Contestaţie act administrativ fiscal. Decizia nr. 2801/2014. Curtea de Apel BUCUREŞTI
| Comentarii |
|
Decizia nr. 2801/2014 pronunțată de Curtea de Apel BUCUREŞTI la data de 07-04-2014 în dosarul nr. 1461/122/2012
DOSAR NR._
ROMÂNIA
CURTEA DE APEL BUCUREȘTI
SECȚIA A VIII A C. ADMINISTRATIV ȘI FISCAL
DECIZIA CIVILĂ NR. 2801
Ședința publică de la 07.04.2014
Curtea constituită din:
PREȘEDINTE - D. M. D.
JUDECĂTOR - M. B.
JUDECĂTOR - C. P.
GREFIER - M. G.
Pe rol se află soluționarea recursului formulat de recurentul-reclamant C. M. INDIVIDUAL DR. M. G. SOREL împotriva Sentinței civile nr. 122 din data de 13.02.2013, pronunțată de Tribunalul G. – Secția civilă, în dosarul nr._, în contradictoriu cu intimata-pârâtă C. DE A. DE SĂNĂTATE G., cauza având ca obiect „contestație act administrativ fiscal”.
La apelul nominal făcut în ședința publică, a răspuns intimata-pârâtă, prin consilier juridic R. I., care depune delegație de reprezentare la dosar, lipsă fiind recurentul-reclamant.
Procedura de citare este legal îndeplinită.
S-a făcut referatul cauzei de către grefierul de ședință, care învederează instanței faptul că, la data de 02.04.2014, prin serviciul registratură, recurentul-reclamant a depus la dosar note scrise, după care:
Intimata-pârâtă, prin consilier juridic, arată că nu are de formulat cereri prealabile judecății cauzei.
Nefiind cereri de formulat, excepții de invocat sau probe de administrat, Curtea constată cauza în stare de judecată și acordă cuvântul asupra cererii de recurs.
Reprezentantul intimatei-reclamante solicită respingerea recursului formulat de către recurentul-reclamant ca nefondat și menținerea sentinței pronunțate de către instanța de fond ca fiind temeinică și legală.
Curtea reține cauza spre soluționare.
CURTEA,
Deliberând asupra recursului de față, constată următoarele:
Prin sentința civilă nr. 122/13.02.2013, Tribunalul G. a admis cererea reclamantului C. M. Individual Dr. M. G. Sorel împotriva pârâtei Casa de Asigurări de Sănătate G. și, pe cale de consecință, a anulat hotărârea arbitrală nr. 12/12.05.2011, pronunțată în dosarul nr. 4/2011, de Comisia Centrală de Arbitraj de pe lângă C. Națională de A. de Sănătate, Colegiul Medicilor din România, Ordinul Asistenților Medicali Generaliști, Moașelor și Asistenților Medicali din România. Totodată, a respins capătul de cerere privind anularea deciziei nr. 290/05.11.2010 emisă de pârâtă.
Pentru a pronunța această sentință, Tribunalul a reținut că reclamantul a atacat în justiție hotărârea arbitrală nr. 12/12.05.2011 pronunțată în dosarul nr. 4/2011 emisă de Comisia Centrală de Arbitraj de pe lângă C. Națională de A. de Sănătate Colegiul Medicilor din România, Ordinul Asistenților Medicali Generaliști, Moașelor și Asistenților Medicali din România, solicitând pe cale de consecință anularea deciziei nr. 290/05.10.2010 emisă de pârâta Casa de Asigurări de Sănătate G., prin care i s-a reținut suma de 2.270,13 lei, reprezentând contravaloarea pentru servicii medicale pe luna octombrie 2008 și lunile mai și iunie 2010.
Reclamantul a invocat motive de nulitate absolută prin care a arătat că hotărârea arbitrară nu arată locul pronunțării și nu a fost semnată de către arbitrii asistenți.
Într-adevăr, a reținut instanța de fond, hotărârea atacată nu cuprinde locul pronunțării, conform art. 33 din Regulamentul privind activitatea arbitrilor din Comisia Centrală de Arbitraj pentru soluționarea litigiilor dintre furnizorii de servicii medicale și Casele de A. de Sănătate, și, de asemenea, nu cuprinde semnăturile tuturor arbitrilor, respectiv ale arbitrilor asistenți, apreciind că acestea constituie motive suficiente care să conducă la anularea hotărârii respective.
Cât privește capătul de cerere privind anularea deciziei nr. 290/05.11.2010 emisă de pârâtă, Tribunalul a reținut că acesta este neîntemeiat, deoarece reclamantul a raportat și declarat eronat servicii medicale, conform Raportului de Control din data de 26.10.2010.
Astfel, în octombrie 2008, reclamantul a raportat și declarat eronat 79 de servicii medicale ca fiind prezentări directe la medicul specialist fără bilet de trimitere, dar fără să fie îndeplinite condițiile prevăzute de norme, care arată că prezentarea directă la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate fără bilet de trimitere se face numai în următoarele situații: dacă se face dovada prin scrisoare medicală că a fost luat în evidență de către medicul de familie în intervalul de timp până la următoarea consultație la medicul specialist, iar bolnavul nu necesită să fie monitorizat de către medicul de familie, pentru bolnavii a căror schemă terapeutică trebuie modificată în funcție de parametrii de monitorizare; medicul de specialitate trebuie să informeze medicul de familie dacă au intervenit schimbări în evoluția bolii și în atitudinea terapeutică.
De asemenea, în octombrie 2008, reclamantul a decontat eronat și 7 servicii medicale raportate ca fiind efectuate pe bază de bilete de externare, dar fără să prezinte aceste bilete și fără să fie întocmite fișe medicale, pacienții figurând doar în Registrul de Consultații.
Totodată, în mai 2010, reclamantul a raportat și decontat eronat 2 servicii medicale raportate ca fiind urgențe, dar diagnosticele nu se încadrează în lista cu urgențele medico-chirurgicale prevăzute în Anexa 1 la HG nr. 1186/2000, și 6 servicii medicale raportate ca fiind efectuate pe bază de bilete de externare, fără să fie prezentate aceste bilete, fără să fie întocmite fișe medicale, pacienții figurând doar în lista de consultații.
În același mod s-a procedat și în luna iunie 2010, când au fost raportate și decontate 23 de astfel de servicii medicale.
Tot în aceeași lună, iunie 2010, au mai fost raportate și decontate eronat 37 de servicii medicale, ca fiind prezentări directe la medicul specialist fără bilete de trimitere și fără să fie îndeplinite condițiile prevăzute de norme.
Apărările reclamantului privind aceste imputări nu au fost primite Tribunal, deoarece acesta invocă în apărarea sa faptul că pârâta nu a organizat în mod regulat întruniri de instruire, or, nimeni nu poate să invoce necunoașterea legii, în speță a normelor care guvernează activitatea serviciilor medicale ce funcționează pe baza Legii nr. 95/2006.
Pentru aceste motive, Tribunalul a anulat hotărârea arbitrală nr. 12/12.05.2011, pronunțată în dosarul nr. 4/2011 de Comisia Centrală de Arbitraj de pe lângă C. Națională de A. de Sănătate, Colegiul Medicilor din România, Ordinul Asistenților Medicali Generaliști, Moașelor și Asistenților Medicali din România, și a respins capătul de cerere privind anularea deciziei nr. 290/05.11.2010 emisă de pârâtă.
Împotriva acestei sentințe a declarat recurs, în termen, reclamantul C. M. Individual Dr. M. G. Sorel, criticând-o pentru nelegalitate și netemeinicie, sub aspectul respingerii capătului de cerere privind anularea Deciziei nr. 290/05.11.2010 emisa de Casa de Asigurări de Sănătate a județului G. si, pe cale de consecința, restituirea sumei de 2.270,13 lei reprezentând contravaloarea serviciilor medicale raportate si decontate pe luna octombrie 2008 – 1.212,60 lei si lunile mai, iunie 2010 – 1.057,53 lei, solicitând admiterea recursului și casarea sentinței atacate, iar în urma rejudecării admiterea și a acestui capăt de cerere.
În motivare, recurentul a arătat că în mod greșit a reținut instanța de fond că a raportat si decontat eronat servicii medicale in perioada octombrie 2008 și în lunile mai, iunie 2010.
Astfel, referitor la cele 79 de servicii medicale pentru luna octombrie 2008, a susținut că se încadrează in anexa nr. 9, lista care cuprinde afecțiunile ce permit prezentarea directa la medicul specialist, fiind vorba despre bolnavi a căror schema terapeutica trebuia modificata in funcție de parametrii de monitorizare sau la care au intervenit schimbări in evoluția bolii si in atitudinea terapeutica. In acest sens, a arătat că bolnavii au fost monitorizați, fapt dovedit cu registrul de consultații, rețetele eliberate, concediile medicale eliberate, scrisorile medicale către medicii de familie, fapt recunoscut si in actele de control. A menționat că necesitatea existentei unei fise de monitorizare speciale a bolnavului, cerință a intimatei, nu era o condiție ceruta de legislația în materie la acea data, apreciind că dacă se considera necesara o astfel de fisa de monitorizare, intimata trebuia sa aducă la cunoștința medicilor de specialitate acest lucru in întrunirile de instruire, ceea ce nu s-a întâmplat.
Cu privire la cele 7 servicii medicale din luna octombrie 2008 efectuate pe baza biletelor de externare si pentru care nu s-au prezentat biletele de externare la control, a susținut ca bolnavii s-au prezentat cu biletul de externare, fapt menționat in evidentele cabinetului, fără a exista obligația medicului specialist de a retine si arhiva biletele de externare, această solicitare a intimatei neregăsindu-se în legislația în materie.
Aceleași argumente au fost invocate de recurent și pentru cele 6 servicii medicale pe baza de bilet de externare pentru luna mai 2010, respectiv 37 servicii medicale prezentări directe, fără bilet de trimitere, ce se încadrează in anexa nr. 9, pentru luna iunie 2010.
În cazul celor 2 servicii medicale pentru luna mai 2010 raportate ca urgente, a precizat că pacienții s-au prezentat considerându-se urgențe medicale, iar în calitate de medic specialist a avut obligația de a consulta pacienții, chiar daca diagnosticul pus ulterior consultului nu este un diagnostic din lista de urgente.
Recurentul a susținut totodată că în mod eronat a constatat instanța de fond că apărarea sa nu poate fi acceptata, întrucât nimeni nu poate sa invoce necunoașterea legii, în speță Legea nr. 95/2006.
În acest sens, a arătat că, daca intimata a solicitat documente care nu se regăsesc stipulate in legislația in vigoare, trebuia sa informeze furnizorul de servicii despre acest fapt, ceea ce nu s-a întâmplat. Astfel, a subliniat că necesitatea existentei unei fise de monitorizare speciala a bolnavului cronic nu era, la momentul anului 2008, o condiție ceruta de normele care guvernează activitatea serviciilor medicale ce funcționează pe baza Legii nr. 95/2006, intimata reținând în mod eronat că nu au fost prezentate la control documente justificative pentru serviciile medicale respective.
Recurentul a mai menționat că instanța de fond nu a luat în considerare faptul că Decizia nr. 290/05.11.2010 a fost emisă înainte de a i se aduce la cunoștință procesul verbal de constatare din 10.11.2010 și raportul de control. De asemenea, a arătat că nu a fost respectat termenul prevăzut în contractul cadru de aducere la cunoștință a procesului verbal de constatare în urma controlului și că nu s-a precizat în decizie baza legala pentru care i s-a imputat suma de 2.270,13 lei.
Intimata-pârâtă nu a formulat întâmpinare în cauză.
Examinând recursul declarat, pe baza motivelor invocate și în conformitate cu dispozițiile art. 3041 C.pr.civ., Curtea reține că acesta este neîntemeiat, pentru considerentele ce vor fi arătate în cele ce urmează:
Prin decizia contestată, nr. 290/05.11.2010, emisă de Casa de Asigurări de Sănătate G., s-a dispus recuperarea de la recurentul-reclamant a contravalorii serviciilor medicale raportate și decontate eronat în lunile octombrie 2008 și mai și iunie 2010, în sumă totală de 2.270,13 lei.
Din analiza actelor dosarului, a susținerilor părților și a dispozițiilor legale incidente în materie, Curtea reține că sentința atacată, prin care s-a respins cererea de anulare a respectivei decizii, este legală și temeinică.
În acest sens, referitor la serviciile medicale acordate persoanelor care s-au prezentat direct la medicul specialist, fără bilet de trimitere, în mod corect s-a reținut că nu s-a făcut dovada îndeplinirii condițiilor legale în care prezentarea directă este permisă.
Astfel, potrivit Anexei 9 la Ordinul comun al Ministerului Sănătății și al CNAS nr._ pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pe anul 2008, „Prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate fără bilet de trimitere pentru afecțiunile de mai sus se face numai în următoarele situații: 1. dacă face dovada (printr-o scrisoare medicală) că a fost luat în evidență de către medicul de familie și în intervalul de timp până la următoarea consultație la medicul specialist, bolnavul nu necesită să fie monitorizat de către medicul de familie; 2. pentru bolnavii a căror schemă terapeutică trebuie modificată în funcție de parametrii de monitorizare; 3. medicul de specialitate trebuie să informeze medicul de familie prin scrisoare medicală dacă au intervenit schimbări în evoluția bolii și în atitudinea terapeutică”.
Pentru anul 2010, în Anexa 9 la Ordinul nr._ pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2010, se prevede că „Prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate fără bilet de trimitere pentru afecțiunile de mai sus se face numai în următoarele situații: 1. dacă face dovada (printr-o scrisoare medicală) că a fost luat în evidență de către medicul de familie și în intervalul de timp până la următoarea consultație la medicul specialist, bolnavul nu necesită să fie monitorizat de către medicul de familie; 2. pentru bolnavii a căror schemă terapeutică trebuie modificată în funcție de parametrii de monitorizare; 3. asiguratul are stabilit un plan de monitorizare și tratament pentru tot anul în curs, conform fișei de monitorizare prevăzut în anexa nr. 8 A”, stabilindu-se totodată că „Medicul de specialitate trebuie să informeze medicul de familie prin scrisoare medicală dacă au intervenit schimbări în evoluția bolii și în atitudinea terapeutică” și că „Medicul de specialitate care are în evidență bolnavul are obligația de a depune la contractare lista cu asigurați - bolnavi cu afecțiuni cronice în evidență”.
În speță s-a reținut de către autoritatea intimată că nu au fost prezentate documente justificative în vederea încadrării în Anexa 9, recurentul-reclamant susținând că legislația în vigoare la data faptelor verificate nu impunea obligația întocmirii unei fișe de monitorizare specială a bolnavului cronic.
Aceste susțineri nu pot fi primite, căci pentru anul 2010 se prevede expres necesitatea întocmirii fișei de monitorizare, potrivit prevederilor legale mai sus citate, iar pentru anul 2008, deși o asemenea obligație nu este reglementată expres în Anexa 9 a Ordinului nr._, ea rezultă implicit din condițiile impuse de lege pentru a fi permisă prezentarea directă. Astfel, în speță se constată că recurentul-reclamant nu a făcut dovada încadrării în situațiile limitativ prevăzute în Anexa 9, căci în condițiile în care serviciile medicale acordate au fost înregistrate doar în registrul de consultații, nu rezultă că bolnavul a fost luat în evidență de medicul de familie și nu necesita să fie monitorizat de acesta în intervalul de timp până la următoarea consultație la medicul specialist, că schema de tratament trebuia modificată în funcție de parametrii de monitorizare, respectiv că au intervenit schimbări în evoluția bolii și în atitudinea terapeutică.
Mai mult decât atât, obligația întocmirii fișelor de consultații în cazul bolnavilor cronici, inclusiv la nivelul anului 2008, rezultă din standardele referitoare la asigurarea serviciilor, aprobate prin Ordinul Ministerului Sănătății nr._ pentru aprobarea regulamentelor de organizare și funcționare a comisiei naționale, a subcomisiilor naționale și comisiilor de evaluare a furnizorilor de servicii medicale, de dispozitive medicale, de medicamente și materiale sanitare, a standardelor de evaluare, precum și a normelor metodologice pentru evaluarea furnizorilor de servicii medicale, de dispozitive medicale, de medicamente și materiale sanitare, unde se prevede că „serviciile medicale furnizate în funcție de specialitate, se înregistrează pentru asigurații cu afecțiuni cronice obligatoriu atât în fișele de consultații cât și în registrul de consultații” (Anexa 32 pct. V).
Prin urmare, Curtea constată că în mod corect s-a reținut că nu s-a făcut dovada încadrării în situațiile prevăzute în Anexa 9, pentru a fi permisă prezentarea directă la medicul specialist, fără bilet de trimitere, iar argumentele recurentului-reclamant, pentru motivele de mai sus, nu sunt de natură a conduce la o concluzie diferită, astfel încât constatarea privind caracterul eronat al decontării respectivelor servicii medicale este legală și temeinică.
Cât privește serviciile medicale acordate fără bilet de trimitere, pe bază de bilet de externare, Curtea constată că, în condițiile în care nu au fost prezentate de către recurentul-reclamant biletele de externare și nu s-au întocmit fișe de consultație, pacienții figurând doar în registrul de consultații, nu se poate reține că s-a făcut dovada îndeplinirii condițiilor legale pentru decontare. Nu pot fi primite susținerile potrivit cărora nu există obligația pentru medicul specialist de a reține și arhiva biletele de externare, căci acesta este direct răspunzător pentru serviciile medicale acordate și îi revine sarcina probei privind îndeplinirea condițiilor legale pentru a se reține incidența unei excepții de la obligativitatea biletului de trimitere. Or, simpla menționare a biletelor de externare în registrul de consultații, fără prezentarea acestora și fără producerea altor probe din care să rezulte îndeplinirea condițiilor legale pentru acordarea de servicii medicale fără bilet de trimitere, conduce la concluzia decontării eronate a respectivelor servicii medicale.
Referitor la urgențe, acestea au fost în mod legal și temeinic excluse de la decontare, în condițiile în care diagnosticul raportat nu se încadrează în lista cu urgențele medico-chirurgicale din Anexa 1 la HG nr. 1186/2000, în funcție de care se recunoaște dreptul la decontarea serviciilor, iar nu în funcție de acuzele subiective ale pacienților, astfel că este lipsită de relevanță din această perspectivă împrejurarea că aceștia s-au prezentat la cabinet considerându-se urgențe. Constatând că diagnosticul nu este unul care să se regăsească în lista urgențelor medico-chirurgicale, recurentul-reclamant nu trebuia să mai raporteze respectivele servicii medicale în vederea decontării, nefiind îndeplinite condițiile legale în acest sens, iar contravaloarea serviciilor urma a fi recuperată de la beneficiarii acestora.
Recurentul-reclamant a mai susținut că documentele justificative obligatorii pentru raportarea în vederea decontării serviciilor medicale sunt cele stabilite prin Ordinul Președintelui CNAS nr. 329/2008, respectiv Ordinul nr. 428/2010, însă din analiza acestor acte normative rezultă că reglementează documentele de raportare, necesare pentru decontare, ceea ce nu înlătură obligația prezentării documentelor justificative primare, în dovedirea îndeplinirii condițiilor legale de prestare a serviciilor medicale care dau drept de decontare, obligație ce rezultă de altfel din prevederile art. 246 alin. 4 din Legea nr. 95/2006.
Cât privește faptul că decizia contestată a fost emisă înainte de a i se aduce recurentului-reclamant la cunoștință procesul-verbal de constatare și raportul de control și că procesul-verbal de constatare ar fi fost adus la cunoștință cu nerespectarea termenului prevăzut în contractul-cadru, Curtea reține că prin aceste pretinse neregularități nu i s-a cauzat recurentului nicio vătămare, în condițiile în care nu a fost împiedicat să formuleze obiecțiuni la procesul-verbal de constatare și contestație împotriva deciziei, iar ulterior prezenta acțiune în contencios administrativ, expunându-și criticile în cadrul tuturor acestor căi de atac. În lipsa vătămării, respectivele neregularități nu pot conduce la anularea actului.
S-a mai susținut că nu s-a menționat baza legală a imputării sumei, or, fiind vorba despre servicii medicale cu privire la care s-a constatat că au fost decontate în mod eronat, obligația restituirii sumei încasate derivă din contractul-cadru încheiat între părți.
Pentru toate aceste considerente, sentința recurată fiind legală și temeinică, în baza art. 312 C.pr.civ., recursul va fi respins ca nefondat.
PENTRU ACESTE MOTIVE,
ÎN NUMELE LEGII,
DECIDE :
Respinge recursul formulat de recurentul – reclamant C. M. INDIVIDUAL DOCTOR M. G. SOREL împotriva Sentinței civile nr. 122 din data de 13.02.2013, pronunțată de Tribunalul G. – Secția civilă, în dosarul nr._, în contradictoriu cu intimata-pârâtă C. DE A. DE SĂNĂTATE G., ca nefondat.
Irevocabilă.
Pronunțată în ședință publică, azi, 7 aprilie 2014.
PREȘEDINTE, JUDECĂTOR, JUDECĂTOR,
D. M. D. M. B. C. P.
GREFIER,
M. G.
Red.MB/17.06.2014
| ← Litigiu cu funcţionari publici. Legea Nr.188/1999. Decizia nr.... | Pretentii. Decizia nr. 3107/2014. Curtea de Apel BUCUREŞTI → |
|---|
