Pretenţii. Hotărâre din 04-11-2015, Tribunalul DOLJ
| Comentarii |
|
Hotărâre pronunțată de Tribunalul DOLJ la data de 04-11-2015 în dosarul nr. 1823/2015
Dosar nr._
ROMÂNIA
TRIBUNALUL D.
SECȚIA I CIVILĂ
DECIZIE Nr. 1823/2015
Ședința publică de la 04 Noiembrie 2015
Completul compus din:
PREȘEDINTE S. L. M.
Judecător D. F. S.
Grefier E. B.
Pe rol, judecarea cauzei civile privind apelul declarat de apelantul reclamant S. C. JUDEȚEAN DE URGENȚA C., împotriva sentinței civile nr. 1706 din 6 iunie 2015, pronunțată de Judecătoria Băilești, în dosarul nr._ /2014, în contradictoriu cu intimatul pârât M. V., având ca obiect pretenții .
La apelul nominal făcut în ședința publică au lipsit părțile.
Procedura legal îndeplinită.
S-a făcut referatul cauzei de către grefier care învederează
- reclamantul S. C. Județean De Urgenta C., a formulat apel în termen, motivat,
- s-au comunicat motivele de apel către intimatul pârât M. V.,
- intimatul pârât M. V., nu a depus întâmpinare,
- se solicită judecarea cauzei în lipsă,
Constatând dosarul în stare de judecată, instanța declară închisă cercetarea judecătorească și reține cauza în pronunțare.
TRIBUNALUL
Asupra apelului civil de față:
La data de 8.04.2015 reclamantul S. C. Județean de Urgență C. a chemat în judecată pe pârâtul M. V., solicitând ca prin sentința ce se va pronunța să se dispună obligarea acestuia la plata sumei de 551,54 lei ,reprezentând contravaloarea zilelor de spitalizare și actualizarea acestei sume cu indicele de inflație până la data plății efective a debitului.
A motivat că la data de 26.06.2012 pârâtul a fost internat în spital în secția Ortopedie în perioada 26.06.2012 – 28.06.2012 și până în prezent nu a achitat contravaloarea spitalizării, fiind întrunite condițiile generale ale răspunderii civile delictuale prev.de art.998 și 999 C.civ.,precum și condițiile prevăzute de art.313 din Legea 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății .
A mai arătat că pârâtul a fost victima unei agresiuni,iar contravaloarea zilelor de tratament nu a fost achitată, că sumele ocazionate de spital cu tratamentul acestuia nu sunt suportate din Fondul național de asigurări de sănătate și că în calitate de furnizor de servicii medicale are obligația de a recupera prejudiciul cauzat de la persoanele care datorează debitul reprezentând cheltuielile efective ocazionate de asistența medicală acordată .
De asemenea, a susținut că pârâtul avea obligația să facă demersurile legale pentru a stabili vinovăția autorului accidentului / agresiunii, demers nedovedit anterior demarării acțiunii în instanță, așa încât se poate prezuma că pârâtul își recunoaște culpa, constând în omisiunea sau neglijența de a întreprinde demersuri judiciare pentru a face dovada că starea sănătății sale a fost afectată de o altă persoană care ar răspunde față de furnizorul de servicii medicale conform disp. art. 313 din legea nr. 95/2006.
În final, a susținut că în cauză sunt îndeplinite condițiile pentru angajarea răspunderii civile delictuale a pârâtului, respectiv existența faptei ilicite, existența unui prejudiciu, existența legăturii de cauzalitate între fapta săvârșită și prejudiciul produs și vinovăția făptuitorului și că potrivit art.17 din legea 146/1997 cu modificările și completările ulterioare ( OUG nr. 80/2013) acțiunea este scutită de plata taxei de timbru .
In drept,a invocat dispozițiile art. 998 și 999 C.civ.,art.112 C.pr.civ. și art.313 din Legea 95/ 2006 privind reforma în domeniul sănătății.
In temeiul art.242 alin. 2 c.pr.civ. reclamantul a solicitat judecarea cauzei în lipsă.
In dovedirea acțiunii a depus la dosar decont de cheltuieli efectuate cu pârâtul în perioada spitalizării.
Din motivarea în fapt și în drept pe care reclamantul a dat-o cererii sale, instanța urmează să constate că pretențiile pe care acesta le solicită de la pârât se întemeiază pe dispozițiile art. 998 și 999 C.civ., referitoare la răspunderea civilă delictuală, dar și pe art.313 din Legea 95/2006.
Singurele probe administrate de reclamant sunt reprezentate de decont de cheltuieli efectuate pe perioada internării pârâtului.
Prin sentința civilă nr. 1706 din 6 iunie 2015, pronunțată de Judecătoria Băilești, în dosarul nr._ /2014, a fost respinsă acțiunea civilă în pretenții formulată de reclamantul S. C. Județean de Urgență împotriva pârâtului M. V..
Pentru a se pronunța astfel, instanța, față de aceste probe administrate, precum și de temeiurile de fapt și de drept ale cererii, instanța a apreciat că acțiunea formulată este neîntemeiată și o va respinge pentru următoarele considerente:
Mai întâi, cu privire la temeiul de drept reprezentat de dispozițiile art.313 din Legea 95/ 2006 s-a constatat că acesta este străin de natura pricinii ,întrucât textul de lege sus amintit indică situațiile care conduc la antrenarea răspunderii pentru o anume categorie de persoane, persoane printre care nu se numără și beneficiarul asistenței medicale.
Potrivit art.313 alin.1 din actul normativ sus menționat ,persoanele care prin faptele lor aduc daune sănătății altei persoane, răspund potrivit legii și au obligația să repare prejudiciul cauzat furnizorului de servicii medicale, reprezentând cheltuielile efective ocazionate de asistența medicală acordată.
Aceste dispoziții legale conduc la ideea că în situațiile expres prevăzută în textul de lege amintit ,cheltuielile de spitalizare nu sunt suportate de Casa de Asigurări de Sănătate, ci de persoanele care se fac vinovate de fapte ce aduc atingere sănătății unei alte persoane.
Actul normativ reprezentat de Legea 95/2006 legitimează și calitatea procesual activă a furnizorului de servicii medicale, respectiv spitalul,care se subrogă în drepturile Casei de Asigurări de Sănătate de a solicita plata contravalorii cheltuielilor efective ocazionate de asistența medicală.
Din însăși motivarea acțiunii, rezultă cu certitudine faptul că pârâtul este persoana care a beneficiat de asistența medicală și nu persoana care a adus daune sănătății alteia ,iar în consecință, aplicarea dispozițiilor art.313 alin.1 nu este posibilă în cauza de față.
Este adevărat că reclamantul nu-și întemeiază acțiunea doar pe dispozițiile sus citate, ci și pe răspunderea civilă delictuală,considerând că pârâtul din cauza de față ar fi săvârșit o faptă culpabilă, reprezentată de neformularea unei plângeri prealabile împotriva persoanei care ,după spusele reclamantului ,s-ar face vinovată de leziunile pentru care pârâtul a primit îngrijiri medicale.
O analiză strictă a unei asemenea argumentații relevă faptul că reclamantul nu a făcut nici o dovadă din care să rezulte că leziunile pentru care pârâtul a primit asistență medicală s-ar datora faptei unei alte persoane, a cărei răspundere ar trebui angajată în temeiul art.313 din Legea 95/ 2006.
Singurul element care rezultă din înscrisurile depuse de reclamant la dosar este mențiunea din decontul de cheltuieli, acest unic element nefiind suficient pentru a se considera că pârâtul a beneficiat de asistență medicală ca urmare a unei agresiuni .
Răspunderea civilă delictuală poate fi angajată doar atunci când reclamantul probează existența elementelor esențiale ale acestei instituții, respectiv faptă ilicită, culpă, prejudiciu și legătură de cauzalitate între fapta ilicită și prejudiciu .
In condițiile în care reclamantul nu a înțeles să administreze și alte probe din care să rezulte îndeplinirea cumulativă a cerințelor legale sus menționate ,acțiunea apare ca fiind neîntemeiată
Pe de altă parte, este discutabilă și argumentația reclamantului potrivit căruia fapta ilicită, săvârșită cu vinovăție de pârâtul ar consta în aceea că acesta nu au înțeles să solicite tragerea la răspundere a celui care l-a agresat, în opinia reclamantului, s-ar face vinovată de leziunile suferite de pârât .
Așa-zisul caracter ilicit al acestei fapte este pus însă sub semnul întrebării de legislația existentă, legislație care permite ,în cazul anumitor fapte expres prevăzute de lege ca partea vătămată să depună sau să nu depună plângere, sau chiar dacă a depus-o să poată să și-o retragă sau să se împace cu persoana împotriva căreia a formulat plângere.
Cu alte cuvinte, o asemenea conduită este permisă în mod expres de lege, iar ceea ce este permis de lege nu poate să fie ilicit.
Nu există nici o dispoziție legală care să antreneze răspunderea persoanei ce nu depune plângere, cu referire la eventualele cheltuieli de spitalizare ,așa cum este de exemplu în cazul cheltuielilor judiciare ,în această ultimă situație legea prevăzând expres că în cazul retragerii plângerii formulate sau a împăcării părților, la plata cheltuielilor judiciare contribuie și partea vătămată.
Cu alte cuvinte, în lipsa unei dispoziții legale răspunderea persoanei care a beneficiat de servicii medicale nu poate fi antrenată decât în ipoteza în care aceasta nu are asigurare de sănătate, însă o asemenea normă este regăsită în mod expres în lege .
O concluzie contrară celor de mai sus ar duce la soluții în contradicție cu legea, întrucât există și cazuri în care cel ce suferă o agresiune din partea acelei persoane nu poate identifica pe acea persoană, iar faptul că nu o poate indica, după raționamentul reclamantului ar trebui să conducă la antrenarea răspunderii persoanei ce a fost vătămată, soluție care apare nu numai ca fiind nelegală, dar și absurdă.
În lipsa unei dispoziții legale exprese, reclamantul are posibilitatea să facă aplicarea dispozițiilor art.313 din Legea 95/2006 ,în sensul de a culege informațiile necesare cu privire la persoana care se face vinovată, urmând ca în cadrul eventualului proces privind antrenarea răspunderii acelei persoane, persoana ce a beneficiat de servicii medicale să apară eventual în calitate de martor, tocmai pentru a se dovedi fapta ilicită a persoanei trase la răspundere .
Pentru motivele arătate, instanța a constatat că acțiunea formulată este neîntemeiată și a respins-o respinge ca atare.
Împotriva acestei sentințe a declarat apel reclamantul apelant S. C. Județean de Urgență C., criticând-o pentru netemeinicie și nelegalitate.
Având în vedere dispozițiile art. 313 din Legea nr. 95/2006 privind reforma in domeniu! sănătății ""persoanele care prin faptele lor aduc daune sănătății altei persoane răspund potrivit legii și obligația să repare prejudiciul cauzat furnizorului de servicii medicale reprezentând cheltuielile ocazionate de asistența medicală acordată. Sumele reprezentând cheltuielile efective vor fi rate de către furnizorii se servicii medicale. Pentru litigiile având ca obiect recuperarea acestor furnizorii de servicii medicale se subroga in toate drepturile si obligațiile procesuale ale caselor de ari de sănătate si dobândesc calitatea procesuala a acestora " iar spitalul, in calitate de furnizor de servicii medicale, are obligația de a recupera prejudiciul cauzat furnizorului de servicii medicale persoanele care datorează debitul reprezentând cheltuielile efective ocazionate de asistenta ala acordata, întrucât pârâtul a fost victima unei agresiuni, iar sumele ocazionate de spital tratamentul acordat acestuia potrivit Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru din condițiile acordării asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate 353 din Legea 95/2006, cheltuielile de spitalizare pentru agresiuni, accidente rutiere, accidente de muncă și boli profesionale nu se suportă din fondul asigurărilor sociale de sănătate, încât spitalul trebuie să deconteze Casei de Asigurări de Sănătate cheltuielile de spitalizare, de persoanele vinovate.
S., in calitate de furnizor de servicii medicale, are obligația de a recupera prejudiciul cauzat de servicii medicale de la persoanele care datorează debitul reprezentând cheltuielile efective de asistenta medicala acordata, întrucât pârâtul a fost victima unei agresiuni, iar sumele ocazionate de spital cu tratamentul acordat, acestuia nu sunt suportate din Fondul național de asigurări de sănătate are obligația de a le restituite către Casa de Asigurări de Sănătate D..
În cauza de față, a apreciat faptul ca, printr-o simplă interpretarea gramaticala a dispozițiilor art. 313 alin. 1 actul normativ mai sus menționat, a rezultat ca cel obligat la repararea prejudiciului este persoana; fapta proprie a produs o vătămare sănătății altei persoane, insa printr-o interpretare teleologica duce la concluzia ca in acele situații in care, din culpa beneficiarului îngrijirilor medicale nu a solicita persoana a cărei fapta proprie sa fi produs o vătămare, cel obligat la repararea prejudiciului este chiar beneficiarul. Cu alte cuvinte, fapta ilicita a beneficiarului de servicii medicale numai in lipsa sa de diligenta in stabilirea persoanei vinovate. In cazul in care a accepta ideea că persoana vinovata de vătămarea sănătății altei persoane trebuie obligata la repararea prejudiciului ar fii implicit în imposibilitatea reparării efective, in condițiile in care, in lipsa oricăror demersuri ale celui vătămat, nu se poate vorbi de vinovăția celui presupus a fi produs aceasta vătămare, având în vedere faptul ca pârâtul/pârâta a fost victima unui accident de circulație/agresiune, iar unitatea a efectuat cheltuieli și a asigurat asistență medicală pârâtului, este evident că S. C. Județean de Urgență C. a suferit o diminuare a patrimoniului, fără ca pentru această existe o justă cauză. La baza diminuării patrimoniului a stat atitudinea pârâtului care nu a întreprins demersurile legale pentru a de identifica persoana culpabilă și nu a înțeles să solicite tragerea la răspundere a celui care l-a accidentat.
Acest text de lege stabilește clar care sunt persoanele împotriva cărora furnizorii de servicii se pot îndrepta în vederea recuperării cheltuielilor efectiv ocazionate de asistența medicală - adică persoanele care prin faptele lor aduc daune sănătății altei persoane - fără să prevadă și posibilitatea furnizorilor de servicii medicale de a se adresa în anumite condiții împotriva persoanelor vătămate, Legea 95/2006 fiind o lege specială de la care nu se poate deroga, fiind cunoscută regula căreia, pe cale de interpretare, nu pot fi create excepții în drept. Din dispozițiile legale menționate se poate concluziona faptul ca paratul avea obligația sa efectueze demersurile legale pentru a stabili vinovăția autorului accidentului/agresiunii, chiar si numai în vederea rezolvării obligațiilor ce rezulta din acordarea serviciilor medicale, demers nedovedit anterior demarării acțiunii in instanța, astfel că se poate prezuma ca paratul își recunoaște culpa, constând in omisiunea sau neglijenta de a întreprinde demersuri judiciare pentru a face dovada ca starea sănătății sale afectata de o alta persoana care ar răspunde fata de furnizorul de servicii medicale, conform dispozițiilor art. 313 din Legea nr. 95/2006.
De asemenea, practica judiciară a stabilit că și o persoană spitalizată poate avea calitate procesuală pasivă, atunci când nu depune minimum de diligente pentru a identifica autorul faptei ilicite, situația în care, din culpa beneficiarului îngrijirilor serviciilor medicale acordate, nu a fost stabilită persoana a cărei faptă proprie să fi produs o vătămare, cel obligat la repararea prejudiciului este chiar acesta, în caz contrar, în situația în care instanțele naționale ar accepta ideea că doar persoana vinovată de vătămarea sănătății altei persoane trebuie obligată la repararea prejudiciului, ar presupune posibilitatea reparării efective și integrare a prejudiciului, în condițiile în care în lipsa oricăror demersuri judiciare a celui vătămat, nu se poate vorbi de vinovăția celui presupus a fi produs această vătămare.
Ținând cont de dispozițiile art. 313, din Legea nr. 95/2006 privind reforma in domeniul sănătății litigiile având ca obiect recuperarea acestor sume, furnizorii de servicii medicale se subroga în drepturile si obligațiile procesuale ale caselor de asigurări de sănătate si dobândesc calitatea a acestora" iar „spitalul, in calitatea de furnizor de servicii medicale, are obligația de a recupera prejudiciul cauzat furnizorului de servicii medicale, reprezentând cheltuieli efective ocazionate de medicala acordata, iar sumele ocazionate de spital cu tratamentul acordat acestuia nu sunt din Fondul național de asigurări de sănătate".
A menționat faptul că sumele ocazionate de unitățile sanitare cu serviciile medicale acordate victimelor accidentelor de circulație/agresiunilor trebuie recuperate de furnizorii de servicii, in speța de fata S. C. Județean de Urgenta și restituite către Casa de Asigurări de Sănătate D., de la persoanele care datorează debitul.
Reclamantul apelant a arătat că nu deține date sau documente privind persoanele care au produs fapta decât, acesta are în evidență persoanelor spitalizate.
Apelantul a solicitat admiterea apelului, desființarea sentinței și trimiterea cauzei spre rejudecare.
In drept, au fost invocate dispozițiile art. 282 -298 Cod Procedura Civila, art. 262, 313 din Legea nr. 95/2006, art. 21 și următoarele Cod Procedura Fiscala, art. 89 si următoarele C.Pr. Fiscala.
Apelul este scutit de plata taxei de timbru conform disp. art. 30 alin. 1 din OUG nr. 80/2013.
Intimatul pârât, deși legal citat, nu a formulat întâmpinare în cauză.
Părțile nu au solicitat încuviințarea și administrarea de noi probe, conform disp. art. 478 alin. 2 N.c.p.c.
Analizând sentința civilă atacată, prin prisma criticilor apelantului și, în raport cu prevederile legale incidente, Tribunalul constată că apelul nu este fondat pentru considerentele ce succed:
Potrivit art. 1 și 2 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății: ”Obiectul prezentului titlu îl constituie reglementarea domeniului sănătății publice, obiectiv de interes social major”, iar ”Asistența de sănătate publică reprezintă efortul organizat al societății în vederea protejării și promovării sănătății populației. Scopul asistenței de sănătate publică îl constituie promovarea sănătății, prevenirea îmbolnăvirilor și îmbunătățirea calității vieții”.
De asemenea, asistența de sănătate publică este o componentă a sistemului de sănătate publică, iar asistența de sănătate publică este garantată de stat și finanțată de la bugetul de stat, bugetele locale, bugetul Fondului național unic de asigurări sociale de sănătate sau din alte surse, după caz, potrivit legii.
Conform art. 31 din lege: ”Asistența medicală de urgență se asigură de unități specializate de urgență și transport sanitar publice sau private, precum și prin structurile de primire a urgențelor, organizate în acest scop. (1) În înțelesul prezentului titlu, în sistemul național de servicii medicale de urgență și de prim ajutor calificat, termenii și noțiunile folosite au următoarea semnificație: d) asistență medicală de urgență - ansamblul de măsuri diagnostice și terapeutice întreprinse de către personal medical calificat. Ea poate fi acordată la diferite niveluri de către medici și asistenți medicali cu diferite grade de pregătire.”
Prin urgență medicală conform legii nr. 95/2006 legii se înțelege: art. 86 litera - e) urgență medicală - accidentarea sau îmbolnăvirea acută, care necesită acordarea primului ajutor calificat și/sau a asistenței medicale de urgență, la unul sau mai multe niveluri de competență, după caz.”
Conform art. 91 alineat (7): ”Asistența medicală publică de urgență în faza spitalicească este asigurată de spitalele orășenești, municipale, județene și regionale aflate în structura Ministerului Sănătății Publice și/sau a autorităților publice locale.”
Art. 92 din lege dispune: „(1) Acordarea asistenței medicale publice de urgență, la toate nivelurile ei, este o datorie a statului și un drept al cetățeanului.”
Finanțarea acordării asistenței medicale publice de urgență se face de la bugetul de stat, prin bugetul Ministerului Sănătății, bugetul Ministerului Administrației și Internelor, precum și prin bugetele altor ministere și instituții cu rețea sanitară proprie, din bugetul Fondului național unic de asigurări sociale de sănătate, din bugetul autorităților publice locale, precum și din alte surse prevăzute prin lege, inclusiv donații și sponsorizări conform art. 93 din același act normativ.
Conform art. 98 alineat 7 din Legea nr. 95/2006: ”Primul ajutor calificat și asistența medicală de urgență se acordă fără nici o discriminare legată de, dar nu limitată la, venituri, sex, vârstă, etnie, religie, cetățenie sau apartenență politică, indiferent dacă pacientul are sau nu calitatea de asigurat medical.”
Art. 209 dispune: ”(1) Fondul național unic de asigurări sociale de sănătate, denumit în continuare fondul, este un fond special care se constituie și se utilizează potrivit prezentei legi. (2) Constituirea fondului se face din contribuția pentru asigurări sociale de sănătate, denumită în continuare contribuție, suportată de asigurați, de persoanele fizice și juridice care angajează personal salariat, din subvenții de la bugetul de stat, precum și din alte surse - donații, sponsorizări, dobânzi, exploatarea patrimoniului Casei Naționale de Asigurări de Sănătate și al caselor de asigurări de sănătate potrivit legii. (3) Gestionarea fondului se face, în condițiile legii, prin Casa Națională de Asigurări de Sănătate, denumită în continuare CNAS, prin casele de asigurări sociale de sănătate județene și a municipiului București, prin Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești, denumite în continuare case de asigurări. Gestionarea fondului se realizează și prin Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcțiilor și Turismului până la reorganizarea acesteia.”
Art. 210 dispune: (1) În înțelesul prezentului titlu, termenii și noțiunile folosite au următoarele semnificații: a) serviciile medicale - acele servicii nominalizate în pachetele de servicii, furnizate de către persoanele fizice și juridice, potrivit prezentului titlu; b) furnizorii - persoane fizice sau juridice autorizate de Ministerul Sănătății Publice pentru a furniza servicii medicale, medicamente și dispozitive medicale; c) pachetul de servicii de bază - se acordă asiguraților și cuprinde serviciile medicale, serviciile de îngrijire a sănătății, medicamentele, materialele sanitare, dispozitivele medicale și alte servicii la care au dreptul asigurații și se suportă din fond, în condițiile contractului-cadru; e) pachetul minimal de servicii - se acordă persoanelor care nu fac dovada calității de asigurat și cuprinde servicii medicale numai în cazul urgențelor medico-chirurgicale și al bolilor cu potențial endemo-epidemic, inclusiv cele prevăzute în Programul național de imunizări, monitorizarea evoluției sarcinii și a lăuzei, servicii de planificare familială, stabilite prin contractul-cadru;”
Conform art. 217 din Legea nr. 95/2006: ”1) Asigurații au dreptul la un pachet de servicii de bază în condițiile prezentei legi. (2) Drepturile prevăzute la alin. (1) se stabilesc pe baza contractului-cadru care se elaborează. (3) Contractul-cadru reglementează, în principal, condițiile acordării asistenței medicale cu privire la: a) pachetul de servicii de bază la care au dreptul persoanele asigurate.
Art. 218 dispune: ”(1) Asigurații beneficiază de pachetul de servicii de bază în caz de boală sau de accident, din prima zi de îmbolnăvire sau de la data accidentului și până la vindecare, în condițiile stabilite de prezenta lege si au următoarele drepturi: h) să beneficieze de servicii medicale de urgență;”
Potrivit art. 220 din Legea nr. 95/2006: ”Persoanele care nu fac dovada calității de asigurat beneficiază de servicii medicale numai în cazul urgențelor medico-chirurgicale și al bolilor cu potențial endemo-epidemic și cele prevăzute în Programul național de imunizări, monitorizarea evoluției sarcinii și a lăuzei, servicii de planificare familială în condițiile art. 223, în cadrul unui pachet minimal de servicii medicale, stabilit prin contractul-cadru.”
Titlul VIII, respectiv art. 208-art. 317 al legii, reglementează capitolul asigurările sociale de sănătate, capitolul în care sunt cuprinse dispoziții atât cu privire la situația persoanelor asigurate cât și a celor neasigurate.
Conform art. 227 din legea nr. 95/2006: „(1) Serviciile medicale curative ale căror costuri sunt suportate din fond sunt: a) serviciile medicale de urgență.”
Conform art. 66 din HG nr. 262/2010 act normativ ce reglementează contractul cadrul pentru anul 2010 contract la care face trimitere art. 220 din lege: „2) În situația în care pacientul nu poate dovedi calitatea de asigurat, spitalul acordă serviciile medicale de urgență necesare, având obligația să evalueze situația medicală a pacientului și să externeze pacientul dacă starea de sănătate a acestuia nu mai reprezintă urgență; la solicitarea pacientului care nu are calitatea de asigurat, se poate continua internarea, cu suportarea cheltuielilor aferente serviciilor medicale de către acesta; spitalul are obligația de a anunța casa de asigurări de sănătate cu care a încheiat contract de furnizare de servicii medicale despre internarea acestor pacienți, lunar, printr-un centralizator separat, cu justificarea medicală a internării de urgență; în această situație, casele de asigurări de sănătate decontează spitalului contravaloarea serviciilor medicale în condițiile stabilite prin norme.”
Potrivit art. 313 din Legea nr. 95/2006: ”(1) Persoanele care prin faptele lor aduc daune sănătății altei persoane răspund potrivit legii și au obligația să repare prejudiciul cauzat furnizorului de servicii medicale reprezentând cheltuielile efective ocazionate de asistența medicală acordată. Sumele reprezentând cheltuielile efective vor fi recuperate de către furnizorii de servicii medicale. Pentru litigiile având ca obiect recuperarea acestor sume, furnizorii de servicii medicale se subrogă în toate drepturile și obligațiile procesuale ale caselor de asigurări de sănătate și dobândesc calitatea procesuală a acestora, în toate procesele și cererile aflate pe rolul instanțelor judecătorești, indiferent de faza de judecată. Furnizorii de servicii care acordă asistența medicală prevăzută la alin. (1) realizează o evidență distinctă a acestor cazuri și au obligația să comunice lunar casei de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală această evidență, în vederea decontării, precum și cazurile pentru care furnizorii de servicii medicale au recuperat cheltuielile efective în vederea restituirii sumelor decontate de casele de asigurări de sănătate pentru cazurile respective.”
Având în vedere dispozițiile legale anterior enunțate, se concluzionează următoarele:
1. Legea nr. 95/2006 are un obiect de reglementare complex, nu se rezumă la sistemul asigurărilor medicale de sănătate și nu se circumscrie în mod exclusiv raporturilor ce decurg din contractul de asigurare de sănătate, ci are în vedere asistența de sănătate publică văzută ca o componentă a sistemului de sănătate public, obiectul legii vizând reglementarea domeniului sănătății publice, ca obiectiv de interes social major.
2. Serviciile medicale de urgență se acordă independent de calitatea de persoană asigurată sau neasigurată în condițiile art. 98 alineat 7 și art. 220 din lege, în aplicarea acestor prevederi fiind emise și reglementările cuprinse în art. 66 din HG nr. 262/2010. În temeiul legii, orice persona aflată într-o situație calificată ca fiind urgență medicală, are dreptul de a beneficia de îngrijiri medicale în regim de urgență, inclusiv persoanele neasigurate beneficiind, în mod gratuit, de acest tip de servicii prestate în regim de urgență.
3. Persoanele neasigurate beneficiază gratuit de un pachet minimal de servicii medicale conform art. 220 din lege și art. 66 alineat 2 din HG nr. 262/2010. În măsura în care acordarea asistenței medicale de urgență nu ar fi gratuită, ci costul acesteia ar trebui suportat de pacient, nu s-ar mai justifica menționarea, în chiar cuprinsul dispozițiilor art. 66 din HG nr. 262/2010, a faptului că „la solicitarea pacientului care nu are calitatea de asigurat, se poate continua internarea, cu suportarea cheltuielilor aferente serviciilor medicale de către acesta”, după cum nu s-ar explica nici obligația furnizorului de servicii de a justifica medical casei de asigurări care face decontarea starea de urgență ce a necesitat internarea.
4. Costul serviciilor medicale generate de urgențele medicale sunt finanțate conform art. 93 din lege din surse multiple și se suportă, respectiv decontează, în cazurile catalogate urgențe medicale și ori de câte ori acolo unde legea dispune, de Fondul Național de asigurări prin Casele de Asigurări de Sănătate, fără a se face distincție după cum aceste cheltuieli sunt generate de persoane asigurate sau neasigurate sau după cum vătămarea sănătății a fost generată de fapta victimei însăși sau faptele terților.
5. Pentru situația persoanelor cărora le este prejudiciată sănătatea prin faptele vătămătoare ale terților pentru recuperarea cheltuielilor de spitalizare art. 313 a reglementat o acțiune directă a furnizorului de servicii împotriva terțului ca sancțiune pentru comportamentul ilicit cauzator de prejudicii.
Legiuitorul a înțeles ca decontarea acestor cheltuieli să cadă în sarcina statului prin fondul unic de asigurări transpunând principiul răspunderii civile delictuale în cazurile în care vătămarea sănătății și, implicit, costurile recuperării sunt consecința unei fapte vătămătoare săvârșite de un terț și, statuând astfel o acțiunea directă la îndemâna furnizorului spital, pentru recuperarea acestor costuri în persoana celui vinovat de producerea lor.
Riscul asigurat în sistemul public de sănătate nu privește faptele terților, nefiind în discuție o asigurare destinată acoperirii pagubelor provocate de terți și neavând ca scop acoperirea unui prejudiciu care se fundamentează pe ideea de culpă - vinovăție, deci cu funcționalitate reparatorie, de despăgubire, ci un drept propriu al persoanei asigurate dobândit în temeiul contribuției.
Conform art. 208 lit. a din lege, unul din obiectivele sistemului de asigurări sociale de sănătate îl constituie protejarea asiguraților față de costurile serviciilor medicale în caz de boală sau accident.
Dispozițiile art. 313 din lege reglementează o acțiune în regres a celui ce suportă cheltuielile de spitalizare împotriva persoanei care prin fapta sa generat aceste cheltuieli.
În privința persoanelor asigurate, dispozițiile art. 313 instituie o veritabilă acțiune în regres a asigurătorului împotriva persoanei care, prin fapta sa, a adus vătămări sănătății unei alte persoane, dând însă posibilitatea furnizorului de servicii, respectiv caselor care au decontat valoarea cheltuielilor de spitalizare în regim de urgență a neasiguraților, de a recupera aceste sume de la persona vinovată de vătămarea sănătății.
Gratuitatea stipulată de lege în cadrul pachetului minimal de bază pentru persoane neasigurate corespunde obiectivului major al legii și este destinată să asigure un minim de protecție și persoanelor neasigurate, însă această gratuite nu poate profita terțului responsabil de vătămarea sănătății și nici nu poate fi funcționa ca o măsură de exonerare a acestora pentru faptele ilicite care au declanșat cheltuielile de spitalizare.
Gratuitatea este stipulată în folosul persoanei neasigurate, ca o măsură de protecție a acestuia și nu poate conduce la exonerarea celui vinovat de responsabilitatea faptelor sale ilicite.
Subrogarea furnizorului spital în drepturile și obligațiile caselor de asigurări este statuată prin lege (alineat 2 al art. 313) îndeplinind însă caracterele unui mandat imperativ, de natură legală și nu condițiile generale ale instituției subrogației, funcționând independent de raporturile de asigurare cu o condiționare exclusivă de existența unei fapte vătămătoare săvârșită de un terț și având ca justificare plata efectuată de casa de asigură pentru decontarea costului serviciilor medicale.
Se impune a sublinia că subrogarea asigurătorului în sfera privată, este exclusă prin disp. art. 22 din Legea nr. 136/1995, în materia asigurărilor de sănătate-varietate a asigurărilor de persoane definită ca atare de art. 31 din Legea nr. 136/1995.
Astfel, potrivit art. 31 din Legea nr. 136/1995, Secțiunea a-3-a - Asigurarea de persoane: ”Prevederile prezentei secțiuni se referă la categoria asigurărilor de viață, iar din categoria asigurărilor generale, la asigurările de accidente și boală și la asigurările de sănătate.”
Conform art. 22 din Legea nr. 136/1995: ”În limitele indemnizației plătite, asigurătorul este subrogat în toate drepturile asiguratului sau ale beneficiarului asigurării contra celor răspunzători de producerea pagubei, cu excepția asigurărilor de persoane.”
Prin urmare, în sfera privată, asigurătorul nu are la îndemână o acțiune în regres împotriva terțului ce se face vinovat de vătămările aduse sănătății asiguratului, nici măcar în ceea ce privește cheltuielile cu spitalizarea care sunt pe deplin cuantificabile, spre deosebire de asigurătorul din sistemul public în privința căruia, prin dispozițiile art. 313, se derogă de regimul de drept comun.
Legislația actuală în materia asigurărilor nu recunoaște caracterul de indemnizație al asigurărilor de sănătate, pornindu-se de la regula potrivit căreia, principiul despăgubirilor se circumscrie asigurărilor, altele decât viața, căci viață, sănătatea persoanei nu sunt susceptibile de o veritabilă despăgubire.
Derogarea statuată prin art. 313 din lege se justifică nu numai prin regimul special al asigurătorului din sistemul public de sănătate căruia îi revine o sferă mult mai largă de interese de protejat sau prin multiple destinații ale fondului național de asigurare, dar mai ales prin faptul că, prin art. 208 din lege, se consacră caracterul mixt al asigurării de sănătate în sistemul public, aceasta având ca prim obiectiv protejarea asiguraților împotriva costurilor.
În concluzie, asigurare de sănătate în sistemul public este printre altele și o asigurare de costuri, de daune, acest caracter primând, în raport, restul celorlalte obiective ale asigurării de sănătate în sistemul public.
Acțiunea îndreptată împotriva terțului este o acțiune în daune de drept comun, ce transpune principiul răspunderii delictuale reglementat de art. 998-999 Cod civil, gratuitatea oferită neasiguraților sau protejarea asiguraților prin efectul asigurării fiind destinată să asigure protecție acestora și nu să pună la adăpost pe terț de răspunderea pentru faptele ilicite, acțiune în absența căreia, pe tărâmul asigurărilor de sănătate, în sfera privată, nu s-ar permite asigurătorului regres împotriva vinovatului.
În acest context, se reține că legiuitorul nu a folosit sintagma de persoană vinovată de producerea unor daune, ci persoane care prin faptele lor au adus daune sănătății unor alte persoane, deci textul de lege nu condiționează acțiunea în recuperare promovată de furnizor de existența unei persoane a cărei vinovăție să fi fost stabilită anterior acțiunii în recuperare a cheltuielilor de spitalizare, urmând ca vinovăția să fie stabilită în condițiile dreptului comun.
Cât privește refuzul beneficiarului (fie ca este asigurat sau nu) de a pune la dispoziție date și informații despre persoana indicată de art. 313 se reține că nu există statuată prin lege o obligație în acest sens, spre deosebire de obligația impusă asiguratului în sfera asigurărilor, altele decât asigurările de persoane, indicate de art. 22 din Legea nr. 136/1995.
Conform art. 22 alin. 1 din Legea nr. 136/1995: ”În limitele indemnizației plătite, asigurătorul este subrogat în toate drepturile asiguratului sau ale beneficiarului asigurării contra celor răspunzători de producerea pagubei, cu excepția asigurărilor de persoane, iar în cazul în care în vigoare era o asigurare obligatorie de răspundere civilă pentru pagube produse prin accidente de vehicule, și împotriva asigurătorului de răspundere civilă, în limitele obligației acestuia, conform art. 54” iar alineatul 2 dispune: ”Asiguratul răspunde de prejudiciile aduse asigurătorului prin acte care ar împiedica realizarea dreptului prevăzut la alin. 1. Asigurătorul poate renunța, în totalitate sau în parte, la exercitarea dreptului prevăzut la alineatul 1.”
Prin urmare, în cadrul celorlalte asigurări, altele decât asigurările de persoane-în care se include asigurarea de sănătate, legea nr. 136/1995 a prevăzut, în mod expres, faptul că asiguratul care săvârșește acte de natură a împiedica acțiunea în regres împotriva persoanei vinovată de producerea pagubei, răspunde de prejudiciile aduse asigurătorului.
Un atare text care să statueze răspunderea beneficiarului serviciilor de spitalizare prestate în condițiile art. 313 în măsura în care împiedică valorificarea acțiunii în regres nu are o reglementare expresă în Legea nr. 95/2206-legislație specială și nici vreun alt corespondent în legislația de drept comun.
6. Persoanele neasigurate beneficiază gratuit de un pachet minimal de servicii medicale conform art. 220 din lege și art. 66 alineat 2 din HG nr. 262/2010.
În măsura în care acordarea asistenței medicale de urgență nu ar fi gratuită, ci costul acesteia ar trebui suportat de pacient, nu s-ar mai justifica menționarea, în chiar cuprinsul dispozițiilor art. 66 din HG nr. 262/2010 a faptului că „ la solicitarea pacientului care nu are calitatea de asigurat, se poate continua internarea, cu suportarea cheltuielilor aferente serviciilor medicale de către acesta”, după cum nu s-ar explica nici obligația furnizorului de servicii de a justifica medical casei de asigurări care face decontarea starea de urgență ce a necesitat internarea.
Prin urmare, după încetarea stării de urgență, la cererea pacientului se poate continua internarea, iar în măsura în care aceasta cerere este urmată și de prestarea serviciilor medicale de furnizor, se realizează un contract de prestări servicii medicale.
Cererea pacientului de prestare a unor anumite servicii medicale, cunoscând caracterul pecuniar al serviciilor urmată de acceptarea de către furnizor a cererii și de continuarea internării, realizează practic acordul de voință în sensul încheierii contractului de prestări servicii medicale.
În acest context, dacă după externare, pacientul refuză să își execute obligația de plată a serviciilor medicale ce i-au fost prestate dincolo de starea de urgență, furnizorul are la îndemână o acțiune în răspundere contractuală împotriva pacientului, acțiune întemeiată pe dispozițiile art. 220 (care limitează gratuitatea la cazurile expres determinate), art. 66 din HG nr. 262/2010- încheierea contractului și pe dispozițiile art. 969, art. 1073-1082 Cod civil-neexecutarea contractului.
În măsura în care furnizorul de servicii nu își îndeplinește obligațiile impuse prin art. 66 din HG nr. 262/2010 cu privire la înștiințarea pacientului și la formularea de către acesta a cererii de continuare a internării, nu are deschisă calea unei acțiunii întemeiată pe principiul îmbogățirii fără justă cauză.
Acest principiu nu poate fi valorificat atunci când legea oferă expres calea unei acțiuni în răspundere contractuală, dar aceasta nu este deschisă furnizorului din cauza culpei acestuia în îndeplinirea obligațiilor ce îi revin prin art. 66 din HG nr. 262/2010 cu privire la încheierea contractului.
Principiul îmbogățirii fără justă cauză nu este destinat să acopere culpa în exercitarea acțiunii în răspundere contractuală pentru recuperarea daunei, culpă ce revine celui al patrimoniu a fost diminuat.
Chiar și în absența unei cereri scrise și a unui text de lege care sa reglementeze expres semnarea unei cereri de continuare a internării, dar cu dovada îndeplinirii condiției de înștiințare a pacientului neasigurat despre încetarea caracterului gratuit al serviciilor, se poate statua asupra încheierii contractului de prestării servicii, cunoscându-se caracterul oneros al serviciilor prestate după încetarea stării de urgență si acceptarea in atare condiții a internării.
7. Principiul îmbogățirii fără justă cauză invocat de către apelant în cadrul motivelor de apel își găsește aplicarea ori de câte ori mărirea patrimoniului unei persoane pe seama patrimoniului unei alte persoane nu are un temei juridic, iar cel sărăcit nu are și nici nu a avut o altă cale de drept, o altă acțiune în justiție pentru valorificarea dreptului său la recuperarea diminuării patrimoniale.
Acest principiu nu poate fi valorificat nici atunci când cheltuielile de spitalizare au fost cauzate de faptele vătămătoare ale terților, nici atunci când factorul generator al acestor cheltuieli a fost unul independent de fapta vătămătoare a unui terț.
Prin urmare, acest principiu exclude răspunderea civilă delictuală, respectiv acolo unde se invocă o faptă ilicită cauzatoare de prejudicii răspunderea persoanei va fi angajată pe temei delictual, iar, în absența unei răspunderi pur delictuale sau a unei răspunderi contractuale, se poate analiza incidența principiului îmbogățirii fără justă cază.
Se disting, în acest context, două situații:
A. Astfel în cazul vătămărilor sănătății care nu sunt cauzate prin fapta unui terț distingem:
În situația persoanelor neasigurate beneficiare ale asistenței medicale în regim de urgență se constată că există temei legal în baza căruia o astfel de persoană poate pretinde îngrijiri medicale, aceste cheltuieli fiind stipulate cu caracter gratuit în persoana beneficiarului și, prin urmare, nesusceptibile de recuperare de la beneficiar, gratuitatea ce echivalează cu o diminuare a patrimoniului fără o prestație corelativă fiind practic o măsură de protecție asumată de stat în virtutea obiectivului major al protejării sănătății populației.
Pentru cheltuielile ce exced stării de urgență sunt aplicabile regulile răspunderii civile contractuale, cu regimul probator privitor la dovada existenței contractului de prestări servicii.
În situația persoanelor asigurate cheltuielile aferente serviciilor prestate în regim de urgență sau, după încetarea acesteia, sunt prevăzute în pachetul de bază conform art. 218 din legea nr. 95/2006, deci cuprinse în contractul de asigurare, în consecință nesusceptibile de recuperare de la beneficiarul serviciului medical, căci scopul asigurării și al plății lunare a cotizațiilor aferente îl constituie tocmai protejarea asiguraților împotriva costurilor spitalizării.
Prin urmare, în aceste cazuri, principiul îmbogățirii fără justă cauză nu poate primi eficiență pentru recuperarea costurilor spitalizării de la beneficiar-pacient, câtă vreme, in cazul asiguratului, sunt acoperite prin efectul contractului de asigurare, iar în cazul neasiguratului, legea prevede gratuitate pentru urgențe, beneficiarul neasigurat având temei juridic pentru așa numita „sporire a patrimoniului.”, în cazul celui asigurat neputând fi în discuție vreo mărire a patrimoniului în condițiile plății lunare a asigurării de sănătate.
B. În cazul vătămărilor cauzate sănătății prin faptele terților, pe tărâmul art. 313, indiferent după cum serviciile medicale sunt prestate în regim de urgență sau după încetarea stării de urgență în persoana unui pacient asigurat, costul lor se decontează de casele de asigurări (deci nu se suportă de beneficiar) și se recuperează de la persoana care a produs vătămarea ce a necesitat îngrijiri medicale și implicit a generat cheltuieli de spitalizare, asigurarea fiind operantă ca mijloc de protecție împotriva costurilor spitalizării.
Cât privește situația pacientului neasigurat, costul cheltuielilor generate de îngrijirile de urgență, decontat de casele de asigurări conform art. 66 din HG nr. 262/2010, se recuperează exclusiv de la terțul care a adus o vătămare sănătății altei persoane, gratuitatea stipulată de lege operând în favoarea și în protejarea beneficiarului față de costurile spitalizării, iar pentru cheltuielile de spitalizare generate de internarea, după încetarea stării de urgență, se aplică regulile răspunderii civile contractuale, acțiunea fiind îndreptată împotriva pacientului-beneficiar.
În acest context, furnizorul urmează să opteze între o acțiune în răspundere contractuală împotriva pacientului neasigurat pentru îngrijirile care nu intră în sfera gratuității sau o acțiune în răspundere delictuală împotriva terțului vinovat pentru recuperarea acelorași cheltuieli.
Prin urmare principiul îmbogățirii fără justă cauză nu poate primi eficiență câtă vreme legea oferă calea unei acțiuni directe pentru recuperarea diminuării patrimoniale generată de suportarea costurilor de spitalizare împotriva persoanei care a săvârșit fapta ce a generat o daună sănătății unei alte persoane asigurată, iar în privința neasiguratului pentru cheltuielile ce exced stării de urgență, furnizorul are la îndemână o acțiune în răspundere contractuală împotriva pacientului-beneficiar sau una delictuală îndreptată împotriva terțului vinovat și pentru aceste cheltuieli.
Din ansamblul probelor administrate în cauză nu rezultă faptul că pârâtul intimat a fost autorul unei agresiuni sau accident de circulație, ci, din contră, acesta a fost internat în spital o perioadă de 19 zile, sarcina probei revenind, în acest caz, reclamantului apelant, potrivit disp. art. 1169 C. civil.
De asemenea, nu rezultă nici faptul că reclamantul apelant ar fi încunoștințat pacientul despre aspectele referitoare la încetarea stării de urgență, că, după încetarea stării de urgență, este obligatorie externarea, momentul la care ar fi încetat această stare sau faptul că i s-a pus în vedere acestuia că internarea poate continua exclusiv la cererea sa, cu plata contravalorii serviciilor medicale ce se vor presta în viitor.
În condițiile în care reclamantul apelant și-a fundamentat acțiunea pe dispozițiile art. 313 din legea nr. 95/2006 era ținut să facă dovada condițiilor impuse de lege pentru acțiunea în regres împotriva terțului care, prin faptele sale, a adus vătămări sănătății altor persoane, ori, o astfel de calitate nu a fost dovedită în speța de față.
Având in vedere considerentele de fapt si de drept anterior expuse, în temeiul disp. art. 480 alin. 1 teza I N.c.p.c., Tribunalul va respinge apelul, ca nefondat.
PENTRU ACESTE MOTIVE,
ÎN NUMELE LEGII,
DECIDE:
Respinge apelul formulat de către apelantul-reclamant S. C. Județean de Urgență C., cu sediul în municipiul C., ., județul D., cont RO 19TREZ2915005XXX000154, deschis la Trezoreria C., cod fiscal_, împotriva sentinței civile nr. 1706/6 iunie 2015, pronunțată de Judecătoria Băileșți, în dosarul nr._, în contradictoriu cu intimatul-pârât M. V., CNP_. domiciliat în comuna Radovan, .. 5, județul D..
Definitivă.
Pronunțată în ședința publică de la 04 Noiembrie 2015.
Președinte, S. L. M. | Judecător, D. F. S. | |
Grefier, E. B. |
Red.jud.D.F.S.
Tehnored.F.M./4 ex.
Jud.fond.V.P.
| ← Pretenţii. Hotărâre din 04-11-2015, Tribunalul DOLJ | Pretenţii. Hotărâre din 04-11-2015, Tribunalul DOLJ → |
|---|
