C. de Asigurări de Sănătate a Municipiului București este cea care are obligația de a deconta serviciile medicale de care a beneficiat reclamantul, în calitate de asigurat CASMB, excepția lipsei calității procesuale pasive a acesteia, pe care a invocat-o, nefiind întemeiată.
De asemenea, pârâta ., în calitate de deținător al instituției spitalicești private, a prestat servicii medicale în favoarea reclamantului, în schimbul unui preț, astfel că acest pârât nu are obligația de a deconta reclamantului nicio sumă de bani. Pârâta . și-a respectat obligația contractuală și a prestat serviciile medicale, la fel cum reclamantul a beneficiat de servicii medicale și a achitat contravaloarea acestora. Totodată, pârâta . nu a decontat în numele reclamantului nicio sumă de bani pentru serviciile medicale prestate de la pârâta C. de Asigurări de Sănătate a Municipiului București, neexistând nicio dovadă în sens contrar.
În atare condiții, instanța va respinge cererea formulată în contradictoriu cu pârâții M. Sănătății și ., ca fiind introdusă împotriva unor persoane lipsite de calitate procesuală pasivă.
În schimb, cererea reclamantului formulată în contradictoriu cu pârâta C. de Asigurări de Sănătate a Municipiului București este fondată.
Conform art. 165 alin. 2 teza I din Legea nr. 95/2006, spitalul poate fi public, public cu secții sau compartimente private sau privat, iar alin. 3 al aceluiași text normativ prevede că spitalele publice, prin secțiile, respectiv compartimentele private, și spitalele private pot furniza servicii medicale decontate din asigurările sociale de sănătate, în condițiile stabilite în Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, din alte tipuri de asigurări de sănătate, precum și servicii medicale cu plata, în condițiile legii.
Pe de altă parte, asigurații au dreptul că să aleagă furnizorul de servicii medicale și să beneficieze de rambursarea tuturor cheltuielilor efectuate pe perioada spitalizării cu medicamentele, materialele sanitare și investigațiile paraclinice la care ar fi fost îndreptățiți fără contribuție personală, în condițiile impuse de contractul-cadru, respectiv să beneficieze de servicii medicale în ambulatorii și în spitale aflate în relație contractuală cu casele de asigurări de sănătate, potrivit art. 218 alin. 2 lit. a, d¹ și g din Legea nr. 95/2006.
De asemenea, decontarea serviciilor medicale, a medicamentelor și dispozitivelor medicale se face în baza contractelor încheiate între casele de asigurări și furnizorii de servicii medicale, indiferent de casa de asigurări unde este luat în evidență asiguratul, pe baza documentelor justificative stabilite prin contractul-cadru, conform art. 253 din Legea nr. 95/2006.
În acest sens, între pârâta C. de Asigurări de Sănătate a Municipiului București și pârâta . a fost încheiat contractul de furnizare de servicii medicale nr. U0057/2010 (f. 109-131).
Cu toate acestea, nimic nu se opune ca această decontare să aibă loc între cel care are obligația de a deconta (C. de Asigurări de Sănătate a Municipiului București) și cel care are dreptul la decontare (pacientul-asigurat care a suportat din propriul patrimoniu servicii medicale cu privire la care are dreptul să beneficieze), iar a considera altfel este ilogic.
Nu există absolut nicio îndoială a faptului că reclamantul a beneficiat de o . servicii medicale, a căror contravaloare a achitat-o din propriul patrimoniu (20.035,38 lei), câtă vreme în anumite limite aceste servicii se decontează de C. de Asigurări de Sănătate a Municipiului București, indiferent de unitatea care a prestat serviciile medicale.
Sub aspectul întinderii decontării, relevant este contractul de furnizare de servicii medicale nr. U0057/2010, din care rezultă că se pot deconta pacienților asigurați CASMB o . servicii medicale prestate de către pârâta ., printre care: chirurgie generală – 2.300 lei; anestezie generală – 300 lei; diagnosticare, monitorizare și tratament afecțiuni chirurgicale – 380 lei (f. 128).
Având în vedere toate aspectele de fapt și de drept reținute, instanța va admite, în parte, cererea formulată de reclamant în contradictoriu cu pârâta C. de Asigurări de Sănătate a Municipiului București și va obliga pârâta la plata către reclamant a sumei de 2.980 lei, reprezentând contravaloare servicii medicale.
PENTRU ACESTE MOTIVE,
ÎN NUMELE LEGII
HOTĂRĂȘTE:
Admite excepția lipsei calității procesuale pasive a pârâtului M. Sănătății și a pârâtei ., invocată de către pârâți.
Respinge cererea formulată de reclamantul M. D., cu domiciliul în București, .. 1, ., ., CNP_, în contradictoriu cu pârâții M. Sănătății, cu sediul în București, .. 1-3, sector 1, și ., cu sediul ales în București, . la B., nr. 5B, sector 1, înregistrată în registrul comerțului sub nr. J_, CUI_, ca fiind introdusă împotriva unor persoane lipsite de calitate procesuală pasivă.
Admite, în parte, cererea formulată de reclamant în contradictoriu cu pârâta C. de Asigurări de Sănătate a Municipiului București, cu sediul în București, ., nr. 1 – 3, sector 2.
Obligă pârâta la plata către reclamant a sumei de 2.980 lei, reprezentând contravaloare servicii medicale.
Cu drept de apel, în termen de 30 de zile de la comunicare.
Cererea de apel se depune la prezenta instanță.
Pronunțată în ședință publică, astăzi, 06.05.2015.
Președinte, Grefier,
A. B. A. V. N. E.
Red./Tehnored. ABA/VNE
29.05.2015/6 ex.
| ← Uzucapiune. Încheierea nr. 01/2015. Judecătoria SECTORUL 2... | Încuviinţare executare silită. Sentința nr. 5000/2015.... → |
|---|
