Efectele contractului de asigurare de malpraxis medical
| Comentarii |
|
efectele contractului de asigurare de malpraxis medical, Efectele între părţile contractante. Obligațiile asiguratului. Obligaţiile asigurătorului
Contractul de asigurare de răspundere civilă medicală generează două categorii de efecte juridice, unele între asigurat şi asigurător şi altele între asigurător şi victima malpraxisului medical sau al refuzului acordării asistenţei medicale adecvate. De aceea, în temeiul contractului de asigurare pe care îl analizăm vom avea raporturi juridice între asigurat şi asigurător şi raporturi juridice între asigurător şi persoana vătămată. Desigur că există şi raporturi între victima erorii medicale sau a refuzului acordării asistenţei şi serviciilor medicale şi personalul medical, dar acestea nu izvorăsc din asigurare, ci din fapta delictuală a personalului medical. Aceasta deoarece, persoana vătămată păstrează calitatea de terţ faţă de contractul de asigurare de răspundere civilă medicală, fiind denumită terţ păgubit.
Efectele între părţile contractante
Contractul de asigurarea de răspundere civilă a personalului medical produce efecte juridice între părţile acestuia, asiguraţi şi societatea de asigurare.
Obligaţiile asiguratului
După cum am menţionat în cele de mai sus, pentru a avea calitatea de asigurat într-un contract de asigurare de răspundere civilă medicală, cel în cauză trebuie să facă parte din personalul medical.
în afară de calitatea cerută de art. 642 din Legea nr. 95/2006, aceea de a face parte din personalul medical, această reglementare instituie în cuprinsul art. 660 alin. (2) şi obligaţia asiguratului de a informa asigurătorul despre încheierea unor astfel de asigurări cu alţi asigurători, iar în cuprinsul art. 667 obligaţia informării despre existenţa unei acţiuni în despăgubire. Legislaţia din domeniul asigurărilor şi cea privind reforma în domeniul sănătăţii nu reglementează nicio altă obligaţie specială în sarcina asiguraţilor.
Plata primelor de asigurare
în temeiul legislaţiei generale a asigurărilor, principala obligaţie ce incumbă asiguratului de răspundere civilă pentru malpraxis medical o constituie plata primelor de asigurare. Această obligaţie îşi are suportul legal în cuprinsul art. 2206 noul cod civil care dispune că asiguratul este obligat să plătească primele de asigurare la termenele stabilite în contractul de asigurare.
Plata primelor de asigurare se face integral sau în rate la termenele scadente prevăzute în contract, conform negocierii părţilor, la sediul asigurătorului sau al împuterniciţilor săi, în lipsa unei clauze diferite stabilite în contractul de asigurare de către părţi [art. 2206 alin. (2) noul Cod Civil]. Legea nr. 95/2006, prevede în art. 661 alin. (2) că nivelul primelor, termenele de plată şi celelalte elemente privind acest tip de asigurări se stabilesc prin negociere între asigurat şi asigurător. Din textul de lege citat rezultă că, deşi asigurarea de malpraxis medical este obligatorie, prima de asigurare se negociază de către asigurat cu societatea de asigurare practicantă. De asemenea, prima de asigurare poate fi plătită integral la momentul perfectării contractului de asigurare sau poate fi achitată în tranşe potrivit graficului convenit cu asigurătorul.
Prima de asigurare se plăteşte asigurătorului, dar plata este valabilă şi dacă este făcută intermediarilor ce acţionează în numele şi pe contul asigurătorului. Legea nu prevede, dar suntem de părere că nu există niciun impediment pentru negocierea şi perfectarea clauzelor contractului de asigurare cu intermediarul autorizat de către societatea de asigurare.
în legătură cu obligaţia asiguratului de plată a primelor de asigurare trebuie avute în vedere şi dispoziţiile art. 2206 alin. (5) noul Cod Civil care prevăd că asigurătorul este obligat să-l informeze pe asigurat despre consecinţele neplăţii primei la termenul de plată şi să prevadă aceste consecinţe în contractul de asigurare. Potrivit prevederilor noului Cod civil, dacă nu s-a convenit altfel, contractul de asigurare se reziliază în cazul în care sumele datorate de asigurat, cu titlu de primă, nu sunt plătite în termenul prevăzut în contractul de asigurare.
Informarea asigurătorului cu privire la existenţa altor asigurări de malpraxis medical
Asiguratul de răspundere civilă medicală are obligaţia de a informa asigurătorul despre existenţa unor eventuale asigurări de acelaşi tip şi cu acelaşi obiect cu alte societăţi de asigurare. în acest sens, art. 660 alin. (2) din Legea nr. 95/2006 prevede că asiguratul are obligaţia de a informa asigurătorul despre încheierea unor astfel de asigurări cu alţi asigurători, atât la încheierea poliţei, cât şi pe parcursul executării acesteia. Se înţelege că obligaţia de informare poartă doar asupra asigurărilor de malpraxis medical şi nu a celorlalte forme de asigurare (R.C.A., asigurări de viaţă etc.) pe care le are încheiate cel ce face parte din categoria per
sonalului medical. Cu alte cuvinte, asiguratul este obligat să încunoştinţeze despre existenţa coasigurării de malpraxis medical pe asigurătorul cu care intenţionează să încheie o nouă poliţă de asigurare cu acelaşi obiect. Obligaţia de informare despre existenţa coasigurării de malpraxis medical este continuă deoarece, potrivit legii informarea persistă pe tot parcursul executării contractului.
Legea nr. 95/2006 nu reglementează sancţiunea neexecutării obligaţiei de informare a existenţei coasigurării de răspundere civilă medicală de către asigurat, în atare situaţie, se vor aplica regulile dreptului comun cu privire la neexecutarea obligaţiilor contractuale. Potrivit dreptului comun al obligaţiilor, sancţiunea ce poate fi aplicată neexecutării sau executării defectuoase a obligaţiei de informare a existenţei şi a altor asigurări de răspundere civilă medicală este aceea a rezilierii contractului de asigurare. Desigur că, pentru a opera rezilierea, informarea trebuie să fie esenţială şi determinantă la încheierea noului contract de asigurare de malpraxis medical, altfel neexecutarea sau executarea necorespunzătoare a obligaţiei nu va putea produce un astfel de efect.
în toate cazurile însă, neexecutarea sau executarea necorespunzătoare a obligaţiei de informare a existenţei şi a altor asigurări de răspundere civilă medicală îndreptăţeşte asigurătorul la acoperirea pagubelor pe care va dovedi că le-a suferit ca urmare a acestei conduite a asiguratului. în niciun caz nu credem că neexecutarea sau executarea defectuoasă a obligaţiei de informare a existenţei şi a altor asigurări de malpraxis medical ar trebui să îndreptăţească asigurătorul să refuze plata despăgubirilor ca urmare a survenirii riscului asigurat. Aceasta deoarece, pe de o parte, reglementările legale nu conţin o astfel de sancţiune şi, pe de altă parte, neexecutarea sau executarea defectuoasă a unei astfel de obligaţii nu este atât de gravă încât să dea posibilitatea asigurătorului de răspundere civilă medicală să invoce o asemenea excepţie pentru neplata despăgubirilor.
Pentru ipoteza coasigurării de malpraxis medical, art. 660 alin. (1) din Legea nr. 95/2006 dispune că, în cazul în care pentru acelaşi asigurat există mai multe asigurări valabile, despăgubirea se suportă în mod proporţional cu suma asigurată de fiecare asigurător.
Încunoştinţorea asigurătorului despre existenţa unei acţiuni în despăgubire
Art. 667 din Legea nr. 95/2006 dispune că asiguraţii sau reprezentanţii acestora sunt obligaţi să înştiinţeze în scris asigurătorul sau dacă este cazul asigurătorii despre existenţa unei acţiuni în despăgubire, în termen de 3 zile lucrătoare de la data la care au luat la cunoştinţă despre această acţiune. Din lecturarea normei legale reprodusă rezultă câteva particularităţi ale obligaţiei de informare despre existenţa unei acţiuni în despăgubire.
Ca moment al naşterii unei astfel de obligaţii, ea este plasată după survenirea riscului asigurat, deoarece obiectul informării îl constituie existenţa unei acţiuni în despăgubire. Or, nu se poate vorbi despre existenţa unei acţiuni în despăgubire
atâta vreme cât încă nu s-a produs riscul asigurat. Doar survenirea riscului asigurat îndreptăţeşte persoana vătămată la formularea unei acţiuni în despăgubire.
Apoi, obligaţia de informare a existenţei unei acţiuni în despăgubire poate fi îndeplinită atât de către asiguraţii de malpraxis medical cât şi de reprezentanţii acestora. în tăcerea legii, deducem că în noţiunea de reprezentant poate fi inclusă orice persoană căreia asiguratul i-a dat un mandat în acest sens. întrucât contractul de asigurare nu face parte din categoria contractelor solemne, iar legea nu cuprinde reguli speciale în acest sens, suntem de părere că mandatul reprezentantului nu trebuie să îmbrace nici el forma autentică. Este suficient ca reprezentantul să facă dovada calităţii sale şi astfel obligaţia de informare va fi considerată ca valabil executată’.
înştiinţarea existenţei unei acţiuni în despăgubire trebuie făcută în termen de trei zile lucrătoare de către asiguraţi sau reprezentanţii acestora. Momentul de la care curge termenul de 3 zile îl reprezintă data la care au luat la cunoştinţă despre existenţa acţiunii în despăgubire. în concret, data luării la cunoştinţă despre existenţa acţiunii în despăgubire diferă după cum despăgubirile sunt solicitate pe cale amiabilă sau pe cale judecătorească.
Art. 667 din Legea nr. 95/2006 foloseşte termenul de acţiune în despăgubire, fapt ce acreditează ideea că ar fi vorba de o acţiune în justiţie. Nu trebuie uitat însă că, atât potrivit Legii nr. 95/2006, cât şi potrivit reglementărilor din dreptul comun al asigurărilor, despăgubirile pot fi acoperite atât pe cale amiabilă cât şi pe cale judecătorească. De aceea, considerăm că obligaţia de informare despre existenţa unei acţiuni în despăgubire îşi va găsi aplicarea şi în cazul în care persoana vătămată solicită personalului medical despăgubiri pe cale amiabilă. în alţi termeni, susţinem că sintagma „acţiune în despăgubire” trebuie înţeleasă atât în sensul ei procesual de cerere de chemare în judecată, cât şi extraprocesual de solicitare a despăgubirilor pe ale amiabilă, atâta vreme cât şi Legea nr. 95/2006 şi legislaţia din domeniul asigurărilor reglementează posibilitatea acoperirii despăgubirilor pe cale amiabilă.
Dispoziţiile legale, nici cele prevăzute în Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, nici cele din dreptul comun, nu reglementează scopul acestei obligaţii, însă este fără îndoială că acesta constă în evitarea plăţii de două ori a despăgubirilor datorate. Aşa cum o să arătăm cu prilejul obligaţiei de despăgubire a asigurătorului de răspundere civilă medicală, plata despăgubirilor poate fi făcută direct terţului păgubit când acesta nu a fost satisfăcut de către asigurat şi se va face asiguratului, când asiguratul l-a despăgubit pe terţ.
în consecinţă, scopul obligaţiei de informare a existenţei unei acţiuni în despăgubire îl constituie tocmai evitarea plăţii despăgubirilor de către asigurător în condiţiile în care acestea au fost acoperite de către asigurat. Aceasta întrucât, potrivit art. 665 alin. (1) din Legea nr. 95/2006, drepturile persoanelor vătămate sau dece
date prin aplicarea unei asistenţe medicale neadecvate se pot exercita împotriva celor implicaţi direct sau indirect în asistenţa medicală. De aici rezultă că despăgubirile pot fi solicitate şi respectiv pagubele acoperite şi de către personalul medical asigurat de răspundere civilă profesională.
Aşa cum am menţionat în cele de mai sus, momentul curgerii termenului de trei zile lucrătoare de informare a existenţei unei acţiuni în despăgubire diferă după cum despăgubirile sunt solicitate pe cale amiabilă sau pe cale judecătorească. în prima ipoteză, aceea a solicitării despăgubirilor de către persoana vătămată pe cale amiabilă, momentul curgerii termenului de informare coincide cu data la care persoana vătămată a solicitat pretenţiile de la asigurat. în cazul în care despăgubirile se solicită pe cale judecătorească, data de la care curge termenul de informare poate fi socotită aceea la care asiguratul a primit citaţie pentru a se prezenta la proces.
în sfârşit, din textul art. 667 din Legea nr. 95/2006 rezultă că informarea asigurătorului de răspundere civilă medicală despre existenţa unei acţiuni în despăgubire trebuie să îmbrace forma scrisă. Pare excesivă reglementarea privind forma înştiinţării în condiţiile în care o astfel de obligaţie există şi în dreptul comun al asigurării de răspundere civilă, dar legiuitorul nu impune o astfel de formă înştiinţării. Considerăm că, la fel ca şi în dreptul comun al asigurărilor, importantă este înştiinţarea asigurătorului despre existenţa unei acţiuni în despăgubire şi nu forma în care aceasta este făcută. Vrem să spunem că asigurătorul nu poate refuza plata despăgubirilor sau să opună vreo altă excepţie sau sancţiune asiguratului sau terţului păgubit pe motiv că, înştiinţarea despre existenţa unei acţiuni în despăgubire nu a îmbrăcat forma scrisă.
întrucât, legea nu prevede, asigurătorul de malpraxis medical nu va putea refuza plata despăgubirilor pentru neexecutarea obligaţiei de a informa despre existenţa unei acţiuni în despăgubire de către personalul medical asigurat’.
Obligaţiile asigurătorului
Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, nu reglementează nicio obligaţie specială, în afara celor prevăzute în legislaţia asigurărilor, în sarcina asigurătorului de răspundere civilă medicală. în consecinţă, în temeiul Codului civil şi a normelor cuprinse în Legea nr. 95/2006, principala obligaţie a asigurătorului de malpraxis medical o reprezintă plata despăgubirilor.
Reglementarea legală a obligaţiei asigurătorului de plată a despăgubirilor o constituie, în principal, prevederea cuprinsă în art. 2223 alin. (1) noul Cod Civil care dispune că, în asigurarea de răspundere civilă, asigurătorul se obligă plătească o despăgubire pentru prejudiciul de care asiguratul răspunde în baza legii faţă de terţele persoane păgubite şi pentru cheltuielile făcute de asigurat în procesul civil.
Reglementarea cuprinsă în art. 2223 noul Cod Civil are caracter general, în sensul că ea se aplică tuturor formelor de asigurare de răspundere civilă; regula este însă reluată şi detaliată de Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii.
Plata despăgubirilor de către asigurătorul de răspundere civilă este condiţionată de cerinţele generale privind acoperirea prejudiciilor din dreptul comun, precum şi de condiţiile speciale reglementate de legislaţia din domeniul asigurărilor şi implicit de Legea nr. 95/2006.
Astfel, pe lângă condiţiile generale ale prejudiciului specifice dreptului comun, de a fi cert şi să nu fi fost reparat încă, mai este necesară şi survenirea riscului asigurat. în concret, este necesară legătura de cauzalitate dintre prejudiciu şi riscul subscris de asigurătorul de răspundere civilă survenit şi devenit astfel caz asigurat. Adică, prejudiciul trebuie să fie efectul sau rezultatul producerii riscurilor asigurate prin contractul de asigurare de răspundere civilă medicală. Aceasta întrucât, fiind o asigurare profesională, cu caracter special, asigurătorul acoperă doar pagubele produse de riscurile specifice malpraxisului medical şi nu orice prejudicii pe care le cauzează personalul medical terţelor persoane.
Efectele faţă de terţul păgubit
Contractul de asigurare de răspundere civilă medicală produce anumite efecte juridice şi în persoana terţilor păgubiţi. Aceste efecte juridice constau în posibilitatea persoanei vătămate de a-şi valorifica pretenţiile pe calea unei acţiuni împotriva asigurătorului de malpraxis medical. înainte de analiza aspectelor privind valorificarea acţiunii directe împotriva asigurătorului, este necesar să stabilim semnificaţia noţiunii de terţ păgubit în raporturile de asigurare de răspundere civilă medicală.
Noţiunea de terţ păgubit în asigurarea de malpraxis medical
Legea nr. 95/2006 nu defineşte noţiunea de terţ păgubit sau persoană vătămată pentru asigurarea de răspundere civilă medicală. în schimb, Legea nr. 136/1995 reglementează semnificaţia noţiunii de persoană păgubită. De altfel. Legea nr. 136/1995 operează atât cu noţiunea de persoană păgubită cât şi cu cea de terţ păgubit, de unde concluzia că cele două noţiuni sunt sinonime. în accepţiunea Legii nr. 135/1995 [art. 1 pct. 3], persoana păgubită este persoana îndreptăţită să primească despăgubiri pentru prejudiciul suferit ca urmare a producerii unui risc acoperit printr-un contract de asigurare de răspundere civilă.
Prin urmare, în temeiul dispoziţiilor Legii nr. 136/1995, coroborate cu cele a Legii nr. 95/2006, terţul păgubit în asigurarea de răspundere civilă medicală va fi persoana îndreptăţită să primească despăgubiri pentru prejudiciul suferit ca urmare a producerii unui risc acoperit printr-un contract de asigurare de malpraxis, pentru cazurile de răspundere civilă profesională pentru prejudicii cauzate prin actul medical. Aşadar, în concret, terţul păgubit este pacientul care se constată că a fost supus unui act de malpraxis medical, precum şi persoana căreia i s-a refuzat
acordarea asistentei medicale, deşi starea în care aceasta se afla impunea intervenţia medicală.
în noţiunea de terţ păgubit sau persoană păgubită trebuie incluşi şi succesorii pacientului, victimă a unui act de malpraxis medical şi ai persoanei căreia i s-a refuzat acordarea asistenţei medicale. Această soluţie rezultă din interpretarea prevederilor art. 658 alin. (2) din Legea nr. 95/2006 care dispun că, în caz de deces, despăgubirile se acordă succesorilor în drepturi ai pacientului, care le-au solicitat. Aşa cum am precizat şi în cele de mai sus, în tăcerea Legii nr. 95/2006, în conţinutul sintagmei „succesorii în drepturi ai pacienţilor" sunt incluşi atât moştenitorii legali cât şi cei testamentari.
Nici Legea nr. 136/1995 şi nici Legea nr. 95/2006 nu prevăd, însă suntem de părere că în semnificaţia noţiunii de terţ păgubit va fi inclusă şi orice persoană, alta decât pacientul şi succesorii acestuia, care face proba unui prejudiciu suferit, izvorât din malpraxisul medical. Un astfel de terţ poate fi orice persoană fizică sau juridică (primării, asociaţii sau fundaţii etc.) care fac dovada efectuării unor cheltuieli cu tratamentul, medicamentaţia, înmormântarea, pomeniri, parastase etc., asupra pacientului, ori au care fac dovada că suferit anumite prejudicii în legătură cu acesta.
în concluzie, vor avea calitatea de terţ păgubit pacientul ce a fost victima unui act de malpraxis medical sau al refuzului acordării asistenţei medicale, succesorii legali sau testamentari ai acestuia, precum şi orice altă persoană fizică sau juridică ce face dovada efectuării unor cheltuieli cu pacientul sau oricărui alt prejudiciu ca urmare a actului de malpraxis medical.
Acţiunea directă a persoanei păgubite
Temeiul juridic al acţiunii directe a terţului păgubit împotriva asigurătorului de răspundere civilă îl constituie atât Codul civil, cât şi Legea nr. 95/2006. Potrivit dispoziţiilor art. 2224 alin. (2) noul Cod Civil, asigurătorul poate fi chemat în judecată de persoanele păgubite în limitele obligaţiilor ce îi revin acestuia în contractul de asigurare. în ceea ce priveşte Lege nr. 95/2006, art. 663 stipulează că despăgubirile se plătesc de către asigurător nemijlocit persoanelor fizice, în măsura în care acestea nu au fost despăgubite de asigurat.
Din textele legale rezultă că legiuitorul atribuie legitimare procesuală activă persoanei păgubite împotriva asigurătorului de răspundere civilă medicală deşi nu are cu acesta nici raporturi contractuale şi nici raporturi delictuale. Evident, regulile instituite de legislaţia asigurărilor şi cele reglementate în Legea nr. 95/2006 sunt norme de protecţie a persoanei păgubite printr-un act de malpraxis medical.
în acţiunea directă, legislaţia face vorbire de persoana păgubită care, în înţelesul Legii nr. 95/2006, este pacientul ce a suferit un prejudiciu ca urmare a unui act de malpraxis medical sau al refuzului de acordare a asistenţei medicale. însă, aşa cum am mai precizat, potrivit art. 658 alin. (2) din Legea nr. 95/2006, în caz de deces, despăgubirile se acordă succesorilor în drepturi ai pacienţilor care au solicitat acestea. Prin urmare, în temeiul dispoziţiilor Legii nr. 95/2006, succesorii pacientului beneficiază şi ei de o acţiune directă în despăgubiri împotriva asigurătorului de răspundere civilă medicală. Vor avea acţiune directă împotriva asigurătorului atât moştenitorii legali cât şi moştenitorii testamentari ai persoanei păgubite.
Am arătat în cele anterioare că în noţiunea de terţ păgubit trebuie incluse şi orice alte persoane fizice sau juridice care au făcut cheltuieli ori au suferit anume prejudicii în legătură cu victima malpraxisului medical. în consecinţă şi aceste persoane, altele decât persoana păgubită şi succesorii acesteia pot exercita acţiunea directă împotriva asigurătorului de răspundere civilă medicală.
Noţiunea de acţiune directă a terţului păgubit trebuie înţeleasă în sens extensiv, în concret, prin acţiunea directă împotriva asigurătorului se înţelege atât solicitarea acoperirii prejudiciilor pe cale amiabilă de către asigurătorul de răspundere civilă medicală, cât şi cererea de chemare în judecată împotriva acestuia, când asigurătorul refuză plata despăgubirilor pe cale amiabilă.
în legătură cu acţiunea directă a terţului păgubit împotriva asigurătorul de răspundere civilă trebuie avute în vedere şi dispoziţiile art. 2225 noul Cod Civil, care prevede că, dacă nu se prevede altfel prin lege, despăgubirea se stabileşte prin convenţie încheiată între asigurat, terţa persoană prejudiciată şi asigurător sau, în caz de neînţelegere, prin hotărâre judecătorească.
Efectele între personalul medical şi terţul păgubit
Asigurarea obligatorie pentru prejudiciile produse de actele de malpraxis medical nu produce efecte juridice directe între persoana păgubită şi personalul medical. Aceasta nu înseamnă că victima actului de malpraxis medical sau al refuzului de acordare a asistenţei medicale nu îşi poate valorifica pretenţiile împotriva făptuitorilor malpraxisului medical. Acţiunea în despăgubire a persoanei prejudiciate se va întemeia pe răspunderea delictuală sau contractuală a făptuitorului malpraxisului medical şi nu pe contractul de asigurare de răspundere civilă medicală. Prin urmare, acţiunea în daune a persoanei vătămate împotriva personalului medical se va fundamenta pe dispoziţiile dreptului comun cu incidenţă în materie şi nu pe legislaţia din domeniul asigurărilor.
