Pretenţii. Decizia nr. 431/2015. Tribunalul GALAŢI
| Comentarii |
|
Decizia nr. 431/2015 pronunțată de Tribunalul GALAŢI la data de 09-06-2015 în dosarul nr. 431/2015
Dosar nr._ Operator de date cu caracter personal:2949
ROMÂNIA
TRIBUNALUL G.
SECTIE I CIVILA
Decizia civilă nr. 431
Ședința publică de la 09 Iunie 2015
Completul compus din:
PREȘEDINTE: L. B.
Judecător: D. G. N.
Grefier: F. D.
Pentru astăzi fiind amânată pronunțarea asupra apelului civil formulat de apelantul-reclamant L. G., domiciliat în G., ., ., jud. G., împotriva sentinței civile nr._ din 17.10.2014 pronunțată de Judecătoria G. în dosarul_, în contradictoriu cu intimata-pârâtă C. de Asigurări de S. G., cu sediul în G., ..42, jud. G., având ca obiect „pretenții”.
Dezbaterile cauzei și susținerile orale ale părților au avut loc în ședința publică din data de 02.06.2015 și au fost consemnate în încheierea de ședință din acea dată, încheiere care face parte integrantă din prezenta când instanța pentru a delibera și pentru a se depune concluzii scrise de părți, a amânat pronunțarea la data de 09.06.2015, dată la care a pronunțat următoarea decizie civilă:
TRIBUNALUL
Deliberând asupra apelului civil de față, constată următoarele:
Prin cererea înregistrată la data de 25.02.2013, sub nr._, pe rolul Tribunalului G., reclamantul Livint G. a chemat în judecată pe pârâta C. de S. Publică G., cerând instanței ca prin hotărârea ce o va pronunța să o oblige pe aceasta la plata sumei de 565,16 lei reprezentând analize medicale și contravaloarea medicamentelor prescrise de medic.
În motivare, reclamantul a arătat că a făcut la Clinica Sante mai multe analize medicale, medicul clinicii emițând o prescripție medicală cu mai multe medicamente care îi erau necesare, pe care reclamantul le-a cumpărat de la farmacia Prima Farm. Având în vedere faptul că reclamantul era asigurat al Casei de S. Publică G., acesta a cerut decontarea sumelor cheltuite.
În drept reclamantul a invocat dispozițiile Legii nr. 95/2006.
La data de 06.06.2013 pârâta a depus întâmpinare prin care a solicitat respingerea cererii de chemare în judecată. în primul rând, pârâta a invocat excepția necompetenței materiale a Tribunalului G. motivând că, în raport de temeiul juridic invocat de către reclamant, în cauză este vorba despre o acțiune în pretenții care este de competența materială a judecătoriei.
Pe fond, pârâta a arătat că reclamantul nu a fost spitalizat astfel că nu i se aplică dispozițiile art. 218 alin. 2 lit. d1 din Legea nr. 95/2006 invocate eronat de către reclamant deoarece acesta nu a fost spitalizat.
Totodată decontarea serviciilor paraclinice se face doar în situația în care asiguratul a avut recomandare medicală de la medicul de familie sau a fost trecut pe lista de prioritate, fapt care nu este demonstrat în prezenta cauză.
Cât privește compensarea medicamentelor cumpărate, pârâta a arătat că, astfel cum a menționat și medicul care a eliberat prescripția medicală, acestea sunt compensate doar în proporție de 50%, obligația de plată a sumei compensate fiind respectată de către pârâtă. Restul cerut de către reclamant reprezintă, în opinia pârâtei, adaosul comercial al farmaciei.
Prin sentinta civila nr. 1748/09.09.2013 Tribunalul G. a admis excepția necompetenței materiale și a dispus declinarea competenței în favoarea Judecătoriei G., unde dosarul a fost inregistrat in data de 08.10.2013.
Prin sentinta civila nr._/17.10.2014, Judecatoria Galati a respins actiunea ca neintemeiata.
Pentru a pronunta aceasta solutie, prima instanta a retinut ca la datele de 17.01.2013 și 29.01.2013 reclamantul a făcut mai multe cheltuieli constând în analize medicale și cumpărarea unor medicamente, astfel cum rezultă din bonurile depuse la dosar, medicamentele fiind cumpărate în baza prescripției medicale . nr. 3358/16.01.2013.
Prima instanta a retinut ca, dupa cum certifică adeverința de asigurat eliberată de CAS G. depusă la dosar, reclamantul este asigurat în sistemul de asigurări sociale de sănătate din România si astfel beneficiază de drepturile conferite de Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății și HG nr. 1389/2010 pentru aprobarea Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011 – 2012, hotărâre ale cărei efecte au fost prelungite inclusiv pentru luna martie a anului 2013 prin HG nr. 1275/2012 și HG nr. 58/2013.
Analizând actele normative enunțate, instanța a constatat că în temeiul art. 211 alin. 1 lit. a din Legea nr. 95/2006 sunt asigurați toți cetățenii români cu domiciliul în țară și care fac dovada plății contribuției la fond, în condițiile prezentei legi. De asemenea, art. 218 alin. 2 lit. d din Legea nr. 95/2006 stabilește că asigurații au dreptul să beneficieze de pachetul de servicii de bază în mod nediscriminatoriu, în condițiile legii. Pentru stabilirea pachetului de servicii de bază art. 217 alin. 1 și 2 din Legea nr. 95/2006 prevăd că asigurații au dreptul la un pachet de servicii de bază stabilite pe baza contractului-cadru multianual, care se elaborează de CNAS. Prima instanta a retinut ca in acest sens a fost adoptată HG nr. 1389/2010 care era în vigoare la data la care reclamantul a făcut cheltuielile medicale a caror contravaloare o solicita prin actiunea dedusa judecatii.
Instanta a retinut ca prin art. 45 alin. 3 din HG nr. 1389/2010 s-a stabilit că se deconteaza de catre casele de asigurări de sănătate furnizorilor de servicii medicale paraclinice cu care s-au încheiat contracte, contravaloarea serviciilor medicale acordate asiguraților, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care este luat în evidență asiguratul, în condițiile respectării prevederilor art. 49 alin. (2) lit. a). Condiția prevăzută de art. 49 alin. 2 lit. a din HG nr. 1389/2010 prin raportare la art. 45 alin. 3 este aceea ca, în relațiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, furnizorii de servicii medicale paraclinice (în cadrul acestor servicii incluzandu-se și analizele de laborator făcute de către reclamant) să acorde servicii de asistență medicală de specialitate asiguraților numai pe baza biletului de trimitere, care este formular cu regim special utilizat în sistemul de asigurări sociale de sănătate, cu excepția urgențelor, afecțiunilor cronice prevăzute în norme, pentru care se organizează evidența distinctă la nivelul medicului de familie și al medicului de specialitate, afecțiunilor confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate și pentru care asiguratul are stabilit un plan de monitorizare și tratament pentru minimum 6 luni, serviciilor de medicină dentară, precum și a serviciilor de acupunctură, fitoterapie, homeopatie și planificare familială.
Instanța a constatat că reclamantul nu a făcut dovada că s-ar afla în vreuna din situațiile de urgență prevăzute de art. 49 alin. 2 lit. a din HG nr. 1389/2010, ceea insemna că, pentru a beneficia de scutirea de la plata analizelor medicale, era necesar ca efectuarea acestora să se facă pe baza biletului de trimitere de la medicul de familie.
Prima instanta a retinut ca in lipsa dovezii respectării acestei condiții, obligația de plată a contravalorii analizelor medicale aparținea reclamantului și nu pârâtei, astfel incat a fost respins capătul de cerere privind plata analizelor medicale în cuantum de 36 lei, respectiv 50 lei, ca neîntemeiat.
În ceea ce privește capătul de cerere având ca obiect plata sumei de 479,16 lei reprezentând contravaloarea medicamentelor cumpărate de reclamant, instanța a constatat că prin prescripția medicală . nr. 3358/16.01.2013 i s-au recomandat reclamantului trei medicamente, toate incluse în sublista B de medicamente compensate, în cuprinsul prescripției prevăzându-se că acestea se compensează într-un procent de 50%.
Instanța a constatat că prin art. 3 din HG nr. 1389/2010 s-a stabilit că serviciile medicale, medicamentele cu și fără contribuție personală și unele materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu, dispozitivele medicale destinate recuperării unor deficiențe organice sau funcționale în ambulatoriu se acordă în baza contractelor încheiate între furnizori și casele de asigurări de sănătate. De asemenea, din art. 253 din Legea nr. 95/2006 rezulta că decontarea serviciilor medicale, a medicamentelor și dispozitivelor medicale se face în baza contractelor încheiate între casele de asigurări și furnizorii de servicii medicale, indiferent de casa de asigurări unde este luat în evidență asiguratul, pe baza documentelor justificative stabilite prin contractul-cadru. Instanta a mai evocat prevederile art. 231 din Legea nr. 95/2006 conform carora asigurații beneficiază de medicamente cu sau fără contribuție personală, pe bază de prescripție medicală.
Prima instanta a concluzionat ca sumele de bani reprezentând contravaloarea medicamentelor acordate pe bază de prescripție medicală se cuvin furnizorului de medicamente (în speță, farmacia) în temeiul contractului încheiat cu casa de asigurări de sănătate, și nu asiguratului, căruia i se cuvin medicamentele compensate. Cu alte cuvinte, instanta a retinut ca reclamantul nu este în drept să ceară sumele de bani pe care casa de sănătate trebuie să le vireze, neexistând nici un temei legal sau convențional care să justifice aceste pretenții.
Pe de altă parte, instanta a retinut ca din chiar cuprinsul prescripției medicale rezulta că medicamentele în cauză sunt compensate doar în proporție de 50%, făcând parte din sublista B de medicamente compensate stabilită prin ordin al CNAS. Cu privire la această clasificare, prima instanta a retinut ca potrivit art. 102 alin. 1 și 3 din HG nr. 1389/2010, suma maximă care se suportă de casele de asigurări de sănătate din Fond este cea corespunzătoare aplicării procentului de compensare a medicamentelor asupra prețului de referință, iar procentul de compensare a medicamentelor corespunzătoare denumirilor comune internaționale prevăzute în sublista B este de 50% din prețul de referință.
Astfel, prima instanta a concluzionat ca reclamantul nu era scutit integral de la plata medicamentelor în cauza, trebuind să suporte o parte din costul de achiziționare a acestora, considerente pentru care a respins și capătul de cerere privind acordarea sumei de 479,16 lei reprezentând contravaloarea medicamentelor, ca neîntemeiat.
Impotriva acestei sentinte a declarat apel reclamantul Livint G..
Apelantul a invocat in primul rand ca in cauza competenta de a solutiona actiunea in prima instanta revenea Tribunalului Galati, nu Judecatoriei Galati.
In al doilea rand, apelantul a invederat ca a avut recomandare medicala, in baza careia a si cumparat medicamentele si a facut consultatii, intrucat daca nu ar fi avut bilet de trimitere de la medicul de familie, nu ar fi putut primi medicamentele si efectua analizele, astfel incat in mod neintemeiat a fost respinsa actiunea sa.
A mai invocat ca actiunea trebuia solutionata in regim de urgenta si nu dupa aproape doi ani.
Apelantul a solicitat judecata apelului in lipsa sa.
Intimata C. de Asigurari de Sanatate Galati a depus intampinare, prin care a solicitat respingerea apelului ca nefondat.
A invederat ca daca reclamantul are calitatea de pensionar aceasta nu atrage automat competenta materiala a Tribunalului, ci trebuie avut in vedere obiectul actiunii. Or, dat fiind obiectul cauzei deduse judecatii, in cauza nu sunt incidente prevederile Legii nr. 263/2010, ci ale art. 94 alin.1 pct. 1 lit. j din C.pr.civ.
Pe fond, a aratat ca in mod corect a apreciat prima instanta ca sunt aplicabile prevederile art. 45 alin.3 din HG nr. 1389/2010, contravaloarea serviciilor medicale paraclinice acordate la cererea asiguratului sau fara ca asiguratul sa accepte programare pe lista de prioritate fiind suportata de asigurati la tarifele stabilite de furnizori.
A mai invederat ca procentul de compensare a medicamentelor a fost de 50 %, specificat de medicul de familie pe reteta prescrisa, diferenta urmand a fi suportata de asigurat, conform art. 102 alin.1 si 3 din HG nr. 1389/2010.
Analizând actele și lucrările dosarului, prin prisma motivelor de apel invocate, Tribunalul constată că apelul declarat este nefondat, având în vedere următoarele considerente:
In privinta primului motiv invocat, necompetenta Judecatoriei Galati de a solutiona cauza in prima instanță, instanta de apel retine ca potrivit art. 130 alin.2 C.pr.civ., necompetența materială și teritorială de ordine publică trebuie invocată de părți ori de către judecător la primul termen de judecată la care părțile sunt legal citate în fața primei instanțe.
Prin urmare, ea nu ar mai putea fi invocată de parti direct în apel sau în recurs, dupa cum nici instanța de control judiciar nu ar mai putea invoca, din oficiu, încălcarea de către instanțele inferioare a normelor imperative de competență materială sau teritorială.
Astfel, cat timp apelantul nu a invocat la primul termen de judecata in fata Judecatoriei Galati exceptia de necompetenta materiala a acesteia in a judeca litigiul dedus judecatii, instanta de apel constata ca aceasta exceptie nu ar mai putea fi invocata nici in apel, dupa cum nu s-ar mai putea critica nici faptul ca prima instanta s-a considerat competenta in a solutiona litigiul.
Nici cel de al doilea motiv de apel invocat nu este intemeiat.
Astfel, in mod corect a fost respinsa actiunea reclamantului cat timp acesta nu a probat ca a efectuat analizele medicale in baza biletului de trimitere de la medicul de familie, contrar sustinerilor apelantului, acestea putandu-se efectua si in lipsa acestuia, dar in acest caz contravaloarea lor trebuie suportata de asigurat, conform prevederilor art. 45 alin.3 din HG nr. 1389/2010.
Totodata, in mod corect a retinut prima instanta că prin prescripția medicală . nr. 3358/16.01.2013 i s-au recomandat reclamantului trei medicamente, toate incluse în sublista B de medicamente compensate, în cuprinsul prescripției prevăzându-se că acestea se compensează într-un procent de 50%, diferenta urmand a fi suportata de asigurat conform art. 102 alin. 1 și 3 din HG nr. 1389/2010.
In privinta celui de al treilea motiv de apel, faptul ca litigiul nu a fost solutionat in regim de urgenta, instanta constata ca o asemenea imprejurare nu poate reprezenta un motiv de nulitate a sentintei pronuntate in cauza, apelantul avand posibilitatea de a recurge pe parcursului solutionarii litigiului in prima instanta la prevederile art. 522-526 C.pr.civ., daca aprecia ca erau indeplinite conditiile pentru a formula o contestație privind tergiversarea procesului.
Niciunul dintre motivele de apel invocate nefiind intemeiat, in temeiul art. 480 alin.1 C.pr.civ., apelul urmeaza a fi respins ca nefondat.
PENTRU ACESTE MOTIVE
ÎN NUMELE LEGII
DECIDE
Respinge ca nefondat apelul declarat de apelantul-reclamant L. G., domiciliat în G., ., ., jud. G., împotriva sentinței civile nr._ din 17.10.2014 pronunțată de Judecătoria G. în dosarul_, în contradictoriu cu intimata-pârâtă C. de Asigurări de S. G., cu sediul în G., ..42, jud. G..
Definitivă.
Pronunțată în ședința publică, azi, 09 Iunie 2015.
Președinte,Judecător,Grefier,
L. BenescuDaniel G. N. F. D.
Red. jud. N.D.G.
Dact. gref.
4 ex./29.06.2015
Jud. fond: S. N.
| ← Cereri. Decizia nr. 430/2015. Tribunalul GALAŢI | Evacuare. Decizia nr. 345/2015. Tribunalul GALAŢI → |
|---|
