Pretentii. Decizia nr. 988/2014. Tribunalul CLUJ
| Comentarii |
|
Decizia nr. 988/2014 pronunțată de Tribunalul CLUJ la data de 14-05-2014 în dosarul nr. 13310/211/2012*
ROMÂNIA
TRIBUNALUL CLUJ
SECȚIA MIXTĂ DE contencios ADMINISTRATIV ȘI FISCAL, DE CONFLICTE DE MUNCĂ SI A. SOCIALE
Cod operator de date cu caracter personal 3184
Dosar nr._
DECIZIA CIVILĂ Nr. 988/R/2014
Ședința publică din 14 Mai 2014
Completul alcătuit din:
Președinte C.-V. B.
Judecător C.-A. C.
Judecător O.-R. G.
Grefier G.-C. Ț.
Pe rol fiind judecarea recursului declarat de reclamantul recurent B. M. împotriva Sentinței civile nr. 6462/05.04.2013, pronunțată în dosarul nr._ al Judecătoriei Cluj-N., privind și pe intimat C. DE A. DE SANATATE A JUDETULUI CLUJ, având ca obiect pretenții.
La apelul nominal făcut în ședința publică se prezintă recurentul personal și asistat de avocat S. S., precum si reprezentanta intimatei, consilier juridic G. C..
Procedura legal îndeplinită.
S-a făcut referatul cauzei, după care reprezentantele părților arată că nu mai au de formulat alte cereri.
Nemaifiind alte cereri de formulat în probațiune, instanța declară închise dezbaterile și acordă cuvântul asupra recursului.
Reprezentanta recurentului solicită admiterea recursului astfel cum a fost formulat în scris, modificarea sentinței pronunțate de instanța de fond în sensul admiterii acțiunii introductive, cu cheltuieli de judecată.
Reprezentanta intimatei solicită respingerea recursului ca fiind neîntemeiat, menținerea sentinței pronunțate de instanța de fond.
INSTANȚA
Deliberând, constată că prin Sentința civilă nr. 6462/05.04.2013 pronunțată în dosar nr._ al Judecătoriei Cluj-N., s-a respins excepția lipsei calității procesuale pasive a pârâtului, invocată de pârât ca fiind neîntemeiată.
S-a respins cererea formulată de reclamantul BAGINEAN M. în contradictoriu cu pârâtul C. DE A. DE SANATATE A JUDETULUI CLUJ, ca fiind neîntemeiată.
S-a luat act că nu s-au solicitat cheltuieli de judecată.
Pentru a pronunța această sentință, judecătoria a reținut următoarele:
În ceea ce privește excepția lipsei calității procesuale pasive, invocată de pârât, instanța a apreciat-o ca fiind neîntemeiată, pentru următoarele considerente:
Calitatea procesuală presupune existența unei identități între persoana chemată în judecată (pârâtul) și cel care este subiect pasiv în raportul juridic dedus judecății (calitate procesuală pasivă). Reclamantul, fiind cel care pornește acțiunea, trebuie să justifice atât calitatea procesuală activă, cât și calitatea procesuală pasivă a persoanei pe care a chemat-o în judecată. Această obligație își are temeiul în dispozițiile art. 112 C.proc.civ. care prevede că cererea de chemare în judecată trebuie să cuprindă, printre alte elemente, obiectul, precum și motivele de fapt și de drept pe care se întemeiază pretenția reclamantului. Prin indicarea pretenției sale, precum și a împrejurărilor de fapt și de drept pe care se bazează această pretenție reclamantul justifică îndreptățirea de a introduce cererea împotriva unui anumit pârât.
Instanța a apreciat că în raport de disp. art. 218 alin. (2) lit. d ind. 1 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, pârâtul are calitate procesuală, motiv pentru care a respins excepția invocată ca fiind neîntemeiată.
Pe fondul cauzei, instanța a reținut că în cursul anului 2002, reclamantul a fost diagnosticat cu coxartroză bilaterală mai pronunțată la șoldul stâng (f. 8-10), fiind nevoit în cursul anului 2012 să se supună unei intervenții chirurgicale pentru implantarea unei proteze totale de șold necimentată.
În vederea efectuării operației, a fost programat la S. de Recuperare Cluj-N. încă din data de 14.03.2006, însă a refuzat montarea a două proteze, apreciind că procedura era inadecvată vârstei sale (f. 13).
La adresa înregistrată de reclamant sub nr._/14.03.2012, pârâtul a comunicat faptul că endoproteza de șold nu face parte din dispozitivele decontate direct asiguraților de către C.A.S.
Reclamantul a efectuat operația la S. C. Judetean de Urgenta Timisoara, achitând în acest sens contravaloarea protezei, în cuantum de 15.298,85 lei (f. 11-12).
În conformitate cu disp. art. 218 alin. (2) lit. d ind. 1 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății Asiguratii au urmatoarele drepturi: d^1) să beneficieze de rambursarea tuturor cheltuielilor efectuate pe perioada spitalizării cu medicamentele, materialele sanitare și investigațiile paraclinice la care ar fi fost îndreptățiți fără contribuție personală, în condițiile impuse de contractul-cadru.
Potrivit art. 9 alin. (4) din H.G. nr. 1388/2010 Direcțiile de sănătate publică decontează unităților de specialitate cu care sunt în relație contractuală pentru derularea programelor naționale de sănătate contravaloarea bunurilor și serviciilor acordate în cadrul programelor naționale de sănătate, precum și a sumelor necesare pentru plata drepturilor salariale aferente personalului care desfășoară activități în cadrul acestora, care fac obiectul contractului încheiat, pe bază de documente justificative și în condițiile prevăzute în normele tehnice iar conform alin. (5) al aceluiași articol Casele de asigurări de sănătate decontează furnizorilor de servicii medicale cu care sunt în relație contractuală pentru derularea programelor naționale de sănătate contravaloarea serviciilor medicale, medicamentelor, materialelor sanitare, dispozitivelor medicale și altora asemenea, conform contractului încheiat, pe bază de documente justificative și în condițiile prevăzute în normele tehnice.
În conformitate cu prevederile art. art. 73 alin. (1) din contractul cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, spitalele sunt obligate să suporte pentru asigurații internați în regim de spitalizare continuă si în regim de spitalizare de zi toate cheltuielile necesare pentru rezolvarea cazurilor respective, inclusiv pentru medicamente, materiale sanitare și investigații paraclinice, iar potrivit alin. (2) în situația în care asigurații, pe perioada internării în spital, în baza unor documente medicale întocmite de medicul curant din secția în care aceștia sunt internați si avizate de seful de secție si managerul spitalului, suportă cheltuieli cu medicamente, materiale sanitare si investigații paraclinice la care ar fi fost îndreptățiți fără contribuție personală în condițiile prezentului contract cadru, spitalele rambursează contravaloarea acestor cheltuieli la cererea asiguraților. A.. (3) al aceluiași articol stipulează că rambursarea cheltuielilor prevăzute la alin. (2) reprezintă o obligație exclusivă a spitalelor si se realizează numai din veniturile acestora pe baza unei metodologii proprii.
Având în vedere dispozițiile legale anterior menționate, instanța a reținut în primul rând că C.A.S. decontează cheltuielile necesare furnizorilor de servicii medicale (în speță S.) și nu direct către asigurați, iar în al doilea rând că C.A.S. decontează cheltuielile doar furnizorilor de servicii medicale cu care sunt în relație contractuală. In speță, între C.A.S. Cluj și S. C. de Urgență Timișoara nu există nicio relație contractuală.
În al treilea rând, instanța a constatat că pe perioada internării în spital, cheltuielile cu materiale sanitare efectuate de asigurați se rambursează exclusiv de către spitale.
Având în vedere considerentele mai sus-exprimate, instanța a apreciat neîntemeiat demersul judiciar al reclamantului, motiv pentru care a respins cererea de chemare în judecată ca fiind neîntemeiată.
În ceea ce privește cheltuielile de judecată, art. 274 alin. (1) C.proc.civ., prevede că partea care cade în pretenții a fost obligată, la cerere, să plătească cheltuielile de judecată către cealaltă parte. În prezenta cauză, pârâtul nu a solicitat acordarea de cheltuieli de judecată, astfel că instanța a luat act de aceasta.
Împotriva acestei sentințe a declarat recurs reclamantul B. M., inregistrat pe rolul Tribunalului Cluj – Secția civilă, solicitând instanței admiterea recursului, modificarea Sentinței civile nr. 6462/2013 pronunțată la data de 05.04.2013 de către Judecătoria Cluj-N. în sensul admiterii acțiunii introductive de instanță formulate, cu cheltuieli de judecată.
În motivare recurentul reclamant arată faptul că în motivare, instanța a reținut în primul rând, că C.A.S. decontează cheltuielile necesare furnizorilor de servicii medicale (în speță S. C. Județean Timișoara) și nu direct către asigurați, iar în cazul internării în spital, cheltuielile cu materialele sanitare efectuat de asigurați se rambursează exclusiv de către spitale.
In acest sens, arată recurentul că acesta a suportat cheltuielile față de S. C. Județean Timișoara, astfel că este evident faptul că S. nu mai avea interes legal pentru a solicita C.A.S. decontarea acestora.
În al doilea rând, instanța invocă existența unui mecanism pe baza căruia, reclamantul trebuia să solicite decontarea de către Spital, iar S. să solicite apoi decontarea de către C.A.S. Este lesne de înțeles că pentru celeritatea determinată de cerința unui proces echitabil în baza art. 6 CEDO, reclamantul se poate îndrepta direct împotriva debitorului care este obligat față de el (în speță C.A.S., față de care plătește contribuțiile), operând o subrogație personală. De altfel, CAS Cluj a asigurat reclamantului costurile ocazionate de spitalizare, medicamente, recuperare, însă în momentul în care s-a pus problema achitării unei sume mai ridicate, pârâta a refuzat acoperirea costului. Menționează recurentul că CAS Cluj a asigurat plata serviciului spitalicesc și a operației la S. de Ortopedie Timișoara, plata medicamentelor la S. de Ortopedie Timișoara, recuperarea la S. de Ortopedie Cluj-N.. Prin urmare, acoperirea acestor sume parțiale reprezintă recunoașterea datoriei și implicit a obligației de plată a tuturor serviciilor medicale de care a fost nevoie pentru intervenția chirurgicală suferită de reclamant. Astfel, costurile mai mici au fost asigurate din fondul de asigurări de sănătate a CAS Cluj, însă în momentul în care s-a pus problema achitării unei sume cu o valoarea mai ridicată reprezentând contravaloarea protezei de șold, instituția a refuzat rambursarea. Această atitudine discreționară a pârâtei după cum sumele de rambursat sunt mai mari sau mai mici trebuie sancționată de instanța de judecată prin admiterea acțiunii formulată de acesta.
În temeiul art. 218 alin. 2 lit. d 1) din Legea nr. 95/2006, astfel cum a fost modificat în anul 2008, privind reforma în domeniul sănătății cu modificările și completările ulterioare care prevede că „asigurații au dreptul să beneficieze de rambursarea tuturor cheltuielilor efectuate pe perioada spitalizării cu medicamentele, materialele sanitare și investigațiile paraclinice la care ar fi fost îndreptățiți fără contribuție personală, în condițiile impuse de contractul-cadru".
Prin urmare, este real că exista posibilitatea ca pârâta să asigure dispozitivul medical necesar reclamantului în temeiul unui contract încheiat cu furnizorul, însă aceasta a refuzat să asigure anticipat cheltuielile pentru obținerea unei proteze de șold, conform adresei nr._/2012. Întrucât intervenția chirurgicală s-a dovedit a fi urgentă, reclamantul a fost nevoit să achiziționeze proteza de șold, urmând ca pârâta să ramburseze, conform dispoziției legale menționate, cheltuielile efectuate de asigurat.
Ceea ce s-a invocat în apărare, în fața primei instanțe, de către pârâta CAS Cluj este o procedură administrativă de suportare a serviciilor medicale prevăzută de HG nr. 1388/2010 privind aprobarea programelor naționale de sănătate pentru anii 2011 și 2012 și Ordinul comun al ministrului sănătății și președintelui Casei Naționale de A. de Sănătate nr. 1591/2010 pentru aprobarea Normelor tehnice de realizare a programelor naționale de sănătate pentru anii 2011 și 2012, modificat prin Ordinul 272/2012. Conform acestei proceduri instituționale, spitalul care furnizează serviciile suportă inițial costurile din fondul propriu, după care solicită acoperirea cheltuielilor făcute casei de asigurări de sănătate a județului în care își are sediul până în data de 5 a fiecărei luni următoare, urmând ca aceasta din urmă, în situația unui pacient din alt județ, să își recupereze sumele de la casa de asigurări de sănătate unde pacientul își achită contribuțiile.
Consideră recurentul că, chiar și în această procedură administrativă, pârâta CAS Cluj este instituția care în final acoperă costurile serviciilor medicale și nu există niciun impediment ca instanța de judecată, în situația în care se refuză plata, să nu poată dispune direct obligarea CAS Cluj la plata serviciilor medicale. Practic, CAS Cluj, în temeiul raportului obligațional existent între contribuabil și instituție, suportă ca debitor cheltuielile aferente.
In al treilea rând, instanța a reținut că C.A.S. decontează cheltuielile doar furnizorilor de servicii medicale cu care sunt în relație contractuală. Mai intâi, în mod eronat a reținut instanța faptul că nu există raporturi contractuale între CAS Cluj și S. C. Județean Timișoara unde s-a efectuat operația, important de reținut fiind faptul că reclamantul are raport contractual cu CAS Cluj. în acest fel, neavând raporturi contractuale cu CAS T., reclamantul nu avea cum să justifice calitatea procesuală pasivă a acesteia din urmă, în schimb, având raporturi contratuale cu CAS Cluj, este evident că împotriva acesteia putea și trebuia să se îndrepte. În speța dedusă judecății, nu se invocă eventuale probleme legate de calitatea operației, pentru ca S. C. Județean Timișoara sau CAS T. să fie chemați în judecată, ci recuperarea sumei plătite de către reclamant pentru operația suportată.
Prin cele reținute de instanță, se denaturează conținutul raportului obligațional existent între reclamant și CAS Cluj. Astfel, potrivit art. 1164 Cod Civil, obligația este o legătură de drept în virtutea căreia debitorul este ținut să procure o prestație creditorului, iar acesta are dreptul să obțină prestația datorată. C. procesual relevant cuprinde doar CAS Cluj în calitate de pârâtă, deoarece aceasta constituie structura care încasează și gestionează contribuțiile reclamantului, astfel că în final, CAS Cluj are poziția debitorului obligat la executarea contractului.
De asemenea, CAS Cluj nu face dovada bunei-credințe în executarea contractului pe care îl are cu reclamantul, în contextul în care invocă inexistența raporturilor contractuale între pârâtă și S. C. Județean Timișoara pentru a nu deconta cheltuieli la care este obligată, însă perceperea contribuțiilor are temei contractual. Altfel spus, susținerea pârâtei conform căreia nu are raporturi contractuale directe cu asigurații este cel puțin aberantă având în vedere faptul că asiguratul încheie un contract-cadru cu Casa de Asigurări de Sănătate în temeiul căruia beneficiază, conform art. 217 alin 3 din Legea nr. 95/2006, „de prescrierea și eliberarea medicamentelor, a materialelor sanitare, a procedurilor terapeutice, a protezelor și a ortezelor, a dispozitivelor medicale ". Este cinic ca pârâta să solicite plata contribuției la fondul de asigurări de sănătate invocând un raport contractual cu asiguratul, iar în momentul în care este necesar să achite costurile unor proceduri medicale să invoce faptul că nu are raporturi contractuale directe cu asiguratul.
În al patrulea rând, instanța prin sentința pronunțată încalcă principiul conform căruia pacentul are dreptul de a-și alege în mod liber unitatea sanitară pentru intervenții chirurgicale.
În acest sens, arată recurentul faptul că în privința acestuia, s-a amânat intervenția chirugicală întrucât acesta a urmat mai multe tratamente cu speranța că nu va mai fi necesară intervenția. In plus, la S. de Recuperare Cluj se practică doar intervenția chirurgicală cu proteză clasică, ceea ce din punct de vedere medical însemna o pierdere de masă osoasă mai mare. La spitalul din Timișoara există mai multe variante de protezare care implică o pierdere minimă de masă osoasă, astfel încât acesta a ales soluția mai eficientă pentru a se recupera mai bine și a putea să își folosească picioarele, cu atât mai mult cu cât și acest spital se află pe teritoriul României și este unul public.
De altfel, prin adresa comunicată la dosarul cauzei, S. de Recuperare Cluj a arătat instanței faptul că nu a efectuat până în prezent protezări de șold cu proteze totale de șold necimentate așa cum a fost cazul celei implantate reclamantului.
Susținerea pârâtei că nu este obligată la plata unor servicii medicale asigurate de spitalul din Timșoara este în contradiciție cu dispozițiile art. 208 alin. (3) lit. c) din Legea nr. 95/2006 în temeiul cărora orice asigurat poate beneficia de servicii medicale fără plată în mod echitabil și nediscriminatoriu, dând posibilitatea acestuia să își aleagă furnizorii de servicii și dispozitive medicale din România.
De altfel, pârâta a comunicat reclamantului prin adresa nr._/12.04.2012 faptul că acesta își poate alege unitatea spitalicească unde se va realiza intervenția chirurgicală, chiar din București sau Timișoara. In realitate, CAS Cluj nu dorește să aibă în vedere faptul că varianta de protezare aleasă de acesta și care implică riscuri medicale mai reduse nu se efectuează în niciun spital din Cluj-N., astfel încât a fost nevoit să aleagă S. din Timișoara, deși costurile suportate personal au fost de asemenea ridicate.
În sprijinul liberei alegeri a furnizorului de servicii medicale, în cauza C. c. României, CJEDO a reamintit faptul că întrebările legate de integritatea morală și fizică a indivizilor intră sub incidența art. 8 din Convenție, precum și cele legate de participarea acestora la alegerea actelor medicale care le sunt aplicate, precum și de consimțământul lor în această privință și de accesul la informații care să le permită evaluarea riscurilor sanitare la care sunt expuși. De asemenea, Curtea reamintește că obligația de a adopta măsuri de reglementare care să asigure respectarea integrității fizice a pacienților, impusă statelor părți, se bazează pe necesitatea de a le proteja pe acestea din urmă, în măsura posibilului, de consecințele grave pe care le pot presupune intervențiile medicale.
Tot astfel, arată reclamantul faptul că nu i se poate nega dreptul de a opta pentru un furnizor de servicii medicale, pentru procedeul medical la care a fost supus, superior calitativ din punct de vedere al riscurilor, perioadei de recuperare și a materialului utilizat, față de cel expus de S. de Ortopedie Cluj și CAS Cluj.
În plus, statele părți ale Convenției Europene a Drepturilor Omului au obligația de a implementa un cadru de reglementare care să le impună spitalelor, publice sau private, adoptarea unor măsuri care să asigure protecția vieții pacienților lor. Prin intermediul Legii 95/2006, se creează premisele respectării acestui lucru, însă în fapt, nu s-a realizat justa aplicare a dispozițiilor legale.
Mai mult decât atât, Directiva 2011/24/EU cu privire la dreptul asiguraților, plătitori de contribuții sociale, de a beneficia de prestații medicale furnizate de unități sanitare din alte state membre UE reprezintă și ea o garanție a dreptului la opțiune, prevăzut în legislația națională. În conformitate cu această directivă se recunoaște dreptul la libera circulație a pacienților, serviciilor și medicamentelor, așa cum acest drept fundamental este statuat de Tratatul de Funcționare al UE. Conform considerentului 31 din Directiva 2, „dacă un pacient solicită în mod expres să fie tratat într-un alt stat membru decât cel al reședinței, acesta beneficiază de rambursarea cheltuielilor în aceleași condiții cum ar fi beneficiat în statul sau". Mai mult, "mobilitatea pacienților-asigurați este o libertate considerată fundamentală (inclusiv) în interiorul statului membru", .Printre exemplele de pacienți-asigurați care vor să beneficieze de servicii medicale în alt stat membru, considerentul 39 al Directivei 4 enumeră enunțiativ pacienții "care vor să aibă acces la metode diferite de tratament decât cele disponibile în propriul stat membru sau care vor să beneficieze de o calitate sporită a serviciilor medicale."
În concluzie, după cum statuează și legislația europeană, dreptul asiguraților de a-și alege spitalul, inclusiv in afara statului membru și cu atât mai mult în interiorul statului membru în care își au reședința, cu obligația corelativă de a li se deconta serviciul prestat, este un drept fundamental derivat din TFUE. Altfel spus, dacă un cetățean european asigurat are dreptul de a beneficia de tratament decontabil în străinătate, la un spital public sau privat, cu atât mai mult el are același drept în statul membru al cărui resortisant este.
Carta drepturilor fundamentale ale UE în cuprinsul art. 35 consacră aceleași principii în materie, vizând nu doar dreptul pacientului de acces la servicii medicale, ci stabilește și un standard pentru guvernele naționale de a nu se limita doar la un plafon rezonabil, ci de a ținti către cele mai bune metode menite să asigure protecția sănătății umane.
Nu în ultimul rând, declarația privind promovarea drepturilor pacienților in Europa prevede la paragraful 5.8. că pacienții au dreptul să fie tratați cu demnitate în legătură cu diagnosticul lor, cu tratamentul și îngrijirile, care trebuiesc acordate cu respect pentru cultura și valorile acestora. De asemenea, la paragraful 5.3., se prevede că pacienții au dreptul la o calitate a îngrijirilor care este marcată atât de standarde tehnice ridicate cât și de o relație umană între pacient și furnizorii de servicii de sănătate.
În virtutatea acestor reglementări europene și a contribuției la sistemul de asigurări de sănătate, reclamantului trebuie să i se accepte alegerea făcută vizavi de procedeul medical ales, bazat pe standarde tehnice mai ridicate decât cele pe care le-ar fi presupupus operația efectuată la S. de Ortopedie Cluj-N..
Cu privire la îndreptățirea reclamantului de la obține rambursarea dispozitivului implantat, conform Anexei 1 lit. B Cap. I pct. 9 lit. a) din HG nr. 1388/2010 privind aprobarea programelor naționale de sănătate pentru anii 2011 și 2012, programul național de ortopedie 9 este finanțat din fondul național unic de asigurări de sănătate în anul 2012, iar obiectivul la care se încadrează acesta este lit. a), respectiv asigurarea tratamentului bolnavilor cu afecțiuni articulare prin endoprotezare. In acest sens, arată reclamantul instanței faptul că diagnosticul menționat în actele medicale, respectiv coxartroza primară, reprezintă o afecțiune articulară constând în uzura articulației șoldului, iar endoprotezarea reprezintă montarea unei proteze de șold, intervenție chirurgicală suferită de acesta.
In plus, în Capitolul III din HG nr. 1388/2010 privind aprobarea programelor naționale de sănătate pentru anii 2011 și 2012 se stabilesc unitățile spitalicești prin care se derulează programele finanțate din bugetul fondului național unic de asigurări de sănătate, iar pentru programul 9 sunt cuprinse în listă și unitățile sanitare cu secții sau compartimente de profil, așa cum este pârâtul S. C. Județean de Urgență Timișoara care are Secția Ortopedie și Traumatologie II.
Din cuprinsul acestor reglemetări, în vigoare la data achiziționării dispozitivului reiese faptul că pacientul beneficia de materiale sanitare gratuite, asigurate de spital, pentru intervenția chirurgicală de protezare a șoldului. Mai mult, în cadrul Programelor Naționale de Sănătate este finanțat din Bugetul Fondului național unic de asigurări de sănătate și programul național de ortopedie, inclusiv proteza totală de șold necimentată.
În plus, dispozițiile art. 233 din Legea nr. 95/2006 prevăd că „(3) Asigurații au dreptul la materiale sanitare și dispozitive medicale pentru corectarea văzului, auzului, pentru protezarea membrelor și la alte materiale de specialitate, în scopul protezării unor deficiențe organice sau fiziologice, pentru o perioadă determinată sau nedeterminată, pe baza prescripțiilor medicale, cu sau fără contribuție personală, în condițiile prevăzute în contractul-cadru.
(4) Asigurații beneficiază de proceduri fizioterapeutice, pe baza recomandărilor medicale, cu sau fără contribuție personală, în condițiile prevăzute în contractul-cadru.
(5) Asigurații beneficiază de medicamente, materiale sanitare, dispozitive medicale și de alte mijloace terapeutice prevăzute în normele metodologice de aplicare a contractului-cadru".
Prin urmare, reaua credință a pârâtei care a refuzat decontarea materialelor sanitare necesare pentru astfel de intervenții chirurgicale, refuz comunicat în scris acestuia, la cererea adresată casei de asigurări de sănătate, au adus un prejudiciu pacientului, care nu a putut beneficia de asigurarea în mod gratuit a dispozitivului așa cum prevedea legislația în vigoare, suportând din contribuția personală costul acestuia.
În drept: art 3041, 304 pct. 9 și 312 alin. (3) Cod procedură civilă.
La data de 12.12.2013, intimata pârâtă Casa de Asigurări de Sănătate a județului Cluj a depus la dosar întâmpinare, solicitând instanței respingerea recursului ca fiind neîntemeiat.
În motivare intimata pârâtă arată faptul că instanța de fond în mod corect a reținut, în temeiul art.218 alin 2 lit d ind.l, că asigurații au dreptul să beneficieze de rambursarea tuturor cheltuielilor efectuate pe perioada spitalizării cu medicamente, materiale sanitare și investigații paraclinice la care ar fi fost îndreptățit fără contribuție personală, în condițiile impuse de contractul cadru.
Contractul cadru stipulează în mod neechivoc la art. 73
(1)Spitalele sunt obligate să suporte pentru asigurații internați în regim de spitalizare continuă și în regim de spitalizare de zi toate cheltuielile necesare pentru rezolvarea cazurilor respective, inclusiv pentru medicamente, materiale sanitare și investigații paraclinice, precum și pentru situațiile prevăzute la art. 72 lit. a), b) și c).
(2)In situația în care asigurații, pe perioada internării în spital, în baza unor documente medicale întocmite de medicul curant din secția în care aceștia sunt internați și avizate de șeful de secție și managerul spitalului, suportă cheltuieli cu medicamente, materiale sanitare și investigații paraclinice la care ar fi fost îndreptățiți fără contribuție personală, în condițiile prezentului contract-cadru, spitalele rambursează contravaloarea acestor cheltuieli la cererea asiguraților.
(3) Rambursarea cheltuielilor prevăzute la alin. (2) reprezintă o obligație excusivă a spitalelor și se realizează numai din veniturile acestora, pe baza unei metodologii proprii.
Nu înțelege intimata decât din rațiuni de ordin moral de ce reclamantul nu s-a adresat spitalului de Ortopedie II din Timișoara, și a renunțat la extinderea de acțiune în ceea ce-1 privește. De altfel, având în vedere prevederile de mai sus, solicită a se constata că, chitanța de achiziționare este dată 06.04.2012, iar perioada spitalizării este între 12.04._12, ( deci nu pe perioada internării în spital).
Afirmația că spitalul nu avea interes legal de a solicita decontarea acestora, nu are nici o legătură cu modul de desfășurare al decontărilor acestor tipuri de proteză, astfel, casele de asigurări nu au nici o competență/atribuție în ceea ce privește aprovizionarea/necesarul spitalelor, aceasta facându-se de către spitale, în funcție de anumiți indicatori de eficiență care reprezintă costul mediu/bolnav tratat, și se calculează ca raport între valoarea medicamentelor și/sau a materialelor specifice consumate pentru tratamentul bolnavilor și numărul de bolnavi beneficiar din cadrul fiecărui program, conform O.M.S nr. 1591/2010 pentru aprobarea normelor tehnice de realizare a programelor naționale de sănătate pentru anii 2011-2012.
Așa cum a arătat și la instanța de fond, nu CAS-Cluj a asigurat plata serviciului spitalicesc și a operației de la S. de ortopedie Timișoara. Acestea au fost suportate de către Spiatalul de Ortopedie Timișoara, care nu are relație contracuală cu CAS-Cluj ci cu CAS-Timișoara.
S. nu suportă inițial costuri din fonduri proprii după care solicită acoperirea cheltuielior casei de asigurări, urmând ca pacientul din alt județ să își recupereze sumele de casa unde pacientul își achită contribuțiile, așa cum recurentul încearcă să susțină, neexistând absolut nici un fel de suport legal pentru această alegație. Dimpotrivă, așa cum mai sus a arătat, spitalele solicită caselor de asigurări cu care sunt în contract fonduri pentru necesarul spitalului (de altfel, acestea se solicită anticipat), iar între CAS Cluj și S. de ortopedie Timișoara nu există nici o relație contractuală.
Nu are nici o legătură faptul că recurentul este asigurat al Casei Cluj cu decontarea de către aceasta a acestor costuri, astfel, în nici o dispoziție legală nu se prevede că, C. de asigurări de sănătate decontează servicii direct către asigurați, ci doar furnizorilor de servicii cu care sunt în relație contractuală.
Recurentul nu are raport contractual cu CAS Cluj, CAS-Cluj are cu furnizorii de servicii raporturi contractuale de natură civilă, conf. art.6 din Contractul cadru, astfel, reprezentantul legal incheie contract de furnizare de servicii medicale spitalicești cu casa de asigurări de sănătate in a cărei raza teritorial administrativa isi are sediul furnizorul, în conformitate prevederile art. 62 din Contractul Cadru (HG 1389/2010), astfel furnizorul de servicii medicale a fost S. de Ortopedie II din Timișoara, și acesta putea încheia contract de finanțare a subprogramelor de sănătate pentru asigurarea medicamentelor și/sau materialelor sanitare specifice numai cu CAS-Timișoara.
Asiguratul nu încheie Contract-Cadru cu C. la care-și plătește contribuția, așa cum susține recurentul.
Nu s-a încălcat nici dreptul pacientului de a-și alege în mod liber unitatea sanitară pentru intervenția chirurgicală, acesta fiind tratat de S. de Ortopedie Timișoara, unde a înțeles să se adreseze, însă acest fapt nu este de natură a obliga CAS-Cluj la decontarea acestor cheltuieli, motiv pentru care prin adresa nr. l 1181/12.04.2012 i s-a comunicat acest fapt, neîncălcându-i-se acest drept, astfel că nu se poate pune nici problema de a i se fi negat acest drept, cum se afirmă. Așa cum și instanța în mod corect a reținut, decontarea se face furnizorului de servicii cu care C. este în relații contractuale.
Referitor la Directiva 24/2011 EU, aceasta se referă la asistența medicală transrontalieră, deci nu este aplicabilă în speță. Este real faptul că PNS este finanțat din FNUASS, însă după procedura pe care a explicita-o în cuprinsul întâmpinării, la fel este reală și afirmația recurentului că în conformitate cu art. 233 din Legea nr.95/2006 asigurații au dreptul la dispozitive pentru protezarea membrelor, însă în condițiile contractului cadru, unde se specifică în mod neechivoc că finanțarea serviciilor medicale, de care beneficiază asigurații, se face de către casele de asigurări de sănătate către furnizorii de servicii medicale și nu direct către asigurați.
Prin Încheierea civilă nr. 1280/19.12.2013, s-a dispus transpunerea prezentului recurs de pe rolul Tribunalului Cluj – Secția Civilă, pe rolul Tribunalul Cluj, Secția Mixtă de C. Administrativ și Fiscal, de Litigii de Muncă și A. Sociale.
Analizând recursul, instanța reține următoarele:
Instanța de fond a reținut în mod corect că C.A.S. decontează cheltuielile necesare furnizorilor de servicii medicale (în speță S.) și nu direct către asigurați și că cheltuielile cu materiale sanitare efectuate de asigurați pe perioada internării în spital se rambursează exclusiv de către spitale.
Astfel, potrivit art. 9 alin. (4) din H.G. nr. 1388/2010 „Direcțiile de sănătate publică decontează unităților de specialitate cu care sunt în relație contractuală pentru derularea programelor naționale de sănătate contravaloarea bunurilor și serviciilor acordate în cadrul programelor naționale de sănătate, precum și a sumelor necesare pentru plata drepturilor salariale aferente personalului care desfășoară activități în cadrul acestora, care fac obiectul contractului încheiat, pe bază de documente justificative și în condițiile prevăzute în normele tehnice”, iar conform alin. (5) al aceluiași articol „Casele de asigurări de sănătate decontează furnizorilor de servicii medicale cu care sunt în relație contractuală pentru derularea programelor naționale de sănătate contravaloarea serviciilor medicale, medicamentelor, materialelor sanitare, dispozitivelor medicale și altora asemenea, conform contractului încheiat, pe bază de documente justificative și în condițiile prevăzute în normele tehnice.”
În conformitate cu prevederile art. 73 alin. (1) din contractul cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, spitalele sunt obligate să suporte pentru asigurații internați în regim de spitalizare continuă si în regim de spitalizare de zi toate cheltuielile necesare pentru rezolvarea cazurilor respective, inclusiv pentru medicamente, materiale sanitare și investigații paraclinice, iar potrivit alin. (2) în situația în care asigurații, pe perioada internării în spital, în baza unor documente medicale întocmite de medicul curant din secția în care aceștia sunt internați si avizate de seful de secție si managerul spitalului, suportă cheltuieli cu medicamente, materiale sanitare si investigații paraclinice la care ar fi fost îndreptățiți fără contribuție personală în condițiile prezentului contract cadru, spitalele rambursează contravaloarea acestor cheltuieli la cererea asiguraților. A.. (3) al aceluiași articol stipulează că rambursarea cheltuielilor prevăzute la alin. (2) reprezintă o obligație exclusivă a spitalelor si se realizează numai din veniturile acestora pe baza unei metodologii proprii.
Susținerile recurentului că în cauză operează o subrogație personală, și că este în drept, pentru celeritate, să se îndrepte direct împotriva debitorului care este obligat față de el (în speță CAS Cluj față de care plătește contribuțiile) nu pot fi reținute, date fiind textele de lege menționate anterior, care stipulează expres că, la cererea asiguraților, rambursarea se face de către spitale și numai din veniturile acestora. Așadar, în cauză nu ne aflăm în situația unei subrogații personale, care poate interveni doar în cazurile anume prevăzute de lege. În plus, se constată că recurentul reclamant a invocat subrogația pentru prima dată în recurs.
Nici împrejurarea că o parte din costuri au fost asigurate din fondul de asigurări de sănătate a CAS Cluj nu schimbă modul de decontare, care nu poate fi decât cel prevăzut de textele legale citate anterior.
Recurentul a invocat că are dreptul la rambursarea tuturor cheltuielilor efectuate, în baza art. 218 alin. 2 lit. d1)din Legea nr. 95/2006. Dar, acest text de lege stipulează că rambursarea se face în condițiile contractului cadru. Ori, astfel cum s-a reținut anterior, contractul cadru prevede că rambursarea, la cererea asiguraților, se face de către spitale, din veniturile acestora.
Față de acest mod de reglementare a procedurii de rambursare a cheltuielilor efectuate pe perioada spitalizării, tribunalul constată că nu prezintă relevanță nici aspectele invocate de către recurentul reclamant, că pârâta ar fi refuzat să asigure anticipat cheltuielile pentru obținerea unei proteze de șold și că, operația fiind urgentă, a fost nevoit să achiziționeze proteza de șold.
De asemenea, recurentul a invocat că, atâta timp cât, potrivit procedurii administrative, spitalul suporta inițial costurile, după care solicita acoperirea cheltuielilor casei de asigurări de sănătate, rezultă că în final CAS Cluj este cea care acoperă costurile, astfel încât nu există nici un impediment ca instanța de judecată să nu poată dispune obligarea CAS la plată.
Și acest argument este contrazis de textul art. 73 din Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, conform cu care rambursarea cheltuielilor suportate de asigurați reprezintă o obligație exclusivă a spitalelor și se realizează numai din veniturile acestora.
Recurentul a mai invocat că instanța de fond ar fi reținut în mod greșit că între CAS Cluj și S. C. Județean T. nu există raporturi contractuale. Aceste susțineri sunt nefondate, întrucât art. 62 din Contractul-cadru (H.G. nr. 1389/2012) prevede că contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești se încheie cu casa de asigurări de sănătate în a cărei rază administrativ-teritorială își are sediul unitatea.
A mai invocat recurentul că s-a denaturat conținutul raportului obligațional dintre reclamant si CAS Cluj, acesta fiind cel care încasează și gestionează contribuțiile reclamantului, astfel că în final acesta are poziția de debitor obligat la executarea contractului.
Și în această privință se reține că rambursarea cheltuielilor se face în modul anume reglementat prin lege, menționat anterior, iar plata contribuțiilor este, de asemenea, reglementată în mod expres prin lege, ori legiuitorul nu a înțeles să lege aceste două obligații într-un raport juridic unic, între asigurat și CAS, care să dea naștere la obligații reciproce directe, ci a prevăzut că rambursarea se face de către spital. Așadar, nici susținerile recurentului că afirmația pârâtei CAS că nu are raporturi directe cu asigurații ar fi aberantă și cinică, nu pot fi reținute în cauză.
Recurentul a mai susținut că prin soluția adoptata, prima instanță a încălcat principiul conform căruia pacientul are dreptul de a-și alege în mod liber unitatea sanitară, principiu ce reiese din disp. art. 208 alin. 3 lit. c) din Legea nr. 95/2006, din jurisprudența CJEDO li din Directiva 2011/24/EU.
În această privință, se reține că în speță nu se pune problema încălcării acestui principiu, de altfel reclamantul a fost liber când și-a ales unitatea spitalicească, ci se pune problema modului în care se face rambursarea cheltuielilor, ori rambursarea nu se poate face decât în modalitatea expres reglementată prin lege.
De asemenea, se constată că în cauză nu a fost contestat nici dreptul reclamantului de a obține rambursarea dispozitivului implantat, conform Anexei 1 lit. B Cap. I pct. 9 lit. a) din HG nr. 1388/2010 privind aprobarea programelor naționale de sănătate pentru anii 2011 și 2012, prima instanță arătând doar care sunt textele de lege care reglementează procedura de suportare și de rambursare a cheltuielilor făcute de asigurați.
Față de existența unei reglementari exprese a modalității de rambursare a cheltuielilor, nu prezintă relevanță nici textele de lege invocate de către recurent privind finanțarea programelor naționale de sănătate din bugetul Fondului național unic de asigurări de sănătate, inclusiv a programului național de ortopedie.
Recurentul a mai invocat prevederile art. 233 din Legea nr. 95/2006, dar și acest text de lege prevede că drepturile asiguraților sunt reglementate prin contractul-cadru.
Față de toate aceste considerente și în temeiul art. 312 C.pr.civ., Tribunalul va respinge ca nefondat prezentul recurs, menținând sentința atacată ca fiind legală și temeinică.
PENTRU ACESTE MOTIVE,
ÎN NUMELE LEGII
DECIDE
Respinge ca nefondat recursul declarat de B. M. împotriva Sentinței civile nr. 6462/05.04.2013, pronunțată în dosarul nr._ al Judecătoriei Cluj-N., pe care o menține în totul.
Decizia este irevocabilă.
Pronunțată în ședința publică de la 14 Mai 2014.
Președinte, C.-V. B. | Judecător, C.-A. C. | Judecător, O. R. G. |
Grefier, G.-C. Ț. |
G.Ț. 23 Mai 2014
Red./dact./ORG/CȘ
4.07.2014/2ex.
Jud. fond: A. P.
| ← Anulare acte emise de autorităţile de reglementare. Sentința... | Anulare acte emise de autorităţile de reglementare. Sentința... → |
|---|
