Pretentii. Decizia nr. 1823/2013. Curtea de Apel PLOIEŞTI
| Comentarii |
|
Decizia nr. 1823/2013 pronunțată de Curtea de Apel PLOIEŞTI la data de 19-06-2013 în dosarul nr. 3484/105/2012
ROMÂNIA
CURTEA DE APEL PLOIEȘTI
SECȚIA I CIVILĂ
Dosar nr._
DECIZIA NR. 1823
Ședința publică din data de 19 iunie 2013
Președinte - E. S.
Judecător - V.-I. S. Judecător - A.-C. B.
Grefier - C. C.
Pe rol fiind judecarea recursului declarat de pârâtul S. JUDEȚEAN DE URGENȚĂ PLOIEȘTI, cu sediul în Ploiești, ., județ Prahova, împotriva sentinței civile nr. 5537/4 decembrie 2012 pronunțată de Tribunalul Prahova, în contradictoriu cu reclamanta B. M., domiciliată în Slănic, ., județ Prahova - prin P. B. Sorica D., domiciliată în Ploiești, ., ., . și pârâta C. DE ASIGURĂRI DE S. PRAHOVA, cu sediul în Ploiești, ., județul Prahova.
Recurs scutit de plata taxei judiciare de timbru.
La apelul nominal făcut în ședință publică au răspuns intimata-reclamantă B. M. prin procurator B. Sorica D. și pârâta C. de Asigurări de S. Prahova, reprezentată de consilier juridic C. T., potrivit delegației nr._/19.06.2013, lipsind recurentul-pârât S. Județean de Urgență Ploiești.
Procedura legal îndeplinită.
S-a făcut referatul cauzei de către grefierul de ședință și se învederează că, prin intermediul serviciului registratură, intimata-reclamantă B. M. a depus la dosar întâmpinare, în două exemplare, înregistrată sub nr._/10.06.2013.
La solicitarea instanței, formulată în baza rolului activ reglementat de art. 129 alin. 4 Cod proc. civilă, procurator B. Sorica-D. pentru intimata-reclamantă B. M. declară că nu are studii juridice, împrejurare în raport de care Curtea îi aduce la cunoștință dispozițiile art. 68 alin. 4 Cod proc. civilă, potrivit cărora nu poate concluzii orale.
Consilier juridic C. T., pentru intimata-pârâtă C. de Asigurări de S. Prahova, depune la dosar delegație de reprezentare și declară că nu are cereri de formulat.
Curtea ia act că nu s-au formulat cereri, constată cauza în stare de judecată și acordă cuvântul în dezbateri.
P. B. Sorica-D. pentru intimata-reclamantă B. M., solicită respingerea recursului ca nefondat și menținerea soluției pronunțată de tribunal. La solicitarea instanței, formulată în baza rolului activ, reglementat de art. 1298 alin. 4 Cod proc. civilă, precizează că proteza i-a fost implantată în timp ce se afla internată în spital, în regim de urgență, la recomandarea medicului său.
Consilier juridic C. T., având cuvântul pentru intimata-pârâtă CAS Prahova, învederează că prin încheierea de ședință din data de 1.11.2012 pronunțată de Tribunalul Prahova a fost admisă excepția lipsei calității procesuale pasive a acestei pârâte, dispunându-se scoaterea din cauză.
Menționează că decontarea c/val protezei reprezintă o obligație exclusivă a Spitalului Județean de Urgență Ploiești și solicită respingerea recursului declarat de acest pârât ca nefondat.
CURTEA,
Deliberând asupra recursului civil de față, constată următoarele:
P. acțiunea înregistrată pe rolul Tribunalului Prahova sub nr._, reclamanta B. M. a chemat în judecată pârâtele C. de S. a Județul Prahova și S. Județean Prahova pentru ca prin hotărârea ce se va pronunța să se dispună obligarea pârâtelor la plata sumei de 1090 lei, reprezentând plata unei proteze medicale.
În motivarea cererii, a arătat reclamanta, că este pensionar și beneficiar al drepturilor de pensie din sistemul asigurărilor sociale de stat, urmare a unui accident în data de 12.01.2012, fiind internată la S. județean Prahova cu diagnosticul de fractură bazicervicală femur stâng.
Urmare a diagnosticului medicului de specialitate și conform biletului de ieșire din spital nr. F.O 1245 a achiziționat în regim propriu un dispozitiv sistem de stabilizare trohanteriană tip DHS, de la S.C Medical Ortovit SRL, sistem necesar protezării în vederea însănătoșirii.
Pârâtele C. de Asigurări de S. Prahova și S. Județean de Urgență Ploiești au formulat întâmpinări.
Pârâta C. de Asigurări de S. Prahova prin întâmpinarea formulată a invocat excepția lipsei calității procesuale pasive, motivat de faptul că rambursarea protezelor este o obligație exclusivă a spitalelor.
Pârâtul S. Județean Prahova a solicitat prin întâmpinare respingerea acțiunii, ca neîntemeiată, motivat de faptul că cererea cu care a fost investit acesta a fost depusă la un interval de 2 luni de zile de la data intervenției și fără să facă dovada că i-au fost recomandate de medicul curant.
În cauză s-a administrat proba cu înscrisuri.
În drept s-au invocat prevederile art.969 cod civil și art. 274 Cod pr. civilă.
La termenul de judecată din data de 01.11.2012, Tribunalul a admis excepția lipsei calității procesuale pasive a pârâtei Casei de S. a Județul Prahova și a dispus scoaterea din cauza.
P. sentința civilă nr. 5537/4 decembrie 2012, Tribunalul Prahova a admis acțiunea și a dispus obligarea pârâtei să plătească reclamantei suma de 1090 lei reprezentând contravaloarea protezei conform facturii fiscale nr. MOV_/12.01.2012. S-s respins cererea privind acordarea cheltuielilor de judecată, ca neîntemeiată.
Pentru a hotărî astfel tribunalul a reținut următoarele:
Reclamanta B. M. a solicitat în contradictoriu cu C. județeană de S. Prahova și S. Județean Prahova obligarea în solidar la plata sumei de 1090 lei, reprezentând contravaloare proteză.
A reținut tribunalul că, reclamanta, pensionar și beneficiar al drepturilor de pensie din sistemul asigurărilor sociale de stat, urmare a unui accident în data de 12.01.2012 a fost internată la S. Județean Prahova cu diagnosticul de fractură bazicervicală femur stâng.
Urmare a diagnosticului medicului de specialitate și conform biletului de ieșire din spital nr.F.O 1245 a achiziționat în regim propriu un dispozitiv sistem de stabilizare trohanteriană tip DHS, de la S.C Medical Ortovit SRL, sistem necesar protezării în vederea însănătoșirii.
În conformitate cu H.G nr.1389/2010 privind aprobarea Contractului Cadru privind acordarea asistenței medicale în cadrul sistemului asigurării sociale de sănătate pentru anul 2011 și 2012 și potrivit art.218 din Legea nr.95/2006, spitalele sunt obligate să suporte pentru asigurații internați în regim de spitalizare de zi și continuă, toate cheltuielile necesare pentru rezolvarea cazurilor respective, inclusiv medicamente, materiale și investigații paraclinice iar în situația în care în această perioadă, în baza unor documente întocmite de medicul curant din secția în care sunt internate și avizate de către șeful de secție și managerul spitalului, suportă cheltuielile de acest fel la care ar fi fost îndreptățiți fără contribuția personală, în condițiile contractului cadru,spitalul rambursează contravaloarea acestor cheltuieli la cererea asiguraților.
Referitor la faptul că prin întâmpinare pârâta spitalul Județean Prahova a solicitat respingerea acțiunii, întrucât cererea de decontare a protezei a fost formulată la 2 luni de la externare ( adresa nr.6771/22.03.2012, instanța a apreciat că această susținere nu poate fi reținută atâta timp cât prin biletul de ieșire din spital nr. FO 1245 se atestă protezarea, în lipsa acestuia reclamanta fiind imobilizată la pat.
De altfel, formularea cererii de decontare la cca. 2 luni de la ieșirea din spital a reclamantei nu are nicio relevanță atâta timp cât reclamanta a formulat această cerere iar solicitarea este legală și temeinică.
A constatat tribunalul că nu pot fu reținute susținerile că nu a fost respectată metodologia prevăzută de H.G. nr.1384/2010, respectiv nu au fost îndeplinite prevederile Ordinului MF nr.1792/2002 privind rambursarea cheltuielilor cu medicamente, materiale sanitare și paraclinice, respectiv documente întocmite de medicul curant, avizate de șeful de secție și aprobate de managerul spitalului cât timp unitatea invocându-și propria culpă, întrucât medicul curant sau altă persoană angajată a pârâtei trebuia să menționeze reclamantei momentul achiziționării protezei toate aceste facilități prevăzute de lege.
Pentru aceste argumente, instanța admis acțiunea și a obligat pârâta să plătească reclamantei suma de 1090 lei, reprezentând contravaloarea protezei conform Facturii fiscale nr. MOV_/12.01.2012.
Împotriva sentinței a declarat recurs în termenul legal, pârâtul S. Județean de Urgență Ploiești, criticând soluția ca netemeinică și nelegală.
Susține recurentul că în mod greșit a considerat instanța ca intimata-reclamantă poate recupera suma de bani plătită pentru proteza, apreciind că în cauză sunt incidente dispozițiile art. 304 pct. 9 Cod pr. civilă pentru încălcarea prevederilor art. 218 din Legea nr. 95/2006 și art. 73 din Hotărârea nr. 1389/2010 pentru aprobarea Contractului - cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011 - 2012.
P. acțiune, intimata a solicitat obligarea Spitalului Județean de Urgenta Ploiești la plata sumei de 1090 lei, reprezentând contravaloarea protezei.
Arată recurentul că în soluționarea oricărui litigiu instanțele românești pleacă de la principiul universal valabil „nemo censetur legem ignorare. Cu alte cuvinte se prezumă că toți cetățenii români cunosc legea.
Apreciază că, este contrar legii, motivarea instanței în sensul că pârâtul avea obligația de a aduce la cunoștința intimatei modalitatea în care poate recupera banii pe proteză.
Potrivit Legii nr. 95/2006 și Hotărârii nr. 1389/2010, arată recurentul că, întotdeauna în situații asemănătoare procurarea dispozitivelor medicale este precedată de recomandarea scrisă a medicului curant, ceea ce în acest caz a lipsit pentru că nu a fost solicitată.
Împrejurarea că intimata și-a procurat proteza fără avizul scris al medicului curant, în sensul că aceasta îi este necesară, nu poate conduce la concluzia că recurentul datorează acesteia contravaloarea dispozitivului medical.
Referirile instanței la pretinsa tardivitate a cererii de dezdăunare nu au relevanță în cauză atâta timp cât, pe de o parte intimata avea nevoie de recomandarea scrisă expresă a medicului curant pentru recuperarea dispozitivului medical iar pe de alta parte, în condițiile în care această recomandare ar fi existat, formularea cererii de dezdăunare ar fi fost supusă termenului general de prescripție.
Învederează recurentul că niciodată spitalul nu ar fi avut posibilitatea de a îndestula pretențiile reclamantei în condițiile legislației în vigoare adică a lipsei justificării medicului curant și a documentului medical întocmit de medicul curant din secția în care a fost internat, avizat de șeful de secție și managerul spitalului, astfel ca spitalul nu putea deconta contravaloarea protezei.
De asemenea, susține recurentul că, deși avea calitatea de asigurat medical, spitalul nu i-a decontat contravaloarea dispozitivului, întrucât spitalul nu avea dreptul să facă decontarea în lipsa unei justificări atestată de medicul curant.
In ceea ce privește prevederilor art. 34 din Constituție precizează recurentul că acestea nu au fost eludate câtă vreme intimata a beneficiat în limitele prevederilor legale de tratament și asistență medicală. Procurarea unui dispozitiv în absența unei recomandări și justificări medicale exprese nefiind de natura a avea semnificație în ceea ce privește prestația asigurată de recurent.
În final, arată recurentul că, în lipsa acestor documente, nu au fost îndeplinite condițiile legale în vederea decontării.
Solicită admiterea recursului, modificarea sentinței în sensul respingerii acțiunii ca nefondată.
La data de 11 iunie 2013, intimata-reclamantă B. M. a depus la dosar întâmpinare prin care arată că potrivit reglementarilor cadru în materia asigurărilor sociale de sănătate, respectiv prevederile art. 73, alin .1-3 din H.G. nr. 1389/2010 „Spitalele sunt obligate să suporte pentru asigurații internați toate cheltuielile necesare pentru rezolvarea cazurilor respective, inclusiv pentru medicamente, materiale sanitare și investigații paraclinice".
În situația în care asigurații, pe perioada internării în spital suporta cheltuieli cu medicamente, materiale sanitare și investigații paraclinice la recomandarea medicului, în condițiile prezentului contract-cadru, spitalele rambursează contravaloarea acestor cheltuieli la cererea asiguraților.
Consideră că rambursarea cheltuielilor prevăzute, reprezintă o obligație exclusiva a spitalelor și se realizează numai din veniturile acestora pe baza unor metodologii proprii.
Astfel, arată intimata că a fost internată în regim de urgență, iar dispozitivul medical i-a fost recomandat de medicul ortoped Levodanschi, tot acesta comunicându-i adresa și persoana de contact pentru a putea procura dispozitivul medical, care nu se găsea în spital, urmând ca în baza facturii fiscale să se facă decontarea acestuia de către spital.
Concluzionând, intimata arată că rambursarea cheltuielilor aparține
Spitalului de Urgenta Ploiești, astfel cum a stabilit și instanța de fond.
Solicită respingerea recursului a nefondat, menținerea sentinței pronunțată de instanța de fond ca fiind temeinică și legală.
Examinând sentința atacată prin prisma criticilor formulate, a dispozițiile legale incidente în cauză, Curtea apreciază ca nefondat recursul formulat, pentru considerentele ce se vor fi expuse, în cuprinsul prezentei motivări a deciziei:
Critica ce vizează motivarea instanței, în sensul că pârâtul avea obligația de a aduce la cunoștința intimatei modalitatea în care poate recupera banii pe proteză este nefondată din moment ce recurentul nu arată în ce mod este contrară legii motivarea dată de instanță.
Susținerea recurentului că, potrivit Legii nr. 95/2006 și Hotărârii nr. 1389/2010, întotdeauna în situații asemănătoare procurarea dispozitivelor medicale este precedată de recomandarea scrisă a medicului curant, ceea ce în acest caz a lipsit pentru că nu a fost solicitată se va respinge, de asemenea, întrucât potrivit art. 218 alin. 2 lit. d din Legea nr. 95/2006 –legea sănătății, asigurații au dreptul să beneficieze de servicii medicale, medicamente, materiale sanitare și dispozitive medicale în mod nediscriminatoriu, în condițiile legii, iar potrivit aceluiași text de lege, însă lit. d 1, aceștia au dreptul să beneficieze de rambursarea tuturor cheltuielilor efectuate pe perioada spitalizării cu medicamentele, materialele sanitare și investigațiile paraclinice la care ar fi fost îndreptățiți fără contribuție personală, în condițiile impuse de contractul-cadru.
În același text de lege la lit. k se precizează că asigurații au dreptul la dispozitive medicale.
Deși recurenta arată că intimata și-a procurat proteza fără avizul scris al medicului curant, în sensul că aceasta îi este necesară, trebuie observat că în art. 73 alin. 2 din H.G. nr. 1389/2010 privind aprobarea contratului - cadru privind acordarea asistenței medicale în cadrul sistemului asigurări sociale de sănătate nu se precizează că este necesar avizul scris al medicului curant.
Trebuie menționat că procurarea protezei medicale s-a făcut la recomandarea medicului pe perioada spitalizării, în biletul de ieșire din spital se menționează că pentru pacientă s-a practicat reducere plus osteosinteză DHS, iar în factura fiscală nr._/12.01.2012 se precizează că s-a procurat pentru intimata-reclamantă un sistem de stabilizare trohanteriană tip DHS.
Ca atare, procurarea protezei medicale s-a făcut în conformitate cu diagnosticul precizat de medicul curant în biletul de ieșire din spital.
Curtea apreciază că în cauză sunt incidente și dispozițiile art. 73 alin. 1 din H.G. nr. 1389/2010, în sensul că: spitalele sunt obligate să suporte pentru asigurații internați în regim de spitalizare continuă și în regim de spitalizare de zi toate cheltuielile necesare pentru rezolvarea cazurilor respective, inclusiv pentru medicamente, materiale sanitare și investigații paraclinice, precum și pentru situațiile prevăzute la art. 72 lit. a, b și c.
Chiar dacă reclamanta nu a avut un document în ceea ce privește procurarea protezei medicale avizat de șeful de secție și managerul spitalului, astfel cum susține recurentul, trebuie avute în vedere și dispozițiile Legii nr. 95/2006 în care se precizează că asigurații au dreptul la procurarea dispozitivelor medicale în mod nediscriminatoriu.
Față de toate aceste considerente, Curtea în baza dispozițiilor art. 312 alin. 1 Cod pr. civilă va respinge recursul ca nefondat.
PENTRU ACESTE MOTIVE
ÎN NUMELE LEGIII
DECIDE:
Respinge ca nefondat recursul declarat de pârâtul S. JUDEȚEAN DE URGENȚĂ PLOIEȘTI, cu sediul în Ploiești, ., județ Prahova, împotriva sentinței civile nr. 5537/4 decembrie 2012 pronunțată de Tribunalul Prahova, în contradictoriu cu reclamanta B. M., domiciliată în Slănic, ., județ Prahova - prin P. B. Sorica D., domiciliată în Ploiești, ., ., . și pârâta C. DE ASIGURĂRI DE S. PRAHOVA, cu sediul în Ploiești, ., județul Prahova.
Irevocabilă.
Pronunțată în ședință publică azi, 19 iunie 2013.
Președinte, Judecători,
E. S. V.-I. S. A.-C. B.
Grefier,
C. C.
Red. ES
Tehnored. DV
2 ex. /25.06.2013
d.f._ – Tribunalul Prahova
j.f. B. M.
Operator de date cu caracter personal
Notificare nr. 3120/2006
| ← Asigurări sociale. Decizia nr. 1727/2013. Curtea de Apel PLOIEŞTI | Asigurări sociale. Decizia nr. 852/2013. Curtea de Apel PLOIEŞTI → |
|---|
