Pretenţii. Decizia nr. 647/2014. Tribunalul GORJ
| Comentarii |
|
Decizia nr. 647/2014 pronunțată de Tribunalul GORJ la data de 20-06-2014 în dosarul nr. 10746/318/2013
Dosar nr._
ROMÂNIA
TRIBUNALUL GORJ
SECȚIA I CIVILĂ
Decizia civilă nr.647
Ședința publică din 20 iunie 2014
Completul compus din:
Președinte V. B.
Judecător N. B.
Grefier O.-D. M.
Pe rol fiind pronunțarea asupra dezbaterilor ce au avut loc în ședința publică din data de 13.06.2014 privind judecarea apelurilor declarate de apelanții pârâți Casa de Asigurări de Sănătate Gorj și S. de Urgență Tg-Cărbunești împotriva sentinței civile nr.8534/29.11.2013 pronunțată de Judecătoria Tg-J. în dosarul nr._ și în contradictoriu cu intimata reclamantă C. E., având ca obiect pretenții.
La apelul nominal făcut în ședința din camera de consiliu au lipsit toate părțile.
Procedura de citare este legal îndeplinită, din ziua dezbaterilor.
Tribunalul, deliberând pronunță următoarea decizie:
TRIBUNALUL
Asupra apelurilor de față.
Prin cererea înregistrată pe rolul Judecătoriei Tg-J. sub nr._ reclamanta C. E. a solicitat instanței, în contradictoriu cu Casa de Asigurări de Sănătate Gorj și S. de Urgență Tg–Cărbunești, ca prin sentința ce se va pronunța să se dispună obligarea pârâților la plata sumei de 5000 lei reprezentând contravaloarea protezei cât și consumabilele aferente acesteia, obligarea pârâtelor la plata a sumei de 343,25 lei reprezentând contravaloarea medicamentelor, respectiv clorura de sodiu și cefort și obligarea la plata cheltuielilor de judecată.
În motivarea cererii reclamanta a arătat că în baza foii de observație nr.1347/2013 a fost internată la S. de Urgență Tg-Cărbunești - Secția Ortopedie în perioada 28.01-12.02.2013, fiind diagnosticată cu Gonartroză stângă stadiul IV Kellgren, anemie secundară, ICC NYHA II, HTA clasa II. Pe baza acestui diagnostic, stabilit de către medicul specialist al secției de Ortopedie al Spitalului de Urgență Tg-Cărbunești, a fost operată și i s-a protezat genunchiul stâng ,suportând contravaloarea protezei cât și a consumabilelor aferente acesteia, achiziționate de la . SRL București și care au fost achitate în baza facturii nr._ la
data de 12.02.2013 în valoare de 5000 lei. A mai arătat reclamanta că S. de Urgență Tg-Cărbunești nu dispunea nici de medicamentele și consumabilele necesare pentru intervenția de care a suferit și în atare situație a fost obligată să le achiziționeze și pe acestea suportând, evident, contravaloarea lor din propriul buzunar cu toate că este asigurată, fiind pensionară, contravaloarea acestor medicamente și consumabile fiind în cuantum de 343,25 lei așa cum se poate observa din bonurile fiscale. Totodată, a arătat că după ieșirea sa din spital a solicitat în scris Casei de A. de Sănătate Gorj în baza facturii și a bonurilor fiscale să-i fie decontate aceste sume de bani având în vedere dispozițiile lui art.218 alin 2 din Legea 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, în calitate de asigurat în sistemul de asigurări sociale de sănătate din România. Cu toate ca a atașat actele justificative, Casa de Asigurări de Sănătate Gorj i-a răspuns la data de 12.04.2013 că S. de Urgență Tg-Cărbunești a avut o finanțare foarte mică și că cele mai importante sume de bani pentru programul ce se derulează și cu care s-au încheiat contracte pentru derularea Programului Național de Ortopedie au fost alocate spitalelor Clinice din Centrele Universitare unde se efectuează în general astfel de intervenții.
În opinia reclamantei acest răspuns al Casei de A. de Sănătate Gorj este în totală contradicție cu art.12 din anexa nr.17 al Ordinului nr.1723/20.12.2011 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2012 al contractului - cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr.1389/2010, care spune că spitalele sunt obligate să suporte pentru asigurații internați în regim de spitalizare continuă și în regim de spitalizare de zi toate cheltuielile necesare pentru rezolvarea cazurilor respective, inclusiv pentru medicamente, materiale sanitare și investigații paraclinice, în situația în care asigurații, pe perioada internării în spital, în baza unor documente medicale întocmite de medicul curant din perioada internării în spital și în baza unor documente medicale întocmite de medicul curant din secția în care aceștia sunt internați și avizate de șeful secției sau managerul spitalului, suportă cheltuielile cu medicamentele, materialele sanitare și investigațiile paraclinice la care ar fi fost îndreptățiți fără contribuție personală .
In condițiile Contractului cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011-2012 probat prin HG nr.1389/2010 și ale prezentelor norme, spitalele rambursează contravaloarea acestor cheltuieli la cererea asiguraților, cheltuieli prevăzute la alin 2 care reprezintă o obligație exclusivă a spitalelor și se realizează numai din veniturile acestora,pe baza unei metodologii proprii.
La data de 20.09.2013 a fost depusă întâmpinare de către pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Județeană Gorj prin care a solicitat instanței ca prin sentința ce va da să se respingă acțiunea în pretenții, introdusă de către reclamanta C. E.. În motivare a invocat excepția lipsei calității procesuale pasive a Casei de A. de Sănătate Gorj, având in vedere că printre atribuțiile casei nu se regăsește aceea de a deconta sume persoanelor fizice, ci numai furnizorilor de servicii medicale (spitale) care au acordat servicii medicale asiguraților, conform prevederilor art. 271 din Legea 95/2006 nu se regăsește aceea de a deconta sume persoanelor fizice chiar daca acestea sunt asigurate. A mai precizat că acțiunea formulată împotriva Casei de A. de Sănătate Gorj este netemeinică și nelegală întrucât intervenția medicală a fost efectuata în timpul spitalizării reclamantei C. E. la S. de Urgență Tg-Cărbunesti - furnizor de servicii medicale spitalicești care este în relații contractuale cu Casa de Asigurări de Sănătate Gorj, actele normative ce reglementează sistemul de asigurări sociale de sănătate din România stabilesc expres obligația caselor de asigurări de sănătate județene de a deconta contravaloarea serviciilor medicale, farmaceutice și/sau a dispozitivelor medicale doar furnizorilor cu care au perfectate contracte în acest sens și nu asiguraților.
Mai mult, prin publicarea în Monitorul oficial al României a Legii nr. 157/2008 pentru completarea alin. 2 al art. 218 din Legea nr.95/2006 privind reforma în domeniul sănătății a fost extinsă sfera drepturilor asiguraților, prin introducerea lit. d)1: „să beneficieze de rambursarea tuturor cheltuielilor efectuate pe perioada spitalizării cu medicamentele, materialele sanitare și investigațiile paraclinice la care ar fi fost îndreptățiți fără contribuție personală, în condițiile impuse de contractul - cadru și a art. 12 din Anexa 17 a Ordinului MS/CNAS NR._ - Normele metodologice de aplicare Contractului cadru in anul 2012, care prevede la alin. 1 că spitalele sunt obligate să suporte pentru asigurații internați în regim de spitalizare continuă și în regim de spitalizare de zi toate cheltuielile necesare pentru rezolvarea cazurilor respective, inclusiv pentru medicamente, materiale sanitare și investigații paraclinice; alin. 2 În situația în care asigurații, pe perioada internării în spital, în baza unor documente medicale întocmite de medicul curant din secția în care aceștia sunt internați și avizate de șeful de secție și managerul spitalului, suportă cheltuieli cu medicamente, materiale sanitare și investigații paraclinice la care ar fi fost îndreptățiți fără contribuție personală, în condițiile Contractului cadru privind condițiile acordării asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin HG nr. 1389/2010 si ale prezentelor norme, spitalele rambursează contravaloarea acestor cheltuieli la cererea asiguraților; alin. 3 Rambursarea cheltuielilor prevăzute la alin. (2) reprezintă o obligație exclusivă a spitalelor și se realizează numai din veniturile acestora, pe baza unei metodologii proprii. În opinia pârâtei, în condițiile expuse mai sus, asigurata reclamantă C. E. în mod eronat a procedat la formularea unei acțiuni în pretenții împotriva Casei de A. de Sănătate Gorj care nu are competența legală de a deconta direct asiguratului contravaloarea materialelor solicitate, această obligație revenind în exclusivitate Spitalului de Urgență Tg – Cărbunesti, iar reclamanta Cirsta E. putea încă din luna aprilie 2013, adică de îndată ce a fost în posesia răspunsului, să se îndrepte împotriva unității sanitare publice cu paturi arătată, în vederea recuperării contravalorii intervenției.
De asemenea, pârâta a invocat și excepția necompetentei teritoriale a Judecătoriei Tg-J., întrucât pârâtă în prezenta cauză poate fi doar S. de Urgenta Tg –Cărbunesti, iar reclamanta C. E. are posibilitatea de a se îndrepta în vederea recuperării contravalorii intervenției doar împotriva acestuia, de îndată ce a fost în posesia răspunsului instituției Casa de Asigurări de Sănătate Gorj.
Pe cale de consecință, a arătat pârâta că chemarea Casei de A. de Sănătate Gorj nu este justificată, nu este temeinică si legală, orice pretenție decurgând din prestarea de servicii medicale efectuate pe timpul spitalizării căzând în sarcina exclusivă a Spitalului de Urgenta Tg-Cărbunesti, unitate sanitară îndrituită la rambursarea sumelor solicitate către reclamanta C. E., motiv pentru a solicitat admiterea excepțiilor și respingerea acțiunii pe aceste două excepții, mai precis a lipsei calității procesuale pasive a Casei de A. de Sănătate Gorj și a necompetentei teritoriale a judecătoriei Tg-J., iar pe fond a solicitat respingerea acțiunii ca fiind netemeinică și nelegală.
În drept, pârâta și-a întemeiat apărările pe dispozițiile art.205 NCPC Cod procedură civilă.
La data de 07.10.2013, pârâtul S. Orășenesc de Urgență Târgu-Cărbunești a depus întâmpinare prin care a solicitat respingerea cererii formulate de reclamantă arătând că reclamanta nu a dovedit situația privind primirea vreunui document medical, capabil să antreneze răspunderea civilă a pârâtei
În motivare a arătat că prin cererea de chemare în judecată reclamanta a solicitat obligarea pârâtei la plata sumei de 5000 lei, respectiv 343,25 lei reprezentând contravaloarea protezei, a medicamentelor și consumabilelor aferente intervenției chirurgicale la care a fost supusă reclamanta S. Orășenesc de Urgență Târgu-Cărbunești, în condițiile în care suma totală repartizată pentru tratamentul bolnavilor cu afecțiuni articulare prin endoprotezare – materiale sanitare, stabilită prin Actul adițional nr.7AD/3SP/P din 28.12.2012 a fost de 4000 lei (aferentă lunilor ianuarie – februarie 2013), astfel că nu s-a putut demara procedura de achiziție la nivel de unitate. A mai arătat pârâta că reclamanta avea posibilitatea de a apela la alte spitale clinice din centre universitare unde au fost alocate fonduri în acest sens și unde nu mai era nevoie de contribuția personală.
Prin sentința civilă nr.8534/29.11.2013 pronunțată de Judecătoria Tg-J. în dosarul nr._ au fost respinse excepțiile invocate de pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Gorj prin întâmpinare. A fost admisă cererea formulată de către reclamanta C. E. în contradictoriu cu pârâtele Casa de Asigurări de Sănătate Gorj și S. de Urgență Tg–Cărbunești și au fost obligate pârâtele în solidar la plata către reclamantă a sumei totale de 5343,25 lei reclamantei, precum și la plata sumei de 880 lei cu titlu de cheltuieli de judecată reclamantei.
Pentru a pronunța această sentință s-a reținut, referitor la excepția lipsei calității procesuale pasive a pârâtei Casa de Asigurări de Sănătate Gorj, că printre drepturile asiguraților prevăzute de Legea 95 din 2006, art.218 alin.2 sunt menționate să beneficieze de servicii medicale, medicamente, materiale sanitare și dispozitive medicale în mod nediscriminatoriu, în condițiile legii și să beneficieze de rambursarea tuturor cheltuielilor efectuate pe perioada spitalizării cu medicamentele, materialele sanitare și investigațiile paraclinice la care ar fi fost îndreptățiți fără contribuție personală, în condițiile impuse de contractul-cadru.
În conformitate cu prevederile art. 17 lit. b din Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2013-2014, în relațiile contractuale cu furnizorii de servicii medicale, casele de asigurări de sănătate au obligația să deconteze furnizorilor de servicii medicale, la termenele prevăzute în contract, pe baza facturii însoțite de documente justificative prezentate atât pe suport hârtie, cât și în format electronic, în formatul solicitat de C. Națională de A. de Sănătate, contravaloarea serviciilor medicale contractate, efectuate, raportate și validate conform normelor, în limita valorii de contract;
La art.18 alin.1 din contract sunt enumerate serviciile care nu sunt decontate din Fondul pentru asigurări sociale de sănătate, iar printre aceste servicii nu se numără și intervențiile medicale de genul celei suportate de către reclamantă, ea fiind îndreptățită, pe cale de consecință, la rambursarea contravalorii protezei și medicamentelor.
Întrucât pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Gorj are obligația legală de a achita, prin furnizorul de servicii medicale - S. Orășenesc de Urgență Târgu-Cărbunești, contravaloarea protezei și a consumabilelor aferente acesteia, precum și contravaloarea medicamentelor de care reclamanta a avut nevoie, este evident că aceasta are calitate procesuală pasivă în cauza de față, astfel că va fi respinsă excepția lipsei calității procesuale pasive a acestei pârâte, după cum va fi respinsă și excepția necompetenței teritoriale a Judecătoriei Târgu-J., pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Gorj având sediul în această localitate.
Cât privește fondul cererii instanța a reținut că în baza foii de observație nr.1347/2013 a fost internată la S. de Urgență Tg-Cărbunești-Secția Ortopedie în perioada 28.01-12.02.2013, fiind diagnosticată cu Gonartroză stângă stadiul IV Kellgren, anemie secundară, ICC NYHA II, HTA clasa II. Pe baza acestui diagnostic stabilit de către medicul specialist al secției de
Ortopedie al Spitalului de Urgență Tg-Cărbunești, reclamanta a fost operată și i s-a
protezat genunchiul stâng. Întrucât S. de Urgență Tg-Cărbunești nu dispunea nici de medicamentele și nici de consumabilele necesare pentru intervenția de care a suferit, reclamanta, deși este asigurată a sistemului de asigurări sociale de sănătate (fiind pensionară ), a suportat atât contravaloarea protezei cât și a consumabilelor aferente acesteia, produse achiziționate de la . București și care au fost achitate în baza facturii nr._ la
data de 12.02.2013 în valoare de 5000 lei, contravaloarea medicamentelor necesare refacerii și a consumabilelor fiind de 343,25 lei așa cum se poate observa din bonurile fiscale .
După ieșirea sa din spital reclamanta a solicitat în scris Casei de A. de Sănătate Gorj, în baza facturii și a bonurilor fiscale, să-i fie decontate aceste sume de bani având în vedere dispozițiile art.218 alin 2 din Legea nr.95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, în calitate de asigurat în sistemul de asigurări sociale de sănătate din România. Deși a atașat actele justificative, Casa de Asigurări de Sănătate Gorj i-a răspuns la data de 12.04.2013 că S. de Urgență Tg-Cărbunești a avut o finanțare foarte mică și că cele mai importante sume de bani pentru programul ce se derulează și cu care s-au încheiat contracte pentru derularea Programului Național de Ortopedie au fost alocate spitalelor Clinice din Centrele Universitare unde se efectuează în general astfel de intervenții.
Instanța de fond a reținut că acest răspuns al Casei de A. de Sănătate Gorj este în totală contradicție cu art.12 din anexa nr.17 al Ordinului nr.1723 /20.12.2011 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2012 al contractului - cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr.1389/2010.
Astfel, conform prevederilor art.12 din anexa nr.17 al Ordinului nr.1723 /20.12.2011 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2012 al contractului cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr.1389/2010 spitalele sunt obligate să suporte pentru asigurații internați în regim de spitalizare continuă și în regim de spitalizare de zi toate cheltuielile necesare pentru rezolvarea cazurilor respective, inclusiv pentru medicamente, materiale sanitare și investigații paraclinice în situația în care asigurații, pe perioada internării în spital, în baza unor documente medicale întocmite de medicul curant din perioada internării în spital și în baza unor documente medicale întocmite de medicul curant din secția în care aceștia sunt internați și avizate de șeful secției sau managerul spitalului, suportă cheltuielile cu medicamentele, materialele sanitare și investigațiile paraclinice la care ar fi fost îndreptățiți fără contribuție personală .
De asemenea, în condițiile Contractului cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin HG nr.1389/2010, spitalele rambursează contravaloarea acestor cheltuieli la cererea asiguraților, cheltuieli prevăzute la alin 2 care reprezintă o obligație exclusivă a spitalelor și se realizează numai din veniturile acestora, pe baza unei metodologii proprii.
Conform prevederilor art.218 alin.2 din Legea nr.95/2006 asigurații au dreptul să beneficieze de servicii medicale, medicamente, materiale sanitare și dispozitive medicale în mod nediscriminatoriu, în condițiile legii și să beneficieze de rambursarea tuturor cheltuielilor efectuate pe perioada spitalizării cu medicamentele, materialele sanitare și investigațiile paraclinice la care ar fi fost îndreptățiți fără contribuție personală, în condițiile impuse de contractul-cadru.
În conformitate cu prevederile art.17 lit.b din Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2013-2014, în relațiile contractuale cu furnizorii de servicii medicale casele de asigurări de sănătate au obligația să deconteze furnizorilor de servicii medicale, la termenele prevăzute în contract, pe baza facturii însoțite de documente justificative prezentate atât pe suport hârtie, cât și în format electronic, în formatul solicitat de C. Națională de A. de Sănătate, contravaloarea serviciilor medicale contractate, efectuate, raportate și validate conform normelor, în limita valorii de contract.
La art.18 alin.1 din contract sunt enumerate serviciile care nu sunt decontate din Fondul pentru asigurări sociale de sănătate, iar printre aceste servicii nu se numără și intervențiile medicale de genul celei suportate de către reclamantă, ea fiind îndreptățită, pe cale de consecință, la rambursarea contravalorii protezei și medicamentelor.
S-a concluzionat că din cele expuse reiese cu claritate că reclamanta, deși este asigurată a sistemului de asigurări sociale de sănătate (fiind pensionară), a suportat singură contravaloarea unei intervenții chirurgicale la piciorul stâng, montarea unei proteze la acest picior, a medicamentelor și a consumabilelor. Pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Gorj are obligația legală de a achita, prin furnizorul de servicii medicale - S. Orășenesc de Urgență Târgu-Cărbunești, contravaloarea protezei și a consumabilelor aferente acesteia, precum și contravaloarea medicamentelor de care reclamanta a avut nevoie și, până în prezent, contravaloarea acestora nu a fost achitată reclamantei, cele două pârâte aruncând de la una la alta responsabilitatea suportării cheltuielilor efectuate de reclamantă.
Prin urmare, având în vedere că reclamanta are calitatea de asigurată a sistemului de asigurări sociale de sănătate și că intervenția chirurgicală pe care a suferit-o nu se numără printre serviciile care nu sunt decontate din Fondul pentru asigurări sociale de sănătate, instanța a admis cererea de chemare în judecată și a obligat pârâtele, în solidar, la plata către reclamantă a sumei totale de 5343,25 lei, sumă compusă din suma de 5000 lei reprezentând contravaloare protezei și a consumabilelor aferente acesteia (dovedită cu factura nr._/12.02.2013 și extrasul privind depunerea sumei 5000 lei în contul . ING Bank) și din suma de 343,25 lei reprezentând contravaloarea medicamentelor, respectiv clorura de sodiu și cefort (dovedită cu bonurile fiscale depuse la dosar).
Întrucât pârâtele sunt cele care au căzut în pretenții, în baza art.453 C.pr.civ.acestea au fost obligate, în solidar, la plata sumei de 880 lei cu titlu de cheltuieli de judecată reclamantei (380 lei taxă de timbru și 500 lei onorariu avocat).
Împotriva sentinței instanței de fond au declarat apel apelanții pârâți Casa de Asigurări de Sănătate Gorj și S. Orășenesc de Urgență Tg-Cărbunești.
În apelul declarat, apelanta pârâtă Casa de Asigurări de Sănătate Gorj a solicitat admiterea apelului și schimbarea sentinței pronunțate de judecătorie, în sensul admiterii excepției lipsei calității procesuale pasive a acestui apelant pârât și pe cale de consecință respingerea acțiunii civile promovate împotriva acesteia ca fiind formulate împotriva unei persoane fără calitate procesuală pasivă.
În motivarea apelului s-a arătat că printre atribuțiile Casei de A. de Sănătate Gorj nu se regăsește aceea de a deconta sume persoanelor fizice, ci numai furnizorilor de servicii medicale care au acordat servicii medicale asiguraților, conform art.271 din Legea nr.95/2006, potrivit cărora atribuțiile caselor de asigurări sunt acelea de a negocieze și să deconteze serviciile medicale în condițiile contractului cadru, 0iar relația de contractare și decontare este cu furnizorul de servicii medicale și nicidecum cu pacientul internat în spital.
S-a mai arătat că, potrivit art.12 din Anexa 17 a Ordinului nr._ privind Normele Metodologice de aplicare a contractului cadru în anul 2012, spitalele sunt obligate să suporte pentru asigurații internați în regim de spitalizare continuă toate cheltuielile necesare pentru rezolvarea cazurilor respective și în situația în care asigurații, pe perioada internării în spital, în baza unor documente medicale întocmite de medicul curant, suportă cheltuieli cu medicamente, materiale sanitare și investigații paraclinice la care ar fi fost îndreptățiți fără contribuție personală, spitalele rambursează contravaloarea acestor cheltuieli, iar aliniatul 3 din același art.12 menționează că rambursarea cheltuielilor reprezintă o obligație exclusivă a spitalelor și nu o obligație a Casei de A. de Sănătate Gorj.
Pe fondul cauzei s-a arătat că în mod greșit a fost obligată în solitar cu pârâtul S. Orășenesc de Urgență Tg-Cărbunești la plata contravalorii serviciilor medicale referitoare la intimata reclamantă deoarece, în condițiile în care nu apelanta pârâtă Casa de Asigurări de Sănătate Gorj a fost beneficiara plății nedatorate, nu poate fi obligată la decontarea unei sume de care nu a beneficiat.
S-au invocat prevederile art.245 alin.1și art.249 alin.1 din Legea nr.95/2006, arătându-se că nu există nici o dispoziție legală care să prevadă obligația caselor de asigurări de a deconta contravaloarea unor servicii medicale către asigurați și, chiar și în situația în care s-ar aprecia că intervenția chirurgicală efectuată a fost urgență medicală, decontarea costurilor acesteia cade în sarcina pârâtului S. de Urgență Tg-Cărbunești. Această situație este confirmată de dispozițiile imperative ale art.73 alin.1 și 2 din Anexa la HG nr.1389/2010, care prevăd că spitalele sunt obligate să suporte cheltuielile pentru asigurații internați, iar responsabilitatea rambursării cheltuielilor aparține exclusiv unităților spitalicești.
Totodată, pretențiile pecuniare ale intimatei reclamante sunt neîntemeiate, deoarece acestea nu fac obiectul destinațiilor Fondului Național Unic de A. Sociale de Sănătate, astfel cum acestea sunt definite de art.262 alin.1 lit.a din legea nr.95/2006 ,iar chemarea în judecată a Casei de A. de Sănătate Gorj nu este justificată legal.
În apelul declarat, apelantul pârât S. Orășenesc de Urgență Tg-Cărbunești a solicitat schimbarea sentinței instanței de fond în sensul respingerii acțiunii civile promovate de reclamantă împotriva sa, cu motivarea că nu există un temei legal pentru instituirea acestei obligații. S-a arătat că potrivit art.17 lit.b din Contractul cadru obligația de a achita plata serviciilor medicale către furnizori aparține casei de asigurări de sănătate, deoarece în relațiile contractuale cu furnizorii de servicii medicale casele de asigurări de sănătate au obligația de a deconta furnizorilor de servicii medicale aceste servicii. Prin răspunsul comunicat la cererea adresată de S. Orășenesc de Urgență Tg-Cărbunești la data de 12.04.2013, Casa de Asigurări de Sănătate Gorj a precizat că S. Orășenesc de Urgență Tg-Cărbunești a avut o finanțare foarte mică, ceea ce conduce la concluzia că vinovată pentru neîndeplinirea obligațiilor medicale este Casa de Asigurări de Sănătate Gorj. S. a procedat însă la realizarea intervenției pentru pacienta C. E., deoarece a considerat că aceasta este o urgență medicală, aspect confirmat și de actele medicale depuse la dosar.
Apelanta pârâtă Casa de Asigurări de Sănătate Gorj a formulat întâmpinare cu privire la apelul declarat de apelantul pârât S. Orășenesc de Urgență Tg-Cărbunești, solicitând respingerea acestui apel și reiterând în cuprinsul întâmpinării dispozițiile art.271 din legea nr.95/2006 și precizând că apelantul pârât S. Orășenesc de Urgență Tg-Cărbunești nu a precizat temeiul legal în baza căruia Casa de Asigurări de Sănătate Gorj ar putea fi obligată la decontarea sumelor în discuție. S-a mai arătat că și textul legal invocat de către apelantul pârât S. Orășenesc de Urgență Tg-Cărbunești vizează obligația Casei de A. de Sănătate Gorj de a deconta doar furnizorilor contravaloarea serviciilor medicale, iar argumentul legat de finanțarea foarte mică a Spitalului Orășenesc de Urgență Tg-Cărbunești nu îndreptățește instanța să oblige la plata sumei în discuție casa de asigurări de sănătate Gorj.
De asemenea, s-a mai arătat că în speță este culpa apelantului pârât S. Orășenesc de Urgență Tg-Cărbunești, deoarece solicitările pentru sume al căror cuantum a fost dovedit cu documente au fost permanent aprobate de către Casa de Asigurări de Sănătate Gorj, iar S. Orășenesc de Urgență Tg-Cărbunești avea posibilitatea de a obține finanțarea în discuție, cunoscând dispoziția legală potrivit căreia sumele sunt virate doar furnizorilor de servicii mediale. A depus la dosar în copie sentința civilă nr.2190/11.03.2013 pronunțată de Judecătoria TG-J. în dosarul nr._ .
Și apelantul pârât S. Orășenesc de Urgență Tg-Cărbunești a formulat întâmpinare la apelul declarat de apelanta pârâtă Casa de Asigurări de Sănătate Gorj, solicitând respingerea apelului acesteia din urmă și reiterând argumentele inserate în apelul declarat de S. Orășenesc de Urgență Tg-Cărbunești referitoare al finanțarea foarte mică a Spitalului Orășenesc de Urgență Tg-Cărbunești și la faptul că în sarcina caselor de asigurări de sănătate există obligația de a deconta furniturilor de servicii mediale contravaloarea acestor serviciu. S-a mai arătat că suma totală stabilită pentru finanțarea programului național cu scop curativ în lunile ianuarie 2013-februarie 2013 pentru cazurile similare celui al intimatei reclamante a fost de 4000 lei, iar intimata reclamantă a mai fost internată în perioada 21.01._13 și, având cunoștință de situația financiară a spitalului, a luat decizia de a suporta personal contravaloarea protezei.
La rândul său, intimata reclamantă C. E. a formulat întâmpinare, solicitând respingerea apelurilor declarate în cauză și menținerea ca legală și temeinică a sentinței instanței de fond. Au fost invocate prevederile art.218 alin.2 lit.d și d1 din legea nr.95/2006 și prevederile art.17 lit.b și art.18 din Contractul cadru privind condițiile acordării asistenței medicale pentru anii 2013-2014. Aceste prevederi enumeră contravaloarea serviciilor care nu sunt suportate de către casele de asigurări de sănătate și cum intervenția suferită de reclamantă nu se regăsește în această listă, C. E. este îndreptățită la rambursarea contravalorii sale. S-a mai arătat că art.219 și art.218 din legea nr.95/2006 stabilesc obligațiile asiguraților pentru a putea beneficia de drepturile prevăzute al art.218 din Legea nr.95/2007, iar înscrisurile medicale depuse la dosarul cauzei atestă atât îndeplinirea de către C. E. a obligațiilor prevăzute de lege, cât și faptul că a avut nevoie urgentă de intervenția chirurgicală la care a fost supusă. Pe cale de consecință, prin nerespectarea obligației sale de deconta furnizorului de servicii medicale (S. Orășenesc de Urgență Tg-Cărbunești) contravaloarea intervenției chirurgicale, Casa de Asigurări de Sănătate Gorj a pus în imposibilitate furnizorul de a-l despăgubi la rândul său pe asigurat.
Analizând apelurile de față tribunalul reține că prin acțiunea civilă promovată pe rolul Judecătoriei Tg-J. reclamanta C. E. a chemat în judecată pârâții S. Orășenesc de Urgență Tg-Cărbunești și Casa de Asigurări de Sănătate Gorj, solicitând ca prin sentința ce va pronunța să fie obligați cei doi pârâți la plata sumei de 5343,25 lei reprezentând cheltuieli decurgând din intervenția chirurgicală la care a fost supusă reclamanta C. E. în cadrul Spitalului Orășenesc de Urgență Tg-Cărbunești.
După cum toate părțile cauzei recunosc, această sumă este generată din montarea unei proteze și a consumabilelor aferente acestei operațiuni în cadrul unei intervenții chirurgicale realitate de S. Orășenesc de Urgență Tg-Cărbunești în perioada 28.01._13, intervenții chirurgicale pentru care la acel moment nu exista finanțare.
Potrivit dispozițiilor art.12 din anexa 17 a Ordinului nr._/950/2011 spitalele sunt obligate să suporte pentru asigurații internați în regim de spitalizare continuă și în regim de spitalizare de zi toate cheltuielile necesare pentru rezolvarea cazurilor respective, inclusiv pentru medicamente, materiale sanitare și investigații paraclinice în situația în care asigurații, pe perioada internării în spital, în baza unor documente medicale întocmite de medicul curant din perioada internării în spital și în baza unor documente medicale întocmite de medicul curant din secția în care aceștia sunt internați și avizate de șeful secției sau managerul spitalului, suportă cheltuielile cu medicamentele, materialele sanitare și investigațiile paraclinice la care ar fi fost îndreptățiți fără contribuție personală.
De asemenea, Contractul cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin HG nr.1389/2010, stabilește obligația spitalelor de a rambursa contravaloarea acestor cheltuieli la cererea asiguraților, cheltuieli care reprezintă o obligație exclusivă a spitalelor și se realizează numai din veniturile acestora, pe baza unei metodologii proprii. Termenul de aplicare a prevederilor Hotărârii Guvernului nr.1.389/2010 pentru aprobarea Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011 - 2012, cu modificările și completările ulterioare, a fost prelungit până la data de 31 martie 2013 prin HG nr.58/2013, astfel încât, pentru verificarea îndreptățirii pretențiilor intimatei reclamante tribunalul se va raporta la acest act normativ, căci este vorba despre o cheltuială realizată de C. E. în luna ianuarie 2013.
Tribunalul mai reține însă că, potrivit prevederilor art.218 alin.2 din Legea nr.95/2006 asigurații au dreptul să beneficieze de servicii medicale, medicamente, materiale sanitare și dispozitive medicale în mod nediscriminatoriu, în condițiile legii și să beneficieze de rambursarea tuturor cheltuielilor efectuate pe perioada spitalizării cu medicamentele, materialele sanitare și investigațiile paraclinice la care ar fi fost îndreptățiți fără contribuție personală, în condițiile impuse de contractul-cadru. Art.237 din legea nr.95/2006 stabilește serviciile care nu sunt decontate din fond, contravaloarea acestora fiind suportată de asigurat, de unitățile care le solicită, de la bugetul de stat sau din alte surse, iar cum intervenția la care a fost supusă reclamanta și cu privire la care se s-a formulat prezenta acțiune civilă nu se află printre excepțiile menționate de lege, trebuie să beneficieze de decontarea acestor sume, în condițiile prevăzute de lege.
Potrivit OUG nr.107/2010, pensionarii care au venituri peste 740 lei datorează contribuția de asigurări de sănătate, sumele aferente fiind reținute de casele teritoriale de pensii și virate în contul caselor de asigurări de sănătate, iar cei care au venituri sub această sumă sunt asigurați în temeiul legii, ceea ce conduce la ideea că intimata reclamanta, în calitate de pensionar în sistemul public de pensii are calitatea de asigurat. Astfel, intimatei reclamante îi sunt aplicabile prevederile art.217 alin.1 din legea nr.95/2006 potrivit cărora asigurații au dreptul la un pachet de servicii de bază, iar drepturile prevăzute se stabilesc pe baza contractului-cadru multianual, care se elaborează de C. Națională de A. de Sănătate în urma consultării cu organismele profesionale, precum și de prevederile art.218 din aceeași lege nr.95/2006 potrivit cărora „asigurații beneficiază de pachetul de servicii de bază în caz de boală sau de accident, din prima zi de îmbolnăvire sau de la data accidentului și până la vindecare, în condițiile stabilite de prezenta lege, de contractul-cadru și normele sale de aplicare”, asigurații având următoarele drepturi: să aleagă furnizorul de servicii medicale, precum și casa de asigurări de sănătate la care se asigură, în condițiile prezentei legi și ale contractului-cadru, precum și să beneficieze de servicii medicale de urgență.
În cazul de față intervenția chirurgicală suportată de intimata reclamantă reprezintă un serviciu medical la care ar fi fost îndreptățită fără contribuție personală în condițiile contractului cadru privind condițiile acordării asistenței medicale, astfel încât nu se pune problema nerecuperării acestor cheltuieli de la furnizorul de servicii medicale S. Orășenesc de Urgență Tg-Cărbunești, sub acest aspect apelul declarat de apelantul pârât S. Orășenesc de Urgență Tg-Cărbunești fiind nefondat.
Tribunalul urmează să analizeze dacă în mod corect, în solidar cu apelantul pârât S. Orășenesc de Urgență Tg-Cărbunești a fost obligată la plata contravalorii acestor servicii medicale și Casa de Asigurări de Sănătate Gorj, în acest scop verificându-se dispozițiile legale care reglementează atribuțiile caselor de sănătate.
Astfel, după cum s-a arătat, potrivit dispozițiilor art.217 din legea 95/2006, asigurații au dreptul la un pachet de servicii de bază în condițiile legii nr.95/2006 și care se stabilesc pe baza contractului cadru elaborat în condițiile prevăzute de art.217 alin.2 din legea nr.95/2006, iar art.271 lit.h din legea nr.95/2006 stabilește obligația caselor de asigurări de a deconta serviciile medicale contractate cu furnizorii de servicii medicale în condițiile contractului cadru. Totodată, art.218 din legea nr.95/2006 stabilește că asigurații beneficiază de pachetul de servicii de bază în caz de boală sau de accident, din prima zi de îmbolnăvire sau de la data accidentului și până la vindecare, în condițiile stabilite de prezenta lege, de contractul-cadru și normele sale de aplicare, iar art.219 din legea nr.95/2006 instituie obligațiile asiguraților pentru a putea beneficia de drepturile prevăzute la art.218, și anume să achite contribuția datorată fondului și suma reprezentând coplata/contribuția personală, în condițiile legii și să prezinte furnizorilor de servicii medicale documentele justificative care atestă calitatea de asigurat, definite la art.212 alin.1 din legea nr.95/2006. Cum în speța de față intimata reclamantă a probat îndeplinirea ambelor condiții, achitând contribuția de asigurări de sănătate prevăzută de lege și probând efectuarea și contravaloarea serviciilor medicale de care trebuia să beneficieze în mod gratuit, în sarcina pârâtelor chemate în judecată se naște obligația de a–i restitui contravaloarea acestor cheltuieli, cu atât mai mult cu cât, potrivit dispozițiilor legale invocate anterior, suportarea acestor cheltuieli este o obligație prevăzută de lege.
În conformitate cu prevederile art.17 lit.b din Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2013-2014, în relațiile contractuale cu furnizorii de servicii medicale casele de asigurări de sănătate au obligația să deconteze furnizorilor de servicii medicale, la termenele prevăzute în contract, pe baza facturii însoțite de documente justificative prezentate atât pe suport hârtie, cât și în format electronic, în formatul solicitat de C. Națională de A. de Sănătate, contravaloarea serviciilor medicale contractate, efectuate, raportate și validate conform normelor, în limita valorii de contract.
La art.18 alin.1 din contract sunt enumerate serviciile care nu sunt decontate din Fondul pentru asigurări sociale de sănătate, iar printre aceste servicii nu se numără și intervențiile medicale de genul celei suportate de către reclamantă, ea fiind îndreptățită, pe cale de consecință, la rambursarea contravalorii protezei și medicamentelor.
De asemenea, Legea nr.95/2006 stabilește în art.209 constituirea fondului național unic de asigurări sociale de sănătate, fond care se constituie din contribuția pentru asigurări sociale de sănătate suportate de asigurați, de persoanele fizice si juridice care angajează personal salarial sau din alte surse, iar potrivit dispozițiilor OUG nr.107/2010 contribuțiile de asigurări de sănătate sunt reținute în cadrul persoanelor care beneficiază de o pensie de asigurări sociale (situația intimatei reclamante) direct de la casele de pensii județene și sunt virate către casele de asigurări de sănătate. Există astfel o relație directă, în temeiul legii, între asigurat și casa de asigurări de sănătate, astfel încât nu se poate reține apărarea apelantei pârâte legată de faptul că această casă de asigurări de sănătate nu are obligații decât față de unitățile sanitare. Potrivit dispozițiilor art.1.350 C.civil „orice persoană trebuie să își execute obligațiile pe care le-a contractat” și „atunci când, fără justificare, nu își îndeplinește această îndatorire, ea este răspunzătoare de prejudiciul cauzat celeilalte părți și este obligată să repare acest prejudiciu, în condițiile legii”. De asemenea, art.1.357 C.civil menționează condițiile răspunderii și stabilește că „ cel care cauzează altuia un prejudiciu printr-o faptă ilicită, săvârșită cu vinovăție, este obligat să îl repare2, iar „autorul prejudiciului răspunde pentru cea mai ușoară culpă”.
Faptul că în cazul de față Casa de Asigurări de Sănătate Gorj nu a realizat finanțarea necesară pentru perioada în care a avut loc intervenția chirurgicală pe care a suportat-o intimata reclamantă și a pus astfel în imposibilitate furnizorul de servicii medicale de a asigura serviciile la care asiguratul este îndreptățit în temeiul legii are caracterul unui fapt ilicit, care generează în sarcina sa obligația de a repara prejudiciul cauzat, iar potrivit dispozițiilor art.1382 cod civil în cazul răspunderii civile delictuale operează solidaritatea, solidaritate care, de altfel, a fost reținută și de către instanța de fond.
În consecință, pentru considerentele arătate, apreciind că hotărârea instanței de fond a fost dată cu aplicarea corectă a prevederilor Legii 95/2006 și a apreciat că ambele pârâte chemate în judecată au calitate procesuală pasivă, iar intimata reclamantă este îndreptățită la recuperarea costurilor cauzate de intervenția chirurgicală în discuție, în baza art.480 C.pr.civ. vor fi respinse ca nefondate ambele apeluri declarate în cauză.
PENTRU ACESTE MOTIVE
ÎN NUMELE LEGII
DECIDE
Respinge ca nefondate apelurile declarate de apelanții pârâți Casa de Asigurări de Sănătate Gorj, cu sediul în Tg-J., ., județul Gorj și S. de Urgență Tg-Cărbunești, cu sediul în Tg-Cărbunești, ., județul Gorj împotriva sentinței civile nr.8534/29.11.2013 pronunțată de Judecătoria Tg-J. în dosarul nr._ și în contradictoriu cu intimata reclamantă C. E., cu domiciliul în Tg-Cărbunești, ., județul Gorj.
Definitivă.
Pronunțată în ședința publică din 20 iunie 2014, la Tribunalul Gorj.
Președinte, V. B. | Judecător, N. B. | |
Grefier, O.-D. M. |
Red. NB
j.f.L. P.
ex. 5/SL/14 iulie 2014
| ← Revendicare imobiliară. Decizia nr. 674/2014. Tribunalul GORJ | Fond funciar. Decizia nr. 350/2014. Tribunalul GORJ → |
|---|
